laboratorio, gabinete y biopsia para el estudio del paciente en nefrología

1. Interpretación de laboratorio
clínicos, paraclínicos e
indicaciones de biopsia renal
Dr. Marcelo Diaz Sallas R1MI
Dra. Erika Perez Nefrología

3. Biometría hemática
• Anemia Normo/normo 95%
• Micro /normo 10% = ferropenia

4. Ferroquinética
• Hierro sérico
• Ferritina sérica (100-500ng/ml)
• Porcentaje de saturación de trasferrina (20-50%)
ferropenia absoluta = Hierro IV

5. Electrolitos Séricos
• K
• Ca
• P
• Producto calcio – fosforo (Ca x P) N <55

6. albúmina
• Estado nutricional
• Criterio de Sx Nefrótico
• Requisito >3.5gr/dl para ingresar a DP

7. Perfil lipídico
• Colesterol total
• HDL
• Triglicéridos
Evitar complicaciones cardiovasculares

8. EGO
FISICO:
• Color
• Olor
• Aspecto
• Espuma
• Densidad

9. Color
Depende de la concentración, la ingesta de medicamentos, compuestos endógenos y exógenos y su pH.
• Sin color: normal o uso de diuréticos, ingesta abundante de líquidos, diabetes insípida o diabetes mellitus.
• Turbia: fosfatos, piuria o bacteriuria.
• Oscura: porfiria intermitente aguda.
• Marrón oscuro o negro: ácido homogentísimo y la melanina.
• Verde: ingesta de colorantes o iodoclorohidroxiquinina, bacteremia por Pseudomonas, pigmentos biliares
urinarios, amitriptilina o metocarbamol.
• Rojo: asociado con plasma rojo: hemoglobina, plasma claro: mioglobina.
• Amarillo-naranja: bilis, concentración aumentada de riboflavina, quinacrina, rifampicina, fenazopiridina,
salicilatos o sulfapiridina

10. Olor
• Ampicilina: espárragos
• Cetoacidosis diabética: olor dulce de la acetona;
• Infecciones: fétido;
• En el cáncer de vejiga puede haber un olor putrefacto.

11. EGO
• Aspecto: N: limpio, turbio: precipitación de sales de fosfato o uratos en la
vejiga
• Espuma
• Densidad: N= 1.010-1.025
• Capacidad de concentración de los riñones y del estado de hidratación del paciente.

12. EGO
• Químico
• pH 4.5-8
• Glucosa
• Cuerpos cetónicos
• Bilirrubina
• Nitritos
• Urobilinógeno

13. Tasa de filtrado glomerular
• La tasa de filtrado glomerular es igual a la suma de las tasas de filtración en
todas las nefronas que funcionan:
• Medición del numero de nefronas funcionando.}
• 180lt x dia
• TFG= 130 (h) – 120(m) mL/min/1.73m2

14. Como evaluar la TFG:
• Medición vs estimación
• Medición
• Compleja
• Consume tiempo
• Incomodo en la práctica clínica.
• No se requiere conocer con exactitud en la mayoría de los escenarios clínicos
• Estimación:
• Conocer si TFG es estable o está cambiando
• Marcadores séricos

15. Utilidad de Medición exacta
• Ajuste de dosis de medicamentos (fármacos tóxicos)
• Donación de riñon
• Necesidad de trasplante por derecho preferen te

16. Medición de TFG
• No puede ser medida directamente
• Medición de aclatamiento urinario de un marcador de filtración ideal (x)
• Ecuación 1: Cx: (Ux x V)/Px
• Un marcador de filtración ideal:
• soluto libre de filtración en el glomérulo
• No tóxico, No secretado ni reabsorbido por los tubulos
• Excretado sin cambios

17. • Ecuación 2: TFG x Px = (Ux x V)
• Donde TFG x Px es la carga filtrada, y Ux x V es la tasa de excreción
urinaria. Por sustitución de la ecuación 1:
• Ecuacion 3: TFG = Cx
Inulina

18. Estimación de TFG
• Cocroft-Gault
• MDRD
• CKD-EPI

19. Consideraciones
• La ecuación estudio MDRD es razonablemente exacta en pacientes no
hospitalizados sabe que tienen enfermedad renal crónica, independientemente del
diagnóstico
• La ecuación estudio MDRD y la ecuación de Cockcroft-Gault parecen ser algo
menos preciso en individuos obesos
• Entre los receptores de aloinjertos renales, se han producido resultados variables
relacionadas con la exactitud del estudio MDRD y otras ecuaciones de estimación
• Ecuaciones de estimación también pueden ser menos precisos en las poblaciones de
diferentes etnias y desde fuera de los Estados Unidos

20. Medicamentos que modifican valor de
Creatinina
• Trimethoprim
• Dronedaronea
• H2 Antagonistas: cimetidine, Ranitidina y famotidine
• Cobicistat .

