ACTUALIZACIÓN SARS - CoV 2 (Enero 2022).pptx

Enero, 2.022
@Nicolasmaduro @Soykarinacarpio

VIRUS
Un virus es una partícula de código genético, ADN o ARN, encapsulada en una
vesícula de proteínas. Los virus no se pueden replicar por sí solos. Necesitan
infectar células y usar los componentes de la célula huésped para hacer copias de sí
mismos. A menudo, el virus daña o mata a la célula huésped en el proceso de
multiplicación.

1.- ¿Qué es el Coronavirus? El coronavirus es un grupo de virus que causan
enfermedades que van desde el resfriado común hasta enfermedades más
graves como neumonía, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y
síndrome respiratorio agudo grave (SARS).
2.- ¿Qué es el SARS – CoV 2? La COVID-19 es la enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus que se ha descubierto más recientemente en Wuhan
(China) en diciembre de 2019.

3.- Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Toda persona de cualquier
edad o sexo que presente un cuadro de IRA con disnea, compromiso del tracto
respiratorio inferior, con o sin enfermedades concomitantes, y con indicación
de manejo hospitalario.
4.- Neumonía: Infección respiratoria aguda que afecta al parénquima
pulmonar, lóbulos, alvéolos, bronquios, que presenta una triada característica:
tos, fiebre, dolor costal, acompañada de disnea.

5.- Insuficiencia respiratoria aguda leve: Se define al cuadro respiratorio que presenta:
 PaO2 por debajo de 60 mmHg
 SatO2 mayor a 95%
 PaCO2 está por encima de 45 mmHg.
 Generalmente no hay disnea ni taquipnea
6.- Insuficiencia respiratoria aguda moderada: cuadro caracterizada por:
 SatO2 95%
 Frecuencia respiratoria: entre 25 y 30 rpm
 PaO2/FiO2 < 200
7.- Insuficiencia respiratoria aguda severa: definido por los siguientes criterios:
 Necesidad de mas de 10 litros/min de O2 para mantener SatO2 > 90%
 FR > 30 rpm
 Uso de musculatura accesoria
 Criterios gasométricos:
• PaO2/FiO2 < 300
• pH < 7,35
• PaCO2 > 45 mm Hg

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es un importante regulador
de la función cardiovascular y renal siendo factor importante la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA). El descubrimiento de la ECA2, una
enzima homóloga de la ECA encargada de la degradación de la angiotensina II a
angiotensina 1-7, ofrece una nueva línea de estudio en el SRAA debido a los
diferentes receptores en órganos como: corazón, pulmón, riñón, etc.

El SARS-CoV-2 se adhiere al receptor de la enzima convertidora de
angiotensina-2 (ACE2) en las células huésped objetivo, seguido de
la internalización y replicación del virus. Los receptores de la
ECA2 se expresan en gran medida en las células del tracto
respiratorio superior e inferior, pero también se expresan en las
células del miocardio, las células epiteliales renales, los enterocitos
y las células endoteliales de múltiples órganos, lo que puede
explicar las manifestaciones extrapulmonares asociadas a la
enfermedad.

A continuación, se detallan las variantes actuales que son motivo de preocupación
tanto para la OMS como para la Health Security Agency del Reino Unido. Estas
variantes pueden no ser variantes preocupantes en algunos países, o pueden haber
sido rebajadas de una variante preocupante en otros países.
Variante Alfa (B.1.1.7)
La variante Alfa está clasificada como una variante preocupante por la OMS y la
Health Security Agency del Reino Unido, las primeras muestras aisladas en
Diciembre de 2020 en UK y parece estar asociada a un mayor riesgo de ingreso
hospitalario y de ingreso en la unidad de cuidados intensivos mas de no de
mortalidad.

Variante Beta (B.1.351)
Siendo documentada por primera vez en Sudáfrica en Mayo de 2020,
está relacionada con el escape inmunológico y la mutación N501Y
que se sospecha que ayuda a que muchas otras variantes sean más
contagiosas.
Variante Gamma (P.1)
Las primeras muestras tomadas que reportaron dicha variante fue en
Brasil en noviembre de 2020, no ganó mucho terreno en otros países y
está como una cepa de vigilancia epidemiológica.

