1. 2007
CONJUNTO SOGC - GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA RIESGO DE MADRE
Pre-concepcional vitamina / ácido fólico
La suplementación 2007: El uso de ácido fólico en
combinación con un suplemento de multivitaminas
para la prevención de defectos del tubo neural y otras
anomalías congénitas
Esta guía fue preparada por el Comité de Genética de la de Genetistas Médicos También se revisaron en el desarrollo
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y el Programa de esta guía de práctica clínica.
Motherisk, el Hospital para Niños Enfermos de Toronto, y Valores: La calidad de la evidencia se calificó con los criterios
aprobado por el Ejecutivo y el Consejo de la Sociedad de
descritos en el informe del grupo de trabajo canadiense sobre
Obstetras y Ginecólogos de Canadá.
PRINCIPAL AUTHOR Salud Preventiva.
R. Douglas Wilson, MD, Philadelphia PA Beneficios, daños y costos: Promover el uso de ácido fólico y
GENETICS COMMITTEE un suplemento multivitamínico las mujeres en edad
R. Douglas Wilson, MD, MSC (Chair), Philadelphia PA
Valerie Désilets, MD, Montreal QC
reproductiva se reducirá la incidencia de defectos de
Philip Wyatt, MD, PhD, Toronto ON nacimiento. Los costos son los de los suplementos de vitamina
Sylvie Langlois, MD, Vancouver BC diaria y comer una dieta saludable.
Alain Gagnon, MD, Vancouver BC
Victoria Allen, MD, MSC, Halifax NS
Recomendaciones
Claire Blight RN, Halifax NS
Jo-Ann Johnson MD, Calgary AB
François Audibert, MD, Montreal QC 1. Las mujeres en el grupo de edad reproductiva deben ser
Jo-Ann Brock, MD, Halifax NS advertidos acerca de los beneficios del ácido fólico, además
MOTHERISK de un suplemento multivitamínico durante las visitas de
Gideon Koren, MD, Toronto ON
Ingrid Goh, BSc, Toronto ON bienestar (renovación control de la natalidad, la prueba de
Patricia Nguyen, BSc, HBSc, Toronto ON Papanicolaou, examen anual) especialmente si el embarazo
Bhushan Kapur, PhD, Toronto ON se contempla. (III-A)
2. Las mujeres deben comunicar a mantener una dieta
Palabras clave: ácido fólico, defecto del tubo neural, la saludable, como se recomienda en comer bien con la Guía
prevención, espina bífida, la reducción del riesgo, Alimentaria Canadiense (Health Canada). Los alimentos
multivitaminas, antes de la concepción, defectos de nacimiento que contienen excelente para una buena fuente de ácido
fólico son los cereales fortificados, espinacas, lentejas,
Resumen
garbanzos, espárragos, brócoli, guisantes, coles de Bruselas,
Objetivo: Proporcionar información sobre el uso de ácido
maíz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que la
fólico en combinación con un suplemento de multivitaminas
dieta sola puede proporcionar los mismos niveles de
para la prevención de defectos del tubo neural y otras
suplementación con ácido fólico, multivitaminas. (III-A)
malformaciones congénitas, por lo que los médicos, parteras,
3. Las mujeres que toman multivitaminas que contienen ácido
enfermeras y otros trabajadores de la salud puede ayudar en la
fólico se aconseja no tomar más de una dosis diaria de
educación de las mujeres en la fase previa a la concepción del
suplementos vitamínicos, como se indica en la etiqueta del
cuidado de su salud.
