1. Púrpura Trombocitopénico Inmune
(idiopático)
Juan Pablo Henríquez Escudero
M. Interna
2011

2. Introducción
• “DESORDEN ADQUIRIDO”
• Enfermedad susceptible en personas sanas
• Autolimitado en niños
• Asociado a infecciones bacterianas o virales en
niñez
– IRA: 90% PTI
• Otros cuadros:
– VH, VIH, CMV, VEB

3. Epidemiología
• “Común”, mayor en niños
• Incidencia anual:
– Dinamarca (1973-1995): 22/mill 1
– Reino Unido (1990-2005): 39-44/mill 2
– EUA: 100/mill 3
– Niñez: 2-8/100000 4
• Problema: diseño de estudios e identificación de pacientes
• Mortalidad: 0,3-5%  hemorragia intracraneana
1. Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94:909.
2. Schoonen WM, Kucera G, Coalson J, et al. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the General Practice Research Database. Br J
Haematol 2009; 145:235.
3. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. J Thromb Haemost 2006; 4:2377.
4. Medeiros D, Buchanan GR. Current controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. Pediatr Clin
North Am 1996; 43:757.

4. 1. Data for children from: Zeller, B,
Rajantie, J, Hedlund-Treutiger, I, et al.
Childhood idiopathic
thrombocytopenic purpura in the
Nordic countries: epidemiology and
predictors of chronic disease. Acta
Paediatrica 2005; 94:178.
2. Data for adults from: Frederiksen, H,
Schmidt, K. The incidence of idiopathic
thrombocytopenic purpura in adults
increases with age. Blood 1999;
94:909.

5. Patogenia
• Evento central:
– Destrucción plaquetaria e inhibición de producción
megacariocítica mediada por autoanticuerpos IgG, glicoproteínas
de membrana GPIIb/IIIa-Ib/IX
• Desencadenantes
– Infección viral previa: reacción cruzada entre Ac: VIH, CMV,
VEB, VHZ.
– Alteraciones de la respuesta inmune
• LT-LB  desarrollo autoAc
• Coexistencia de patologías AI  LES, post-transplante, sd
linfoproliferativos, Sd. de Evans.
– Patologías malignas no hematológicas
– Drogas: análogos de purina, anticuerpos monoclonales

7. Manifestaciones clínicas
• Variabilidad importante “en relación a la magnitud
del sangrado:
– Petequias, lesiones purpúricas  ¿dg vasculitis?
– Gingivorragia, epistaxis, menorragia
– Sangrado GI-hematuria
– Hemorragia intracraneana  mortalidad
• Variable de acuerdo a edad
– Niños: agudo posterior a proceso infeccioso
– Adultos mayores: mayor posibilidad de sangrado

9. Riesgo de sangrado
• Data from, Lacy, JV,
Penner, JA, Semin
Thromb Haemost
1977; 3:160.

10. Diagnóstico
• No existe un gold standard.
• Historia clínica-antecedentes
• Examen físico
• Frotis de sangre: pseudotrombocitopenia.
– Uso de EDTA
– Aglutinación tº dependiente
• Laboratorio apoyo:
– VIH-VH
– Función tiroidea
– Biopsia de MO en pctes con sospecha de sd mielodisplásico >60 a
– Estudios no demuestran utilidad de uso de Ac *
* George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed
by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3

11. • DEBE EXISTIR PARA EL DG DE PTI:
• Trombocitopenia aislada, sin otro
compromiso en la serie hematológica
• Inexistencia de otras condiciones clínicas
asociadas (infección, LES, uso de drogas)

12. Diagnóstico diferencial
• Infecciones virales
• CID: anormalidades en la coagulación
• PT-SHU: presencia de esquistocitos, anemia
coexistente
• Trombocitopenia gestacional
• Uso de drogas
• Enfermedades autoinmunes
• Leucemia (niños)
• Hiperesplenismo

14. Tratamiento
• Considerar riesgo de sangrado.
– Pacientes con trombocitopenia severa (<30000)
• Riesgo con <10000
– ¿Asintomáticos? (30000-50000)
– Momento de presentación de la enfermedad
• Niños: remisión espontánea 70-80% en 6 m
• Adultos: sólo el 9% logran remisión espontánea *
Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995; 98:436.

15. • Considerar condiciones asociadas
– Sangrado intermitente c-s/tratamiento
– Riesgo de trauma por edad, trabajo, estilo de vida.
– Medicación recibida por paciente, enfermedades
previas.

