PRUEBA CALIFICADA 4º sec biomoleculas y bioelementos .docx
Politraumatismos ATLS UABC/ECS 2016
1. “Paciente Politraumatizado”
Castañeda Camarena José Javier - Díaz Cadena José Alberto - Martínez Castro Karla
Patricia – Muñoz Guerrero Daniela Carolina - Quiroz Lugo Angélica Nallely - Roman
Borrego Luis Fernando - Rubio Bravo José Junior - Ruiz Marizcal Martha Janette
Grupo 1002
Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Clínica Médica Integral
Dra. Flores Monsiváis Fabiola
2. Masculino 20 años de edad, que vacacionaba en la playa y después de
ingerir bebidas alcohólicas se lanza del muelle en una zona rocosa y con
agua poco profunda, después de un momento aparece flotando con la
cabeza sumergida. Los salvavidas proceden a sacarlo del agua donde lo
trasladan al servicio de urgencias (15 Km), al llegar al servicio de urgencias se
presenta estuporoso, con periodos de excitación, y respiraciones irregulares,
pausadas y poco profundas. se realiza SVB y SVA con intubación y Ventilación
mecánica.
Se interroga a los amigos: Alcohol desde los 15 hasta la embriaguez, Niegan
otras toxicomanías, AHF sin importancia, Sin APP, alergias negadas.
Se traslada UCI. Se evidencia sangrado respiratorio y baja SatO2. se aspiran
las secreción y la SatO2 regresa a la normalidad.
Caso Clínico
3. Exploración Física (ingreso):
Paciente estuporoso, con aliento etílico, piel y tegumentos sin cambios de
coloración, laceraciones en región occipital, sin endostosis o exostosis
craneal.
Pupilas Isocoricas poco reactivas
Cardiopulmonar: Presencia de Estertores alveolares bilaterales, ruidos
cardiacos Rítmicos.
Reflejo Bulbo cavernoso y Cremasteriano (+)
Glasgow: 5 (O=2, V=2, M=1)
Vitales:
FC: 68
TA: 84/59
FR: 5 rpm
Temp: 36 °C
RX
Laboratorios:
•HB: 11
•HTC: 33%
•Leucos 10000 (60% PMN, 20%
Linfos)
•Grupo: AB Rh: +
•Glucosa: 182 mg/dl
•BUN: 98
•Crs: 1.5
Gasometría:
•pH 7.32
•PaO2: 69 mmHg
•PaCO2 55 mmHg
•HCO3: 20 mEq
Laboratorios
4. A las 72hrs se retiran los sedantes y opiáceos para iniciar la separación
del ventilador
Se evidencia la incapacidad de realizar respiraciones efectivas aunque
el paciente se encuentre consiente (movilidad facial y ocular con
respuesta a la interrogación).
Cardiopulmonar
Exploración Neurológica:
Perdida de Sensibilidad táctil y térmica a partir del nivel de los hombros y
escapulas
Incapacidad de mover Miembros Superiores e Inferiores, acompañado de
flacidez, sin atrofias.
Reflejo Bulbo cavernoso (+)
Ruidos peristálticos ausentes con distención abdominal, leve molestia a
la palpación profunda, ausencia de abdomen en tabla.
• Se le realiza: Rx de columna cervical y TAC de columna
vertebral
5. • DESPUES de que se comprueba la lesión Se procede
entonces a fijación transitoria (tracción cervical con
compás craneal, Crutchfield.)
• 4 días mas tarde se procede a la fijación definitiva con
lamina y tornillo.
6. 55% Cervical (>móvil)
15% T, 15% TL, 15% L
10% tienen otra Fx no contigua
Fisiopatología:
Lesión Primaria
Lesión secundaria (Inflamación, Hematoma)
Todo paciente en el que se tenga una
SOSPECHA o este INCONSCIENTE se
inmovilizara columna
Trauma Raquimedular
7. • Dermatoma
• Miotoma
C3,C4,C5: N. Diafragmático
1. Posición de los dedos
2. Movilidad voluntaria
3. Dolor Sensibilidad- Aguja
8. Choque medular VS Choque Neurogenico
Definición: Interrupción de todas la funciones medulares
Reflejos Medulares abolidos
Diferenciar: Daño medular completo (48hrs)
Después de recuperación R. Bulbo cavernoso.
Duración Choque 48-72 hrs
Choque Medular
9. Nivel
Severidad (48-72hrs)
Paraplejia o Cuadriplejia
Completa o Incompleta
Morfología:
Fractura simple
Fracturas-Luxación (†)
Estable/ inestable
Pilares de Denis
Clasificación de las lesiones
12. Tipos específicos de lesiones
de columna vertebral
Mecanismos:
Sobrecarga axial.
Flexión.
Extensión.
Rotación.
Flexión lateral.
Distracción.
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13. Tipos específicos de lesiones
de columna vertebral
Luxación atlanto-occipital.
Fracturas de Atlas (Jefferson, etc.).
Subluxacion rotatoria de C1 (Torticolis).
Fracturas de Axis (C2; Tipos I, II y III, del
ahorcado,etc).
Fracturas y luxaciones de C3-C7 (Fx C5, SLx C5-
C6
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14. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Luxación atlanto-occipital.
15. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Fractura de Atlas
16. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Fractura de Atlas
17. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
18. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Fractura de Axis
19. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Fractura del ahorcado
20. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Fractura de C5
21. Fracturas y luxaciones (C3 –
C7)
Luxación facetaría unilateral 80% lesión
neurológica.
Lesión neurológica por luxación facetaría
unilateral 30% lesión de raíces, 40% lesión
medular incompleta y 30% lesión medular
completa.
Cierre bilateral de facetas 16% lesiones
medulares incompletas y 84% lesiones medulares
completas.
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José Javier Castañeda Camarena
22. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
Espondilolistesis traumatica de C5-C6
23. Fracturas de columna
torácica (T1 – T10)
Lesiones en cuña por compresión anterior.
Lesiones por estallido.
Fracturas de Chance.
Fracturas-luxaciones.
El conducto medular torácico es estrecho en
relación a la medula espinal, por lo cual las
fracturas-luxaciones en la columna torácica
generalmente causan un déficit neurológico
completo.
Inestables Fijación interna
Estables Soporte rígido
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24. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
25. Fracturas de la unión
toracolumbar (T11 – L1)
Las más frecuentes son consecuencia de la
combinación de hiperflexión aguda y rotación,
suelen ser inestables.
La medula espinal termina en el cono medular (L1)
y una lesión a este nivel comúnmente produce
disfunción vesical e intestinal, así como
sensibilidad y fuerza disminuidas en las
extremidades inferiores.
