O documento descreve um programa de formação sobre o enfrentamento do câncer de colo de útero e câncer de mama. O programa inclui informações sobre a linha de cuidado, anatomia, histopatologia, diagnóstico e tratamento desses tipos de câncer. Também discute problemas na linha de cuidado da mulher em relação ao câncer ginecológico e fornece diretrizes para prevenção, detecção precoce e tratamento adequado.

1. PROGRAMA DE FORMAÇÃO PARA
AS REDES DE ATENÇÃO ÀS
DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS:
ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE
COLO DE ÚTERO E CÂNCER DE
MAMA
Edição Montenegro Jul/14
Médica Lúcia Naomi Takimi

2. ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE
ÚTERO E CÂNCER DE MAMA:
PROGRAMAÇÃO 29 E 30 DE ABRIL
 TARDE: Câncer de Mama
 Recepção e credenciamento dos alunos e Atividade em Grupo
 Linha de Cuidado
 Anatomia e Histopatologia
 Diagnóstico e tratamento
 Epidemiologia
 Prevenção Primária, Fatores de Risco
 Auto-exame das mamas. Sinais e Sintomas das Patologias Mamárias
 Exame Clínico das Mamas
 Rastreamento com Mamografia
 Rastreio Organizado
 Prevenção Quaternária
 Cuidados Paliativos
 Orientações para as mulheres
 Discussão de caso
 Avaliação

3. ATIVIDADE EM GRUPO
 Acolhimento da usuária com queixa
mamária
 Itinerário desta usuária na rede de atenção
 Reunir-se em grupo, eleger relator e coordenador.
 Discutir com os colegas casos de usuárias com CA
mama, como foram os sentimentos despertados
nesta, na sua família e na equipe de saúde,
durante o diagnóstico, tratamento e cuidados
paliativos. Relatar ao grupo.
 Tempo: 30 min.

4. LINHA DE CUIDADO NO CÂNCER
 As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do
“percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo
dos indivíduos, de acordo com suas necessidades.

5. CÂNCER DE MAMA:
LINHA DE CUIDADO
 A Linha de Cuidado do Câncer da Mama tem a
finalidade de assegurar à mulher
 o acesso humanizado e integral às ações e
serviços qualificados para promover a prevenção
do câncer de mama
 acesso ao diagnóstico precoce
 tratamento adequado, qualificado e em tempo
oportuno.

6. NA SUA OPINIÃO, QUAIS OS PROBLEMAS NA LINHA
DE CUIDADO DA MULHER, EM RELAÇÃO AO
CÂNCER GINECOLÓGICO?
 TABAI: A maior dificuldade encontrada pela equipe
da SMS e ESF é conseguir a sensibilização e
adesão das mulheres aos programas de prevenção
do câncer de mama e colo uterino, ainda é grande
a demanda de mulheres que são resistentes a
aderirem a estas ações.
 NSR: A falta de um serviço específico de
referência, em que possa ser entrado em contato
diretamente médico-para-médico. O tempo em que
transcorre todo processo: realizar o exame, receber
o laudo, avaliação pelo médico, encaminhamento e
consulta.

7. NA SUA OPINIÃO, QUAIS OS PROBLEMAS NA LINHA
DE CUIDADO DA MULHER, EM RELAÇÃO AO
CÂNCER GINECOLÓGICO?
 MTN: A demora em todo o processo, no momento que
da alteração, o acesso ao tratamento e o tempo que
isso ocorre.
 SJS:
Gostaria de confiar mais nas análises dos laboratórios
conveniados pelo SUS;
O sistema para encaminhamento da marcação deveria
funcionar mais rápido;
O serviço de referencia e contra referencia poderia funcionar
de forma mais adequada, já que na maioria das vezes não
ocorre a contra referencia, temos sempre que buscar
informações do próprio paciente que muitas vezes não sabe
explicar os detalhes da real situação;
As MMGs deveriam ter como referência para realização do
exame uma clínica mais próxima do município, evitando
que a mulher faça o exame particular e o município
apresente um baixo indicador.

8. DIRETRIZES DA
LINHA DE CUIDADO

9. 1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE
 Fortalecer e ampliar o acesso às
informações relativas à prevenção do
câncer da mama, enfatizando que o
controle do peso e da ingestão de álcool,
além da amamentação e da prática de
atividades físicas, são formas de preveni-lo.
 Alertar médicos e população sobre os
riscos associados à terapia de reposição
hormonal.

10. 1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE
 Fortalecer e ampliar o acesso às informações
sobre a detecção precoce do câncer da mama
para todas as mulheres, ressaltando o alerta para
os primeiros sinais e sintomas do câncer da mama.
 Realizar o diagnóstico precoce de lesões
sugestivas de câncer de mama e encaminhá-las
com prioridade para atenção especializada.
 Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a
69 anos em áreas cuja elevada ocorrência deste
tipo de câncer justifique esta iniciativa.

11. 2. PROGRAMA NACIONAL DE QUALIDADE DA
MAMOGRAFIA (PNQM)
 Garantir imagens radiográficas de alto
padrão com doses mínimas de radiação.
 Incluir todos os serviços de mamografia no
Programa Nacional de Qualidade em
Mamografia.

12. 3. ACESSO À CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Definir e pactuar serviços de referência
para confirmação diagnóstica dos casos
suspeitos.
Regular o acesso à confirmação
diagnóstica, propiciando que casos
referenciados pela atenção primária com
lesão palpável, ou outros sinais e sintomas
suspeitos tenham prioridade.

13. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO
OPORTUNO
 Definir e pactuar com unidade terciária de
referência para tratamento dos casos
confirmados.
 Garantir que todas as mulheres, com
diagnóstico de câncer de mama
confirmado, iniciem seu tratamento o mais
breve possível.

14. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO
OPORTUNO
 Garantir que toda mulher com câncer da mama
tenha seu diagnóstico complementado com a
avaliação do receptor de estrogênio e
progesterona.
 Permitir que as mulheres com câncer da mama
sejam acompanhadas por uma equipe
multidisciplinar especializada, que inclua
médicos (cirurgião, oncologista clínico e
radioterapeuta), enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas.

15. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO
OPORTUNO
 Garantir que toda mulher com câncer da mama
receba cuidados em um ambiente hospitalar que
acolha suas expectativas e respeite sua autonomia,
dignidade e confidencialidade.
 Garantir que todo hospital que trate câncer da
mama tenha Registro Hospitalar de Câncer em
atividade.
 Garantir que toda mulher com câncer da mama
tenha direito aos cuidados paliativos para o
adequado controle dos sintomas e suporte social,
espiritual e psicológico.

16. ANATOMIA DA MAMA

17. ANATOMIA DA MAMA
 A mama é um órgão dinâmico –
submetida a alterações proliferativas
cíclicas ao longo da vida, sob a
influência de hormônios e fatores de
crescimento. Por isto, mais
suscetível a carcinógenos
ambientais.
 Função chave dos receptores de
estrogênio e progesterona nas
células mamárias. Os mesmos
hormônios que são importantes para
o crescimento da mama durante a
gestação são também importantes
para o câncer de mama.

18. ANATOMIA DA MAMA
 Cada mama possui 8 a 10
seções (lobos) organizados
como pétalas de uma
margarida.
 Dentro de cada lobo há
pequenas estruturas
chamadas lóbulos.
 Na porção terminal de cada
lóbulo há pequenos sacos
(bulbos) que podem produzir
leite.

19. DUCTOS
 Lobos, lóbulos e bulbos são unidos por uma rede de finos tubos
(ductos).
 Ductos conduzem leite dos bulbos para uma área pigmentada da
pele, no centro da mama (aréola).
 Ductos unem-se em dutos maiores, que terminam no mamilo, onde
o leite é excretado.

20. SISTEMA LINFÁTICO
 Ductos linfáticos:
drenam fluido contendo
leucócitos do tecido
mámario para os
linfonodos da axila e
atrás do esterno.
 Linfonodos: filtram as
bactérias e exercem
papel-chave na
imunidade.

21. TRÊS TIPOS DE VASOS
21
1
Lóbulos Ductos Mamilo Leite
Bactérias
Vasos
Sanguíneos
Célula
2
Linfonodos
Vasos
Linfáticos
3

22. CÂNCER DE MAMA:
HISTOPATOLOGIA

23. TUMORES DE MAMA
 Malignos
 Neoplasias
Benignos
Não Cancerosos

24. CA MAMA
Invasivo
 Canceroso/ Maligno
 Pode se espalhar para outros
órgãos (metástase)
Não Invasivo
 Ainda está no seu sítio
original.
 Pode evoluir para CA mama
invasivo.

