Manejo quirúrgico de la obesidad

1. ALTERNATIVAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Dr. Manuel Quiroz Flores
Becado Cirugía
Universidad de Chile

2. CONCEPTOS
• Obesidad : Exceso de grasa
• Trastorno crónico multifactorial
• Factores genéticos, hormonales y ambientales
• Factor de riesgo para otras patologías

3. PROBLEMA MUNDIAL
AUMENTO SOSTENIDO > 75% en 30 años
Estimación al año 2015
• 2.300 millones de Adultos sobrepeso
• 700 millones de Adultos obesos
Niños…
>30%
20 – 29.9%
World Health Organization. Preventing chronic diseases: A vital invesment. Geneve 2005

4. CHILE
• ENS 2003

5. CHILE
• ENS 2009 - 2010

6. CLASIFICACIÓN
• Etiología
– 1° o Escencial  Tr. Alimentario
– 2° Genéticas / Endocrinólogicas* / Medicamentoso
• Exceso de peso
– IMC
– Tablas poblacionales
• Distribución de grasa corporal
– Índice cintura / cadera
– Ginecoide / Androide

7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Candidatos a Cirugía Bariátrica:
Pacientes con IMC ≥40 kg/m2
– Falla con Dieta, Ejercicio y Medicamentos
Pacientes con IMC >35 kg/m2
– Comorbilidades asociadas a la obesidad
– Falla con Dieta, Ejercicio y Medicamentos
Considerar cirugía en pacientes con IMC ≥35 kg/m2 y
DM2 especialmente si esta asociado a comorbilidades
y es de difícil manejo. B

8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Requisitos:
• Edad entre 18 y 65 años
• Riesgo operatorio aceptable
• Fracaso documentado a tratamiento no quirúrgico.
– Psicológicamente estable y expectativas realistas
– Bien informado y motivado
– Compromiso CTEV y Control
– Red de apoyo
– Suspender abuso de sustancias y alcohol

9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Cirugía bariátrica ideal debe cumplir:
a) Bajo riesgo
b) Baja morbilidad
c) Efectividad
d) Reproducible por varios autores
e) Menos de un 2% de reoperación
f) Buena calidad de vida
g) Bajo índice de efectos secundarios
sobre la homeostasis
h) Reversible

10. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnicas restrictivas
• - Banda ajustable laparoscópica
- Gastrectomía tubular vertical “en manga”
Técnicas malabsortivas
• - By pass del tracto gastrointestinal
– Bypass yeyuno ileal
Técnicas restrictivas y malabsortivas
• - By pass gástrico
• - Derivación biliopancreática + Switch duodenal

11. Banda Gástrica ajustable
• Se utilizan 5 trócares
• Uno de 15 mm  se introduce la banda.
• Técnicas de instalación:
a) Pars flácida:
Liberación del ángulo de His  apertura porción avascular O. menor.
Se visualiza pilares del diafragma y se libera la cara posterior gástrica.
A través de este “túnel” instala la banda gástrica ajustable a 2 cm de la Unión
G-E.
Luego se fija con 2 ó 3 puntos sero-musculares al estómago y se conecta al
reservorio que se sitúa por sobre la aponeurosis a nivel del HI.
b) Perigástrica: Disección inicia en C. menor avanza al ángulo de His.
Dilatación del reservorio, prolapso gástrico.
c) Weiner: inicia por Pars flaccida, luego diseca ángulo His.
• Su diámetro se ajusta mediante reservorio subcutáneo post op.

12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Contraindicaciones:
• Enf. Péptica GI.
• H. Hiatal gigante
• Ptg. Con aumento de P. Portal
Desventajas: Dependiente de la adherencia
Ventajas: Reversible /No malabsortivo / < tiempo Qx. y
hospitalización
Complicaciones Tardías:
• Deslizamiento de la banda o herniación gástrica 1-4%
• Dilatación reservorio gástrico
• Erosión intragástrica 1-3%

13. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Evidencia:
Estudio randomizado O. Moderados a 2 años:
• Grupo Banda: Reducción ponderal total 27% REP
87%
• Grupo T. Médico: Reducción ponderal total 5.5% y
REP 21.8%
• Chile Dr. Berry. IMC < 35 al año post op. PEP 57%
O Brien et cols. Treatment of mild to moderato obesity with laparoscopy adjustable gastric
banding or an intensive medical program. Ann internal med 2006

14. Gastrectomía tubular vertical
“Manga Gástrica”
• Gastrectomía subtotal  tubulizante
• Remueve entre 85 a 90% Estómago
• No requiere realizar anastomosis
• Nace como primera etapa de un
procedimiento mas complejo en pacientes con
IMC >50 DBP-SD Marceau y Hess.

15. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Técnica:
• Incisión Supraumbilical o supra umbilical PM.
• Se realiza neumoperitoneo a 15 mmHg.
• Se utiliza cámara de 5 mm y 30° e instrumental convencional.
• Disección de la C. Mayor del estómago a 4-5 cm del píloro  ángulo de His.
– Se respetan los vasos gastroepiploicos.
• Se continua disecando la unión G-E seccionando los vasos cortos
– Se expone el pilar izquierdo del diafragma.
• Se realiza liberación completa del fondo gástrico del pilar izquierdo.
• Se posiciona una Sonda 36 Fr. a lo largo de la curvatura menor y en posición
transpilórica.
• Sección gástrica con stapler en dirección hacia el ángulo de His.
– Se realiza hemostasia selectiva de línea de corchetes.
• La extracción del estómago resecado se realiza a través de la incisión
transumbilical.

16. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Complicaciones:
• Reflujo G-E:
• Aumenta la incidencia de RGE el 1° año que cae hacia el 3°
año.
• Existe una sección parcial de las fibras que pasan
longitudinalmente en la UGE durante la liberación del fondo.
• Disminución de la presión del EEI de 14.2 a 11.2mmHg. En el
85% de pacientes post GM.
• No plantear en pacientes con patología asociada a RGE
Almogy G et cols. Longitudinal gastrectomy is superior to endoscopic intragastric ballon as first stage procedure for super-
obese patients. Obes surg 2005.
Korn et cols. Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter after sleeve gastrectomy
in obese patients. Obes surg 2000

17. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Evidencia:
• Gagner 2003, primera serie en Super obesos.
• Reducción de IMC 63  IMC 50 Pre DBP-SD
• Cottam, IMC 65.3  IMC 49, con 14% complicaciones.
• Ha demostrado ser un procedimiento seguro en
pacientes Super obesos.
• Resultados variables en relación el PEP.
• Estudios avalan capacidad de resolución y mejoría de la
DM2.

18. Bypass Gástrico
• Procedimiento elección en O. Mórbida
• Induce cambios en regulación del gasto metabólico,
saciedad y homeostasis de la glucosa
• Modificación de la técnica original Mason e Ito 1969

19. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica quirúrgica:
• Visualización del estómago, se aplica sutura mecánica seccionándolo
horizontalmente desde la curva menor 2 – 3 cm bajo el cardias.
• Se aplica una segunda carga perpendicular a la anterior en dirección al
ángulo de Hiss.
• Se confecciona un reservorio gástrico de 30 – 60 ml.
• Se deja el estómago distal abandonado.
• Asa desfuncionalizada de yeyuno en Y de Roux.
– según los distintos autores entre 75 y 200 cm
• Se asciende por vía transmesocólica*
• Se realiza gastroyeyunoanastomosis

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Ventajas: Mixto / GLP-1 y PYY /
• Desventajas: 2 Anastomosis Intestinales / brechas
mesentéricas/ Mezcla no fisiológica con secreciones
digestivas
Complicaciones:
• Filtración ( fistula) :0.6 – 4,4%
• Hemorragia : 0,6 -3,7%
• Obstrucción intestinal: 0,4 – 5,5%
• MORTALIDAD: 0 – 1,1%

21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Evidencia
Sotröm L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention
study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34.

22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Evidencia
Attila Csendes et cols. Efecto del bypass gástrico a largo plazo (7 a 10 años) en pacientes con obesidad severa y mórbida
sobre el peso corporal, diabetes, dislipidemia y desarrollo de anemia. Rev Med Chile 2011; 139: 1414-1420

23. Balón intragástrico
• BALON INTRAGASTRICO
• • Criterios de selección para éxito
• • Resultados variables
• • Reganancia de peso
•
• INDICACION
• • Obesidad leve
• • Step down en hiperobesidad

24. Derivación biliopancreática
Switch Duodenal
Restrictiva: GM
Malabsortiva: derivación duodeno
yeyunal
• En pacientes diabéticos demostró
ademas de disminución en el peso
un aumento hasta 6 veces en la
producción de incretinas y mejor
control glicémico.

25. Cirugía bariátrica

26. SEGUIMIENTO
• Cambios en el estilo de vida
• Suplementos nutricionales
• Complejo vitamina B, D, Ca, Fierro y Zinc
• Hipoglicemia reactiva
• DUMPING
• Control periódico

27. SEGUIMIENTO

28. 11/08/2014
Despertares
Patch Adams

29. 11/08/2014
Good will hunting
Sociedad de los
poetas muertos