Variante Delta (B.1.617.2)
La variante Delta está clasificada como variante preocupante por la
OMS, la Health Security Agency del Reino Unido y la Centers for
Disease Control and Prevention de Estados Unidos. Está asociada a
un mayor riesgo de ingreso hospitalario (lo que sugiere una mayor
gravedad de la enfermedad) y la tasa bruta de letalidad se estima en
un 0.53%.

Variante Ómicron (B 1.1.529)
Ómicron es una variante muy divergente con un elevado número de
mutaciones. Los casos se informaron por primera vez en Sudáfrica en
noviembre de 2021. El número de casos está aumentando rápidamente
en muchos países del mundo y es probable que se convierta en la
variante dominante en muchos países. Su virulencia es mayor, pero
con menor tasa de letalidad.

Se describen cuatro (4) fases de la enfermedad las cuales se muestran en el siguiente cuadro
con algunas de las características más importantes.
Baja

ASPECTOS GENERALES
 Los casos confirmados deben ser aislados y tratados con condiciones de aislamiento
y protección eficaces.
 Iniciar tratamiento según esquema y vigilancia de signos de alerta en casos
probables, confirmados y contactos.
 Los casos moderados y graves deben ser ingresados en la Unidad de Cuidados
Intermedios e Intensivos, respectivamente, tan rápido como sea posible.
 Los niños y los lactantes pueden presentar cuadros atípicos, que se manifiestan con
síntomas gastrointestinales, tales como vómitos, diarrea, o solo malestar general y/o
disnea.

2) SIGNOS DE ALERTA PARA REFERENCIAA CENTRO DE SALUD

MONITOREO IMAGENOLÓGICO
Monitoreo radiológico
Es esencial en el tratamiento
 En la primera etapa de COVID - 19, las imágenes muestran múltiples sombras
irregulares, pequeñas y cambios intersticiales, especialmente en la periferia del
pulmón.
 A medida que la enfermedad progresa, múltiples opacidades tipo vidrio
deslustrado que se infiltran en ambos pulmones y se visualizan como parches o
sombras.
 En casos severos, puede ocurrir consolidación pulmonar.
 Poco frecuente encontrar un derrame pleural en pacientes con COVID - 19.

TIPO DE CASO CARACTERÍSTICAS PLAN TERAPEÚTICO
PACIENTE CONFIRMADO
ASINTOMÁTICO
- PACIENTES SIN NINGÚN
SÍNTOMA
- PCR PARA SARS – COV 2
POSITIVA (CONFIRMACIÓN)
- AISLAMIENTO 10 DIAS
- VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
PACIENTES PROBABLES
O CONFIRMADOS CON
SINTOMAS LEVES
(COVID 19 LEVE)
- SATURACIÓN DE OXIGENO
MAYOR O IGUAL 95%
- SÍNTOMAS GENERALES
- SIN CRITERIOS CLÍNICOS O
IMAGENOLÓGICOS DE
NEUMONÍA
- MANEJO AMBULATORIO
- TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
- REPOSO Y AISLAMIENTO
POR 10 DIAS
- VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
PACIENTES PROBABLES
O CONFIRMADOS CON
SÍNTOMAS MODERADOS
(COVID 19 MODERADO)
- SATURACIÓN DE OXÍGENO
MAYOR O IGUAL A 95%
- CRITERIOS
IMAGENOLÓGICOS Y/O
CLÍNICOS DE NEUMONIA
- MANEJO AMBULATORIO
- TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
- REPOSO Y AISLAMIENTO
POR 10 DIAS
- VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA

TIPO DE CASO CARACTERÍSTICAS PLAN TERAPEÚTICO
PACIENTES PROBABLES O
CONFIRMADOS CON
SÍNTOMAS SEVEROS
(COVID 19 SEVERO)
- SATURACIÓN DE OXÍGENO
MENOR O IGUAL A 94%
- CRITERIOS
IMAGENOLÓGICOS Y/O
CLÍNICOS DE NEUMONIA
- HOSPITALIZACIÓN
- OXIGENOTERAPIAA BAJO O
ALTO FLUJO SEGÚN CASO
- ESTEROIDES
- TROMBOPROFILAXIS
- REMDESIVIR/FAVIPIRAVIR
- MOLNUPIRAVIR
- CONSIDERAR PRONACIÓN
PACIENTES PROBABLES O
CONFIRMADOS
CRÍTICAMENTE ENFERMOS
- SINDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO DEL ADULTO
(PAO2/FIO2 MENOR A 300)
- FALLA MULTIORGÁNICA
- SEPSIS O SHOCK SÉPTICO
- MANEJO EN U.C.I.
- OXIGENOTERAPIA
- ESTEROIDES
- TROMBOPROFILAXIS
- REMDESIVIR/FAVIPIRAVIR
- MOLNUPIRAVIR
- TOCILIZUMAB
- VMNI (CPAP) O VMI
- CONSIDERAR PRONACIÓN

1.- ESTEROIDES:
- Dexametasona 8mg vía endovenosa O.D de 7 a 10 días
Para todo paciente que amerite oxigenoterapia. IMPACTO SIGNIFICATIVO EN
MORTALIDAD Y REQUERIMIENTO DE OXIGENO (Estudio RECOVERY TRIAL)
El Uso de esteroides en fases tempranas de la enfermedad o en pacientes con síntomas
leves, aumentan el riesgo de evolución tórpida y mortalidad
En ausencia de Dexametasona podemos utilizar: Metilprednisolona 32 mg via
endovenosa O.D de 7 a 10 días o Prednisona 40 mg via oral O.D de 7 a 10 días
ESTA CONTRAINDICADO EL USO COMBINADO DE ESTEROIDES.

2.- TROMBOPROFILAXIS:
- Enoxaparina sódica: 40mg - 60mg vía subcutánea OD*
- Rivaroxaban: 10 mg via oral OD*
*Dosis de anticoagulación profilácticas o a dosis intermedias, han demostrado el
mismo resultado que dosis de anticoagulación, de acuerdo a Guías de la American
Society of Hematology 2021, Independientemente de valores de Dímero D y
Ferritina

3.- ANTIVIRALES
- Remdesivir: 200mg (2 ampollas) vía endovenosa, dosis de impregnación (día 1), luego
100mg (1 ampolla) vía endovenosa del día 2 al día 5. ( contraindicado en pacientes con
función renal < 30mL/min, en diálisis, o elevación de transaminasas 5 veces mayor de lo
normal)
- Favipiravir: 1.600mg (8 tabletas) vía oral cada 12 horas, dosis de impregnación (día 1),
luego: 600mg (3 tabletas) vía oral cada 12 horas del día 2 al día 5.
- Molnupiravir: 800mg (4 tabletas) vía oral cada 12 horas por 5 días.
NOTA: Los antivirales solo deben usarse en la Fase de Replicación Viral (Hasta el día 7-10
de inicio de síntomas). Los beneficios demostrados son sólo en mejoría de síntomas y alta
hospitalaria temprana, más NO tiene impacto en la mortalidad, necesidad de oxigenoterapia
o uso de ventilación mecánica invasiva o no invasiva.

4.- TOCILIZUMAB: 8 mg/ kg peso (máximo 800 mg) VEV en dosis única. Puede
repetirse una 2da dosis posterior a las 24 horas de acuerdo a criterios del especialista, en
relación a la evolución clínica o paraclínica.
Indicado solo en pacientes que no presentan mejoría temprana con el uso de esteroides,
que ameritan escalación rápida del flujo de oxígeno y tienen elevación importante de
marcadores inflamatorios (Ferritina, PCR, IL-6). Debe usarse en combinación con
Dexametasona. Estudios demuestran beneficios en mortalidad a los 28 días.