21. Aclaramiento de creatinina
• La creatinina se filtra libremente a través del glomérulo
• No se reabsorbe ni metabolizado por el riñón.
• El 10 a 40 por ciento de la creatinina urinaria se deriva de la secreción
tubular por las rutas secretoras de cationes orgánicos en el túbulo
GFR x SCr = UCr x V
GFR = [UCr x V]/SCr

22. Limitaciones
• Recolección incompleta
• Incremento en la secreción de creatinina

23. Estudios de Imagen

24. Estudios de Imagen más comúnmente
utilizados

25. Ultrasonido
• De elección para obstrucción del tracto urinario.
• Dx de hidronefrosis
• Util en todo pacionete con falla renal de etiología desconocida.
• Menos sensible para grado y causa de obstrucción en abdomen bajo o pelvis.
• Diferenciar un quiste simple, complejo o tumor sólido.
• Pielonefritis sin respuesta a AB.
• ERC: relación corteza medula, tamaño y ecogenicidad

28. US Doppler
• Flujo renovascular
• Estenosis
• Trobosis
• Infarto renal
RMN más sensible
Indice de resistencia renal
(Peak systolic velocity - end diastolic velocity) ÷ Peak systolic velocity

29. TAC
• Quistes renales complejos y masas renales
• TAC helicoidal simple es el gold standard para el dx de enfermedad litiásica renal
• Util para confirmal la localización de obstrucción ureteral no visible por US
• Enfermedad poliquística renal autosómica dominante. (más sensible que US,
particularmente en jóvenes)
• Evaluar y estadifical tumeros renales y para el diagnóstico de trombosis de la vena
renal

32. RMN
• Angiografia con gadolinium en sospecha de hipertensión renovascular (TFG
>30mL/min)
• Estandar de oro para trombosis de vena renal
• Evaluacion de masas renales, sospecha o dx de carcinoma de células renales
• Solidos vs quistes

33. Trombosis de
la vena renal

34. Medicina Nuclear
• Medición de TFG.
• Diagnóstico y seguimiento de las pielonefritis agudas, el reflujo vesicoureteral,
uropatía obstructiva, HTA de origen renovascular y monitoreo del trasplante renal
entre otros.
• Sustancias con características que los hacen muy similares a la sustancia “ideal” al
momento de medir TFG
• Gamagrafía renal tipo DTPA es la más práctica:
• Se utiliza el ácido dietilentetraaminopentaacético (DTPA) marcado con tecnecio 99

36. Indicaciones de biopsia
renal

37. Diagnóstico
Pronóstico
Eficiencia del
tratamiento

38. Renal biopsia: Un mal necesario??
● 276 biopsias de riñones nativos; manejo
alterado en 42%.
● Nephrol Dial Transplant. 1994;9(9):1255-9
● 3 años con 80 pacientes, prospectivo; cambio de:
● Diagnóstico en 44%
● Pronóstico en 57%
● Terapia en 31% de los pacientes.
● Clin Nephrol. 1986 Nov;26(5):217-21

39. Indispensable para Bx Renal:
1) Agotar todos los procedimientos no invasivos para el diagnóstico de
enfermedades renales cuyos signos y síntomas son compatibles con
enfermedades parenquimatosas;
2) Considerar que la información suministrada por la biopsia va a
proporcionar un diagnóstico de certeza; 3)
3) Asegurar que se puede hacer estudio por un patólogo experto, con
microscopio óptico, inmunofluorescencia y electrónico; 4)
4) Prever que este diagnóstico influirá en el tratamiento y el pronóstico.

40. Quirúrgica abierta
Transvenosa vía yugular
Laparoscópica
Percutánea
Técnica

41. ● Criterio Médico
● Según los síntomas de presentación, la
rentabilidad del procedimiento será diferente.
● Cuando existe insuficiencia renal y/o,
disminución del tamaño de los riñones, la
rentabilidad es menor y el riesgo de
hemorragia más alto.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2da
edición. España. 2003. Capitulo 3.4.
Indicaciones

42. ●Niños con SN puro y Diabetes Mellitus
sin enfermedades Asociadas.Síndrome nefrótico:
●LES, AR, MM.
Enfermedad sistémica
con afectación renal
● Sospecha de parenquimatosa; Rápidamente
progresiva, indicación urgente
IRA no clara:
● Diferenciación entre rechazo agudo, necrosis tubular
aguda y nefrotoxicidad, rechazo crónico,
nefrotoxicidad crónica o recidiva de una nefropatía
primaria.
Trasplante renal:
Avendaño. Nefrología Clínica. 2da
edición. España. 2003. Capitulo 3.4.
Indiaciones

43. D. Serón et al. Kidney transplant
biopsies.Nefrología (2008) 4, 385-396
389
●Disfunción del injerto mayor a 2 o 3 semanas.
●Función renal menor a la esperada primeros meses
pos trasplante.
●Disfunción súbita del injerto atribuible a enfermedad
renal
●Aumento progresivo de niveles de creatinina (>20%)
en periodo de 3 a 6 meses
●Proteinuria mayor a 1 gr
●Cambio en el sedimento sin aparente causa urológica.
●Cambio en el tratamiento supresor.