Pacientes vulnerables a movimientos de rotación
rotación en bloque PRECAUCIÓN!!!
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26. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
27. Fracturas lumbares
Los signos radiológicos asociados a una fractura
lumbar son similares a los de fracturas torácicas o
toracolumbares.
Sin embargo, como la cola de caballo esta
involucrada, la probabilidad de un déficit
neurológico completo es mucho menor con estas
lesiones.
ATLS – 9th Edition (2012)
28. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
29. Lesiones penetrantes
Más frecuentes son HPAF y por arma blanca.
Importante determinar la trayectoria. (HC, EF y
Gabinete).
Si la trayectoria atraviesa el conducto raquídeo
déficit neurológico completo.
Transferencia de energía asociada sin necesidad
de atravesar conducto raquídeo déficit
neurológico completo.
Suelen ser estables a menos que el proyectil
destruya una gran porción vertebral.
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30. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
31. Lesiones contusas de arterias
carótidas y vertebrales
Los traumatismos contusos de cabeza y cuello
constituyen un factor de riesgo para estas lesiones.
Sospechar cuando:
Fracturas de C1 – C3.
Fracturas de columna cervical con subluxación.
Fracturas que involucran el foramen transverso.
Aprox. 1/3 lesiones vasculares contusas en
angioTAC de cuello.
Se recomienda el Tx anticoagulante o el uso de
antiagregantes plaquetarios cuando no este
contraindicado.
ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
32. ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena
34. Medidas de inmovilización
Para la inmovilización de la columna
vertebral debe colocarse un collar
cervical rígido; se hace inmovilización
cefálica y tabla espinal en todos los
pacientes inconscientes, así como en
los conscientes que refieran dolor
espinal.
La inmovilización debe mantenerse
hasta descartar lesiones espinales o
medulares, o cuando se haga su
tratamiento definitivo.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
35. Medidas de inmovilización
Si se diagnostica dislocación occipitocervical, la
columna cervical del paciente deberá ser
inmovilizada con bolsas de arena en una posición
neutra o con un halo de ortesis en lugar de un
collar cervical.
La tracción en este caso esta CONTRAINDICADA!!!
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
36. Factores de riesgo
Alteración del estado mental.
Intoxicación.
Dolor o deformidad espinal.
Sospecha de fractura en una extremidad o
lesiones distractoras.
Pacientes con déficit neurológicos focales.
*No se recomienda
inmovilización en casos de
lesiones penetrantes, ya que
la probabilidad de
inestabilidad cervical es muy
baja y puede retrasar la
resucitación*
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
37. Evaluación secundaria
Se enfoca en caracterizar las lesiones espinales
y/o medulares.
Se visualiza y palpa toda la columna vertebral y la
musculatura paraespinal, en búsqueda de
deformidades o dolor local.
El priapismo también puede sugerir lesión medular.
38. Evaluación secundaria
Los hallazgos hechos durante el examen
neurológico deben consignarse en una escala de
discapacidad y clasificaciónón (ASIA).
Adicionalmente, desde el punto de vista clínico se
identifica el nivel probable de la lesión, lo cual
tiene fuertes implicaciones en la evaluación
radiológica, el manejo y el pronostico.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
39. Evaluación secundaria
La evaluación neurológica se repite diariamente
durante las primeras 72 horas, cuando se observan
los principales cambios.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
40. Evaluación secundaria
Síndrome de sección medular
completa: 3-5 días de la lesión, los
reflejos pueden encontrarse
abolidos Choque medular, su
final se asocia con reaparición del
reflejo bulbocavernoso.
Si al reaparecer este reflejo
persisten los hallazgos del síndrome
de sección medular completa, las
probabilidades de recuperación
neurológica son ínfimas.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
41. Pronostico
Puede ser predicho por el estado neurológico
inicial.
El nivel de las lesiones incompletas y la edad son
determinantes mayores de los resultados a largo
plazo.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
42. Pronostico
ASIA A 2 a 3% de probabilidad de alcanzar la
categoría D en un año.
Los pacientes con ASIA B, con preservación de la
sensibilidad al pinchazo perianal 70% de
probabilidad de recuperar la función del
miembro.
> 90% de pacientes menores de 50 años con ASIA
de C o D pueden llegar a caminar en un año.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
43. Evaluación por imagen
La utilización racional de los exámenes de
radiología convencional, TAC e IRM permite
detectar casi la totalidad de las lesiones
clínicamente relevantes.
El método mas recomendable para la detección de
lesiones vertebrales es la TC, dada su alta sensibilidad y
especificidad; mientras que la radiología convencional
solo se considera como alternativa a la no
disponibilidad de la TC.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
44. Evaluación por imagen
La IRM es fundamental en los pacientes con
anormalidades en el examen neurológico,
diagnostica lesiones medulares (T2 hiperintensa),
visualizar colecciones epidurales y lesiones del
complejo disco-ligamentario que puedan ejercer
compresión medular o inestabilidad mecánica.
La RM deberá obtenerse dentro de 48-72 horas de la
lesión para que sea más confiable.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
45. Tratamiento
En la actualidad no existe tratamiento
farmacologico util para mejorar el pronostico
funcional de los pacientes con lesiones medulares
traumáticas.
Los esteroides (v.g. metil-prednisolona) NO
MEJORAN EL PRONOSTICO VITAL NI FUNCIONAL y
pueden causar COMPLICACIONES GRAVES e
incluso la MUERTE!!!
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
46. Tratamiento
El tratamiento intensivo debe enfocarse en la
prevención y el manejo de las anormalidades
ventilatorias y cardiovasculares relacionadas con
la debilidad muscular y la perdida de la inervación
autonómica.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
47. Tratamiento
Gran parte de la morbilidad y mortalidad se
asocia con alteraciones gastrointestinales,
urinarias y enfermedad trombo-embolica venosa,
por lo que su tratamiento debe ser instaurado
pronto, desde la fase aguda del trauma.
