1. PANCREATITIS AGUDA
LUIS EDUARDO MIRANDA G.

3. Definición:
Inflamación aguda
del páncreas
con compromiso de
otros tejidos peripancreáticos
y órganos sistémicos.

4. FISIOPATOLOGIA
 Secreción en un conducto obstruido.
 Reflujo biliar hacia el conducto
pancreatico.
 Reflujo duodenal en el conducto
pancreatico.
 Activacion intracelular de proteasas.

6. Productos de Linfocitos
T y PMN
IL1 IL8 Tripsina Activada
IL6 FNT
Lipasa
Kalicreina Quimotripsi Elastasa Fosfolipasa
Quinina na A2
Edema Edema Hemorragia Coagulación
inflamación Daño Vascular Daño Vascular necrosis
Necrosis Grasa

7. Factores Patogénicos
Activación de Tripsina
Proteasas Antiproteasas
Activac. De PMNN y RIL
Sistema de Cascadas
•Citoquininas Liberación de Radicales
•Ac. Araquidónico libres de O2.
•Coagulación Reactantes de Fase aguda
•Complemento SRIS
•Fibrinolítico
DOM

9. Clasificacion:
Terminología de ATLANTA/92
 Pancratitis aguda intersticial.
 Pancreatitis necrotizante:
 Necrosis estéril.
 Necrosis infectada.
 Colecciones peripancreáticas:
 Estéril
 infectada
 Pseudoquiste pancreático.
 Absceso pancreático.

10. FACTORES PREDISPONENTES
 CALCULOS  AGENTES
 ALCOHOL INFECCIOSOS
 HIPERLIPIDEMIA  ENF. VASCULAR
 HEREDITARIA  POSTOPERATORIA
 ANORMALIDADES  TRAUMA
ESTRUCTURALES  EMBARAZO
 MEDICAMENTOS

11. CAUSAS
 PATOLOGIA BILIAR 40%
 ALCOHOL 40%
 FARMACOS 10%
 OTRAS: Mordedura de escorpion
Hipertrigliceridemia
Infex. Coxackie B, EBV, CMV, RBV,
HAV,HBV,HCV,Ascaris sp.,
Mycoplasma.
Tumores.
Traumatismos

13. Pancreatitis Aguda
CURSO NATURAL
Pancreatitis Aguda
Intersticial Necrotizante
Necrosis
Colecciones Estéril Infectada
liquidas
Resolución Pseudoquiste Absceso

15. SINTOMAS:
 Dolor abdominal superior
 Nauseas
 Vomito
 Fiebre Febricula.
 Taquicardia
 Hipotensión
 Irritación peritoneal
 Efectos sistémicos – Dx. Renal.Hipocalcemia
 Necrosis grasa.

16. EXAMEN
FISICO
 Aspecto tóxico
 Inestabilidad hemodinámica
 Palidez
 Ictericia
 Derrame pleural
 Hallazgos abdominales
 Alteraciones conciencia.

17. Laboratorios:
 Amilasas 2-12 N-2-3dias
 Lipasas N-3-5 dias
 LDH y Prot.C P. Necrotizante.
 Tripsina-like
 Perfil renal y hepático
 Electrolitos
 Glicemia
 Gases arteriales

18. Indicadores de
necrosis:
 Proteina C reactiva > 120 mg/lt
 LDH > 270 ul
 Elastasa PMN > 120 mcgr/lt.
 -1 antitripsina
 - 2 macroglobulina

19. Criterios de Ranson
 PRIMERAS 24 HRS.  A LAS 48 HRS
 Edad + 50 años.  Pa O – 60 mmHg
 Glicemia + 200 mg/ml  BUN + 8 mg/dl
 Leucos + 16000/ml  Calcemia – 8 mg/dl
 LDH + 350 UI/l  Deficit bases + 4 mEq/l
 AST + 250 UI/l  Secuestro liquido + 6 lts
 Descenso Hto +10 %

20. MORTALIDAD
 MENOS DE 3 SIGNOS = 1%
 DE 3- 4 SIGNOS = 11%
 DE 5-6 SIGNOS = 33%
 MAS DE 6 SIGNOS = 100%

21. IMAGENES
 Rx simple calcificaciones  CPRE
masa-aire-colelitiasis. 1 Preoperatorio sospecha
 Ecografia 62-95% S trauma-rotura cond. Pancr.
No 40% 95% E 2 Pancreat. Biliar 24 hrs.-
 TAC 90 % S esfinterotomia-extrac. Calc.
100 % E 3 +40 años descartar causa.
 RMN 97% S 4 -40 años con colecistec.
100 % E.

22. TAC:
Sistema de Balthazar
A. Normal
B. Agrandamiento focal o difuso,
irregular, colec.intrapancr.-
C. B. + cambios inflamatorios
peripancreáticos
D. Colección única extrapancreatica
E. 2 o + colecciones cerca al páncreas
o presencia de gas y zonas
necrohemorragicas

23. Diagnóstico diferencial
 Perforación víscera hueca
 Colico biliar
 Isquemia mesentérica
 Obstrucción intestinal de asa cerrada
 IAM cara inferior
 Aneurisma disecante
 Embarazo ectópico

24. TRATAMIENTO

25. Tratamiento:
 Sindromático
 Medidas de soporte
 Estabilizacion metabolica.
 Control de la causa

26. PANCREATITIS LEVE
Cuidados de soporte
Líquidos y electrolitos: restauración
y mantenimiento
Analgésicos
SNG
Antibiótico: Infección pulmonar
urinaria
biliar

27. Soporte nutricional
 Dieta hipograsa 1as. 36 hrs.
 SNY
 TPN
 La decisión de realimentación oral
debe basarse en criterios clínicos más
que imagenológicos