5.- ANTIBIÓTICOTERAPIA
- Ceftriaxone: 2gr endovenoso cada 24 horas ó
- Cefotaxima: 1gr endovenoso cada 8 horas ó
- Ampicilina/Sulbactam: 3gr endovenoso cada 8 horas
Iniciar solo cuando se sospeche de sobreinfección bacteriana evidenciada clínicamente
(fiebre continua de difícil manejo, cambios en el patrón de disnea, expectoración
mucopurulenta) o con resultado de Procalcitonina mayor a 0,5 ng/ml.
Es importante recalcar: Leucocitosis y neutrofilia NO SON parámetros adecuados
para determinar sobreinfección bacteriana en el contexto de COVID-19.
El uso de antibióticos de mayor espectro como: Levofloxacina, Moxifloxacina,
Meropenem, Vancomicina, Colistín o Teicoplanina, solo estará autorizado por el
Presidente del Comité terapéutico Covid Aragua.

OTRAS CONSIDERACIONES
1.- Medicamentos como Cloroquina, Azitromicina, Colchicina, Montelukast, Aspirina,
Atorvastatina, Famotidina, Aminofilina, N – Acetilcisteína, Vitaminas C, D, E, Selenio,
Magnesio, Zinc, NO TIENEN INDICACIÓN ALGUNA EN COVID 19. NO HAY
EVIDENCIAS QUE JUSTIFIQUEN SU USO.
2. - Para el tratamiento del broncoespasmo puede utilizarse Budesonida inhalada 400 -
800mcg cada 12 horas o Sulfato de Magnesio VEV 1 - 2gr STAT
3.- Los controles de marcadores como Ferritina, Dímero D, PCR cuantitativa,
Procalcitonina deben realizarse cada 48-72 horas de acuerdo al juicio del especialista.

1.- Neumonía Nosocomial (NN): Infiltrado Radiológico que se presenta
> 48 horas de hospitalización ó < 7 días de egreso, con uno o más de
estas manifestaciones:
• Fiebre o hipotermia
• Leucocitosis
• Expectoración purulenta
2.- Neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM): proceso infeccioso que se presenta
después de las 48 horas de intubación del paciente,
y se caracteriza por fiebre, leucocitosis, secreción a
través del tubo endotraqueal

En el estado Aragua, siguiendo la curva clínica de los pacientes, hemos podido establecer
criterios de egreso seguros, simplificando los protocolos de actuación:
 Saturación de O2 > 95%
 Frecuencia respiratoria < 20 rpm
 Paciente asintomático durante 5 días consecutivos

La epidemióloga estadounidense María Van Kerkhove, integrante del equipo de
Emergencias Sanitarias en la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su
comunicado del 10 de enero de 2022 a las 3:44am HLV, “pidió no usar esos
términos ya que implican una combinación de virus o variantes, y esto no está
sucediendo”
Es probable que ‘Deltacron’ sea una contaminación durante la secuenciación y
‘Flurona´ es un paciente que se ha infectado con ambos virus por separado
(receptores) simultáneamente.

1.- Ministerio del poder popular para la Salud, guía para el manejo y tratamiento de contactos y pacientes
con Covid 19, comité terapéutico Covid – 19, Caracas, Venezuela. (2021)
2.- Shrestha, DB, Budhathoki, P., Khadka, S. et al. Favipiravir versus otro antivírico o estándar de
atención para el tratamiento con COVID-19: una revisión sistemática rápida y un metanálisis. Virol J 17,
141 (2020). https://doi.org/10.1186/s12985-020-01412-z.
3.- Beigel, J, Tomashek, L, et al. Remdesivir for the treatment of Covid – 19 – final report. New England
Journal of Medicin. Vol 383, 19 (2020) https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/
4.- Figuera M, Hernandez M, et al. COVID-19: abordaje terapéutico y recomendaciones de la Sociedad
Venezolana de Infectología. (2020).
5.- Torres A, Niederman, N, et al. Summary of the international clinical guidelines for the management of
hospital-acquired and ventilator-acquired pneumonia (2018). https://doi.org/10.1183/23120541.00028-
6.- Leon, C, Druce, J, et al. The FDA-approved drug Ivermectina inhibits the replication of SARS – COV
2 IN VITRO. ELSEVIER (2020). https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787
7.- García, J, Levy G. et al. III reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las
infecciones respiratorias. Consenso SOVETORAX (2008)

MUCHAS GRACIAS

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