José Javier Castañeda Camarena
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015
48. Trauma de tórax
Lesiones producidas en la pared torácica, en órganos
o estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de
desaceleración, aceleración, compresión, impacto
de alta velocidad, penetración de baja velocidad y
electrocutamiento
Angélica Quiroz
49. Lesiones
o Obstrucciones de la vía aérea
o Neumotórax*
o Tórax inestable y contusión pulmonar*
o Hemotórax*
o Taponamiento cardiaco
o Lesiones del árbol traqueobronquial*
o Ruptura traumática de la aorta*
o Lesión diafragmática*
o Ruptura esofágica contusa*
o Enfisema subcutáneo
o Lesiones torácicas por aplastamiento
o Fracturas de esternón, costillas y clavícula
50. Manifestaciones
Relacionadas con:
Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis
Aporte de oxígeno inadecuado
Hipovolemia
Alteraciones en la V/Q
Estridor o disfonía
Desviación traqueal
Ausencia de ruidos
respiratorios
Matidez
Crepitación
Timpanismo
51. Neumotórax a tensión
Pérdida de aire con un mecanismo de válvula
unidireccional (pulmón o tórax)
No hay vía de escape -> colapso del pulmón
afectado
Desplazamiento del mediastino al lado opuesto,
reduce el retorno venoso y comprime pulmón
contralateral
Disminución del GC = Shock obstructivo
Causa más común: VM con presión positiva
52. Datos clínicos
Dolor torácico
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Desviación traqueal
Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax
Hiperresonancia a la percusión
Cianosis (tardía)
≠ Taponamiento cardiaco
54. Neumotórax Abierto
Herida succionante de tórax
Defectos abiertos de la pared torácica
El aire sigue el camino de menor resistencia
Se dificulta ventilación eficaz -> hipoxia e hipercapnia
Tratamiento:
-Cerrar el defecto con
apósitos oclusivos estériles
-Drenaje pleural
-Reparación Qx del defecto
56. Tratamiento
Ventilación adecuada, administración de oxígeno
humidificado, reanimación con líquidos y analgesia
Valoración cuidadosa de FR, PaO2 y estimación del
trabajo ventilatorio -> indican momento de
intubación / ventilación
57. Acumulación rápida de más de 1500
ml de sangre o de 1/3 o más de la
volemia del paciente en la cavidad
torácica
Hemotórax Masivo
Causa más común: heridas
penetrantes con lesión de vasos
sistémicos o hiliares
Sospechar cuando se asocia al
estado de shock la ausencia de
ruidos respiratorios y matidez a la
percusión
58. Tratamiento
Restitución de volumen sanguíneo – descompresión
de la cavidad torácica
Vías endovenosas de grueso calibre: infusión rápida
de cristaloides; sangre
Autotransfusión: se coloca tubo torácico (36 o 40
French), a nivel del pezón
Toracotomía: pérdida continua de sangre (200 ml/hr x
2 a 4 hrs); estado fisiológico del paciente;
requerimiento de transfusiones repetidas
59. Taponamiento cardiaco
Compresión del corazón por cumulo de líquido en
el pericardio, que produce un trastorno
hemodinámico
Causa más frecuente: lesión penetrante
Triada de Beck: elevación de la presión venosa,
disminución de la presión arterial y ruidos
cardiacos apagados
AEP sugiere taponamiento cardiaco
Métodos Dx: ecocardiograma, ventana
pericárdica
62. Caso Clínico
Varón de 45 años que acude un día lunes por presentar dolor
intenso en parrilla costal izquierda, atribuido a golpe en esa
zona ocurrido el día viernes previo.
Antecedentes:
Niega antecedentes patológicos de interés, y como hábitos, fumador
de 30 cigarrillos/día
Exploración física:
Dolor en parrilla costal izquierda con equimosis localizada en la zona
de la contusión. El dolor incrementaba a la inspiración profunda, a la
palpación y con la tos. Auscultación normal. TA 120/70 mmHg, FC 100
lmp, FR 22
63. Caso Clínico
Se le realiza una Rx de parrilla costal apreciándose:
Fractura de 9ª arco costal posterior izquierdo
Se le pauta tratamiento con analgésicos, mucolíticos y el uso de
faja torácica. Se da incapacidad laboral
Se revisa a la semana, el paciente refiere mejoría; auscultación
pulmonar normal. Se continua con el mismo tratamiento
Próxima revisión a las 2 semanas, refiere gran mejoría y pocas
molestias, exploración física normal. Regresa al trabajo por petición
del paciente
64. Evolución
Acude a consulta 10 días más tarde (lunes). Refiere haber
estado bien toda la semana, hasta el viernes en que
aumentó el dolor.
Era más intenso que en los primeros días del traumatismo
No fiebre ni expectoración
Presentaba ligera disnea, tos seca, palidez de piel y mucosas
y una tensión arterial de 110/80 mmHg, FC 110 lmp, FR 20 rpm
Auscultación: disminución del murmullo vesicular en base de
pulmón izquierdo
65. Se le practica Rx AP de tórax,
apreciándose una imagen de
derrame pleural en base de
pulmón izquierdo que abarca
la mitad del pulmón
Se remite a otro hospital donde a su ingreso se practica
analítica sanguínea destacando:
Hematocrito 35%
Hemoglobina 11.8 g/dL
VSG 1ra hora de 97 mm
TP 11.5 segundos
TTP 32.4 segundos
Sat. O2 98%
66. Resolución
Se procede a punción pleural evacuándose 480
cc de líquido serohemático
Al día siguiente la TA era de 115/80 mmHg,
Sat.O2 98%, Hto 29% y hemoglobina de 9.8 g/dl
La Rx de tórax no mostraba cambios respecto a
la del día anterior.
Se procede a drenaje con tubo endotorácico
La evolución fue satisfactoria hacia la curación
67. Revisión secundaria
Examen físico completo
Placa de tórax ( “pie”)
Gasometria
Monitorización con oxímetro de pulso
Monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico
Daniela Muñoz
68. Neumotóriax simple
El neumotórax se produce por la entrada de aire al espacio virtual que
existe entre la pleura visceral y la parietal y causa el colapso pulmonar.
Se produce un defecto de la ventilación/ perfusión debido a que la
sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado no está
oxigenada.
Disminución de los ruidos respiratorio
Hiperresonancia
69.
70. El mejor tratamiento para un neumotórax es la
colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o
quinto espacio intercostal justo delante de la línea
media axilar.
La aplicación de presión positiva puede
convertir un neumotórax simple no
diagnosticado en un neumotórax a tensión que
pone en peligro la vida del paciente.
71. Hemotórax
La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared
torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos
(vasos intercostales o arteria mamaria interna) o desde
estructuras mediastínicas.
primeras horas
seguimiento radiológico durante las
24 horas.
De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en
tras grados:
1. El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco
costal anterior
2. El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior
3. El nivel ésta por encima del segundo arco costal anterior
Esta clasificación es utilizada como guía para el tratamiento:
1. Primer grado, drenaje de tubo pleural en hemotírax
2. Segundo grado empezar con drenaje torácico y toracotomía
deacuerdo a la evolución del paciente
3. Tercer grados toracotomía (heridas penetrantes, lesiones viscerales
graves, hemorragia pleural persistente).
