presentacion de rectriccion del crecimiento intrauterino: definicion epidemiologia, etiologia, factores de riego, diagnostico, manejo y prevencion.

2. Crecimiento fetal
Está regulado por
factores maternos,
fetales y
placentarios.
El normal
comportamiento de
estos tres factores
permite al feto
obtener un
crecimiento en talla
y peso
genéticamente
predeterminado.
Crecimiento fetal
óptimo
Capacidad del feto
para alcanzar
su potencial
genético
determinado
por un peso
óptimo para la
edad
gestacional,
ubicado entre
el percentil 10
y 90
INTRODUCCIÓN

3. DEFINICIÓN
Se define como Restricción de Crecimiento
Fetal (RCF) a la deficiencia en el crecimiento
fetal que implica una falla en el feto para
alcanzar todo su potencial de crecimiento
establecido genéticamente. En términos
operativos, existe consenso en incluir como
grupo estudio a todos aquellos fetos cuyo
percentil de crecimiento sea menor a 10,
sub clasificándolos en diferentes categorías
según su fisiopatología y severidad
CIE-10 código P05 | Retardo del crecimiento fetal y
desnutrición fetal.

6. - Peso entre los percentiles 3
y 10
Valoración anatómica dentro
de límites normales.
Pruebas de bienestar fetal
satisfactorias.
Persistencia del crecimiento
dentro de los mismos
percentiles durante la
gestación.
- Crecimiento del feto < p10
para la edad gestacional +
signos de compromiso fetal
(Doppler patológico)
- Peso <p3 para la edad
gestacional como único
dato positivo
Feto pequeño para la
edad gestacional
Verdadero RCIU

7.  3-10 %de los embarazos
 Una de las principales causas de
morbimortalidad prenatal
 Aumenta la mortalidad de 7 a 8 veces
 Movilidad prenatal: asfixia, hipoglicemia,
hipotermia, policitemia, etc.
 Implicaciones a mediano plazo:
convulsiones, retraso del aprendizaje, etc.
 Implicaciones a largo plazo: HTA, DM, ACV,
enfermedad coronaria

8. FISIOPATOLOGÍA.
- CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Fenómeno activo:
Madre - feto - placenta
- DETERMINADO
Carga genética.
Aporte de oxigeno y nutrientes.
3 posibles escenarios
1. Función placentaria
anormal
3. Disminución de la
capacidad del feto para
utilizar el suministro
2. Insuficiente suministro
materno de O2 y/o
nutrientes

9. Clasificación según la morfología.
Simétricos
• Presentan reducción en todas
sus medidas
• Causas que interumpen épocas
precoces de la gestación. EJ:
cromosomatopatias, rubeola, etc.
Asimétricos
• Disminuye solo el peso, mientras
que el perímetro craneano y la
talla so normales
• Noxas que aparecen en el tercer
trimestre de embarazo. EJ:
hipertensión gestacional.

10. Clasificación según su aparición
- Más severos
- Representan un 20 30%
- Se asocian a preeclampsia
hasta en 50%
- Infección, anomalías genéticas
y la secundaria a insuficiencia
placentaria severa.
- Doppler umbilical presenta muy
buena sensibilidad siendo útil
para su diagnóstico y
monitorización.
- El desafío es la monitorización y
decisión de cuándo finalizar la
gestación.
- Representan el 70 80%.
- Su asociación con preeclampsia
es baja (10 %)
- Tienen habitualmente su origen
en una insuficiencia placentaria
leve.
- Doppler umbilical tiene una
sensibilidad baja (<30%) y
habitualmente es normal.
- Están asociados a mayor
morbilidad, y pueden pasar
clínicamente desapercibidos.
Antes de 34 S. Después de 34 S.

