Un estratto del discorso tenuto dalla dottoressa Marcella Marletta al convegno annuale MASAN, in programma il 6 novembre presso l'Aula Magna dell'Università Bocconi di Milano.

1. Convegno Osservatorio MASAN
Acquisti in Sanità: la centralizzazione è un modello complesso
Il tema degli acquisti di beni e servizi delle aziende sanitarie è oggi al centro di profondi cambiamenti
che stanno intervenendo su numerosi aspetti legati alla "funzione acquisti". Tali cambiamenti si
inseriscono in un contesto in cui, sul piano finanziario, si registra un progressivo ridimensionamento
delle risorse pubbliche che si concretizza in stringenti vincoli per le aziende sanitarie a fronte di un
fabbisogno in continuo aumento generato, tra l'altro, da fenomeni quali l'invecchiamento della
popolazione e l'aumento di patologie croniche.
La spesa del Servizio Sanitario Nazionale per l'acquisto di beni e servizi si attesta intorno ai 32,2
miliardi di euro, voce di costo che dall'inizio del 2001 ha subito il più alto tasso di crescita, pari
all'8,4%. Sebbene negli ultimi anni sia stata caratterizzata da un andamento variabile, rimane,
comunque al 2° posto (30,4%) dopo i costi per il personale dipendente.
Il processo gestionale degli acquisti risulta, quindi, il punto critico attraverso il quale intervenire per
attuare un'azione di riduzione e controllo della spesa.
Negli ultimi anni le più significative innovazioni che hanno interessato il settore dell'acquisto di beni
e servizi in Sanità riguardano l'ambito istituzionale, con una modifica radicale degli assetti, e quello
normativo che ha introdotto strumenti di flessibilità e apertura nel rapporto tra imprese private e
amministrazioni pubbliche. Nel primo caso abbiamo assistito a una progressiva diffusione di modelli
di centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione (sia a livello nazionale che
regionale) non solo ai fini del contenimento della spesa, ma anche della semplificazione e
razionalizzazione dell'azione amministrativa.
Le innovazioni nella normativa riguardano, invece, nuove modalità nel rapporto tra aziende sanitarie
e imprese fornitrici quali il dialogo competitivo (che prevede uno scambio di informazioni tra
l'amministrazione aggiudicatrice e i candidati ammessi alla procedura d'appalto allo scopo di
delineare una o più soluzioni ottimali) e l’accordo quadro (strumento contrattuale che permette di
definire in via generalizzata le condizioni contrattuali ed economiche necessarie alla conclusione dei
singoli contratti di acquisto da affidare entro un determinato periodo).
Un altro aspetto rilevante è, poi, legato alle innovazioni nelle modalità di acquisto, con
l’introduzione in misura più evidente degli acquisti elettronici, con il rafforzamento dell’e-
procurement. La centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione rappresenta
un'opportunità di grande rilevanza alla luce non solo della complessità dei processi di acquisto, ma
anche di numerosi fattori critici legati ad un mercato in continua evoluzione, a normative di
riferimento in rapido cambiamento, a incertezze applicative nella gestione delle procedure di
appalto, nonché alle difficoltà nel reperire risorse da investire nelle nuove piattaforme tecnologiche
di e-procurement.
La corretta impostazione di un modello di centralizzazione genera, inoltre, benefici non solo
economici, organizzativi o procedurali, ma anche in termini di garanzie di equità nell’accesso
all’innovazione e alla qualità dei servizi, favorendo maggiori investimenti in ricerca e sviluppo.
L’analisi delle realtà regionali più avanzate ha evidenziato alcuni vantaggi comuni derivanti da un

2. sistema centralizzato degli acquisti in sanità che si possono riassumere in una maggior
razionalizzazione nelle fasi di definizione della domanda, una gestione più efficace dei prodotti e dei
servizi acquistati, maggiori economie di scala, benefici di natura organizzativa.
