ANEMIA POR ENFERMEDAD INFLAMATORIA

ANEMIA POR ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
MARCO ADOLFO TOBAR
MARCILLO
RESIDENTE DE 2DO AÑO
MEDICINA INTERNA

INTRODUCCION
Segunda forma mas frecuente de anemia en el mundo.
Asociada tradicionalmente a enfermedades infecciosas, inflamatorias
y neoplásicas.
Actualmente se considera que se presenta en una gran variedad de
condiciones diabetes mellitus tipo 2, trauma severo y asociada al
envejecimiento.
Stanley L Schrier, MD, Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease/inflammation. updated: Jun 08,
2016.

EPIDEMIOLOGIA
Artritis reumatoidea 33 a 60% de pacientes
Cáncer 30% al diagnostico y 67 % en la evolución
1 de cada 3 anemias en pacientes geriatricos
2016.
Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.

PATOGENESIS
PAPEL DE LAS CITOCINAS PROINFLAMATORIAS
 Apoptosis en medula ósea de progenitores eritropoyeticos.
 Disminución a la baja de receptores de eritropoyetina en progenitores
eritropoyeticos
 Disminución de la producción de eritropoyetina a nivel renal
 Alteración en los recetores de transferrina
 Regulación a la alta del TMD tipo 1
 Incremento de la expresión de hepcidina
2016.

Guenter Weiss, M.D.,
and Lawrence T.
Goodnough, M.D.
Anemia of Chronic
Disease. N Engl J Med
2005;352:1011-23.

Interleucina 1
• Induce transcripción de ferritina
• Hipoferremia hiperferretinemia
• Diminución de la producción de eritropoyetina
Factor de necrosis tumoral alfa
• Disminución de la vida media de los eritrocitos
• Eritrofagocitosis
• Disminucion en la producción de CFU-E

FACTORES INDIRECTOS Activa los factores de transcripción NF-kB y GATA-2, implicados
en la inhibición de la producción de EPO
FACTORES DIRECTOS El efecto directo de TNFa a través de sus receptores TNFR1/2
La activación de la vía NF-kappa B inhibe la expresión de genes
eritro- específico como genes de globina.

Interleucina 6
•Induce la transcripción de ferritina
•Estimula la formación de hepcidina
•Hipoferremia, hiperferritinemia.
HEPCIDINA
Se aisló en el año 2001
Gen HAMP ubicado en el cromosoma 19q13
La hepcidina es una hormona sintetizada en el
hígado.
Un pre-péptido de 84 aminoácidos, molécula
activa de 25 aminoácidos.
Circula en el plasma unida a alfa-2-macroglobulina
y se elimina con la orina

HEPCIDINA
La hepcidina produce una disminución del hierro plasmático porque
inhibe su liberación por las células, especialmente enterocitos y
macrófagos.
Cuando la hepcidina se une a la ferroportina hace que ésta sea
fosforilada, internalizada y posteriormente degradada en los
lisosomas.
Así se produce la remoción del exportador del hierro, y éste debe
permanecer en la célula almacenado como ferritina.
La hepcidina aumenta en la inflamación y en la sobrecarga de hierro,
y disminuye en la anemia, en deficiencia de hierro y cuando aumenta
la eritropoyesis.
2016.

Iron-Deficiency Anemia Clara Camaschella, M.D. N Engl J Med 2015;372:1832-43.

Interferón
Lipopolisacaridos
• Estimulan la síntesis de TMD1
• Disminucion de expresión de ferroportina
• Incrementan el consumo de hierro
• Hipoferremia
2003 The american society of
hematology

Interleucina 10
•Incremento de la expresión de receptores de
transferrina en macrófagos
•Hiperferritinemia
•Hipoferremia

PRESENTACION CLINICA
Malignidad
Infección por
VIH
Desordenes
reumatologicos
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Enfermedad de
Castleman
Falla cardiaca
Adultos
mayores
Enfermedad
renal crónica
EPOC

ANEMIA EN ENFERMOS CRITICOS
Van Iperen, Acute event-related anaemia, Br J Hematol 2001 Dec;115(4):739-43.