producto. (II-2-A)
Opción: La suplementación con ácido fólico y vitaminas es 4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos deben
problemático, ya que el 50% de los embarazos no son estar ampliamente disponibles, sin barreras económicas o
planeados, y el estado de salud de la mujer puede no ser de otro tipo para las mujeres que planean el embarazo
óptima cuando concebir. para asegurar el mayor nivel de suplementación. (III-B)
5. El ácido fólico 5 mg de suplementos no deficiencia de la
Resultados: El ácido fólico en combinación con un suplemento máscara de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las
multivitamínico que se ha asociado con una disminución de investigaciones (examen o de laboratorio) no son
defectos congénitos específicos. necesarios antes de iniciar la suplementación. (II-2-A)
6. La estrategia recomendada para prevenir la repetición de
Evidencia: Medline, PubMed, Cochrane y la base de datos en una anomalía congénita (anencefalia, mielomeningocele,
busca de artículos pertinentes del idioma Inglés publicados meningocele leporino, oral, facial, cardiopatía estructural,
entre 1985 y 2007. La anterior Sociedad de Obstetras y defecto de las extremidades, anomalías del tracto urinario,
Ginecólogos de Canadá (SOGC) Declaración sobre la política hidrocefalia) que se ha reportado una disminución en la
de noviembre de 1993 y las declaraciones del Colegio incidencia siguientes antes de la concepción/ácido fólico
Americano de Obstetricia y Ginecología y canadienses Colegio primero trimestre/ - suplementos multivitamínicos orales se

2. planea el embarazo / - el cumplimiento de la harina de ácido fólico a 300 mg/100 g (nivel actual de
suplementación. Una dieta suplementada con ácido fólico 140 mg/100 g). (III-B)
con la suplementación adicional diaria de multivitaminas 9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
con 5 mg de ácido fólico debe comenzar con al menos tres proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de
meses antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12 la fortificación de la harina con multivitaminas con
semanas después de la concepción. De 12 semanas después excepción del ácido fólico. (III-B)
de la concepción y durante todo el embarazo y el 10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá
puerperio (4-6 semanas o tan largo como la lactancia estudiará la posibilidad de un canadiense de la
materna continúa), la suplementación debe consistir en un conferencia de consenso sobre el uso de ácido fólico y
complejo multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg). multivitaminas para la prevención primaria de
(I-A) determinadas anomalías congénitas. La conferencia
7. La estrategia recomendada (es) para la prevención primaria incluirá Health Canada/Anomalías congénitas de
o para disminuir la incidencia de anomalías congénitas Vigilancia, Canadá Colegio de Genetistas Médicos, la
fetales se incluyen una serie de opciones o enfoques de Sociedad Canadiense de Pediatría, Motherisk, y
tratamiento en función de la edad del paciente, el origen representantes de la industria farmacéutica.
étnico, el cumplimiento y la condición genética congénita Validación: Se trata de una revisión de una directiva anterior y
riesgo anomalía. la información de las revisiones por otros espacios de
• Opción A: pacientes sin riesgos personales de salud, concertación de las publicaciones médicas y el gobierno se ha
embarazo planeado, y el cumplimiento de buena utilizado. Patrocinador: La Sociedad de Obstetras y
requieren una buena dieta de alimentos ricos en Ginecólogos de Canadá.
folato y la suplementación diaria con un complejo J Obstet Gynaecol Can 2007; 29 (12) :1003-1013
multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg)
durante al menos dos o tres meses antes de la INTRODUCCIÓN
concepción y durante el embarazo y el puerperio (4-6 Se estima que al menos el 5% de los bebés nacen con algún
semanas y mientras se mantiene la lactancia). (II-2-A) anomalía congénitas grave, 2% a 3% tienen anomalías que
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud, pueden ser reconocidos antes del nacimiento mediante la
incluyendo la epilepsia, la diabetes dependiente de prueba de screening no invasiva, a través de pruebas
insulina, la obesidad con un IMC >35 kg/m2, diagnósticas no invasivas, o en el nacimiento, y el 2% tendrá
antecedentes familiares, de defecto del tubo neural, anomalías del desarrollo o funcionales reconocidas durante el
que pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (por primer año de vida. El ácido fólico ingerido antes de la
ejemplo,sikh) requieren una mayor ingesta concepción y durante las primeras etapas del embarazo tiene
alimentaria de alimentos ricos en ácido fólico y un papel en la prevención de defectos del tubo neural y se ha
suplementos de diarios, con multivitaminas con 5 mg asociado con la prevención de otras anomalías congénitas. El