25. TIPOS DE CA MAMA
Carcinoma
Ductal
Carcinoma
Ductal Invasivo
Cancer de Mama
Carcinoma Ductal
in situ (DCIS)
Inflamatório
(IBC)
Carcinoma
Lobular
Carcinoma
Lobular Invasivo
Carcinoma
Lobular in situ
(LCIS)

26. CONDICÕES NÃO CANCERÍGENAS
 Alterações fibrocísticas: Granulosidade, espessamento e
inchaço, muitas vezes associada com a menstruação
 Cistos: protuberâncias cheias de líquido que podem variar
desde muito pequenas até cerca do tamanho de um ovo
 Fibroadenomas: nódulo sólido, protuberância, que se move
sob a pele quando tocado, ocorrendo mais em mulheres
jovens
 Infecções: A mama fica vermelha, quente, macia e irregular
 Trauma: uma batida no peito ou uma contusão pode causar
uma protuberância
26

27. CONDIÇÕES NÃO CANCERÍGENAS
 Microcalcificações: depósitos minúsculos de
cálcio pode aparecer em qualquer lugar do seio
e muitas vezes aparecem na mamografia
 A maioria das mulheres têm uma ou mais áreas de
Microcalcificações de vários tamanhos
 A maioria dos depósitos de cálcio são inofensivos
 Uma pequena porcentagem pode ser pré-cancerosas ou
câncer (biópsia às vezes pode ser recomendada)
27

28. BIOLOGIA DO CA MAMA
 Algumas das células começam a crescer
anormalmente.
 Estas células dividem-se mais rapidamente do que
as células saudáveis e podem se espalhar através
da mama, para a linfa ou para outras partes do
corpo (metástases).
 O tipo mais comum de câncer de mama começa nos
dutos de produção de leite, mas o câncer também
pode ocorrer nos lóbulos ou em outro tecido
mamário.
28

29. MAMA NORMAL
29
 Perfil da Mama
A) dutos
B) lóbulos
C) secção do ducto dilatado para
manter o leite
D) mamilo
E) gordura
F) músculo peitoral
G) caixa torácica
A) Células normais do duto
B) Membrana basal (parede do
duto)
C) Lúmen (centro do duto)
Illustration © Mary K. Bryson

30. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)
30
Illustration © Mary K. Bryson
Células
Ductais
Cancerosas
Células
Ductais
Normais

31. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (IDC - 80%
DE CÂNCER DE MAMA)
Células ductais
cancerosas
romparendo a
barreira do ducto
 O câncer se espalhou para os
tecidos circunjacentes
 Carcinoma refere-se a qualquer
tipo de câncer que começa na
pele ou outros tecidos que
cobrem os órgãos internos
31 Illustration © Mary K. Bryson

32. VARIAÇÕES DO
CARCINOMA DUCTAL IN
SITU (CDIS)
32

33. CARCINOMA INVASIVO LOBULAR (ILC)
Células lobulares
cancerosas rompendo
através da parede
Illustration © Mary K. Bryson 33

34. O CÂNCER TAMBÉM PODE INVADIR VASOS LINFÁTICOS
OU SANGUÍNEOS: METASTÁSES
As células
cancerosas
invadem o duto
linfático
34 Illustration © Mary K. Bryson
As células
cancerosas
invadem
vasos
sanguíneos

35. MARCADORES PROGNÓSTICOS ESTABELECIDOS
PARA O CÂNCER DE MAMA
•Linfonodos axilares
•Tamanho dos tumores
•Grau histológico
•Tipo histológico do tumor
•Status do receptor de esteróides
•Idade
NIH Consensus Conference 2000

36. APLICAÇÕES POTENCIAIS PARA
BIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
 Prever o risco de desenvolvimento de câncer
 Estimar prognóstico para estabelecer câncer
 Prever a resposta ao tratamento
 Identificar alvos terapêuticos
 Identificar marcadores de detecção precoce

37. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

38. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Paciente sente uma massa na mama ou
tem uma triagem radiológica anormal.
Biópsia cirúrgica ou aspiração.
Observação (LCIS), tumorectomia ou
mastectomia .
 Estadiamento.
 Uso de terapias adjuvantes:
radioterapia e / ou quimioterapia,
terapias hormonais.
38

39. EXAMES COMPLEMENTARES
 Mamografia
 Mamografia Digital
 Ecografia Mamária
 Ressonância Magnética Mamária
 Citologia (PAAF)
 Histologia (Biópsia Percutânea/ Biópsia cirúrgica)
 Pesquisa Gênica

40. ESTADIAMENTO
 Exame físico meticuloso, incluindo exame
ginecológico
 MMG e ecografia mamária
 RX de tórax
 Bioquímica de rotina cirúrgica
 Na presença de doença localmente avançada,
acrescenta-se:
 Cintilografia óssea e ecografia abdominal total.

41. CARACTERÍSTICAS DO TUMOR
 Invasivo versus não-invasivo.
 Tipo histológico: ductal (85%) versus lobular.
 Grau de diferenciação celular.
 Tamanho.
 Margens.
 Linfonodos.
 Receptores de Estrogênio / Progesterona (2/3
positivo).
 Her-2/ neu
41

42. ESTÁGIOS DO CÂNCER DE MAMA
 Estágio 0 --carcinoma in situ
 Estágio I – tumor < 2 cm, sem LN comprometidos.
 Estágio II - tumor de 2 a 5 cm, LN + /-
 Estágio III - doença localmente avançada, LN e
linfáticos fixos ou emaranhados, tamanho do tumor
variável
 Estágio IV - metástases distantes (óssea, fígado,
pulmão, cérebro)

43. E AGORA?
 Estágios 0-II
 Risco de recorrência é individual
 O que podemos fazer para reduzir o risco de
recorrência do câncer de mama sistemicamente?
 Discutir o caso com especialista (oncologista)

44. TRATAMENTO CONSERVADOR DA MAMA
 Constitui-se pela setorectomia + esvaziamento
axilar ou linfonodo sentinela + radioterapia.
 É o método de escolha para a maioria dos casos
de câncer de mama inicial.
 Quando não for possível realizar a cirurgia
conservadora com segurança oncológica e
reparação estética aceitável, a mastectomia terá
indicação formal.

45. Tratamento Conservador da Mama
Câncer de mama
Programas de rastreio
CIRURGIA
CONSERVADO
RA DA MAMA
Intensificação do
“Breast
Awareness”
Apresentação em
estágios precoces
Melhor qualidade
Melhor ajuste
psicossocial
de vida

46. MRM Vs TCM
Ensaios clínicos randomizados
Meta-análise
Comparável controle local e
sobrevida global
Melhor resultado cosmético

47. Efeito da radioterapia na recorrência local
EBCTCG meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2087
5 year gain
16.1%
5 year gain
30.1%
Node Negative Women Node Positive Women

48. MASTECTOMIA: INDICAÇÕES
 Microcalcificações difusas na MMG
 Doença multicêntrica
 Impossibilidade ou incerteza de obter margens
livres na cirurgia conservadora
 Indisponibilidade de radioterapia complementar
 Pacientes com contra-indicação ao tratamento
conservador
 Carcinoma de mama em homens
 Seguimento incerto
 Desejo da paciente

49. REABILITAÇÃO PSICOFUNCIONAL
 Equipe multisdisciplinar
 Movimento com o braço do lado operado
Para cima, em direção à cabeça, 20 vezes ao dia
Preensão de uma bola flexível
 Cuidados com o membro superior
Evitar lesões (queimaduras, cortes, punções,
arranhões)
Evitar excesso de peso e de atividade física
 Readaptação à vida cotidiana
Prótese, vestuário, vida sexual.

50. DROGAS
QUIMIOTERÁPICAS
 Terapia adjuvante: QT em pacientes tratadas por
cirurgia e consideradas “curadas” ou sem evidência
de doença ativa. Apresentam, após a utilização de
QT, significativa melhora no intervalo livre de
doença e até mesmo redução nas taxas de
mortalidade.
 Terapia Paliativa: aplicada em pacientes
portadores de doença metastática, a fim de
eliminar ou diminuir a sua sintomatologia, desde
que os potenciais benefícios do tratamento
excedam seus riscos e efeitos colaterais. Não há
aumento de sobrevida nesse grupo.

51. DROGAS
QUIMIOTERÁPICAS
 Terapia Neoadjuvante: também conhecida como
primária, é aplicada naqueles casos em que, por se
tratar de tumores localmente avançados e/ou
pacientes potencialmente operáveis com
tratamento conservador, busca-se diminuição do
volume tumoral antes de tratamento cirúrgico e/ou
radioterápico.
 Intravenoso, geralmente
 Náusea, mucosite, alopécia, mielossupressão,
toxicidade cardíaca, toxicidade da bexiga, neurites
periféricas.