72. No existe un criterio preciso en
cuando a la cantidad del sangrado
para considerar una toracotomía,
pero un sangrado inicial de 1000 ml
o de más de 200 ml/h, debe hacerse
pensar en una toracotómia
completa
evacuación de
la sangre del
espacio pleural
cuantificar
perdidas
sanguíneas
disminución de
la incidencia de
empiema
evitar un
fibrotórax
Las complicaciones:
retención de coágulos en la cavida
pleural
el empiema pleural
derrame pleural persistente
fibortórax.
73. Contusión pulmonar
La contusión pulmonar puede producirse sin fracturas costales o
tórax inestables,
pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas
adultos se asocia a fracturas costales y es la lesión torácica
potencialmente mortal más frecuente.
La insuficiencia respiratoria puede estar enmascaradas y
desarrollarse con el paso del tiempo.
Para el tratamiento se requiere una monitorización cuidadosa y
una reevaluación constante del paciente
74.
75. La monitorización con:
oxímetro de pulso
determinación de gases arteriales
monitorización electrocardiográfica
equipo de ventilación apropiada son necesarios para un tratamiento
optimo
pacientes con hipoxia
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
insuficiencia renal
76. Lesiones del árbol
traqueobronquial
Lesión de traquea o bronquio
principal potencialmente
fatales
La mayoría de estas ocurren a 2-3
cm de la carina
Cuadro clínico
Hemoptisis
Enfisema subcutáneo
Neumotórax a tensión
Expansión incompleta después
de colocación de tubo de tórax
Broncoscopia
Intervención quirúrgica
inmediata
77. Lesiones traumáticas del
diafragma
Mayor frecuencia en el lado izquierdo
Trauma cerrado produce desgarramientos
radiales que lleva a la herniación
Diagnóstico
Elevación del diafragma derecho en RX
Sonda nasogástrica ( aparece en cavidad
torácica)
Estudio gastrointestinal con contraste
Líquido del lavado peritoneal a través del tubo
de toráx
Tratamiento
Reparación directa
78. Ruptura esofágica por
trauma cerrado
Fatales
Se sospecha ante neumo o hemotórax a la izquierda sin
fracturas costales, trauma directo sobre esternón o epigastrio
con dolor y shock, salida de contenido digestivo por el tubo
de tórax y enfisema.
Diagnostico
Estudios de contraste
Esofagoscopia
Tratamiento
Drenaje amplio del espacio pleural
y del mediastino
Reparación directa de la lesión
79. Enfisema subcutáneo
Causas
Lesión de la vía aérea
Lesión pulmonar
Lesión por explosión
Necesidad de ventilación
positiva, colocar un tubo de
tórax en el lado del
enfisema
Lesión torácica por
aplastamiento
Hallazgos
Presencia de plétora
Petequias en la parte
superior del torso, cara y
brazos
Por compresión agudo o
temporal de la vena cava
superior.
Edema masivo
Edema cerebral
80. Fracturas costales
Las costillas medias son las que con mayor
frecuencia de lesionan ( 4 a 9)
Las costillas bajas ( 10-12) sospechar de lesiones
hepatoesplenicas
Clínica
Dolor localizado a la palpación
Crepitación
Deformidad visible o palpable
DX – Rx de tórax
Tratamiento: anestesia epidural y analgésicos
sistemicos
81. Ruptura traumática de la
aorta
Ruptura traumática de la aorta causa mas común de
muerte súbita.
Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente
pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta
cerca del ligamento arterioso de la aorta o se mantiene una
continuidad por adventicia intacta o un hematoma contenido
en el mediastino.
Los signos y síntomas específicos de la ruptura de aorta están
generalmente ausentes.
Sospechar de la lesión dependiendo el mecanismo de la lesión
82. Los signos radiológicos concomitantes que
suelen indicar la posibilidad de una lesión
vascular grave en el tórax y que pueden o
no estar presentes:
•Ensanchamiento del mediastino
•Obliteración del botón aórtico
•Desviación de la tráquea hacia la derecha
•Depresión del bronquio principal izquierdo
•Elevación del bronquio principal derecho
•Obliteración del espacio entre la arteria
pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la
ventana aortopulmonar)
•Desviación del esófago hacia la derecha
•Ensanchamiento de la línea paratraqueal
•Ensanchamiento de la interfase
paravertebral
•Presencia de una sombre pleural apical
•Hemotórax izquierdo
•Fracturas de la primera o segunda costilla,
o de la escápula.
83. Diagnostico
Tomografía helicoidal de tórax con contraste
Aortografía
angioTAC
Ecocardiograma transesofágico
Tratamiento
Reparación primaria de la aorta
Resección del área traumatizada y colocación de
un injerto
Reparación endovascular – tx alternativo
85. Revisión primaria y reanimación
Importante reconocer y controlar hemorragia
El mejor control es la compresión directa
Las hemorragias asociadas a fx de hueso largo pueden ser
significativas:
ferulización
abierta vendaje estéril y compresión
medidas mecánicas reanimación con fluidos
PELIGROS LATENTES
Las lesiones musculoesqueléticas son fuente
potencial de pérdida de sangre oculta en px
hemodinamicamente inestables.
86. Anexos a la revisión primaria
Inmovilización de fractura
Realineación de extremidad en una
posición lo más anatómicamente
posible, previniendo movilidad excesiva
Tracción en línea a la extremidad y con
dispositivos de inmovilización
Férulas lo antes posible
-Fx expuesta
-Luxaciones
Exámenes radiológicos
Revisión secundaria
Hallazgos clínicos, estado
hemodinámico, mecanismo
87. Revisión secundaria
Historia
Mecanismo de lesión
-obtener información de familiares, personal que lo transportó
-Reconstruir mentalmente la escena del accidente
Ambiente
-información sobre el ambiente en donde ocurrió el accidente
88. Revisión secundaria
Historia
Estad previo a lesión y factores predisponentes
Observaciones y cuidados prehospitalarios
-Para identificar lesiones potenciales
-Hora en la que ocurrió el accidente
-Todo reportado y documentado
89. PAsistólica x doppler en tobillo de pierna lesionada
___________________________________________________
PAsistólica x doppler en brazo no lesionado
Revisión secundaria
Exploración Física
3 objetivos revisión primaria, secundaria, revaluación
1.Observar y preguntar
2. Palpar
3. Evaluación circulatoria
4. Estudios radiológicos
90. Lesiones que ponen en Peligro
la vida
Hemorragia arterial severa
Las heridas penetrantes pueden provocar
una lesión vascular mayor así como una
fractura o luxación en la cercanía al
trayecto de una arteria
Sangrado externo, pulso, Cambios en el
tono del doppler, Índice de tobillo/brazo
Llamar al cirujano, compresión directa,
reanimación con aporte de volumen
91. Lesiones que ponen en Peligro
la vida
Hemorragia arterial severa
Torniquete neumático cuando provenga
claramente de un vaso sup.