11. Aparición y morfología.

12. Clasificación: Según la severidad
Leve
• Percentil 10-
percentil 6
Moderado
• Percentil 5-
percentil 3
Severo
• Menor al percentil
3

13. En general podemos dividir las causas de
RCIU en factores maternos, fetales y
placentarios.
ETIOLOGÍA
1
•Trastornos hipertensivos: Se presentan hasta en un 30-40% de los embarazos complicados con RCIU.
2
•Trastornos autoinmunes: Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (24%) y lupus eritematoso sistémico.
3
•Trombofilias: Polimorfismo relacionado con el Factor V de Leiden.
4
•Estilo de vida: El consumo de sustancias psicoactivas, el consumo de cigarrillo, alcohol y cocaína.
5
•Trastornos del ánimo: Se ha estudiado la asociación con depresión materna.
6
•Fármacos: Están incluidos los medicamentos antineoplásicos, anticonvulsivantes, beta bloqueadores y
esteroides
7
•Desnutrición: Dependiendo de la severidad de la deprivación de nutrientes en la madre y del trimestre
MATERNOS

14. FACTORES FETALES
Aneuploidías: El 90%
de los fetos con
trisomía 18 cursan
con restricción del
crecimiento,
comparado con el
30% de aquellos con
trisomía 21.
Malformaciones: El
riesgo aumenta
desde el 20% cuando
se presentan 2
defectos, hasta el
60% en quienes
presentan 9 o más
defectos.
Infección perinatal:
Contribuyen con 5 a
10% de los casos
cuando se trata de
infecciones
intrauterinas de
origen viral (rubéola,
citomegalovirus, VIH,
varicela zoster) y
protozoarios (malaria,
toxoplasmosis).
Prematuridad Gestaciones múltiples

15. FACTORES PLACENTARIOS Factores de riesgo
Placenta previa
Infartos
placentarios
Vasculitis
Arteria umbilical
única
Placenta
circunvalada
Inserción
velamentosa del
cordón
Tumores

16. • RCF “verdadera”
• Causa mas común – 80% de RFC
• Fisiopatología: alteración en la placentación entre
las 8-18 semanas
• Donde las arterias espiraladas que provienen de
las arteria uterinas se transforman en vasos de
baja resistencia para transfundir adecuadamente a
la placenta, esto es gracias al trofoblasto
extravellocitario, invade estar arterias espiraladas
del endo, miometrio remplaza su capa media e
intima y disminuye la resistencia de este vaso y
aumenta su capacidad.
• En la restricción y otras alteraciones como la
preclamsia hay una alteración en este proceso y
quedan vasos de alta resistencia y por lo tanto de
bajo flujo porque produce una hipoperfusión e
isquemia del territorio útero-placentario.
Los fetos que
no reciben
oxigeno y
nutrientes
adecuados por
una
insuficiencia
placentaria se
encuentran en
un ambiente
hipoxémico al
cual intentan
adaptarse.

17. -activa receptores alfa adrenérgicos: +
C, C, GS. – R, TGI, FM
-produce un oligohidramios
- Enterocolitis necrosante FRC
Cambios metabólicos
-Glucogenólisis: (-) C.A.
-Gluconeogénesis: (-)
MM, MG.
-(-) disponibilidad de
O2 - Metabolismo
anaeróbico: +Ac. Láctico
-Acidosis metabólica
-(-) IGF-1

18. DIAGNÓSTICO
PRENATAL
Sospecha clínica
La detección de los fetos con un déficit de crecimiento es de
gran importancia desde un punto de vista de salud publica.
Identificar a tiempo en los controles prenatales reduce la
muerte fetal hasta en 4 veces.
 Calcular de forma precisa la
edad gestacional
 Historia clínica y anamnesis
 Factores de riesgo y posibles
causas.
 Altura de fondo uterino

19. •Durante el control prenatal deben identificarse posibles
factores de riesgo, siendo útil emplear modelos
precodificados de historia clínica materno-perinatal como el
del CLAP-SMR/OPS.
•Cualquiera sea la prueba que se escoja para diagnosticar,
esta tendrá mayor valor si la historia de la paciente incluye
uno o mas factores de riesgo.