Ma se la centralizzazione degli acquisti nelle aziende sanitarie è un fenomeno oramai acquisito e
difficilmente reversibile, richiede, tuttavia, ancora un affinamento nei modelli di applicazione. Per
garantire una corretta applicazione del modello di centralizzazione è necessario un forte
commitment regionale sia nella fase di messa a punto che in quella di gestione del modello, per
verificare l'effettiva applicazione delle disposizioni frutto del lavoro svolto e condivise ex ante, per
monitorare il rispetto dei tempi di realizzazione.
Parallelamente si ritiene strategica una forte partecipazione di tutte le aziende sanitarie coinvolte.
Il passaggio dal sistema di approvvigionamento dei beni e servizi a un modello di accentramento
comporta un significativo cambiamento culturale ed implica necessariamente un elevato grado di
coinvolgimento e di condivisione fra tutti gli operatori del sistema. Se ottenere economie di scala
per la riduzione dei costi unitari può essere relativamente semplice, questo può produrre al
massimo un effetto finanziario di breve periodo. Viceversa, individuare i beni e i servizi con il miglior
rapporto costo/beneficio è estremamente complesso, perché richiede un lungo lavoro di analisi e
concertazione con tutte le figure professionali coinvolte nel processo di acquisto: dai provveditori
economi ai clinici, ai farmacisti ospedalieri, alle aziende fornitrici, ecc.
Se gli obiettivi perseguiti sono i medesimi, i fattori strategici più rilevanti nella realizzazione di un
modello di accentramento sono legati alla ricerca di un corretto equilibrio fra le differenti variabili
di contesto e gli attori principali. Proprio in virtù della libertà concessa dal legislatore comunitario e
nazionale, i modelli e le scelte organizzative sono frutto delle caratteristiche proprie dell’ambiente
esterno. Ad oggi la situazione in Italia è molto variegata. Ogni modello deriva da un’analisi delle
caratteristiche specifiche del territorio all'interno del quale è inserito. Come conseguenza si delinea
una significativa eterogeneità di soluzioni organizzative e gestionali: da unioni di acquisto per singole
gare su base sovra-provinciale o regionale, alla costituzione di vere e proprie Aree-Vaste
subregionali, fino ad arrivare all'istituzione di un nuovo soggetto con personalità giuridica su scala
regionale o addirittura a un cambiamento dell'intero assetto del sistema sanitario regionale, tramite
la costituzione di un'unica ASL provinciale /regionale.
La Regione Toscana, con l'istituzione degli ESTAV (Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area
Vasta), ha disegnato una soluzione organizzativa originale in cui la dimensione dell'Area Vasta
rappresenta un buon livello di programmazione sanitaria e di gestione tecnico-amministrativa di più
funzioni, fra cui gli approvvigionamenti.
Gli ESTAV hanno l'obiettivo di contenere la spesa, tramite economie di scala e riduzione dei costi di
processo; unificare standard, percorsi operativi e procedure, nell'ottica di innalzare il livello di
qualità dei servizi erogati, e mettere a punto servizi tecnico-amministrativi ad alto contenuto
innovativo. I vantaggi sono i risparmi ottenuti sui prezzi di aggiudicazione che, nel caso della realtà
osservata superano gli 280 milioni di euro, con un risparmio medio annuo del 5,9% ottenuto grazie
alla centralizzazione degli acquisti. Senza dimenticare il migliore livello di specializzazione degli
operatori che espletano le gare (56 addetti per un totale di gare aggiudicate pari a 3.109 nel
suddetto periodo), la riduzione delle risorse umane dedicate, che sono state dimezzate, e la
creazione di repertori di Area Vasta di farmaci e dispositivi medici.

3. Ovviamente non mancano le criticità dovute principalmente ad una non corretta e poco tempestiva
programmazione degli acquisti, ai tempi di gara, inevitabilmente più lunghi perché coinvolgono
professionisti di più Aziende Sanitarie, e alla partecipazione delle piccole e medie imprese che
riscontrano difficoltà nel documentare i prerequisiti di gara, peraltro superabili con la costituzione
di ATI (Associazioni Temporanee di Impresa), e lamentano ritardi nei tempi di pagamento.