Fx asociada a herida abierta sangrante
realineada e inmovilizada
Luxación inmovilización simple transitoria
Arteriografía px reanimado
hemodinámicamente compensado
Cx
92. Síndrome por aplastamiento (Rabdomiólisis traumática)
Efectos clínicos causado por músculo lesionado IRA
Considerable masa muscular
Trauma muscular causa principal de rabdmiólisis
Evaluación orina color ámbar oscuro en LAB + para hemoglobina
Rabdomiolisis hipovolemia, acidosis metabólica, hipercalcemia y CID
ManejoINMEDIATO
-líquidos IV
-bicarbonato de sodio
-electrolitos
Diuresis 100ml/h
93. Fracturas expuestas y lesiones articulares
Músculos y piel lesionados
Grado de lesión proporcional a energía del
trauma+contaminación
Dx características del trauma y examen
clínico
Si una Fx y herida abierta existe en el mismo
segmento Fx expuesta
Herida sobre articulación Interconsulta qx
Lesiones que ponen en Riesgo
las extremidades
94. Fracturas expuestas y lesiones articulares
Única manera para determinar
comunicación de herida y articulación
exploración y desbridamiento
Manejo inmovilización adecuada,
interconsulta qx, reanimar-estabilizar,
desbridar heridas, estabilizar Fx, confirmar
pulsos distales, profilaxis antitetánica
TODOS LOS PX CON FX
EXPUESTAANTIBIÓTICOS IV
Cefalosporinas 1ra/aminoglucósidos DESPUÉS
DE INTERCONSULTA
Lesiones que ponen en Riesgo
las extremidades
95. Lesiones Vasculares
Sospechar una lesión vascular ante la insuficiencia vascular
(Trauma)
• Puede parecer viable al
principio
• Extremidad distal fría
• Llenado capilar lento
• Pulsos periféricos disminuidos
• Sin pulsos
• Indicie tobillo-braquial
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-
221. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print. Luis Roman
96. Manejo
Musculo no tolera isquemia por mas de 6
hr
Si una lesión se asocia a una luxación
(suave reducción)
De lo contrario,
inmovilizar y solicitar
interconsulta quirúrgica
de urgencia
Parte amputada debe ser
lavada solución isotónica,
envuelta en gasa estéril y
empapada en penicilina
acuosa ( 100,00 U en 50
ml de RL) y transportada
en frio
ATLS, Advanced Trauma Life Support For
Doctors Pg 216-221. Chicago, IL:
American College of Surgeons, 2012. Print.
97. Síndrome Compartimental
Ocurre cuando la presión dentro de un
compartimiento musculo- ósea -aponeurótico
provoca isquemia → Necrosis
Puede ocurrir en cualquier lugar que exista masa
muscular contenida dentro de un espacio
aponeurótico cerrado.
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-221.
Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print.
98. Evaluación
Signos y Síntomas
Incremento del dolor mayor a lo esperado y
fuera de proporción frente al estimulo
Tensión palpable del compartimiento
Asimetría de los compartimientos musculares
Dolor a la elongación pasiva de los músculos
comprometidos
Trastornos de la sensibilidad
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-221.
Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print.
99. Manejo
Todos los vendajes restrictivos yesos y férulas
previamente colocados deben de ser retirados.
Valoración durante 30-60 min
Si no Existe un cambio Fasciotomia
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-221.
Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print.
100. Evaluar
Lesión neurológica secundaria a fracturas- luxaciones
Después de la reducción
se debe evaluar de
nuevo la función
neurológica
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-221.
Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print.
101. Fracturas
Ruptura en la continuidad de la
corteza osea ( expuesta o cerrada)
Examen muestra dolor, aumento de
volumen, deformidad, hiperestesia,
crepitación y motilidad anormal en
el sitio de la fractura.
La inmovilización debe incluir la
articulación superior e inferior del
sitio de fractura.
Evaluar el
estado
neurológico
y vascular de
la
extremidad
ATLS, Advanced Trauma Life Support For
Doctors Pg 216-221. Chicago, IL:
American College of Surgeons, 2012.
Print.
102. Lesiones Asociadas
Revisar historia del accidente ( mecanismo de lesión)
Reexaminar todas las extremidades
Examinar el dorso del paciente ( columna vertebral y pelvis)
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-221.
Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print.
103. Control del dolor
Normalmente se ha basado únicamente en la
administración de opioide Analgesia
Multimodal: Atacar las diferentes vías del dolor
Bloquear receptor del dolor directamente: Lidocaína
Disminuir la respuesta humoral de la lesión ( AINE)
Disminuir la actividad de los neurotransmisores
(Ketamina, Clonidina, Paracetamol, Gabapentina)
Ketorolaco
105. Introducción
Definición: lesión orgánica producida por la
suma de la acción de un agente externo junto a
las reacciones locales y generales que provoca
el organismo ante dicha agresión.
Es la principal causa de muerte en las primeras 4
décadas de la vida.
Causa: Accidente de transito, armas de fuego,
armas blancas, aplastamiento.
Es mas frecuente en el sexo masculino.
Se divide en traumatismo abdominal abierto y
cerrado.
106. Clasificación
Abierto: pierde la continuidad de la piel.
Cerrado: No pierde la continuidad de la piel.
Los abiertos pueden dividir en:
Penetrantes: cuando el peritoneo ha sido
penetrado.
No penetrante: Cuando el peritoneo esta
integro.
107. Etiologia.
Abiertos: Arma blancas, arma de fuego
Cerrados: Accidente de trafico, Accidentes
( laborales, domésticos, deportivos)
Los traumatismos abdominales son la causa mas
frecuente de muerte evitable en trauma.
108. Fisiopatología.
Traumatismo abdominal abierto.
Las heridas por arma de baja velocidad
(<600m/seg): causan daño al tejido por
laceración o corte. Dana los órganos que siguen
la trayectoria del arma.
Las heridas por arma de mayor velocidad
(>600m/seg): tiene una gran energía cinética a
las viseras. Causan lesión adicional en su
desviación y fragmentación.
109. Fisiopatologia.
Traumatismo abdominal cerrado:
Impacto directo: la trasmisión directa de la
energía cinética a los órganos adyacentes a la
pared abdominal.