Diamantes negros y
línea continua día 2
Diamantes grises y
línea interrumpida
día 3

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Anemia leve con nivel de hemoglobina entre 10 - 11 gr/dl
normocitica normocromica
Hemogobina < 8 gr/dl 20%
25% microcitica
HCM normal
ADE normal o incrementado
Jonathan O. Cullis. Diagnosis and management of anaemia of chronic disease: current status. 2011 British
Journal of Haematology, 154, 289–300

PERFIL DE HIERRO

RECEPTOR SOLUBLE DE TRANSFERRINA
sTrF
Es la fracción soluble del receptor de
transferrina en el plasma.
Es directamente proporcional a la tasa
de eritropoyética e inversamente
proporcional a disponibilidad tisular de
hierro
Se eleva en anemias por deficiencias de
hierro.
Ivana De Domenico, Et Al, Regulation of iron acquisition and storage: consequences for iron-linked
disorders. Nature Reviews Molecular Cell Biology 9, 72-81 (January 2008) doi:10.1038/nrm2295

INDICE sTrF/log FERRITINA
Permite una mejor diferenciación entre la
anemia por enfermedad inflamatoria y la
anemia por deficiencia de hierro.
VALORES
< 1 sugiere diagnostico de anemia por
enfermedad inflamatoria crónica
> 2 sugieren diagnostico de anemia por
deficiencia de hierro
ASPIRADO DE MEDULA OSEA
no recomendado de forma rutinaria

DIAGNOSTICO
SOSPECHA DIAGNOSTICA
Hierro sérico bajo (60 -150 mcg/dl)
Capacidad de fijación total del hierro
Baja saturación de transferrina
Ferritina serica elevada (40-200 ng/dl)
VSG Y PCR elevadas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEFICIENCIA DE HIERRO CONCOMITANTE
 Indice sTrF/ferritina
 HCM bajo
Aumento de deposito de hierro en los macrófagos teñido con
azul de Prusia.
Ausencia de hierro en los precursores eritroides.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SINDROME MIELODISPLASICO
 Animia refractaria y sideroblastos en anillo.
Depósitos de hierro en la mitocondria de
los precursores eritroides

TRATAMIENTO
Tratamiento de la enfermedad de base
La mayoría de los pacientes tienen anemia leve que no produce
síntomas, siendo compatible con el estilo de vida a menudo limitada
del paciente.
Terapia simultánea con transfusiones de glóbulos rojos o el uso de un
agente estimulante de la eritropoyesis hemoglobina <10 g / dL

Mittie K. Doyle, MD. Treatment with Infliximab plus Methotrexate Improves Anemia in Patients with Rheumatoid Arthritis
Independent of Improvement in Other Clinical Outcome Measures—A Pooled Analysis from Three Large, Multicenter, Double-
Blind, Randomized Clinical Trials. 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. Semin Arthritis Rheum 39:123-131

TRATAMIENTO
ERITROPOYETINA
EPO <500 mU / ml
Actualmente en fase de investigacion
DOSIS Eritropoyetina 100-150 U/Kg 3 veces por
semana
Si no hay respuesta a las 4 semanas
Eritropoyetina 300 U/Kg 3 veces por semana
Eritropoyetina 30.000 – 40.000 U 1 vez a la
semana
Si no hay respuesta a las 4 semana
Eritropoyetina 60.000 U 1 vez a la semana
Interrumpir el tratamiento si hemoglobina >
12 gr/dl

TRATAMIENTO
SUPLEMENTACION CON HIERRO
Se requiere suplementación con hierro antes de iniciar eritropoyetina
Saturación de transferrina > 20%
Absorción suboptima por vía oral
Aplicación de hierro IV

QUE HAY DE NUEVO EN EL
TRATAMIENTO?
BLOQUEAR LAS VIAS
METABOLICAS DE LA
HEPCIDINA
Eileen Fung and Elizabeta Nemeth. Manipulation of the hepcidin pathway for therapeutic
purposes doi:10.3324/haematol.2013.084624

Eileen Fung and Elizabeta Nemeth. Manipulation of the hepcidin pathway for therapeutic
purposes doi:10.3324/haematol.2013.084624

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