28. Realimentación
 Despues de las 36 hrs- reposo intestinal.
 Tiempo impreciso: 3-7 días
 Dolor controlado
 Peristaltismo restaurado
 No necesita normalización de nivel de amilasas
 Cantidades pequeñas

29. Cuidado cardiovascular
Disfunción cardíaca
- Aumenta índice cardíaco
- Disminuye resistencia periférica
- Cristaloides, coloides,
dopamina,adrenalina
- Evitar vasoconstrictores
ICC, IMA, arritmias, shock cardiogénico

30. Cuidado respiratorio
Tratamiento
 Atelectasias, derrame pleural, falla cardíaca,
SDR producen disminución O2
 Si se documenta hipoxemia-insuficiencia
respiratoria
- Ventury
- Intubación endotraqueal ? Vent. Mecanica.

31. SDRA
 Más importante complicación
pulmonar
 Aparece 2° - 7° día
 Requiere PEEP- Ventilacion
mecanica.
 Después de su resolución, la
estructura y su función retornan a lo
normal

32. Complicaciones
metabólicas
 Acidosis metabolica.
 Hiperglicemia.
 Hipocalcemia: ionizado-no ionizado.
 Hipomagnesemia.
 Hipocalemia.

33. Necrosis pancreática
 No respuesta al manejo médico 7-10 días:
Necrosis o Sobreinfección
- Punción ??
- Antibióticos
- Cirugía : * Persiste ventilador
* Compresión gástrica
* Recurrencia dolor con inicio VO

34. Prevención necrosis pancreática
 Evitar el deterioro de la microcirculación
- Medidas generales.
- Antibioticos.
- Hemodilución con Dextran 60.

35. Necrosis no infectada
 Ausencia de complicaciones sistémicas, la
mortalidad es muy baja
 Si están presentes, 19-38% +
 Antibióticos
 Soporte nutricional
 Buena respuesta al manejo médico

36. Necrosis infectada
 Mortalidad 50%
 Se presenta a los 14-21 días Gram negativos
en la mayoría de los casos Pseudomona spp
 Persistencia de toxicidad
sistémica Echerichia coli
 Fiebre, leucocitosis, FOM no Proteus
resuelta en 7-10 días
Staphilococcus spp.
 Punción para diferenciar
necrosis estéril severa vs
necrosis infectada

37. Indicaciones quirúrgicas
 Necrosis infectada Remosión tejido
 Pancreatitis persistente necrótico
Manejo de la cavidad
- > 6 semanas
resultante
- Persistencia del dolor
- Continuo lavado
- Fiebre
- Empaquetamiento
 Sindrome de sepsis. abierto
 Sindrome respuesta - Empaquetamiento
inflamatoria. cerrado
 Falla organica multisistemica.

38. PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Definición:
• Falla orgánica
• Complicaciones locales
 Necrosis
 Absceso
 Pseudoquiste
• Signos tempranos de mal px.
 Ranson 3 o más criterios
 Apache II 8 o más puntos

39. PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Falla orgánica múltiple:
 Choque: Presión sistólica < 90 mm Hg.
 Insuficiencia pulmonar: PaO2 < 60 mm Hg.
 Falla renal: Creatinemia > 2 mg/ dl.
 Sangrado gastrointestinal: > 500 ml/ 24 Hs.

40. Limitación de complicaciones sistémicas
 Lavado peritoneal de mediadores de la
inflamación
 Reducción de la secreción de enzimas
(SNG, somatostatina, Bloqueadores H2,
Glucagón, atropina, antiproteasas ) ??
 Inhibición de los mediadores inflamación

41. Tratamiento
 UCI: multidisciplinario.
 Líquidos y electrolitos.
 Prevenir hipotensión, I.R.
 Protección microcirculación pancreática.
5 - 10 litros/día.
 Cateter Swan-Ganz.
 Coloides si albúmina < 2 g/L.
 Glóbulos rojos: Hto 30%.
 Antibioticos.
 Dopamina, adrenalina.

42. PSEUDOQUISTE PANCREATICO

43. Pseudoquiste pancreático
•Tapizado por epitelio, no comunica con los
conductos.
•Rotura conducto y extravacuiacion
•Dolor persistente, nauseas vomitos,
saciedad precoz,perdida peso,
ictericia,masa ocasionalmente.

44. Depende:
 Grado de activación enzimática
 Presencia o ausencia de tejido necrótico
 Infección bacteriana
 Pancreatitis crónica o aguda
 Localización de la fuga (cabeza, cola o
cuerpo)
 Conducto principal o una de sus ramas

45. COMPLICACIONES
Esplenica 45 %
Gastroduodenal 18%
Pancreaticoduodenal 18%
 Hemorragia 7 %
 Rotura 3 %
 Infección 5-20 %
 Obstrucción

46. Manejo
 Históricamente > 6 cm y > 6 semanas
 Se pueden manejar expectativamente
los > 6 cm si son asintomáticos
 Resolución espontánea del 70% si son
secundarios a pancreatitis aguda.
 Complicaciones: después de 8 s.

47. Opciones de manejo
 Quirúrgico: cistogastrostomía,
cistoduodenostomía, cistoyeyunostomía,
resección pancreática, drenaje externo
* Morbilidad: 10-30%
* Mortalidad: 1-5%
* Recurrencia: 10-20%

48. Opciones de manejo
 Drenaje percutáneo: 90% casos exitoso
* Morbilidad: 10-20%
* Recurrencia: 10-20%

49. Opciones de manejo
 Punción endoscopica.
 Endoscópico: transgástrico,
transduodenal, transpapilar
 Resultados semejantes al tto. quirúrgico
 CPRE