Desaceleración: cuando el cuerpo es detenido
bruscamente, los órganos intra-abdominales
tienden a continuar en movimiento y provoca
una ‘’sacudida’’.
110. Manejo inicial.
ABCDE.
Colocar sonda gástrica: aliviar la dilatación
gástrica aguda, descomprimir el estómago
antes de realizar un lavado peritoneal
diagnóstico, remover el contenido gástrico y por
lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.
Vías de acceso de gran calibre.
Colocar un catéter urinario: Aliviar la retención
de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la
presencia de diuresis, descartando previamente
la presencia de lesión uretral.
111. Manejo inicial
Laboratorios: Bh, Tiempos de coagulación,
gasometría arterial, amilasa, Toxicomanías,
grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, pruebas
de embarazo.
Imagen: ECG, Radiografía de abdomen, Tele de
tórax, Radiografías pélvicas.
112. Exámenes complementarios
Lavado Peritoneal Diagnostico.
Sensibilidad del 68% y especificidad 83%,
se puede realizar cuando??
1/ Hallazgos abdominales equívocos
2/ Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o
alteración de la conciencia.
3/ Imposibilidad de reevaluación continua.
4/ Hipotensión inexplicable.
5/ Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito).
114. Manejo del paciente
después de la primera
valoración
Traumatismo abdominal cerrado:
Hemodinamicamente inestable: imposibilidad
de mantener una TA sistólica por encima de 90
mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o
diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños)
Signos abdominales patológicos = Laparotomía.
Si presenta sospecha de signos patológicos:
Ecografía, Lavado peritoneal…… TAC?
115. Manejo del paciente
después de la primera
valoración
Traumatismo abdominal abierto:
TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos
pacientes. Si se realiza poco tiempo después del
traumatismo, pueden omitirse lesiones
pancreáticas.
Realización de hematocrito y ecografía de 6 a
12 horas posteriores al traumatismo.
- Si hay lesiones:
- Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.
- Lesión de órgano sólido I-II: observación.
- Lesión de víscera hueca: laparotomía.
116. Indicaciones de
Laparotomía
Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.
2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado
tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensión.
5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceración.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en
trauma cerrado.
9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.
117. Caso Clínico
Paciente de 30 años, sin antecedentes mórbidos
conocidos. Trasladado al hospital central, tras
sufrir trauma tóraco-abdominal abierto por
empalamiento luego de caer en pozo profundo
de 12 metros y ser transfixiado por chuzo con
entrada a nivel de región inguinal izquierda y
salida por hemitórax ipsilateral por posterior, a
nivel supraescapular. Ingresa consciente, con
aliento etílico.
118.
119. Exploración física
Signos vitales: FC 120, FR 24, TA: 130/90 TEMP: 36.7
FiO2 21%, SAT: 92%
Piel: palidez de piel y tegumentos, con llenado
capilar de 4 seg.
Ruidos cardiacos rítmicos, disminución de los
movimientos de la caja torácica. Timpanismo
con abolición del murmullo pulmonar en
hemitórax izquierdo.
Movimientos peristálticos disminuidos.
Extremidades hipotérmicas.
120. Laboratorio y gabinete
Al ingreso a la unidad de emergencias se
solicitan exámenes de laboratorio pertinentes,
tomografía computarizada (TC) de Tórax,
Abdomen y Pelvis, que mostró indemnidad de
grandes vasos; lo que fue corroborado por
ecotomografia, dada la interferencia del
estudio tomográfico por el cuerpo extraño.
Bh, hemoglobina de 9.5, hematocrito de 30,
121. Indica cirugía de urgencia: (toracofrenolaparotomía
izquierda)
Se encuentra lesión pulmonar en lóbulo inferior izquierdo con
hemoneumotórax escaso.
Lesión diafragmática y de intestino delgado con lesión de sus
mesos, y fractura expuesta de arco posterior de segunda
costilla y escápula izquierda.
122. Alta
Postoperatorio en UCI evolucionando con
estabilidad hemodinámica.
Alta luego a los 10 días de tratamiento
antibiótico.
126. Formación de tercer espacio
pelviano
La lesión pelviana inestable
biomecánicamente por
pérdida de su continuidad
anular, también puede ser
hemodinámicamente inestable
por la neoformación de tercer
espacio pelviano.
Encaramiento
de shock
hipovolémico
127. FRACTURA DE
PELVIS
Constituyen un grupo de lesiones con
características muy diversas y que suelen
acompañarse de repercusión en el
estado general.
Las fracturas acetabulares tienen un
comportamiento fisiopatológico distinto y
repercuten más en el aparato locomotor
que en el resto del organismo.
ATLS. Soporte vital avanzado en trauma. Manual del curso para estudiantes. Chicago, IL;
Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma, (2012), 9ª edición, pág: 122 - 147.
128.
129. Evaluación de la circulación
Determinantes de prioridad de
evaluación:
*Mecanismo de lesión
*Intensidad de la energía
recibida
*Localización de la herida
*Estado hemodinámico del
paciente
En pacientes con hipotensión, el
objetivo es determinar rápidamente si
hay una lesión abdominal o pélvica y si
esta es la causa de su hipotensión.
Detección Hemorragia Oculta
en px con Trauma cerrado
130. Radiografías esenciales
ATLS. Soporte vital avanzado en
trauma. Manual del curso para
estudiantes. Chicago, IL;
Colegio Americano de
Cirujanos, Comité de Trauma,
(2012), 9ª edición, pág: 122 -
147.
131. EXAMEN FÍSICO
EVALUACIÓN DE LA
ESTABILIDAD PÉLVICA
INSPECCIÓN DE PERINÉ:
- Abrasiones
- Contusiones
- Laceraciones
- Heridas penetrantes
- Empalamiento por cuerpos
extraños
- Evisceración de epiplón o
intestino delgado y signos de
embarazo.
136. Desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca:
Los vasos ilíacos pueden estar lesionados
Hemorragia importante.
Hemorragia
Mortalidad con cualquier tipo de
fractura de pelvis aproximadamente
de 1 de cada 6 (5-30%).
50% en fracturas pélvicas abiertas.
Pacientes con trauma cerrado de
pelvis + hipotensión, la mortalidad
aumenta a uno cada cuatro (10-40%)
FRACTURAS PÉLVICAS Y
LESIONES ASOCIADAS
137. Diagnóstico
Radiografía AP de pelvis .
Método de elección de
urgencias.
Eficacia diagnostica > 94% de
los casos
Radiografía AP
138. ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO.-
Sonda Vesical
Los objetivos tempranos durante la reanimación
son:
Aliviar la retención urinaria,
Descomprimir la vejiga antes de un LPD
Permitir el control del débito urinario como un
indicador de la perfusión tisular.
