1. DR. LUIS ALBERTO QUISPE FERNANDEZ
R 1 CIRUGIA GENERAL
TUTORA : DRA. ROSAURA SANTOS MBCG

2. 
FISTULA (LATIN fistula, tubo) COMUNICACIÓN
ANORMAL ENTRE DOS ÓRGANOS CON
RECUBRIMIENTO EPITELIAL
FISTULA DE TUBO
DIGESTIVO
INTERNAS
COLECISTO
DUODENALES,
RECTOVAGINALES
EXTERNAS
FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
SAMPERIO , FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO DIGESTIVO TERCERA EDI

3. 


EN LA ACTUALIDAD CON LOS AVANCES DE
MANEJO PARAQUIRURGICO COMO EL
CUIDADO INTENSIVO EN LA
ALIMENTACION, MANEJO DEL ESTADO
HIDROELECTROLITICO, CUIDADO DE LA
SEPSIS Y FINALMENTE LA REPARACION DE LA
FISTULA , HICIERON QUE LA MORTALIDAD
DISMINUYERA
MORTALIDAD MUNDIAL 6-20 %
MORTALIDAD EN MEXICO 20-30%
Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 2

4. 




LILLIENTHAL EN 1901 Y VON CACKOVIC 6 AÑOS
DESPUES REPORTARON SU PEXPERIENCIA EN EL
MANEJO DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTANEAS. CON
RESULTADOS FATALES.
20 AÑOS DESPUES SE REPORTO UNA MORTALIDAD DEL
81%
1931 BOHRER Y MILICI REPORTARON UN MANEJO
CONSERVADOR EN LOS CASOS AGUDOS Y CIRUGIA
EN LOS CASOS CRONICOS . INTRODUCIENDO EL
TERMINO DE «MANTENER EL BALANCE QUIMICO»
1964 CHAPMAN PUBLCÓ CUATRO PRINCIPIOS
CARDINALES (CORRECCIÓN DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR, DRENAJE DE ABSCESOS, CONTROL
DE GASTOS DE L A FISTULA Y PROTECCION DE LA
PIEL)
DUDRICK INTRODUJO LA NUTRICION PARENTERAL
Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 2

5. POSTOPERATORIA: 85-90%, dehiscencia de
anastomosis o lesiones intestinales inadvertidas
 ESPONTANEA: 10%.- congénitas, defectos del
cierre del tubo digestivo, enfermedad de Crohn
, enfermedad diverticular y tuberculosis intestinal
CAUSAS DE FISTULA ENTEROCUTANEA
 IATROGENICA: Posoperatoria, drenaje percutáneo
 TRAUMA, CUERPO EXTRAÑO, ENFERMEDAD DE
CROHN,.
 ENFERMEDAD INFECCIOSA:
Tuberculosis, Actinomycosis
 CANCER.

Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 2

6. 1.
2.
3.
4.
5.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
CLASIFICACION
CLASIFICACION
CLASIFICACION
ANATOMICA
ORGANICA
FISIOLOGICA
ETIOLOGICA
EPIDEMIOLOGICA
Concenso Mexicano en las fistulas del Aparato Digestivo Cirujano General v

7. SIGNFICADO
ESQUEMA
CLASIFICACIÓN
FAVORABLE
DESFAVORABLE
ANATOMICO
Interna
Externa
Esofágica,
duodenal,
pancreatobiliar,
yeyunal fuga
pequeña,
trayecto >2cm,
defecto <1 cm2
Gastricas, del
ligamento de
Treitz, ileales
destrccoin
completa de la
sutura,
Epitelizacion,
obstruccion
distal
FISIOLOGICO
DRENAJE
La cantidad no es
Bajo <200
factor
ml/dia
pronostico,
Moderado 200adecuada
500
nutricion,
Alto gasto >500 ausencia de
ml/dia
sepsis,
Tratamiento quirrugico de fístulas gastrointestinales, Clinicias
transferrina>200
Desnutricion ,
sepsis,
transferrina <
200 mg dl
Quirurgicas de Nor

8. 



SE CLASIFICAN EN
FISTULAS DE GASTO ALTO: MAS DE 500 ML
FISTULAS DE GASTO MODERADO: 200-500 CC
FISTULAS DE GASTO BAJO: MENOS DE 200 ML
BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996

9. 
CLASISFICACION DE SITGES-SERRA
SITGES-SERRA MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE ENTEROCUTANEOUS FISTULA BR J SURG 9182

10. Maingot’s Abdominal Operations, 11th Ed

11. 