45. Sx Nefrótico
• Primera indicación en nuestro país y la menos discutida en general
• Excepciones:
1) en el primer brote de síndrome nefrótico idiopático infantil, (90% tiene
nefropatía por cambios mínimos y responde al tratamiento con esteroides)
2) en la nefropatía diabética de evolución típica;
3) En presencia de amiloidosis diagnosticada por otros procedimientos menos
agresivos como aspirado de grasa subcutánea o biopsia rectal.

47. PROTEINURIA AISLADA
• Los pacientes con proteinuria aislada inferior a 1 g/24 h y sedimento normal,
sin hipertensión ni deterioro renal, tienen muy buen pronóstico. La biopsia
renal no modifica el tratamiento y, por tanto, no está indicada.
• Proteinuria > 1 g/24 h, biopsia?, el px no es tan bueno (glomeruloesclerosis
focal, nefropatía IgA y nefropatía membranosa)

48. Hematuria
• Hematuria de origen glomerular sin proteunuria, hipertensión ni disminución
de TFG: NO Bx

49. LRA
• La mayoría no requieren biopsia: depleción hidrosalina, necrosis tubular u
obstrucción de vías.
• Un 8% sin causa clara, si presentan características atípicas como hematuria,
cilindruria o proteinuria = Bx renal urgente para descartar
• Glomerulonefritis rápidamente progresivas, vasculitis o nefropatías tubulointersticiales
agudas.
• Requieren tratamientos agresivos que deben justificarse según datos
histológicos.

50. Sx Nefrítico
• No en niños
• Niños con presentación atípica
• Todos los adultos

51. ERC
• NO está indicada la biopsia

52. ENFERMEDADES SISTÉMICAS
• El lupus eritematoso, algunas vasculitis, Goodpasture y otras enfermedades
sistémicas afectan al riñón y condicionan su pronóstico.
• La aparición de anomalías urinarias o deterioro renal de causa
parenquimatosa son indicación de biopsia renal, incluso con rangos de
proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatías primarias.
• La determinación de anticuerpos anti-MBG y ANCAS ayudan para el
diagnóstico, pero NO sustituyen a la biopsia renal.

53. En los pacientes con proteinuria
moderada (no nefrótica).
En los pacientes con hematuria más
proteinuria ligera.
En los pacientes con hematuria
aislada.
En los pacientes con insuficiencia renal
crónica ligera.
Podrían beneficiarse…
Avendaño. Nefrología Clínica. 2da
edición. España. 2003. Capitulo 3.4.

55. Current Opinion in Nephrology &
Hypertension 1999;8: 715-718
Preparación

56. Reposo por 18-24 hrs.
Monitorizar PA y pulso :
● Cada 15 minutos. Primera hora.
● Cada 30 minutos. Segunda hora.
● Cada hora. Las próximas 4 hora.
● Cada 4 horas las siguientes 24 horas.
Guardar muestra de orina de cada micción.
Monitorizar Hto. a loas 8 y 24 horas pos biopsia.
Post procedimiento
Avendaño. Nefrología Clínica. 2da
edición. España. 2003. Capitulo 3.4

57. Hematuria macroscópica prolongada
(5-10% de los casos),
Hematoma perirrenal
Fístula arteriovenosa intrarrenal.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2da
edición. España. 2003. Capitulo 3.4.
Complicaciones
1x 10 hematuria macroscópica
1x 100: Necesitara trasfusión
1x 1000: cirugía

58. Complications of percutaneous renal biopsy: a review of 37 years experience. Clin Nephrol
1992;38:135-41.
Complicaciones

61. Complicaciones
● Page Kidney

62. ● 750 biopsias; Complicaciones identificadas
● 42% pacientes a las 4 h.
● 67% pacientes a las 8 h.
● 85% pacientes a las 12h.
● 89% pacientes a las 24 h.
J Am Soc Nephrol 15:142-147, 2004
● Maya and Allon et al; 100 biopsias.
● 8 horas de observación son seguras
Semin. Dial. 20, 355–358 (2007)
Resultados