HEMATURIA MACROSCOPICA
Signo de trauma en tracto genitourinario y órganos
abdominales no renales
139. INDICACIONES DE
URETOGRAFÍA RETRÓGADA
imposibilidad de orinar
fracturas inestables de pelvis
presencia de sangre en el meato urinario
hematoma escrotal
equimosis perineal
Próstata alta en el tacto rectal
lesión uretral
catéter suprapúbico
142. Lesiones pelvianas asociadas
> 9% Lesiones neurológicas perifericas (nervio ciático)
Lesiones de vasos intrapelvianos especialmente las ramas de la
hipogastrica.
Lesión del tubo digestivo complicación más grave
Se transforma en fractura expuesta
Tx. Desfuncionalizar El tubo digestivo vía colostomía alta y practicar
fijación externa pelviana si el criterio de estabilidad lo impone.
143. Lesiones pelvianas
asociadas
>15% LESIONES DE
URETRA. SOSPECHAR
SIEMPRE.
Clínica:
*Sangre en meato
*Hematoma perineoescrotal
*Próstata elevada al tacto rectal
Dx confirmatorio: Cistouretrografía
retrógada realizar en todo paciente
traumatizado de pelvis y retencion urinaria.
Estos pacientes NO deben sondarse antes
de comprobar que la orina no es
hemática y que no existe sangre en el
meato urinario
145. Otras indicaciones para
evaluar el aparato urinario:
Hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con:
(1) herida penetrante abdominal
(2) un episodio de hipotensión (sistólica < 90 mmHg) en px con
trauma abdominal cerrado
(3) lesiones intra abdominales asociadas en pacientes con
trauma cerrado.
TAC abdominal con contraste
endovenoso Documenta la presencia
y el nivel de una lesión renal en un trauma
cerrado, 95% de las cuales pueden
tratarse sin cirugía.
146. Trombosis de la arteria renal
Disrupción del pedículo renal
secundarios a
desaceleración
SOSPECHAR EN:
Dolor abdominal severo en px sin
hematuria
148. Tratamiento
1º buen examen físico
Reanimación ABC del ATLS
Tratamiento inicial
control de la pérdida hemática
reanimación con fluidos.
Estabilización mecánica del
anillo pélvico y
compresión externa
149. TRATAMIENTO
1ª elección
Tracción longitudinal aplicada sobre la piel o los huesos
Rotación interna de los miembros (reduce el volumen pélvico).
El procedimiento puede ser suplementado aplicando un soporte
directo sobre la pelvis.
150. Estabilización mecánica del anillo pélvico y
compresión externa.
• Sábana
• inmovilizador
pélvico
• otros dispositivos
Estabilidad a pelvis
inestable :
Aplicar a la altura
de los trocánteres
mayores del fémur.
151. Tratamiento
CONDUCTA ORTOPÉDICA:
Px estable:
oReposo en cama
oRehabilitación
oMedidas de sostén
oPrevención de complicaciones tromboembolicas
oPara avulsiones y Fx aisladas puede considerarse la
reposición quirúrgica.
152. Inestables en el plano mediolateral Estabilización con
fijador externo u osteosíntesis anterior.
CONDUCTA ORTOPÉDICA
Lesión inestable:
•El tratamiento quirúrgico es de elección
•De no ser posible, la simple colocación de un cinturón o una faja
mantendrá el anillo cerrado hasta su fijación.
•La fijación qx de urgencia se basa en fijadores externos
FRACTURAS INESTABLES
Inestabilidad vertical Fijador externo/osteosintesis
anterior + osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis
153. Osteosíntesis rígida en:
Sin inestabilidad mecánica severa
Inestables estabilizadas con fijadores externos
El px hdebe haber salido del
cuadro de shock y su estado
general lo permite.
154. EMBOLIZACIÓN
ANGIOGRÁFICA
Es con frecuencia la
mejor opción para el
manejo definitivo de las
hemorragias persistentes
debidas a fracturas
pélvicas.
TRAUMA PÉLVICO
GRAVE:
Requiere muchos
recursos, es necesario
considerar en forma
temprana el traslado a
un centro de trauma.
Los salvavidas los sacan como pueden
En ningún momento se estabilizo la vía aérea, se manejo como casi ahogamiento
SVB y SVA (Soporte vital Básico y S.V. Avanzado)
http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_4_04/mie15404.htm
No revisan la columna cervical
Choque Neurogenico en lesiones arriba C6
La gasometría ya con O2
Estenosis del diámetro del canal medular de 5 mm en sentido A-P (normal 1.5-2 cm)
El paciente se murió después de la QX por sangrado de tubo digestivo
Principal causa es x accidentes de transito en adultos jóvenes (15-30)
Las zonas de importancia son las zonas de transición
En Torax x parrilla costal muy estanble: mayoria Fx en cuña
Tratar como si tuviera lesión hasta demostrar lo contrario (no dejar en tabla rígida &gt;2hrs)
Dermatoma: región inervada por rama sensitiva
Miotoma: grupos musculares inervados por rama motora
Limitar el nivel de la lesión
Columnas Dorsales: Propiocepcion y Vibracion
Corticoespinal: Temperatura, Dolor, Tacto
Espinotalamico: Función Motora voluntaria
Trastorno Funcional (Medula Contundida x lesion microvasos)
NO choque por hipoperfusión histica
El reflejo Bulbocavernoso siempre estará presente menos en shock medular
Son Arcos reflejos locales (S3- S4)
Shock Neurogenico raro lesión debajo C6
Si despues de que se recupera el Reflejo Bulbocavernoso persiste los hallazgos es COMPLETA la lesion
Lo principal es realizar una evaluación primaria que abarque el ABCD después de estabilizar el paciente se busca intencionalmente una afección especifica…. Primero priorizar
La evaluación neurológica hasta 72hrs (cesa choque medular)
Nivel: Región mas caudal con función sensitiva o motora
Severidad: cualquier función motora o sensorial x debajo de la lesión es incompleta
C4= Cuadraplejia, T1 (a partir de ahí)= Paraplejia
Morfologia: Inestable= daño 2 pilares
Escala ASIA
Se usa como factor pronostico
De los que están en A 2-3% llega a D
Sx centromedular: se daña la arteria zona irrigación de Art. Vertebral anterior (en el centro de la medula están las neuronas cervicales)
Presencia de liquidi
Examianr y biscar mediastino ensanchado
Desviación de la línea media
Perdoda de detalles anatomicos
Una vez que se ha colocado el tubo de tórax y conectado a una tramapa de agua, es necesario realizar una placa de tórax para confirmar la reexpansión pulmonar.