LA CAUSA QUE ORIGINA LA FÍSTULA
ENTEROCUTANEA POR LO COMÚN ES LO
ÚLTIMO EN CONOCERSE.
75-85 % DE LAS FÍSTULAS SON
POSOPERATORIA (en cirugía de urgencia, de
EEAA, Lisis de adherencias , ulcera
pépticas, enterotomía inadvertida.) suele
suceder a los 5-7 días del P.O.
15-25% FISTULAS ESPONTANEAS , gran
dificultad diagnostica
(EII, Radiación, , Diverticulitis , apendicitis
,lesiones malignas)
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12. 







Uso de intestino sano en las anastomosis
Preparación mecánica preoperatoria del
intestino
Antibióticos intraluminales por vía general
preoperatorios
Anastomosis sin tensión.
Hemostasia meticulosa
Cierre adecuado de pared abdominal
Adecuado transporte de oxigeno en el P O.
Establecimiento de un buen estado
nutricional en el Pre Operatorio.
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13. 




Momento critico para la cicatrización o cierre
de una anastomosis = 5-7 días del P.O.
Cicatrización: requiere colágeno (aa
hidroxiprolina , hidroxilisina)
2 días PO = síntesis de colágeno
5-6 cicatriz débil: fibrina en los bordes
7 días, herida mas fuerte q el tejido
circundante
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1996

14. 



CAUSA: IATROGENICA EN 85%, resto por
radiación, isquemia y lesión maligna
5-10% fuga anastomótica de resección de
cáncer gástrico, CA residual en la línea de
sutura= >mortalidad 50 a 70%
85% de los casos se expresa con la presencia
de una absceso
15% la expresión primaria es la fistula
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15. 



85% Posoperatorias ( resección
gástrica, duodenal, cirugía de vías
biliares, riñón, hemicolon derecho)
15% traumatismo, ulceras perforadas
, cáncer.
Mortalidad del 30%
Fistula del muñón terminal cierra 85%, las
laterales cierra en 30ª 40%.
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16. 



70 A 90% complicaciones quirúrgica
(dehiscencia , anastomosis, enterotomía ,
inadvertida)
En casos de fistulas múltiples, realizar
resección en tanto no produzca síndrome de
intestino corto( <76 cm con VIC)
10-15% Espontanea, 5-50% Crohn, 2-15%
cáncer, 3-6% ulcera péptica,
Enf. De crhon_ inflamación transmural_
adherencias_microperforaciones_ absceso _
perforación
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17. 



CAUSAS:
ESPONTANEA, diverticulitis, cáncer, EII, apend
icitis
Posoperatoria.
P.O de apendicetomía en el Crhon.
Fistula por radiación puede ser espontanea o
P O . Russell y Welch reportaron 31%
incidencia de dehiscencia de anastomosis
primaria en intestino irradiado=sepsis o
formación de fistula
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18. 


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
MORTALIDAD=
Deshidratación, DHE, sepsis, desnutrición.
ETAPAS: 1. Diagnostico 2. estabilización e
investigación 3. tratamiento y cuidados
definitivos.
TORZANI Y COLS . tareas para la estabilización
Ayuno
SNG
Antagonistas H2 , omeprazol
Proteger piel
Tratar sepsis, drenaje de absceso –cirugía
Corregir líquidos y electrolitos
Administración antibióticos de amplio espectro
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19. Maingot’s Abdominal Operations, 11th Edicio

21. 




IDENTIFICACION Y RESUCITACION.
CONTROL DE SEPSIS
CONTROL DEL DRENAJE Y CUIDADO DE LA PIEL
DISMINUCION DE LOS GASTOS
SOPORTE NUTRICIONAL

22. FLUJO BAJO <200
ML/DIA
FLUJO ELEVADO >500
ML/DIA
Forma de nutricion
Intestinal
Suele requerir
nutricion parenteral
Proteinas
Calorias
1-1,5 g/kg/dia
Gasto energetico en
reposo
1,5-2,5g/kg/dia
1,5 veces al basal
lipidos
Enteral, 20-30% de
calorias del total
Parenteral 20 a 30%
de las calorias totales
Vitaminas
Dos veces las
recomendaciones
diarias, vitamina C
Dos veces las
recomendaciones
diarias
Minerales
Sin alteraciones
zinc
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23. 






CONTROLADA = cierre espontaneo 40% en un mes
Pte con sepsis= cierre espontaneo 6% mortalidad
85%
Infección local =formación de absceso= invasion a
órgano vecino= fistula
Corredera parietocólica derecha=
duodeno, hemicolon derecho, íleon.
Corredera parietocólica izquierda : hemicolon
izquierdo y yeyuno.
Pélvico: recto yeyuno e íleon.
Espacio subfrénico . Gástrica.
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24. 