20. • El aumento de menos de siete kilogramos durante
la gestación se relaciona
con mayor riesgo de convulsiones neonatales y
estancia hospitalaria mayor
de cinco días.
• El peso fetal estimado empleando diferentes
medidas biométricas fetales es
el método mas común para establecer el
diagnostico.
• La mayoría de las mujeres debe aumentar entre
25 y 35 libras (11.5 a 16 kilogramos) durante el
embarazo. La mayoría de ellas aumentará de 2
a 4 libras (1 a 2 kilogramos) durante el primer
trimestre, y luego 1 libra (0.5 kilogramos) por
semana durante el resto del embarazo.

21. •La altura uterina debe medirse en todos los controles
prenatales como método de tamización de
crecimiento fetal anormal.
•Su medición a las semanas 32-34 tiene una
sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%.
•Cuando se sospeche RCIU basándose en la altura
uterina por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional, debe confirmarse por ecografía
obstétrica.

22. Se requieren tres criterios para
determinar el
diagnostico de RCIU:
 Una edad gestacional
exacta.
 Un peso fetal estimado.
 Un percentil de peso
calculado a partir del peso
estimado y la edad
gestacional.

23.  No siempre se conoce la fecha de la ultima
menstruación (FUM) o esta no es confiable.
 La ecografía realizada en el primer trimestre es
buen predictor de la edad gestacional.
 Cuando exista discrepancia de siete días o mas
entre la FUM y la longitud corona cadera, se debe
confiar en el parámetro ecográfico.
 En el segundo trimestre, se emplea la medición de
la circunferencia cefálica, circunferencia abdominal
y longitud femoral, con un margen de error de siete
días en la edad gestacional estimada.
 En el tercer trimestre, no es confiable determinar la
edad gestacional por ecografía.

24.  Medición cráneo-caudal (1er trimestre)
 Medir parámetros biométricos:
 Diámetro biparietal (14-20 SDG)
 Longitud de fémur ( > 24 SDG)
 Circunferencia cefálica
 Circunferencia abdominal
DIAGNÓSTICO
PRENATAL
Sospecha clínica
Estudio ecográfico
Edad
gestacional
Peso
fetal

25.  Fórmula de Hadlock: Cálculo de peso estimado
fetal
DIAGNÓSTICO: Ecográfico
Estimación del peso fetal
 Cálculo de percentil de crecimiento: peso fetal + edad gestacional
[log10 PN = 1,335 - 0,0034(circunferencia abdominal)(longitud del
fémur)0,0316(diámetro biparietal) + 0,0457 (circunferencia abdominal) +
0,1623 (longitud del fémur)

26. CÁLCULO DE
PERCENTIL DE
CRECIMIENTO
La estimación del peso
fetal se compara con el
patrón de crecimiento
intrauterino
(correspondiente a la
edad gestacional) para
saber si el feto tiene un
peso normal o si se
encuentra fuera de rango
(rango normal entre
percentil 10 y 90)
DIAGNÓSTICO

29. VELOCITOMETRÍA: ESTUDIO
DOPPLER
Evalúa cambios hemodinámicos asociados a hipoxia y su
repercusión en territorio materno fetal (marcador precoz de
insuficiencia placentaria)
N. se efectúa de modo
rutinario.
Observar la curva de
velocidad de flujo durante
el sístole y el diástole
• índice de resistencia (IR)
• índice sístole/diástole
(S/D)
• índice de pulsatilidad (IP).
•Arterias uterinas
Materna:
•Arteria umbilical
•Arteria cerebral media
•Ducto venoso.
Feto:

30. • La ecografía Doppler de las arterias
uterina, umbilical, cerebral media, ductus
venoso y vena umbilical, en combinación
con parámetros biométricos, es la mejor
herramienta para diferenciar si se trata
de un feto constitucionalmente pequeño
para la edad gestacional o de un feto
con RCIU.
• En años recientes se ha reportado que
los cambios vasculares son ciertos para
los fetos con RCIU “idiopática”, pero,
para los fetos con RCIU secundaria a
patología materna y/o fetal, los cambios
vasculares pueden ser de curso
impredecible.
ECOGRAFIA DOPPLER

32. Cómo
detectar la
gravedad del
caso?

33. - Predictor y orientación
diagnóstica de RCIU
- Aumento del I.
Pulsatilidad >p95 - control
prenatal más estricto

34. • Evalúa el flujo de la arteria umbilical bombeada por el
feto. Por lo tanto, estima la resistencia placentaria.
DOPPLER ARTERIA UMBILICAL
• Aumento IP >p95
• Ausencia del flujo de final de la diástole y en casos más
severos por flujo inverso al final de la diástole
CAMBIOS:
• Parámetro sensible para identificar fetos con riesgo de
asfixia y muerte fetal
• Predictor efectivo de embarazos de alto riesgo (S 64,4%
E 80%)
• Presenta un deterioro progresivo y predecible conforme
disminuye la superficie de intercambio placentaria, que
va desde el aumento de resistencia hasta el flujo
diastólico ausente o reverso.
• Cercanos al término estos cambios vasculares pueden
ser menos evidentes.
DG Y PRONÓSTICO
FIGURA 448 Formas de onda de velocidad Doppler. A.
Forma de onda normal con una relación S/D normal. B.
Incremento de la impedancia para fluir con relación S/D
anormalmente elevada. C. Ausencia del flujo diastólico
final. D. Flujo diastólico final invertido

35. • Territorio de alta resistencia, lo normal es que
haya una gran diferencia entre la velocidad de
flujo en sístole comparado con diástole.
• IP <p5
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL
MEDIA
Fenómeno de redistribución de flujo
• Permite identificar el fenómeno de redistribución
de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando
vasodilatación del territorio cerebral.
• De gran valor en el manejo de la restricción tardía
• Identifica fetos con incremento del riesgo de
cesárea de urgencia por registro patológico o
menor competencia en desarrollo psicomotor a
los dos años de vida

36. Predictor: estancia UCIN, bajo puntaje APGAR, cesáreas por sufrimiento fetal etc.
De gran valor en el manejo de RCF tardía, identifica fetos con resultado perinatal adverso con incremento del riesgo
de cesárea de urgencia por registro patológico o menor competencia en desarrollo sicomotor a los dos años de vida .
Permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio
cerebral.
Parámetro más sensible y específico de resultados adversos perinatales en embarazos de alto riesgo.
Aumento en el porcentaje de estado fetal no satisfactorio durante el trabajo de parto, requiriendo cesáreas de
emergencia.
Una RCP baja indica una redistribución del flujo sanguíneo fetal (preservación del cerebro) y predice un resultado
neonatal adverso
División entre los índices de pulsatilidad de la arteria cerebral media y arteria umbilical
Si RCP < p5:
• Identifica redistribución vascular.
Más precoz que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en
riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEGs:
- 23% PEGS a término presentan
RCP
-Implica aumento del riesgo perinatal
(51% cesárea, 38% cesárea por
distrés fetal)
RELACIÓN CEREBRO -PLACENTARIA

37. • Predecir el riesgo a
corto plazo de la
muerte fetal en RCIU
de inicio temprano
• Refleja el estado
fisiológico del
ventrículo derecho e
incluye dos picos de
onda.
• La onda a
corresponde a la
contracción auricular
en la diástole y ante
el compromiso
hemodinámico del
feto, esta onda
presenta cambios
como flujo ausente o
reverso
• Asocian con
mortalidad

38. ITSMO AÓRTICO
(IAO)
Este vaso refleja el balance entre la
impedancia del cerebro y el sistema
vascular.
Si bien en RCIU temprano está asociado
a mayor morbilidad neurológica y puede
preceder a la alteración del ductus
venoso, su utilidad clínica en este grupo
aún es limitada.