Anche se non esiste, in assoluto, un modello migliore degli altri, esistono variabili che
accompagnano le Regioni nella scelta della configurazione ritenuta più appropriata. Dall'analisi delle
realtà italiane è emerso come le specifiche caratteristiche dei beni e dei servizi comportino la
necessità di prevedere differenti livelli di aggregazione del processo di approvvigionamento. Da un
lato, ci sono alcune tipologie di prodotti altamente standardizzabili (quali i farmaci) che possono
essere acquistati a livello regionale, in una logica di massimizzazione dei volumi messi in gara con
assoluti vantaggi in termini di riduzione della spesa sanitaria.
Dall'altro lato esistono categorie di prodotti per i quali non è possibile e neppure conveniente
ipotizzare acquisti comuni fra più aziende: per questi prodotti, le procedure di approvvigionamento
devono necessariamente rimanere prerogativa delle singole aziende sanitarie. A livello intermedio
si collocano quei prodotti, che rappresentano la maggior parte dei beni e servizi acquistati dalle
aziende, che permettono di ottenere economie di scala attraverso un processo centralizzato, ma
per i quali il ricorso a un livello di aggregazione regionale risulterebbe poco realistico.
Per questa tipologia di beni si suggerisce un livello di aggregazione sovraziendale o di “bacino”.
Un’altra criticità emersa dall’analisi delle differenti realtà italiane riguarda l’impatto sul mercato dei
fornitori locali, penalizzati dal processo di centralizzazione, che tende a indirizzare la stipula di
contratti con fornitori dotati di maggiore capacità produttiva e tecnico-organizzativa. Anche in
questo caso è opportuno fare un’attenta valutazione del contesto nel quale ci si trova e della
tipologia di prodotti interessati all’acquisto al fine di bilanciare i vantaggi dell’aggregazione della
domanda con gli svantaggi della riduzione dell’offerta.
Le modalità di organizzazione dei processi di acquisizione centralizzati sono molteplici. Il bacino di
popolazione considerato può essere regionale o sub regionale. Così come si può iniziare con DM più
semplici per poi passare a quelli con maggiore contenuto tecnologico e a maggiore impatto clinico,
oppure scegliere un percorso di sviluppo opposto, che parte da DM più complessi e costosi.
Il problema, a mio parere, non è se fare o meno le gare centralizzate, ma come esse vengono
disegnate e gestite. Si è rilevato, infatti, che laddove le gare centralizzate sono impostate o gestite
male esse determinano molti fenomeni negativi, contraddicendo gli obiettivi che le ispirano. In
particolare, aumentano in maniera significativa le scorte di magazzino e i resi, così come
contemporaneamente aumentano le gare in economia. In altre parole, spesso succede che le
aziende acquistano beni nella gara centralizzata, ma poi non li utilizzano; aumentando, quindi,
scorte e resi e costringendo se stesse a fare gare d’urgenza, su sollecitazione del personale sanitario.
Per dissipare questo rischio, si suggerisce di mutuare dall’esperienza delle Regioni più mature alcune
caratteristiche che devono avere tali gare affinché risultino efficaci. In tal senso, è auspicabile che la
logica di cooperazione orizzontale stimoli ogni Regione a mettere a disposizione di tutte le altre i

4. propri strumenti, le proprie esperienze positive e negative. Ognuna delle 19 Regioni e delle 2 PA
(Province Autonome), di conseguenza, potrebbe potenzialmente rappresentare un laboratorio di
strumenti da osservare e da cui selezionare le soluzioni o le configurazioni ritenute più robuste per
tutte le altre.