Un paciente que tuvo un neumotórax traumatico o en el que se sospecha la posibilidad de desarrollar un neumotórax a tensión intraopertorio nunca deberá ser sometido a anestesia general o aventilación mecánica con presión positiva hasta que se haya colocado el tubo torácico.
En algunos pacientes de detecta en las primeras horas tras el traumatismo con una radiogradia de torax y seguimiento radiológico durante las 24 horas.
La cavidad que forma la cintura pélvica sirve de alojamiento para las vísceras que existen a ese nivel como son la vejiga, ambos intestinos y, en el caso de la mujer, los órganos reproductores
La presencia de
hipotensión en ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen
o extremidades debe sugerir la presencia de un sangrado retroperitoneal
asociado a una fractura de pelvis; en esta circunstancia, si la
pelvis está abierta, se debe cerrar con un fijador externo
Todo pacienye que presente una lesion pelviana debe ser considerado como un politraumatizadoy que como tal sometido a un estudio multidisciplinario. Jerarquizado y sistemático.
A. Perfil completo de columna cervical, que incluya la primera vértebra dorsal para observar alteraciones morfológicas o del eje de la columna que pudieran llevar a una lesion medular irreversible durante la manipulacion y el traslado del paciente.
B. AP de tórax. Para detectar la presencia de hemotórax o neumotórax o afeccion mediatinica que compremetan la mecanica respiratoria.
C. AP de Pelvis, para poner de manifiesto lesiones muy inestables que pudieran llevar al paciente al shock.
En adolescentes pueden producirse avulsiones de las apófisis
en las que se insertan los diferentes músculos (sartorio enespina ilíaca anterosuperior, recto femoral en espina ilíaca
anteroinferior, isquiotibiales en la tuberosidad isquiática, etc.);
su tratamiento es conservador.
Lo importante
ante estas fracturas es, no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad de
que existan lesiones asociadas de estructuras intrapélvicas: vasos
ilíacos, plexo lumbosacro, recto, vagina o vía urin
Lesiones sencillas No involucran el anillo pelviano
Lesiones inestables que involucran el anillo pelviano, se asocian con traumatismos graves con eventual riesgo para la vida. Se asocia con una mortalidad significativa, ademas sus portadores pueden presentar como secuelas discepancias de longitud de los miembros, trastornos neurologicos, genitourinarios y coloproctologicos, sindrome dolorosos graves.
Es la clasificación mas clara para comprender las fuerzas lesionales. Se basa en los mecanismos de trauma y alerta al medico sobre problemas potenciales durante reanimación del enfermo. Lesiones de Malgaigne.
MECANISMO LATERAL Por lo general choque automovilistico.
TIPO 1.- La fuerza actuante produce el cierre en rotacion interna de una hemipelvis con respecto a la otra. Se produce una fx por impactacion del sacro y fracturas de ramas anteriores iliopubianas o isquiopubianas o bien la ruptura de la sinfisis pubiana. Es estable mecanica y hemodinamicamente.
TIPO 2.- a la lesion de tipo 1 se agrega la ruptura del complejo sacroiliaco posterior. Es estale. La tipo 1 y 2 se asocian a lesiones encefalicas y abdominales que ensombrecen el pronostico.
TIPO 3.- Esta lesion se produce por la accion de un objeto pesado sobre la pelvis. Lesiones similares a hemipelvis de tipo 2 pero se agrega rotacion externa de la pelvis contralateral ocasionando apertura del anillo pelvico por lo que puede haber inestabilidad hemodinamica. Esta lesion se comporta más frecuentemente confinada a la pelvis sin otras lesiones.
SEGUNDO MECANISMO ANTEROPOSTERIOR
Con frecuencia es provocaso por la accion de un objeto que golpee por detras a nivel delas espinas iliacas posterosuperiores o que produzca una gran fuerza de rotacion externa a nivel de las articulaciones coxofemurales. Tambien se puede producir por la compresion directa AP, por delante.
Tipo 1.- diasasis de la sinfisis del pubis &lt; 2.5 cm, o fracturas verticales de las ramas pubianas con separacion equivalente (diastasis).
La diastasis pubiana es un indicador indirecto de la lesion posterior, que es muy importante para la estabilidad pelviana. No hay ruptura de ligamentos sacroiliaco anterior y posterior. Es una lesion estable.
TIPO 2 la diastasis pubiana supera los 2.5 cm, la fuerza traumatica separa las hemipelvis con rotacion externa lo que provoca la ruptura de los ligamentos sacrociático y sacroiliaco anterior. La pelvis se torna mecanicamente inestable con aumento del espacio transversal y formacion de tercer espacio. En minutos el px se torna hemodinamicamente inestable.
TIPO 3 De continuar la fuerza traumatica expresado en el tipo 2 se agrega la ruptura del complejo sacroiliaco posterior. La pelvis se torna ademas verticalmente inestable por lo que hay un gran compromiso hemodinamico. Puede alojarse en el retroperitoneo mas del equialente a una volemia en pocos minutos. TANTO el tipo 2 y 3 exigen reponer volumen y proceder a cierre y estabilizacion del anillo pelviano.
TERCER MECANISMO Cizallamiento vertical.
Se produce cuando el px sufre una caida sobre los miembros inferiores desde na altura considerable o por desaceleracion brusca en automovil que impacta sobre los pies estando sentado o en posicion casi horizontal. Hay asociacion de lesiones anteriores y posteriores de direccion verical. Pueden ser fx de ramas o ruptura sinfisiaria por delante y fx sacras o iliacas por detrás.
La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que contribuye a esta mortalidad.
La rx ap de pelvis ess una de las tres fundamentales para el estudio de px politrumatizados
La tracción longitudinal aplicada sobre la piel o los huesos
es el método de primera elección.
Dado que este tipo de lesiones presenta rotación externa de la hemipelvis,
la rotación interna de los miembros reduce el volumen
pélvico
Garantizar una via aerea adecuada con control de la coumna cervical
Garantizar mecanica respiratoria y ventilacion suficieente
Sostener circulacion mediante el control de hemorragias y reposicion de volumenes.
Este protocolo debe ser llevado por todo un equipo.
Fijadores externos: Permite cerrar la pelvis y contener la reduccion. El simple empleo del fijador externo mejora el cuadro hemodinamico del paciente y es una de las medidas ortopedicas de la etapa inicial de reanimacion que llevan a cabo los traumatologos.
Se reemplaza el fijador por placas y tornillos especiales cuando el px ha salido del cuadro de shock y su estado general lo permite.