O documento discute as principais fontes de incertezas geométricas em radioterapia, como erro de delineamento, variação da posição do órgão-alvo e erro de posicionamento do paciente. Aponta que erros sistemáticos geralmente causam um deslocamento do alvo, enquanto erros aleatórios causam um borramento na distribuição de dose. Também discute estratégias para definir margens do PTV levando em conta esses erros, como a fórmula de van Herk que considera 2,5 vezes o des
12. Erro de posicionamento (“setup”): desvio entre a posição de
tratamento planejada e de tratamento (inclui componente randômica
e sistemática)
Erro sistemático: erro que ocorre na mesma direção e de magnitude
similar em cada fração durante o tratamento. Também são chamados de
“erros de preparação de tratamento”. Por exemplo: erro de
delineamento, posição e forma do alvo, transferência de imagens e erro
de posicionamento do paciente.
Erro randômico: erro que pode ocorrer em diferentes direções e
magnitudes em cada fração durante o tratamento. Também são chamados
de “erros de execução de tratamento”. Por exemplo: erro de
posicionamento do paciente, posição e forma do alvo e erros intra-
frações. Influenciados por imobilização, paciente e protocolos do
departamento.
Erro grosseiro: erro de posicionamento inaceitável. Geralmente, ocorre no
primeiro dia de tratamento. O departamento deve decidir a magnitude (p.
ex., 1cm) -> deve ser pego pelas barreiras (CQ)
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15. Uma única imagem contém componente sistemática e aleatória ->
adquirir mais de uma imagem para distinguir entre componentes ->
deve ser feita análise conjunta, não analisar imagens isoladamente
de um dia para outro.
Margem CTV-PTV pode ser modificada de acordo com contribuições
de erros que são corrigidas durante curso de tratamento.
- Erro de transferência e de posicionamento: anatomia óssea e off-line
Idem + erro de posição e formato do alvo: alvo e off-line
- Erro de transferência e de posicionamento: anatomia óssea e on-line
Idem + erros aleatórios e sistemáticos de posição e formato do alvo: alvo e on-line
Erro grosseiro pode ser identificado por (em ordem de preferência):
1) Primeiro dia de tratamento na máquina,
2) Primeiro dia de verificação na máquina,
3) Usar CT/simulador para verificação no primeiro dia (usar imagens na máquina também),
4) onde imagens não visualizadas adequadamente (elétrons ou campos em vértice), usar campo
luminoso.
16. Nível de tolerância: variação observada aceitável para uma medida
(específico para cada serviço e cada sítio anatômico, mas para
serviços em implementação, usar referência de Hurkmans e seção 7
do manual) -> relacionada com margem CTV-PTV e considera método
de imobilização, tolerância de movimento da máquina e movimento
interno de órgão.
Nível de ação: variação a partir da qual uma ação é necessária. Por
exemplo:
1. Solicitação de repetição de imagens (erro randômico)
2. Reavaliação do erro sistemático (no simulador)
3. Modificação imediata da posição de tratamento (erro grosseiro)
-> ~1cm ou 3σ (incerteza aleatória)
A magnitude no nível de ação está relacionada com margem CTV-
PTV, frequência de imageamento, erro aleatório e estratégia
utilizada para limitar erro de posicionamento durante curso de
tratamento.
17. Estratégia de correção: regras para processo de avaliação de erros, a partir de um número
de imagens feitas no paciente.
. NAL (No-Action-Level): usado comumente para tratamentos radicais. Usa 3-4 frações para gerar
magnitude do erro sistemático (independente do nível de tolerância). Não define nível de ação para
correções. É sugerido que apenas erros > 2mm ser corrigidos e que erros grosseiros sejam sempre
corrigidos imediatamente.
. eNAL (extended NAL): inclui portal semanal e, se dentro da tolerância, nenhuma ação requerida; se
fora da tolerância, mais imagens requeridas para determinar componente sistemática.