Ogni regione può inoltre usare le altre come benchmark sui propri risultati (es. volumi di consumi,
eterogeneità dei DM, livello dei prezzi, forme di acquisizione, procedure concorsuali utilizzate,
utilizzo di strumenti come il contratto estimatorio o il global service, ecc.) costruendo un processo
sistematico di valutazione e apprendimento a rete.
Ovviamente le Regioni possono anche ipotizzare processi di elaborazione comune, a coppie, a
gruppi o tutte insieme, oppure suddividendosi i lavori e le responsabilità. In questi processi un ruolo
attivo di supporto e coordinamento è riservato alle strutture dedicate di Age.Na.S. sulla base
dell’esperienza acquisita in rilevanti aspetti come le tecnologie emergenti e la valutazione delle
tecnologie ma non si può prescindere dall’esigenza del Ministero della Salute di promuovere
l’armonizzazione delle pratiche adottate dalle singole Regioni a tutela dell’unitarietà del sistema,
della sicurezza nell’uso della tecnologia e della salute dei cittadini a livello nazionale.
In aggiunta lo scenario descritto dovrebbe essere accompagnato da una serie di altre caratteristiche:
- il produttore che, pur disponendo di un DM compatibile con i contenuti di gara, non concorre ad
un lotto messo a gara non può vendere alle aziende che si sono consorziate a successiva procedura
negoziata o in economia per un periodo definito dalla durata tale (es. 2 anni) da diventare un forte
incentivo a partecipare alle gare ;
- l’azienda sanitaria che fa parte di un consorzio che ha effettuato una gara centralizzata non può
effettuare gare negoziate o in economia per gli stessi DM fino alla scadenza della vigenza
contrattuale della gara espletata, se non in casi eccezionali, autorizzati dagli organi di controllo
regionale;
- è possibile riservare delle quote prestabilite ai vincitori dei singoli lotti (es. minimo 2/3) lasciando
il rimanente ai produttori risultati comunque idonei;
- il successo delle gare centralizzate dipende molto dal committment che le regioni riescono ad
esprimere alle aziende del SSN sul tema. A questo proposito possono risultare estremamente utili
strumenti regionali di incentivazione e premialità per i DG sulla base del livello di acquisti
centralizzati e del livello di DM consumati rispetto a quanto acquistato in gare centralizzate;
- le evidenze empiriche dimostrano che non sempre la procedura di gara è il driver decisivo per
l’ottenimento di offerte vantaggiose per il SSN, mentre sono rilevanti il perimetro e il volume messo
all’asta: questo può suggerire anche l’adozione, laddove ritenuto opportuno, di logiche più
negoziali, in coerenze alle soluzioni proposte dall’evoluzione normativa delle procedure di
acquisizione di beni e servizi, utilizzando anche le opportunità offerte dall’Accordo Quadro e dal
Dialogo Competitivo per tecnologie particolarmente complesse.
Qualsiasi problema che si affronta in Sanità deve tenere in debito conto la centralità del malato. La
razionalizzazione della spesa sanitaria necessita, senza dubbio, di un cambiamento radicale delle
regole e anche un salto di qualità culturale che riguarda prima di tutto scelte migliori.

5. È necessario anche un cambiamento di regole nell’acquisto dei DM. In particolare, le gare di acquisto
non possono essere basate solamente sul prezzo più basso, ma devono tener conto della qualità e
della auspicabile continua innovazione. Il professionista deve, poi, poter partecipare direttamente
alla scelta del DM per le seguenti fondamentali ragioni:
- quel particolare DM rispetta le finalità curative del professionista che lo deve usare;
- il DM è adatto a quel tipo di paziente e a quel tipo particolare di stato di malattia;
- l’abitudine che il professionista ha ad usare un certo device. Nell’assemblare una protesi, per
esempio dell’anca, il chirurgo usa uno strumentario, lo stesso è diverso da protesi a protesi. Se si
cambia protesi, si cambia strumentario, il malato paga una curva di apprendimento;
- quando si acquista un dispositivo medico si acquista anche un servizio che ha un costo che nel
tempo si può rivelare molto importante.