CONCENTRACION SÉRICA DE PROTEINAS:
Valor predictor de cierre y de mortalidad,.
Albumina <2,5 gr/dl mortalidad 42%
Transferrina (interviene en el aumento de
sintessis hepática de proteínas)
Proteína fijadora de retinol, prealbumina,

25. FLUJO BAJO <200
ML/DIA
FLUJO ELEVADO >500
ML/DIA
Forma de nutricion
Intestinal
Suele requerir
nutricion parenteral
Proteinas
Calorias
1-1,5 g/kg/dia
Gasto energetico en
reposo
1,5-2,5g/kg/dia
1,5 veces al basal
lipidos
Enteral, 20-30% de
calorias del total
Parenteral 20 a 30%
de las calorias totales
Vitaminas
Dos veces las
recomendaciones
diarias, vitamina C
Dos veces las
recomendaciones
diarias
Minerales
Sin alteraciones
zinc
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26. 

NPT: PACIENTES GRAVES , CON FISTULAS
DUODENALES Y YEYUNOILIALES DE DRENAJE
ABUNDANTE.
ORAL. EN FISTULAS BILIARES O DEL COLON
CON SERCRECION ESCASA
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27. SALUD 100 %
Disminucion de la masa muscular: esqueletica, cardiaca
Disminucion de las proteinas viscerales:
albumina , proteina de transporte de
transferrina
Ttranstorno de reaccion inmunitaria.
linfocitos
Transtorno de la cicatrizacion de las heridas
Transtorno de la función
organica:intestino, higado corazoln
Adaptacion transtornada
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28. 

SOMATOSTINA: Tetradecapeptido: efectos
gastrointestinales inhibitorios, disminuye la
motilidad intestinal, disminuye el flujo
esplácnico: vida media de 3 mint.
Acetato de octreotide, octapeptido, sintético
de acción prolongada , disminuye el drenaje
de la fistula 55% en las primeras 24 hrs, tasa
de cierre espontaneo del 77% asociado a NPT
en 7 días . NPT sola cuatro a seis semanas
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29. Nutr Clin Med Fístula enteral; manejo clínico Abril 2008 Vol. II –
Número pp. 12-22

30. 7 A 10 días posterior al reconocimiento.
 El estudio Baritado es superior al hidrosoluble (cubre la
mucosa de manera deficiente no digno de confianza)
 Se recomiendo el estudio con HIDROSOLUBLE .
 Bario solo en caso de un hidrosoluble negativo.
 Fistulografia (inyección de hidrosoluble ) responder (90%)
 Cual es la causa de la fistula?
 es el intestino totalmente destruido o es una fistula lateral
con continuidad lateral
 Cual es la longitud del trayecto fistuloso?
 Hay un absceso?
 Cual es el tamaño del defecto de la pared intestinal
 Hay obstruccion distal?
TAC, USG

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58. 



OBJETIVO: Conservar la integridad de la piel y
frenar el drenaje de material por la fistula
VALORACION Y PLAN: origen de la
fistula, naturaleza del material drenado
, estado de la piel, localización de la abertura
de la fistula.
BOLSAS
BARRERAS CUTANEAS
(polvos, pastas, liquidos , pomadas , cremas)
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NORTH AM 1996

63. 


técnica eficaz para estimular la cicatrización
por segunda intención
aumenta la perfusión tisular estimulando el
tejido de granulación y la angiogénesis
Desventaja: toma mucho tiempo el cambio
, ventaja: cambio cada 5 dias.
The American Journal of Surgery, Vol 202, No 2, Aug

65. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. REFUNCIONALIZACION DEL SEGMENTO
INTESTINAL
2. RESECCION DE LA FISTULA CON ENTERO
ENTERO ANASTOMOSIS
3. CIERRE DE PARED ABDOMINAL.

Suk hwan Lee, Surgical Mangement of enterocutaneous Fistula, korean journal of radiology vol 13, 2012

66. 





MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
CIRUGIA 6-8HRS. CUMPLIR CIERTOS
REQUISITOS.
INCISION EN TERRITORIO VIRGEN.
LISIS DE ADHERENCIAS , TOMAR UN SOLO
PLANO.
NO USAR CAUTERIO,
ASEGURARSE DE QUE NO HAYA PUNTOS DE
OBSTRUCCION DISTAL A LA FISTULA
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68. Tratamiento con presión negativa y exclusión de
secreciones con sonda de Foley en yeyuno proximal; se
deja la herida y el abdomen en vacío.
 reintervención a través de la misma herida
quirúrgica, con resección en bloque del magma
fistuloso, preservando yeyuno proximal y se dejo´ el
abdomen en vacío sin reconstrucción del tránsito en ese
momento.
 Comprobado el excelente estado de la cavidad y del
intestino,48horas más tarde se reconstruyó el tránsito
Mediante yeyunoileostomıa con yeyunostomía de
seguridad 10cm antes de la anastomosis
 cierre de pared
con material sintético, biológico o
tejidos
propios
del
paciente
(separación
de
The American
componentes) Journal of Surgery, Vol 197, No 1, January 2009