. SAL (Shrinking-Action-Level): usa nível de ação que reduz de acordo com número de frações
imageadas -> evita erro de posicionamento ser corrigido pré-maturamente. A desvantagem é que reinicia
sempre que houver alguma correção, perdendo toda informação.
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21. 3 categorias: movimento relacionado a variação de posicionamento do paciente, inter-
fração e intra-fração
a) Relacionado ao posicionamento: usar mesmos acessórios e posicionamento entre
simulação e tratamento
a) Inter-fração: principalmente relacionado a órgãos do sistema digestório ou próximos
(pelve e abdome). Influenciado também por perda de peso e redução do tumor.
- Mitigação: localização diária do alvo ou estudo e definição de margens -> problema
com margens: imagem do alvo durante CT é a posição média do alvo?
c) Intra-fração: principalmente relacionado a órgãos dos sistemas respiratório e cardíaco
ou próximos (tórax e abdome).
- Mitigação: gating e breath-holding ou combinação deles, compressão abdominal e
rastreamento contínua do órgão -> 4DCT
Não há consenso entre a relação da magnitude do movimento do órgão a definição da
margem interna.
47. - Principais fontes de incertezas: delineamento do GTV (limitada resolução de
imagem, interpretação ambígua, ruído - SISTEMÁTICO), definição do CTV,
(SISTEMÁTICO) variação da posição do órgão (SISTEMÁTICO e
RANDÔMICO) e variações de posicionamento (SISTEMÁTICO e
RANDÔMICO)
- Em geral, erros randômicos (execução) são menores que erros sistemáticos
(preparação)
σ=desviopadrãodoERRORANDÔMICO
Σ=desviopadrãodoERROSISTEMÁTICO
M=erromédioglobal(sistemáticodogrupo)
- Erros sistemáticos causam um deslocamento e erros randômicos causam um
borramentonadistribuiçãodedose
- Errorandômicoerespiração->podeserprevisto
Errosistemático->devesertratadoestatisticamente
- Stroom et al -> margem para garantir, na média, cobertura de 99% do volume alvo
com95%dadoseprescritaoumais->2*Σ+0,7*σ
vanHerketal->margemparagarantirque90%dospacientesemuma
população recebe uma dose mínima no CTV de ao menos 95% da dose prescrita -
>2,5*Σ+0,7*σ
49. Cap. 3 do livro Ïmage-Guided and Adpative RT): As fórmulas para
margem CTV-PTV consideram distribuição Gaussiana para
convolução dos erros aleatórios, largura de penumbra na água, SD
de erro sistemático > SD de erro aleatório e planejamento com
distribuiçãodedosemaisoumenosuniforme.NocasodeIGRTpara
pulmão, todas essas suposições não são válidas e essas fórmulas
simples super-estimam as margens requeridas. Baseado em uma
análise feita por Sonke et al (IJROBP, 2009;74:567-574), a margem
que pode ser usada para RT de pulmão hipofracionado pode ser
muito pequena (<1cm), mesmo para amplitudes de movimentos
grandes(2cm).Alarguradepenumbranopulmãoégrande.
- Fórmulas consideram corpo rígido, mas incertezas geométricas de
deformação e mudança anatômica pode ser significativa em estudos
usando4D->fórmulasconsiderandoissoaindanãoresolvido.
-Comaumentodaprecisão,umaestimativadeincertezasresiduaisé
importante. Por exemplo extensões extracapsulars de c6ancer de
próstatasãorotineiramenteignoradasquandodefinindooalvoemRT
-> boa taxas de controle provavelmente devido a “franja"de dose na
margem de CTV-PTV e além. Reduzindo cada vez as margens,
essa “franja” de dose fora talvez não alcance essa zona de
extravasamento. Portanto, margem residual sempre estará presente,
devidodefiniçãodoalvo,mesmoparaIGRTperfeito.
- Margens menores que 5mm não são reais para quase todas
aplicações ao menos que o tumor sejam completamente definido
semambiguidade.