16. Primera línea de tratamiento
• Prednisona: 1 mg/k/d
– Respuesta: 2 semanas
– Si persiste con valores <10000 y/o sintomatología,
asociación con otros fármacos
– Tratamientos prolongados:
• Riesgo de osteoporosis  aporte vit D y calcio.

17. • Dexametasona:
– Rol bajo investigación
– 40 mg/d (EV-VO) por 4 días consecutivos, en 1-6
ciclos cada 14-28 días.
– Duración más corta y definida respecto a
tratamiento con prednisona *
Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated
patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood 2007; 109:1401.

18. • Metilprednisolona en altas dosis (HDMP):
– Ciclo de 30 mg/k EV inicial, luego 1mg/k cada día
– Pacientes con mejor respuesta en menor tiempo y
sostenida respecto de tratamiento con prednisona *
– Mayor evidencia necesaria
Alpdogan O, Budak-Alpdogan T, Ratip S, et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult
patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998; 103:1061.

19. • Inmunoglobulina EV
– Útil en pctes Rh D(+), no esplenectomizados
– Anti-D; IVIG
– Uso temporal
– Efecto prolongado, días a semanas.
– Dosis: 0,5-1 g/k
– Riesgo: hemólisis aloinmune

20. Segunda línea
• Esplenectomía
– Alternativa tradicional
– Funcionamiento
• Sitio de remoción y destrucción plaquetaria
• Masa linfoide eliminada  decremento de producción
de anticuerpos
– 66% con remisión completa sin tratamiento
posterior
Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic
review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004; 104:2623.

21. • Indicaciones esplenectomía:
– Trombocitopenia severa-alto riesgo de sangrado
– Duración de PTI: 6 m *
– Predicción clínica: edad del paciente
• Ideal en pacientes jóvenes.
• Comorbilidades, técnica quirúrgica
– Previo a cirugía:
• Conteo > 50000
• Inmunización al menos 2 sem antes H. influenzae, N.
meningitidis, S. pneumoniae
Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune
thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.

22. • Inmunosupresores no esteroideos
• Azatioprina (1-2 mg/k/d por 6 m)
• Ciclofosfamida (2 mg/k/d hasta 6 m)
– Respuesta: 65% completa, 22% parcial *
– Riesgo:
• Neutropenia
Reiner A, Gernsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura.
Blood 1995; 85:351.

23. • Rituximab.
– Ac monoclonal contra LB, efectividad 40% *
– Buena alternativa de tratamiento al asociarlo con
dexametasona (63% PLQ > 50000) **
• Pacientes solo con RTXB, al recibir terapia de rescate 56%
con PLQ > 50000
– Alternativa en aquellos con falla a la esplenectomía,
tanto en niños como adultos
* Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, et al. Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic
thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 2007; 146:25.
** Zaja F, Baccarani M, Mazza P, et al. Dexamethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than
dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:2755.

24. • Agentes estimuladores de la trombopoiesis
– Agonistas del receptor de trombopoietina,
trombopoietina recombinante
– Alternativa a mala respuesta de terapias
anteriores
– Aprobada FDA 2008.
• Única opción de tratamiento con evidencia de ensayos
randomizados *
Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune
thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.

25. Terapia de emergencia
• Transfusión plaquetaria
• IVIG (1 g/k)
• Pulsos de metilprednisolona (1 g/d por 3 días)
• Factor VIIa
• Inhbidores de fibrinólisis

26. Algoritmo de tratamiento PTI

27. Conclusiones
• Diagnóstico PTI: exclusión
• Tratamiento: indicado en situaciones
particulares (rcto >10000, < 30000
sintomático)
• Tratamiento
– 1º línea: corticoides
– 2º línea: esplenectomía, inmunomoduladores

28. Bibliografía
• UPTODATE: Clinical manifestations and diagnosis of immune (idiopathic)
thrombocytopenic purpura in adults James N George, MD; mayo 2011
• UPTODATE: Treatment and prognosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic
purpura in adults James N George, MD; mayo 2011
• VIZCAINO, Gilberto, DIEZ-EWALD, María y VIZCAINO-CARRUYO, Jennifer.
Tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune crónica: Buscando algo
mejor. Invest. clín. [online]. mar. 2009, vol.50, no.1 [citado 04 Noviembre 2011],
p.95-108. Disponible en la World Wide Web:
<http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-
51332009000100011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0535-5133.