52. DROGAS
QUIMIOTERÁPICAS
 ATB antitumorais: doxorrubicina, epirrubicina,
mitomicina e mitoxantrona.
 Taxanos: paclitaxel, taxotere
 Alcalóides da vinca: vincristina, vinblastina,
vinorelbine.
 Agentes alquilantes: ciclofosfamida
 Antimetabóitos: metotrexate, 5-fluorouracil

53. TAMOXIFENO/RALOXIFENO
 Funciona através do bloqueio de receptores de
estrógeno em células da mama, inibindo o seu
crescimento .
 Quimiorredução (profilaxia em mulheres de alto risco)
 Adjuvante
 Paliativo: Mtx ca hormônio-dependente em partes
moles, pleura e ossos.
 Pode ser dado para pré ou pós menopáusica
 Os efeitos colaterais incluem ondas de calor,
depressão, aumento do risco de câncer de endométrio
(TAM) e eventos cerebrais e coronarianos.
 Tomado diariamente por via oral, por 5 anos

54. INIBIDORES DA AROMATASE
 Anastrozol, letrozol, exemestano
 A aromatase é a enzima que converte estrogênio a
androgênios.
 Os efeitos colaterais incluem ondas de calor,
depressão, osteoporose, dores nas articulações
 Só são dadas para as mulheres na pós-menopausa
 Tomado diariamente por via oral, por períodos
variáveis de tempo.
 Pode ser mais eficaz que o tamoxifeno

55. TRANSTUZUMAB/HERCEPTIN
 Dada a pacientes cujas células do câncer
expressam Her-2-neu, como medido por IHC ou
FISH (25 a 30% dos pacientes)

56. BIFOSFONATOS
 Reforçadores ósseos
 Dada a osteoporose induzida por terapia ou para o
câncer que se espalhou para os ossos
• Zometa (Zoledronic acid)
• Aredia (Pamidronate)
• Demonstrado reduzir o risco de fratura em
pontos com câncer metastáticos para o osso.

57. SEGUIMENTO
 EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
Trimestral nos 2 primeiros anos
Semestral do 3º ao 5o anos
Anual: sempre
 EXAME IMAGINOLÓGICO
Semestral: nos primeiros 2 anos após tto conservador
Anual: sempre
 MAMOGRAFIA ANUAL
Nas mastectomizadas
 OUTROS EXAMES
A pesquisa exaustiva de mtx sistêmicas não tem indicação no
seguimento dos estádios iniciais, exceto se orientada por
sinais e sintomas clínicos sugestivos de doença em
atividade.

58. EPIDEMIOLOGIA

59. CÂNCER DE MAMA
 O aumento da expectativa de vida da população
brasileira, nas últimas décadas, tem trazido para o
foco de atenção epidemiológica as doenças
crônico-degenerativas que representam um
significativo problema de saúde pública em nosso
país.

60. CÂNCER DE MAMA
 Considerado problema de saúde pública, o câncer
de mama é um grupo heterogêneo de doenças,
com comportamentos distintos.
 A heterogeneidade do câncer de mama se
manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e
morfológicas, variadas assinaturas genéticas e
consequente variação nas respostas terapêuticas.

61. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA
 O CA mama é o segundo tipo de câncer mais
frequente no mundo e o mais comum entre as
mulheres, respondendo por 22% dos casos novos
nesse grupo populacional.
 A incidência global do câncer de mama está
aumentando progressivamente, tanto nos países
desenvolvidos como nos em desenvolvimento, com
uma taxa anual de 3,1%.
 Passou de 641.000 casos em 1980 para 1.643.000
casos em 2010, sendo responsável por 27% dos
novos casos de câncer diagnosticados em
mulheres.

62. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA
 Desse total, cerca de dois terços ocorreram em
mulheres acima de 50 anos, principalmente nos
países desenvolvidos. Já nas mulheres abaixo dos
50 anos (entre 15 e 49 anos), a incidência de
câncer de mama foi duas vezes maior nos países
em desenvolvimento do que nos desenvolvidos.

63. TAXA DE INCIDÊNCIA MUNDIAL

64. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA
 Existem diferenças em relação à faixa etária, sendo
observada uma taxa específica de 4 casos a cada
100.000 mulheres entre 40 e 49 anos e 5 casos a
cada 100.000 mulheres acima de 50 anos.
 Em um trabalho realizado na cidade de Goiânia
observou-se que 15% dos tumores ocorreram
abaixo dos 40 anos, 27% entre 41 e 50 anos e 57%
acima dos 50 anos. Ou seja, mais de 40% dos
casos de câncer de mama ocorreram em
pacientes abaixo dos 50 anos.

65. CÂNCER DE MAMA
 Incidência de novos casos/100 mil
mulheres
 Sul 71 casos/100 mil
 Sudeste 71 casos/100 mil
 Centro-Oeste 51 casos/100 mil
 Nordeste 37 casos/100 mil
 Estimativa de novos casos (2014): 57.120

66. CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE
 É a quinta causa de morte por câncer em geral (458 mil
óbitos) e a causa mais frequente de morte por
câncer em mulheres (WHO, 2008).
 As neoplasias contribuem com 15,6% das mortes na
população brasileira.
 A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada
pela população mundial, apresenta uma curva
ascendente e representa a primeira causa de morte
por câncer na população feminina brasileira, com
11,28 óbitos por 100 mil mulheres em 2009.
 As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam as
maiores taxas, com 12,7 e 12,62 óbitos por 100 mil
mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012).

67. CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE
Apesar de CA mama ser mais
lembrado como uma doença dos
países desenvolvidos, a maioria (69%)
das mortes por essa causa ocorre nos
países em desenvolvimento.

68. TAXA DE MORTALIDADE MUNDIAL

69. PREVENÇÃO PRIMÁRIA

70. CÂNCER DE MAMA
 Ainda que se consiga certa redução do risco
mediante medidas de prevenção, essas estratégias
não podem eliminar a maioria dos CA mama que
surgem nos países em desenvolvimento.

71. CÂNCER DE MAMA:
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
 Segundo o relatório do World Cancer Research
Fund e do American Institute for Cancer Research,
cerca de 30% dos casos de câncer de mama
podem ser evitados por meio da alimentação e
nutrição adequadas, atividade física regular e
manutenção do peso ideal.
 A redução da indicação de reposição hormonal na
menopausa nos Estados Unidos, na década de
2000, acompanhou-se de uma redução importante
na incidência desse câncer nas mulheres com mais
de 50 anos.

72. PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
EVITAR SOBREPESO E OBESIDADE

73. PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
PRATICAR EXERCÍCIOS FÍSICOS E
EVITAR SEDENTARISMO

74. PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
EVITAR ABUSO DE ÁLCOOL (MAIS DO QUE UM
DRINQUE – 10 G DE ÁLCOOL)

75. PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
AMAMENTAR
 Diminuição do risco
relativo para câncer de
mama de cerca de
4,3% a cada 12 meses
de aleitamento
materno, adicionais à
redução de risco
relacionada à maior
paridade
(COLLABORATIVE...,
2002).

76. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MEDICAMENTOS
 Com relação à quimioprofilaxia para o câncer de mama,
duas drogas têm sido mais estudadas: o tamoxifeno e o
raloxifeno.
 As evidências existentes permitem recomendar contra
o uso da quimioprofilaxia do câncer de mama em
mulheres assintomáticas com risco baixo ou
intermediário (NELSON et al., 2009).
 Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser
recomendada para mulheres assintomáticas, mesmo
em grupos com risco elevado para o desenvolvimento
do câncer de mama (INCA, 2004). As drogas
disponíveis para quimioprofilaxia, estão também
relacionadas ao aumento do risco de eventos
tromboembólicos, câncer de endométrio ou acidente
vascular encefálico (NELSON et al., 2009).

77. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MASTECTOMIA
 A mastectomia profilática também tem sido
pesquisada como forma de prevenção primária do
câncer de mama em mulheres com risco muito
elevado de câncer de mama. Todavia as evidências
sobre diminuição de incidência e mortalidade por
câncer de mama por meio de mastectomia bilateral
profilática são bastante limitadas.
 As evidências existentes são insuficientes para
determinar se há aumento da sobrevida em
mulheres com realização da mastectomia
contralateral profilática em mulheres com história
de câncer de mama (LOSTUMBO, 2010).

78. FATORES DE RISCO

79. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO
 Aproximadamente 10% da população feminina pode
ser considerada de alto risco para CA mama. No
entanto, apenas 30% destas desenvolvem a doença.
 Antecedentes menstruais e/ou reprodutivos podem
alterar o risco de uma mulher desenvolver CA mama.
 Esse risco é quase duas vezes maior em mulheres que
tiveram menarca precoce ou menopausa tardia.
 Quanto a paridade, sabe-se que a incidência da doença
é mais elevada nas nuligestas e em mulheres cuja
primeira gravidez ocorreu depois dos 28 anos.
 Esses fatores de risco estão relacionados com o estado
endócrino da mulher, de maneira mais específica com
os níveis circulantes de “estrogênio disponível”.

80. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO
 Para considerar uma mulher como tendo risco
aumentado, necessitando de rastreamento mais
intensivo, ou até de aconselhamento genético da
família, devem existir pelo menos dois ou mais
casos de CA mama e/ou ovário em um mesmo
ramo da família (materno ou paterno,
considerando parentes de primeiro ou segundo
grau) , cujo diagnóstico tenha sido feito antes dos
50 anos.
 Antecedentes familiares de CA mama
(especificamente na mãe e irmãs) e algumas
doenças benignas da mama também ajudam a
compor os grupos de maior risco.

81. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO
 História familiar (parente de primeiro grau) com
casos da doença abaixo dos 35 anos ou tumores
bilaterais também são suspeitos de maior
suscetibilidade familiar.
 História pessoal de cirurgias prévias de mama
com anatomopatológicos de hiperplasias atípicas
e carcinoma lobular in situ também merecem
tratamento e acompanhamento rigorosos.

82. RASTREIO ORGANIZADO

83. RASTREIO ORGANIZADO
 As estratégias de rastreamento organizado são
adequadas para as mulheres com risco padrão. O
risco padrão é considerado o risco da população
em geral, sem analisar os fatores de risco de cada
indivíduo.
 As mulheres com percentuais de risco muitas
vezes superiores ao risco padrão são consideradas
mulheres de alto risco e são rastreadas de
maneira diferenciada.
 Portanto, é importante que o histórico de cada
mulher seja levantado para identificar mulheres de
alto risco.

84. CÂNCER DE MAMA:
CONVERSE COM SEUS PARENTES E
CONHEÇA SUA HISTÓRIA FAMILIAR DE RISCO

85. CÂNCER DE MAMA:
DETECÇÃO PRECOCE
 Objetiva melhorar o prognóstico e a sobrevivência
das portadoras de CA mama. Há dois métodos de
detecção precoce:
Diagnóstico precoce
Rastreio
 O diagnóstico precoce ou o conhecimento dos
primeiros sinais e sintomas na população
sintomática, para facilitar o diagnóstico e o
tratamento precoce.

86. CÂNCER DE MAMA:
DETECÇÃO PRECOCE
 O diagnóstico precoce segue sendo uma
importante estratégia de detecção precoce,
particularmente nos países em desenvolvimento,
onde a doença é diagnosticada em fases
avançadas e os recursos são muito limitados.
 Alguns dados sugerem que esta estratégia pode
diminuir o “estágio TNM” (aumento da proporção
de CA mama detectados numa fase mais precoce)
da doença, que a tornaria mais suscetível ao
tratamento curativo (Yip et al., 2008)

87. CÂNCER DE MAMA:
DETECÇÃO PRECOCE
 O rastreio (ou screening) é a aplicação
sistemática de testes em uma população
aparentemente assintomática. Seu objetivo é
detectar pessoas que apresentem anomalias
sugestivas de câncer.
 Um programa de rastreio é um empreitada muito
mais complexa que um programa de diagnóstico
precoce (OMS, 2007)

88. CÂNCER DE MAMA
 Independente do método de detecção precoce
utilizado, dois aspectos essenciais para o êxito
deste, a nível populacional, são:
 Planejamento atento
 Programa organizado e sustentável,
 Foco no grupo populacional adequado
 Coordenação
 Continuidade cuidado
 Qualidade das intervenções em toda a rede assistencial.

89. CÂNCER DE MAMA
 A seleção inadequada, como grupos etários
inadequados, por exemplo, mulheres jovens com
baixo risco de CA mama, pode traduzir-se em uma
diminuição do número de CA detectados por
mulher submetida ao rastreio, e aumentar assim o
custo-efetividade da medida.
 Além disto, esta focalização nas mulheres mais
jovens obrigaria a analisar mais tumores benignos
e provocaria uma sobrecarga desnecessária dos
serviços de saúde por exames diagnósticos
adicionais. (Yip et al. 2008)

90. CÂNCER DE MAMA
 O profissional de saúde envolvido na prática de
atenção primária frequentemente se depara com
mulheres queixando-se de alterações em uma ou
ambas as mamas.
 Na maioria dos casos, nenhuma doença é
encontrada, cabendo ao profissional tranquilizar a
mulher, mas nunca antes de realizar o exame
físico.

91. CÂNCER DE MAMA:
ESCUTA ACOLHEDORA
 O profissional de saúde
deve estar sempre atento
para o fato de que muitas
mulheres, por timidez
e/ou medo do
diagnóstico e suas
consequências, têm
dificuldade de mencionar
problemas relacionados
com as mamas, dando
apenas sinais indiretos
do motivo real da
consulta.

92. AUTO-EXAME DAS MAMAS

93. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)
 O INCA não estimula AEM como método isolado
de detecção precoce de CA mama.
 Porém, observou-se que esta prática empodera as
mulheres, que se responsabilizam assim por sua
própria saúde. Em consequência, recomenda-se o
auto-exame para estimular o auto-conhecimento
entre mulheres em situação de risco, mais do
que como método de rastreio.

94. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)
 Nos anos de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame
das mamas surgiu como uma estratégia para diminuir o
tamanho dos tumores de mama diagnosticados,
naquela época, em estágios avançados. Milhões de
mulheres foram educadas para realizar o autoexame
por meio de vídeos e treinamentos.
 Portanto, na literatura científica, o termo autoexame
não se refere genericamente a qualquer exame
realizado pela própria mulher.
 Esse termo está associado especificamente ao método
de rastreamento, que pressupõe treinamento para a
realização de exames padronizados, sistemáticos e
periódicos, com o objetivo de que mulheres
assintomáticas, treinadas segundo técnicas específicas,
realizem seu próprio exame mensalmente, em busca de
alterações.

95. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)
 Ao final da década de 90, grandes ensaios clínicos
não demonstraram redução da mortalidade por
câncer de mama por meio da educação para o
autoexame das mamas. Há evidências ainda de
que a estratégia do ensino do autoexame
aumentaria o número de biópsias com resultados
benignos (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
 A partir de então, diversos países passaram a
adotar a estratégia de breast awareness, que
significa estar alerta à saúde das mamas
(THORNTON; PILLARISETTI, 2008).

96. “BREAST AWARENESS”
 A política de alerta à saúde das mamas destaca a
importância do diagnóstico precoce e, na prática,
significa orientar a população feminina sobre as
mudanças habituais das mamas em diferentes
momentos do ciclo de vida e a divulgação dos principais
sinais do câncer de mama.
 Estimula as mulheres a procurar esclarecimento
médico sempre que houver qualquer dúvida em relação
a alguma alteração das mamas e a participar das ações
de rastreamento do câncer de mama.
 Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o
ensino do autoexame das mamas, isto é, a maioria das
mulheres com câncer de mama identifica o câncer por
meio da palpação ocasional em comparação com o
autoexame.

97. “BREAST AWARENESS”
 Estimula-se que cada mulher realize a
autopalpação das mamas sempre que se sentir
confortável para tal (seja no banho, no momento da
troca de roupa ou em outra situação do cotidiano),
sem qualquer recomendação de técnica específica,
valorizando-se a descoberta casual de
pequenas alterações mamárias.
 Os serviços de saúde devem adequar-se para
acolher, esclarecer e realizar os exames
diagnósticos adequados a partir desta demanda.

100. “BREAST AWARENESS”
 Mesmo nos países com rastreamento mamográfico
e boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são
identificados inicialmente como massa palpável,
sendo a maior parte desses casos identificados
pelas próprias mulheres (MATHIS et al., 2010).

101. SINAIS E SINTOMAS
RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS

103. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Aumento da sensibilidade e da dor em uma ou
ambas as mamas, com ou sem queixa de nódulo: é
importante investigar se esses sintomas estão
relacionados com o ciclo menstrual. Como regra,
sinais e sintomas que desaparecem totalmente
depois da menstruação raras vezes são causados
por processos malignos.
 Entretanto, é recomendável reavaliar a mulher
após dois ou três meses, fora do período pré-menstrual.

104. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Nódulos palpáveis: podem ser o resultado da
presença de cistos ou tumores sólidos, que podem
ser benignos ou malignos.
 Cistos muito raramente podem alojar em suas
paredes um carcinoma.

105. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Tumores palpáveis em mulheres jovens costumam
ser benignos.
 A chance de carcinoma aumenta com a idade e é
muito maior acima dos 45 anos.
 Contudo é alarmante o crescimento do número de
mulheres jovens com carcinoma, não estando
bem elucidado se isso se deve à solicitação mais
precoce de exames ou se existem de fato causas
ou fatores de risco ainda não identificados levando
a um aumento da sua incidência em uma faixa
etária mais jovem.

106. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Retração da pele: pode ser observada como uma
pequena indentação da mama. Nesse caso, o
diagnóstico de CA mama deve sempre ser
considerado.
 A identificação dessas lesões é facilitada se a
mulher levantar e abaixar os braços.

107. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Retração do mamilo: ocorre frequentemente,
sendo importante indagar se o mamilo sempre foi
retraído ou se é uma alteração recente. No último
caso, a suspeita de CA deve ser levantada, mesmo
que nenhum tumor seja palpado.

108. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Descarga papilar espontânea: não é incomum e
raras vezes é causada por um carcinoma.
 Secreção serosa proveniente de uma ou ambas as
mamas pode ser o resultado da ingestão de certos
medicamentos, como metildopa, digoxina e
sulpirida, assim como anticoncepcionais.

109. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Sempre que a secreção do mamilo contiver
sangue, a hipótese de câncer deve ser aventada.
 Para se valorizar uma descarga papilar e seguir
investigação, esta deve ser espontânea.

110. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Descamação e erosão do mamilo e aréola:
podem estar associadas com doença de Paget
(tipo especial de CA mama), mesmo na ausência
de sinais em exames de imagem.
 A ulceração do mamilo ou da pele geralmente está
associada a estágios avançados de CA mama.

111. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM
DOENÇAS MAMÁRIAS
 Sinais inflamatórios da mama: devem ser bem
investigados, pois o CA inflamatório pode mimetizar
um simples abscesso ou mastite. Nestes casos,
tipicamente há dor, edema, rubor e calor local,
febre e mal-estar geral.
 É essencial que se tenha extremo cuidado em
diagnosticar e tratar qualquer infecção na mama,
sobremaneira na mulher depois dos 50 anos.

112. SINAIS E SINTOMAS
Vermelhidão ou
corrosão da pele
sobre o peito,
como a casca de
uma laranja
112
Mais comum:
caroço ou
espessamento
na mama.
Muitas vezes
indolor
Mudança na
cor ou
aparência de
areola
Descarga ou
sangramento
Mudança no
tamanho ou
contornos de
mama

113. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)

114. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 O ECM na investigação diagnóstica é o
procedimento realizado para avaliar sinais e
sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o
diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas
de câncer e aquelas relacionadas a condições
benignas.
 O ECM também é uma oportunidade para o
profissional de saúde informar a população
feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta,
fatores de risco, detecção precoce e a composição
e variabilidade da mama normal.

115. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 O ECM é parte integrante da investigação de
lesões suspeitas de câncer de mama e
complementa a política de alerta à saúde das
mamas como método de diagnóstico precoce.
 O ECM deve incluir :
inspeção estática,
inspeção dinâmica,
palpação das mamas
palpação das cadeias ganglionares axilares e
supraclaviculares.

116. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 A importância da investigação de lesões suspeitas
com realização do ECM por profissional da atenção
primária é reforçada por pesquisas que
demonstram que a proporção de detecção de
câncer em casos suspeitos referenciados a partir
da atenção primária é de cerca de 10%, sendo
portanto, muitas vezes maior do que a proporção
de casos de câncer detectados nos casos com
alteração no rastreamento mamográfico
(HARCOURT; RUMSEY, 1998).

117. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
 O exame, quando realizado por um profissional
treinado, pode detectar tumor superficial de até 1
cm.
 A sensibilidade do exame clínico das mamas varia
de 57 a 83% em mulheres com idade entre 50-59
anos e está em torno de 71% naquelas entre 40-49
anos.
 A especificidade varia de 88-96% em mulheres
com idade entre 50-59 anos e 71-84% entre 40-49
anos.

118. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)

119. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)

120. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
Quadrantes clínicos
da mama, com a
porcentagem de
câncer encontrado
em cada um

121. ECM- LINFONODOS

122. ECM- LINFONODOS

123. CÂNCER DE MAMA
É uma doença:
 de desenvolvimento lento
 que pode cursar sem sintomas em fase inicial
 Desde o início da formação do CA até a fase em
que ele pode ser detectado pelo exame físico (fase
subclínica), isto é, a partir de 1 cm de diâmetro,
passam-se, em média 10 anos.

124. RASTREIO: MAMOGRAFIA

125. ACHADOS MAMOGRÁFICOS
Massas
Microcalcificaçõess: “flocos” de cálcio –
como grãos de sal, no tecido conjuntivo da
mama.
125

126. DETECÇÃO DE TUMORES
MALIGNOS
Aspecto mais espiculado.
malignant benign 126

127. MAMOGRAFIA – CASOS DIFÍCEIS
 Mama densa heterogênea.
 O tecido fibroglandular (áreas
brancas) pode esconder
tumores.
 A mama jovem contém mais
glândulas e ligamentos,
resultando em tecido mamário
denso.
127

128. MAMOGRAFIA – CASOS FÁCEIS
Com o envelhicemnto, há
substituição por tecido
adiposo.
128

129. CALCIFICAÇÕES
 A morfologia individual da
calcificação (formato, área e
brilho)
 A heterogeneidade das
características individuais
(média, desvio-padrão).
 Características “agrupadas”
(cluster features), como área,
concentração.
129

130. RASTREIO: MAMOGRAFIA
 A mamografia é o único método de rastreio que se
mostrou eficaz.
 Se sua cobertura populacional superar 70%,
pode reduzir a mortalidade por CA mama em 20-
30% em mulheres com mais de 50 anos nos países
desenvolvidos (IARC, 2008).
 O rastreio baseado nesta técnica é muito complexo
e absorve muitos recursos.

131. RASTREIO: MAMOGRAFIA
 População-alvo e periodicidade do rastreio (INCA,
2004)
População-alvo Periodicidade do exames de
rastreio
40-49 anos ECM anual, e se alterado, MMG
50-69 anos ECM anual e MMG bienal
Mais de 35 anos, com risco elevado ECM e MMG anual

132. RASTREIO: MAMOGRAFIA 50-69 ANOS
 A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a
realização de mamografia a cada dois anos e do
exame clínico das mamas anual.
 A mamografia nesta faixa etária a cada dois anos é a
rotina adotada em quase todos os países que
implantaram rastreamento organizado do câncer de
mama.
 Revisões sistemáticas recentes confirmam o melhor
equilíbrio entre riscos e benefícios do rastreamento do
câncer de mama neste grupo etário (KÖSTERS;
GOTZSCHE, 2008; USPSTF, 2009).
 Estima-se que o rastreamento bienal causa
aproximadamente metade do dano observado quando a
periodicidade é anual (USPSTF, 2009).

133. RASTREIO: MAMOGRAFIA 40-49 ANOS
 Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação
brasileira é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica
em caso de resultado alterado.
 Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento
mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da
mortalidade (WHO, 2008). A USPSTF considera que há
moderada evidência de que a relação risco-benefício do
rastreamento desse grupo etário é pouco favorável, e
recomenda contra o rastreamento populacional nessa faixa
etária (USPSTF, 2009).
 As causas da pior relação risco-benefício do rastreamento em
mulheres na faixa-etária de 40 a 49 incluem a maior
densidade mamária que resulta em menor sensibilidade da
mamografia, menor prevalência e incidência do câncer de
mama e uma maior proporção de cânceres de intervalo, ou
seja, cânceres que surgem entre rodadas de rastreamento
(IARC, 2002).

134. RASTREIO: MAMOGRAFIA > 70 ANOS
 Embora a USPTF tenha expandido a
recomendação de rastreamento para as mulheres
na faixa etária de 70 a 74 anos, há menos
evidências sobre os benefícios nessa faixa etária.
 Além disso, em função da reduzida expectativa de
vida, a probabilidade de sobrediagnóstico aumenta
muito em mulheres com mais de 70 anos
(USPSTF, 2009). Não existem evidências
suficientes sobre possíveis benefícios e danos do
rastreamento mamográfico em mulheres com 75
anos ou mais (USPSTF, 2009).

135. RASTREIO: MAMOGRAFIA
 O rastreamento organizado, quando ofertado para
as mulheres entre 50 e 69 anos, com realização de
mamografia a cada dois anos, pode reduzir em até
35% a mortalidade, desde que seja alcançada uma
cobertura populacional igual ou superior a 70% da
população-alvo.

136. RASTREIO: MAMOGRAFIA

137. RASTREIO ORGANIZADO
 Esses programas, também chamados de rastreamento
organizado, estruturaram suas ações em quatro
componentes essenciais:
 Populacional: definição e convocação da população-alvo.
 Exames de rastreamento: garantia da oferta adequada
de exames e organização de programas de qualidade.
 Serviços de diagnóstico e tratamento: garantia da
oferta de serviços diagnósticos e tratamento.
 Coordenação: organização das referências e fluxos e
monitoramento da cobertura, qualidade, acesso, oferta
de serviços e resultados.