40. OTROS
CRITERIOS
ECOGRÁFICOS
•Relación circunferencia
cefálica/circunferencia abdominal
(CC/CA) elevada.
•Relación longitud femoral/circunferencia
abdominal (LF/CA) elevada.
•Volumen de liquido amniotico
disminuido.
•Apariencia placentaria.
CC/CA:
En el feto normal, es mayor a 1,0 antes de
la semana 32; es de 1,0 entre las semanas
32 y 34, y menor de 1,0 despuesde la
semana 34.

43. CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO
Clasificación: existe
un buen consenso en
considerar que existe
un progresivo
deterioro fetal que
pasa por estadios
progresivos. Así,
aunque no
universalmente
aceptada, una
clasificación en
estadios
fisiopatológicos es
adecuada:

44. En los casos en que la valoración del
estudio Doppler de la placenta y del bebé
es normal, y se han descartado todas las
causas posibles, la evolución es
generalmente buena, y solo se requiere
de controles cada 2-3 semanas.
Por otra parte, cuando se detecta alguna
alteración en el estudio Doppler de la
placenta o del bebé, la evolución es más
incierta, y puede desde mantenerse
estable a presentar un empeoramiento de
este estudio. Por este motivo, se
aconsejan controles más frecuentes, en
función de la alteración.
En los casos en los que el bebé no crece
de forma adecuada o hay alteraciones en
el funcionamiento de la placenta o en la
tolerancia del bebé, el profesional puede
decidir finalizar el embarazo antes de
tiempo.
De cara al parto, la gran mayoría de
bebés pequeños pueden optar por el
parto vaginal, aunque su tolerancia a este
tipo de parto es peor. Solo aquellos casos
que requieran una finalización muy
prematura o aquellos que tengan
afectación grave en el funcionamiento de
la placenta, serán candidatos a realizar
una cesárea de forma directa.
En algunos casos, estos bebés pequeños
deben permanecer en el hospital hasta
conseguir un peso suficiente para irse a
casa.

45.  En la actualidad no existe
ningún tratamiento que
pueda mejorar el CIR una
vez instaurado. Solo en
aquellos casos en los que la
madre ha tenido
desnutrición, se aconseja
aumentar la ingesta.
 La única alternativa de
manejo es la finalización del
embarazo en el momento
oportuno.
 Se promueve que las
pacientes consumidoras de
tabaco o de drogas
abandonen su consumo. En
cada caso, se ofrece a las
pacientes a una derivación a
los programas de
deshabituación.

46. Se indicará internación si se detectara:
1. RCIU
2. PEG con imposibilidad o dificultad de seguimiento
ambulatorio
3. PEG con preparto, trabajo de parto, dinámica uterina
4. PEG en semana 40 (15)
5. Asociación con otra/s patología/s (Trastornos
hipertensivos, etc.)
1. Detención del crecimiento: previa valoración
de madurez pulmonar fetal.
2. Compromiso de la unidad feto placentaria.
3. Flujometría Doppler con flujo diastólico
ausente o reverso en arteria umbilical.
4. Perfil biofísico alterado.
5. Oligoamnios.
6. Patologías maternas que condicionen
interrupción.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
LAS INDICACIONES PARA INTERRUPCIÓN
DEL EMBARAZO SON:

47. DV ausente o
reverso
Desaceleración FCF

48. •Administración en fetos entre semana 24 y 34 semanas con riesgo
inminente de parto
•Se ha visto una importante disminución de la incidencia de parálisis
cerebral en el grupo de fetos tratados
•Con un mínimo de impregnación de 4 horas antes del parto mejora
los resultados
•4 g intravenosos en 30 minutos y continuar a 1 gramo por hora. Este
tratamiento se debe prolongar hasta el parto o hasta que se cumplan 24
horas de terapia, lo que ocurra primero.
RCIU precoz y
neuroprofilaxis
con SO4Mg
•Utilizar en CIR 3 entre 24 y 34 semanas con riesgo elevado de parto en
las próximas 48 hs
•En todos los CIR 4 al momento del diagnóstico
•Se debe tener en cuenta que con la administración de corticoides la
mayoría de los fetos con un flujo de fin de diástole ausente en la arteria
umbilical presentan una recuperación transitoria de unos 3 - 5 días del
flujo diastólico, que es un efecto transitorio y no debe hacer cambiar la
conducta
Uso de
corticoides para
maduración
pulmonar

49. Se divide a los fetos con un peso por debajo del percentil 10 después
de las 34 semanas en dos grupos:
En los que no existan
signos de insuficiencia
placentaria con ICP y
arterias uterinas
normales en el control
del primer trimestre, los
controles se realizarán
cada dos semanas
usando el ICP como
herramienta de control
Si se tiene IP anormal
de arterias uterinas en el
primer trimestre o ICP
alterado, el control se
realizará cada semana
De tener un IP de la
arteria cerebral media
por debajo del percentil
5, signo de
vasodilatación cerebral,
el control se debe
realizar cada 3 o 4 días
y se debe añadir al
control en estos casos el
ductus venoso, que
permitirá predecir la
aparición de acidosis.
Finalización en los fetos
con RCIU la conducta
dependerá del
parámetro que los
incluyó en este grupo:
ICP alterado o arterias
uterinas alteradas:
inducción con monitoreo
a las 37-38 semanas.
ACM con signos de
vasodilatación: la
finalización se realizará
entre las 34-37 semanas
mediante inducción con
monitoreo, pero se debe
tener en cuenta que en
estos casos hasta en el
60% se va a terminar
realizando un cesárea
de urgencia por pérdida
del bienestar fetal.

51. • Monitorización continua
• Reanimación: la adecuada según el peso del bebé.
Hay que pensar que los CIR pueden
presentar pérdida de bienestar fetal y emisión de
meconio.
• Enviar en todos los casos la placenta para estudio
anatomopatológico
• Se solicitará ratio proteínas/creatinina y perfil
hepático y renal: en aquellos casos no estudiados
prenatalmente y con criterios de CIR.
• Serologías maternas de CMV (IgG): en aquellos
casos no estudiados prenatalmente y con criterios de
CIR que requirieron parto antes de las 32 semanas o
cuyo peso al nacimiento sea menor a 1500 g para
poder realizar procesamiento de la leche materna
antes de su administración y evitar transmisión
vertical del CMV
INTRAPARTO:
PUERPERIO INMEDIATO

52. Muerte fetal
Asfixia
neonatal
Aspiración de
meconio
Hiperglucemia
Hipotermia
Desarrollo
neurológico
anormal
Durante el
embarazo
Neonatales
A largo
plazo

53. GESTACIÓN GEMELAR BICORIAL CON CIR DE
UNO DE LOS FETOS
En caso de que el otro feto no presente CIR, se
considerarán las siguientes recomendaciones:
• PEG/CIR estadío I: Finalización a partir de las 37
semanas. No contraindicado el parto
vaginal si se puede asegurar un buen control del
bienestar fetal intraparto.
• CIR estadío II Finalización a partir de las 34 semanas.
Cesárea.
• CIR estadío III: Finalización a partir de las 30
semanas. Cesárea.
• CIR estadío IV: Finalización a partir de las 28
semanas. Cesárea.

54. Múltiples estrategias han sido propuestas en la
prevención de RCF como patología isquémica
placentaria.
 A la fecha, sólo la aspirina (100mg/día) iniciada
antes de la semana 16 en pacientes con riesgo
de preeclampsia, ha generado beneficios de
interpretación variable en la prevención de
RCF