138. RASTREIO ORGANIZADO
 É importante saber que a contribuição do
rastreamento para essa redução da mortalidade
varia entre 30% e 50%, isto é, quando um
programa de rastreamento reduz a mortalidade em
30%, o rastreamento contribui com 9% a 15%,
enquanto que a melhoria do tratamento e do
diagnóstico precoce contribui com 15% a 21%.
 Programas de rastreamento somente serão
possíveis caso haja o compromisso de todos os
profissionais de saúde envolvidos, desde a
convocação da população-alvo até o
encaminhamento para as unidades terciárias de
tratamento do câncer.

139. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

140. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Em relação aos malefícios do rastreamento, temos
os resultados falso-negativos e falso-positivos e o
sobrediagnóstico (overdiagnosis).
 Os resultados falso-negativos e falso-positivos
têm importantes repercussões clínicas e
psicológicas e são minimizados por adequadas
técnicas de execução do exame, garantidas por
adoção de programas de qualidade em
mamografia.
 O sobrediagnóstico acontece quando se
descobre um câncer de mama no rastreamento
que, se não fosse pelo rastreamento, não teria sido
diagnosticado e nem causaria problemas para a
mulher.

141. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Diversos estudos mostram que cerca de 1/3 a 1/5
dos cânceres identificados no rastreamento são
considerados sobrediagnóstico.
 Países ou regiões com baixas taxas de
incidência tendem a ter mais malefícios em
relação aos benefícios, quando comparados com
países ou regiões com altas taxas de incidência.

142. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Os benefícios do rastreamento na redução da
mortalidade e em tratamentos menos agressivos
devem ser sempre ponderados em relação aos
malefícios e riscos também presentes na adoção
dessa estratégia.
 Ao ofertar exames de mamografia à população
assintomática, os efeitos negativos incluem a
indução do câncer de mama por radiação
[polêmico];
 Taxa de resultados falso-positivos que implicam
nos exames complementares e maior ansiedade
nas mulheres;

143. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Sobrediagnóstico (overdiagnosis) e
sobretratamento (overtreatment) de lesões
malignas de comportamento indolente que serão
identificadas e tratadas sem a certeza de sua
evolução.
 Alguns ensaios clínicos demonstraram que o
sobrediagnóstico e o sobretratamento podem
chegar a 30% (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).

144. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
 Estima-se que a cada 2 mil mulheres convidadas para o
rastreamento populacional organizado durante dez
anos, uma teria sua vida prolongada e dez mulheres
saudáveis seriam tratadas desnecessariamente
(KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
 É importante ainda considerar, que os grandes ensaios
clínicos de rastreamento mamográfico foram realizados
em países como Suécia, Canadá e Estados Unidos,
onde a incidência de câncer de mama é bastante
superior à encontrada no Brasil.
 A menor prevalência da doença diminui o valor
preditivo positivo da mamografia de rastreamento.

145. PREVENTING OVERDIAGNOSIS: HOW TO STOP
HARMING THE HEALTHY
 A 2009 systematic review in the BMJ concluded up
to one third of all screening detected cancers may
be overdiagnosed.
 However, even with strong evidence from
population based studies, it is currently impossible
to discriminate between cancers that will harm and
those that will not.
 Moynihan, R., Doust, J., Henry, D. BMJ
2012;344:e3502 doi: 10.1136/bmj.e3502 (Published
29 May 2012)

146.  Screening for breast cancer with
mammography.
 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI:
10.1002/14651858.CD001877.pub5.

147.  Twenty five year follow-up for breast cancer
incidence and mortality of the Canadian
National Breast Screening Study: randomised
screening trial
 Miller, et al. BMJ 2014;348:g366 doi:
10.1136/bmj.g366 (Published 11 February 2014)

149.  Abolishing Mammography Screening
Programs?
 A View from the Swiss Medical Board
 Biller-Andorno, N. and Jüni, P.
 DOI: 10.1056/NEJMp1401875

150.  Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y
social
 Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
 FMC. 2014;21(3):137-42

151. LEMBRE-SE: CONHECER OS PRÓS E CONTRAS
DOS MÉTODOS DE RASTREIO MELHORARÁ A
QUALIDADE DA ATENÇÃO A SUA PACIENTE!

152. CUIDADOS PALIATIVOS

153.  Além da dor e outros desconfortos físicos
para o indivíduo, o câncer causa impacto de
ordem psíquica, social e econômica, tanto
para paciente como para seus familiares.
Perdas econômicas devido ao câncer são
óbvias: custos diretos (hospitalares,
medicamentos, outros serviços de saúde) e
custos indiretos (potencial produtivo perdido
e sobrecarga do sistema previdenciário)
(SILVA; HORTALE, 2006).

154. Cuidados Paliativos consistem na atenção
promovida por uma equipe multidisciplinar,
que objetiva a melhoria da qualidade de
vida do paciente e seus familiares, diante
de uma doença que ameace a vida, por
meio da prevenção e alívio do sofrimento,
por meio de identificação precoce,
avaliação impecável e tratamento de dor e
demais sintomas físicos, sociais,
psicológicos e espirituais. (WHO, 2012)

155.  Os profissionais devem reconhecer os
limites da medicina e evitar o excesso de
tratamento ou tratamento não adequado
dentro de um contexto tão específico,
dentro dos conceitos da distanásia (morte
com sofrimento que poderia ser evitado),
seguindo os quatro princípios definidos por
Beauchamp e Childress – o respeito pela
autonomia, a beneficência, a não
maleficência e a justiça (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 1994).

156.  Devem ser oferecidos o mais cedo possível no
curso de qualquer doença crônica potencialmente
fatal, garantindo uma abordagem que melhora a
qualidade de vida de pacientes e suas famílias.
 Idealmente, os cuidados paliativos devem ser
prestados à época do diagnóstico de doença
avançada ainda que haja dúvidas quanto à
possibilidade de cura, sendo desenvolvido de modo
dinâmico, envolvendo a transição do cuidado ativo
para o cuidado com intenção paliativa, adaptados
para as crescentes necessidades dos doentes e
dos seus familiares, à medida que a doença
progride.

157. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:
Garantir melhor qualidade de vida.
Controlar a dor e os demais sintomas
estressantes.
Facilitar a desospitalização.
Contribuir para reduzir a realização de
exames complementares quando os
resultados não mudam a terapia.

158. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:
Evitar o uso de terapias ineficazes e
potencialmente danosas aos usuários.
Enfatizar o tratamento domiciliar em
detrimento do tratamento hospitalar.
Preparar os cuidadores para a
realização, em ambiente domiciliar, de
cuidados antes restritos às
instituições.

159. A família deve ser ativamente incorporada
nos cuidados prestados aos doentes e, por
sua vez, ser ela própria objeto de cuidados,
quer durante a doença, quer durante o luto.
 Para que os familiares possam, de forma
construtiva, compreender, aceitar e
colaborar nos ajustamentos que a doença e
o doente determinam, necessitam de
receber apoio, informação e educação.

160. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:
 Reafirmar a vida e ver a morte como um
processo natural.
 Não antecipar e nem postergar a morte.
 Integrar aspectos psicossociais e
espirituais ao cuidado.
 Oferecer um sistema de suporte que auxilie
o paciente a viver tão ativamente quanto
possível até a sua morte.

161. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Ser tratado como pessoa humana até
morrer.
Ter esperança, não importa que mudanças
possam acontecer.
 Ser cuidado por pessoas que mantêm o
sentido da esperança, mesmo que ocorram
mudanças.
 Expressar, à sua maneira, sentimentos e
emoções diante da morte.

162. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Participar das decisões referentes aos
cuidados e tratamentos.
 Receber cuidados médicos e de
enfermagem mesmo que os objetivos de
cura assumam o sentido de objetivos de
conforto.
 Não morrer sozinho.
 Ser aliviado na dor e no desconforto.

163. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
Ter suas questões (formuladas ou
sugeridas) respondidas honestamente.
 Não ser enganado.
 Após aceitar a morte, receber ajuda dos
familiares e que estes também sejam
ajudados.
Morrer em paz e com dignidade.

164. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Conservar a individualidade e não ser
julgado por decisões que possam ser
contrárias às crenças dos demais.
 Discutir e aprofundar a religião ou
experiências religiosas, seja qual for o seu
significado para os demais.
 Esperar que o corpo humano seja
respeitado.

165. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS
SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL
(GÓMEZ, 1998):
 Ser cuidado por pessoas sensíveis,
humanas e competentes que procurarão
compreender e responder a suas
necessidades, além de ajudar a enfrentar a
morte e garantir privacidade do paciente.
 Considera-se de suma importância o
respeito dos direitos descritos acima, pois,
somente dessa forma, conseguir-se-á
manter uma convivência eficaz durante a
assistência à fase terminal e à morte.

166.  No sentido de prestar uma atenção integral, nesta
complexa rede composta pelos serviços de
saúde, às pessoas com doença neoplásica
avançada, é importante:
 Adequação do processo de trabalho para que
esteja inserido na rede de Atenção Oncológica
regional ou estadual conforme diretrizes da Política
Nacional de Atenção Oncológica.
 Compartilhamento dos casos e de seus projetos
terapêuticos entre os profissionais que compõem o
cuidado do paciente, assim como com outros
serviços (ex.: Atenção Básica).

167.  Formação de protocolos e pactuação de
fluxos – estabelecendo os mecanismos de
relacionamento de comunicação entre os
serviços.
 Formulação de uma política relativa à
formação, ao desenvolvimento profissional
e a educação permanente dos
trabalhadores da Saúde (nível técnico e
superior nessa área).

168. CUIDADOS PALIATIVOS
 A morte é um dia que
vale a pena viver: Ana
Claudia Quintana
Arantes at
TEDxFMUSP
 https://www.youtube.co
m/watch?v=ep354ZXK
BEs

169. ORIENTAÇÕES PARA AS
MULHERES

170. 1- CONHEÇA SEU RISCO
 Converse com sua família para conhecer a
história de saúde da sua família.
 Fale com seu profissional de saúde sobre seu
risco pessoal de câncer de mama.

171. 2- FAÇA RASTREIO
 Pergunte ao seu profissional de saúde quais
testes de rastreio você necessita, conforme seu
risco pessoal.
 Procure realizar uma mamografia bienal,
iniciando aos 40 anos, se você não tem risco
aumentado.
 Procure realizar exame clínico das mamas a
cada 3 anos, iniciando aos 20 anos, e a cada
ano a partir dos 40 anos.

172. 3- SAIBA O QUE É NORMAL PARA VOCÊ
 Procure seu profissional de saúde se perceber
qualquer uma destas mudanças em suas mamas:
 Bolinhas, nódulos ou espessamento dentro da
mama ou axila.
 Inchaço, calor, vermelhidão ou escurecimento da
mama.
 Alterações no tamanho ou forma das mamas.
 Ondulações ou rugas na pele da mama.
 Coceira, descamação ou vermelhidão no mamilo.
 Retrações do mamilo ou outras partes da mama.
 Secreção do mamilo que inicia subitamente.
 Uma nova dor, que não melhora

173. 4- FAÇA ESCOLHAS SAUDÁVEIS
 Mantenha um peso saudável
 Acrescente exercícios físicos a sua rotina.
 Limite a ingesta de álcool
 Limite o uso de hormônios na menopausa
Amamente, se puder.

174. CÂNCER DE MAMA: RASTREAMENTO
 Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e boa
cobertura, mais de 40% dos cânceres são identificados
inicialmente como massa palpável, sendo a maior parte
desses casos identificados pelas próprias mulheres
(MATHIS et al., 2010).
 A informação sobre a detecção precoce do câncer de
mama, incluindo não apenas os sinais e sintomas para o
diagnóstico precoce, mas também a importância, os limites e
riscos das ações de rastreamento, deve ser amplamente
disponível à população, especialmente às mulheres dos
grupos de maior risco para a doença. Estratégias de
ampliação da comunicação e do diálogo com a
população devem ser traçadas pelas equipes de atenção
primária, com o objetivo de promover a escolha
informada e o exercício da autonomia na aderência a
protocolos de rastreamento.
 A questão é: qual a estratégia para reduzir o número das que
NUNCA receberam o teste?

175. COFFEE BREAK!

176.  “O ECM das mamas é feito na consulta de enfermagem, geralmente
quando a mulher vai fazer seus exames de rotina, CP, a enfermeira já
faz o exame das mamas, porém, estamos procurando ter claro esse
fluxo e reorganizar algumas questões. Por exemplo, a solicitação de CP,
quando o enfermeiro faz a coleta de CP e assina o formulário de coleta,
uma vez que foi ele mesmo que fez, envia ao laboratório, tudo OK.
 O mesmo não ocorre com a MMG, embora o enfermeiro faça toda a
consulta de enfermagem, contempla o ECM, não pode solicitar a MMG
ou a eco mamária, pois não pode assinar o documento. Ou precisamos
encaminhar para uma outra consulta com o médico, apenas para
solicitar a MMG, ou conforme as parcerias estabelecidas com o
profissional médico, este deixa as requisições assinadas para o
enfermeiro, que na consulta de enfermagem solicite MMG quando
necessário.
 Ja questionei esta situação quando trabalhava em outro município e a
resposta que tive foi que, como as MMG eram via SES, a solicitação
teria que ser do médico pois o local de referência não aceitava de outra
forma. Acho que isso é um nó, pois a mulher muitas vezes não vai voltar
para uma nova consulta, além do que, com isso a consulta de
enfermagem não tem a resolutividade que poderia ter, uma vez que a
consulta médica poderia ser já quando a mulher estivesse com o
LAUDO, em caso de alteração, isso a meu ver agilizaria o processo e o
seguimento do caso.”

177. QUAL É O SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA
MAMOGRAFIAS? EXISTEM COTAS MENSAIS?
MUNICIPIO SERVIÇO MMG COTAS MENSAIS
TABAÍ Clínica Diagnóstica em Taquari 15 exames por mês.
NOVA SANTA RITA Não há um serviço específico que realiza
a MMG, geralmente é encaminhado ao
Hospital Fêmina em Porto Alegre.
O agendamento ocorre através de uma
central de regulação na SMS. O tempo de
liberação dos laudos varia conforme cada
serviço, em torno de uma semana. E o
resultado do exame é analisado pelo
médico, ginecologista ou não, quando a
paciente retorna ao posto de saúde.
MONTENEGRO No momento Clínica Beira Rio, mas o
município esta em negociação para outra
referência.
A cota atual é de 350
MMG/mês, o que
também está em
negociação para a
ampliação de cota.

178. QUAL É O SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA
MAMOGRAFIAS? EXISTEM COTAS MENSAIS?
MUNICIPIO SERVIÇO MMG COTASMENSAIS
BARÃO Porto Alegre Clínica Beira Rio. Existem cotas mensais
de mamografias 25
FAEC e 5 MAC
SÃO JOSÉ DO SUL As pacientes são encaminhadas para
Clínica Beira Rio e Hospital Femina.
A cota mensal é de 3
pacientes.
PARECI NOVO As mamografias são referenciadas para
Porto Alegre através de agendamento
pelo SISREGIII. Geralmente são
encaminhados para a Clínica Beira Rio e
Centro Clínico Belém.
São agendadas em
torno de 06
mamografias por mês.
SALVADOR DO SUL As poucas mamografias que vem sendo
marcadas, estão referenciando para a
Clinica Beira Rio em POA. Ficamos um
período bem longo sem referência pelo
Estado para estes exames, agora aos
poucos estão marcando novamente
exames.

179. QUAL O SERVIÇO QUE REALIZA MMG? TEMPO DE
LIBERAÇÃO DOS LAUDOS? QUEM COORDENA OS
EXAMES ALTERADOS?
 TABAI: O laudo é liberado em no mínimo 5 dias úteis. As pacientes
trazem o resultado do exame para o médico ginecologista que dará
segmento ao tratamento e/ou referencia- la ao serviço de que
necessita.
 NSR: Não há um serviço específico que realiza a MMG, geralmente no
Hospital Fêmina em Porto Alegre. Ele é agendado através de uma
central de consultas na SMS. O tempo de liberação dos laudos varia
conforme cada serviço. E o resultado do exame é analisado pelo
médico, ginecologista ou não, quando a paciente retorna ao posto
de saúde.
 MTN: Clínica Beira Rio – POA. Não há uma pessoa específica para
acompanhar os casos de MMG alterada, geralmente isso é feito nas
ESF ou UBS referência da paciente.
 SJS: Clinica Beira Rio (laudos em 1 semana) e Hospital Femina (laudos
cerca de 20 dias). Exames alterados são passados para avaliação do
médico clínico da ESF e quando necessário encaminhado para a
referencia do município que se for ginecologista ou mastologista
pelo sistema AGUS para o Hospital Femina, se for para o serviço de
oncologia para o Hospital Centenário.

180. PARA ONDE SÃO ENCAMINHADOS OS ECM E
MMG ALTERADOS? TEMPO ATÉ A PRIMEIRA
CONSULTA?
 TABAI: A paciente é referenciada aos Hospitais de Porto Alegre, via
Sistema AGHOS, para realizar os procedimentos de mastologia e a 1ª
consulta demora em ser agendada, mais de 90 dias. No caso de
necessitarem de avaliação em oncologia, a nossa referência é o
Hospital Bruno Born de Lajeado e o tempo de espera para
agendamento da 1ª consulta é de em média 15 dias. A paciente é
encaminhada ao serviço pelo médico ginecologista.
 NSR: Não há um serviço específico. O encaminhamento é realizado
para o município de Porto Alegre, Hospital Fêmina geralmente, através
da central de regulação. O tempo de espera é em torno de 20 dias.
 MTN: Esta questão, quanto a referencia de Montenegro para
investigação de alterações mamárias, não consegui responder.
 A respeito do ECM alterado, logo encaminhamos para consulta com
o ginecologista. Não sei exatamente para onde ele encaminha, sei
apenas que a referencia em Oncologia é São Leopoldo e a espera até
a consulta é 10 dias.
 SJS: Para o mastologista pelo AGUS no Hospital Femina, ou se
confirmado para oncologista no Hospital Centenario.

181. MUNICIPIO TEMPO PARA
LAUDO
COMUNICAÇÃO DE ALTERAÇÕES
TABAÍ O laudo é
liberado em
no mínimo 5
dias úteis.
As pacientes trazem o resultado do exame
para o médico ginecologista que dará
segmento ao tratamento e/ou referencia-la
ao serviço de que necessita.
NOVA SANTA
RITA
O laudo é
liberado em
torno de uma
semana.
A comunicação é feita para o serviço de
epidemiologia, que acaba fazendo a
intersecção entre todas as partes
envolvidas. O coordenador da linha de
cuidados é a equipe que presta
atendimento para este paciente, em geral
coordenado pela Enfermeira.
MONTENEGRO Consulta com gineco, ela vai fazer a MMG, é
provável que no local já receba instruções do
retorno para buscar a mesma, e diante do
resultado, ela vai procurar nova consulta com o
ginecologista, se tiver claro o que significa o
resultado do LAUDO.

182. MUNICIPIO TEMPO PARA LAUDO COMUNICAÇÃO DE ALTERAÇÕES
BARÃO Para liberação 15 dias Se resultado alterado o paciente será
comunicado assim como a equipe da
Estratégia.
SÃO JOSÉ DO
SUL
Para liberação do
resulta vai depender
onde foi realizado. Na
Clinica Beira Rio, 1
semana, já no
Hospital Femina cerca
de 20 dias.
PARECI NOVO O laudo é liberado em
torno de 07 dias.
A paciente retira o exame e leva para o
médico que solicitou.
SALVADOR DO
SUL
Em torno de um mês. Comunicado ao ginecologista.

183. EXISTE ALGUÉM DE REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO QUE
ACOMPANHE O ITINERÁRIO DESTA PACIENTE NA REDE DE
ATENÇÃO (PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA)?
 TABAI: Não existe profissional de referencia, ela é acompanhada
pela equipe como um todo, (ACSs, técnicas, enfermeiras e
médicos).
 NSR: O serviço de epidemiologia faz o acompanhamento nestes
casos.
 MTN: Não
 BARAO: A Estratégia de saúde da Família acompanha os
pacientes ao longo de toda a atenção conforme prioridade de
necessidades. Assim como os demais profissionais da gestão
que acompanham se os pacientes estão indo de fato as
consultas agendas nos outros pontos de atenção.
 SJS: Não existe uma pessoa específica, mas normalmente o
coordenador da atenção básica acompanha o caso através de
visitas domiciliares e acompanhando o sistema de marcação.
 PARECI: Não há alguém de referência no município. Às vezes
as Enfermeiras acabam acompanhando em caso de haver
alguma suspeita do médico solicitante.
 SS: NR

184. SE FOR NECESSÁRIO ENCAMINHÁ-LA PARA PROCEDIMENTOS
(MASTECTOMIA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA), QUAL É O SERVIÇO
DE REFERÊNCIA? A REGULAÇÃO ESTÁ PRIORIZANDO ESTES CASOS?
E O SEGUIMENTO É FEITO POR QUEM?
MUNICIPIO REFERÊNCIA MAMA PRIORIZAÇÃO
CASOS/SEGUIMENTO
TABAÍ No caso de necessitarem
de avaliação em oncologia,
a nossa referência é o
Hospital Bruno Born de
Lajeado
Tempo de espera para
agendamento da 1ª consulta é
de em média 15 dias.
A paciente é encaminhada ao
serviço pelo médico
ginecologista.
NOVA SANTA RITA Não há um serviço
específico.
O encaminhamento é
realizado para o município
de Porto Alegre, Hospital
Fêmina .
Central de regulação, que
prioriza os casos urgentes.
MONTENEGRO Centro de oncologia de
São Leopoldo.
Não há uma pessoa em
específico para acompanhar.

185. SE FOR NECESSÁRIO ENCAMINHÁ-LA PARA PROCEDIMENTOS
(MASTECTOMIA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA), QUAL É O SERVIÇO
DE REFERÊNCIA? A REGULAÇÃO ESTÁ PRIORIZANDO ESTES CASOS?
E O SEGUIMENTO É FEITO POR QUEM?
MUNICIPIO REFERÊNCIA MAMA PRIORIZAÇÃO
CASOS/SEGUIMENTO
BARÃO O serviço de referência é
Centenário de São Leopoldo e
POA
O paciente e levado em
especial e de prioritária.
SÃO JOSÉ DO
SUL
Os pacientes são encaminhados
para o serviço de oncologia do
Hospital Centenerio.
Sim a regulação prioriza os
casos. O seguimento é feito
pelo serviço de referência.
PARECI NOVO Os serviços de referência são
Hospitais de Porto Alegre onde o
agendamento é realizado pela
regulação através do AGHOS.
Geralmente a regulação tem
priorizado estes casos.
SALVADOR DO
SUL
São encaminhadas pelo AGHOS,
geralmente em POA. Alguns
casos de radio até o presente
momento em São Leopoldo, vai
mudar a referência.

186. OS CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES
ONCOLÓGICAS É REALIZADO POR QUEM? HÁ
APOIO MATRICIAL?
MUNICIPIO CUIDADOS PALIATIVOS APOIO MATRICIAL
TABAI O tratamento no Hospital
Bruno Born inclui
acompanhamento com
psicóloga, assistente social,
nutricionista, entre outros. No
município também
disponibilizamos estes mesmos
profissionais para
acompanhamento tanto da
paciente quanto dos seus
familiares.
NOVA SANTA RITA Os cuidados paliativos são
realizados em conjunto com o
serviço de oncologia
referenciado e a UBS.
Não há apoio
matricial por
parte dos serviços
especializados.
MONTENEGRO NÃO

187. OS CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES
ONCOLÓGICAS É REALIZADO POR QUEM? HÁ
APOIO MATRICIAL?
MUNICIPIO CUIDADOS
PALIATIVOS
APOIO MATRICIAL
BARÃO Estratégia de Saúde
da Família.
SÃO JOSÉ DO SUL Pela equipe do
Posto de Saúde.
Não temos um NASF com
equipe matricial, mas o
apoio é fornecido pela
equipe do Posto de Saúde,
com a participação da
psicóloga da unidade.
PARECI NOVO Equipe de ESF. Há suporte pelos outros
profissionais dos Postos de
Saúde do município.
SALVADOR DO SUL NR

188. RAZÃO DE MMG REALIZADAS NAS MULHERES DE 50 A
69 ANOS E 1/2 DA POPULAÇÃO DE MULHERES
RESIDENTES NO MUNICÍPIO, NESTA FAIXA ETÁRIA, POR
ANO
 TABAI:
 61 mamografias realizadas (1º semestre 2014) = 0,11
550 mulheres na faixa etária
 (2012: 0,38)
 SJS: 21/191 = 0,10
 (2012: 0,17)

189. RAZÃO DE MMG REALIZADAS NAS MULHERES DE 50 A
69 ANOS E 1/2 DA POPULAÇÃO DE MULHERES
RESIDENTES NO MUNICÍPIO, NESTA FAIXA ETÁRIA, POR
ANO
 NSR: NR (DataSUS 2012: 0,2)
 MTN:NR (0,01)
 BARAO: NR (0,13)
 PARECI: NR (0,19)
 SS: NR (0,34)

190. CACHORROR QUE TEM DOIS
DONOS MORRE DE FOME
 Estipular funções, responsabilidades e metas em
conjunto ajudam a atingir objetivos e evitar falhas.

191. CÂNCER DE MAMA
 DISCUSSÃO DE
CASOS
 AVALIAÇÃO DO
CURSO

192. OBRIGADA A TODOS!