de ácido fólico, a partir de al menos tres meses antes ácido fólico ayuda a producir y mantener células nuevas, es
de la concepción y continuar hasta el 10 a 12 semanas importante en tiempos de rápida división celular y el
después de la concepción. De 12 semanas después de crecimiento (es decir, períodos, embrionaria y fetal). Iniciativas
la concepción y durante todo el embarazo y el de salud pública para aumentar la concienciación y la
puerperio (4-6 semanas o tan largo como la lactancia prevención de defectos de nacimiento se han centrado en el
materna continúa), la suplementación debe consistir consumo de ácido fólico para prevenir defectos del tubo
en un complejo multivitamínico con ácido fólico (0.4 neural, pero varios estudios han indicado que tomar
a 1.0 mg). (II-2-A) multivitaminas que contienen ácido fólico durante el período
• Opción C: Los pacientes que tienen un historial de periconception puede reducir el riesgo de otras condiciones
incumplimiento de la medicación y otras cuestiones tales como defectos cardíacos, anomalías de las vías urinarias,
de estilo de vida de la dieta variable, no hay control orales fisuras faciales, defectos en las extremidades y estenosis
de la natalidad constante, y el posible uso de pilórica. Se ha estimado que casi la mitad de todos los defectos
sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco, drogas de nacimiento pueden ser prevenidos si las mujeres en edad
recreativas sin receta) requieren asesoramiento sobre fértil consuman una cantidad adecuada de ácido fólico, ya sea
la prevención del parto defectos y problemas de por el consumo de cantidades suficientes de alimentos que son
salud con el ácido fólico y los suplementos fortificados con ácido fólico o tomando suplementos
multivitamínicos. La estrategia de dosis más alta de vitamínicos. El objetivo de esta actualización de la guía de
ácido fólico (5 mg) con multivitamínico debe práctica clínica es dar a los proveedores de cuidado de la salud
utilizarse, ya que puede obtener un suero más de la mujer nuevos datos/información sobre el uso de ácido
adecuada de glóbulos rojos nivel de ácido fólico con fólico con un suplemento de multivitaminas para la prevención
vitamina ilegal o la ingesta de ácido fólico, pero con de defectos del tubo neural y otras anomalías congénitas. La
un riesgo de salud adicional mínimo. (III-B) calidad de los datos recogidos en esta guía se ha descrito con la
2
8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un evaluación de los criterios de prueba del grupo de trabajo
Página
proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de canadiense sobre Salud Preventiva (Tabla 1).
aumentar el nivel de los nacionales de fortificación de

3. Tabla 1. Clave para el período de prueba y gradación de las recomendaciones, con la clasificación de la Canadian Task Force sobre
Salud Preventiva
Calidad de la Evaluación de la evidencia * Clasificación de las recomendaciones †
I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorizado y A. Hay buena evidencia para recomendar la acción
controlado adecuadamente preventiva clínica
II- Evidencia de ensayos bien diseñados controlado sin B. Hay evidencia razonable recomendar la acción
1: aleatorización preventiva clínica
II- Evidencia de estudios de cohortes bien diseñados (prospectiva o C. Las pruebas existentes son contradictorios y no
2: retrospectiva) o estudios de casos y controles, preferiblemente permiten hacer una recomendación a favor o en
de más de un centro o grupo de investigación contra del uso de la acción preventiva clínica, sin
embargo, otros factores pueden influir en la toma de
decisiones
II- Evidencia obtenida de comparaciones entre los tiempos o D. Existe evidencia razonable para recomendar acciones
3: lugares, con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en preventivas contra la clínica
experimentos no controlados (tales como los resultados del
E. Hay buena evidencia para recomendar acciones
tratamiento con penicilina en los años 1940) también podría
preventivas contra la clínica
incluirse en esta categoría
III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia I. No hay pruebas suficientes (en cantidad o calidad)
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos para hacer una recommendatio
*La calidad de los datos recogidos en estas directrices se ha adaptado de la evaluación de los criterios de prueba descrito en el grupo de trabajo
canadiense sobre Salud Preventiva.
+Recomendaciones que se incluyen en estas directrices se han adaptado de la Clasificación de los criterios de las recomendaciones descritas en el El
grupo de trabajo canadiense sobre Salud Preventiva.
Artículos revisados por colegas, las publicaciones oficiales neural tiende a ser mayor en el este de Canadá que en el
(Health Canada, previos a la concepción de la Salud 2002; oeste de Canadá. Las mujeres de determinados grupos
Centro Clínico de los NIH, la Oficina de Suplementos étnicos, incluidos los Celtas y Sikh, así como las mujeres del
Dietéticos de 2005), la Sociedad de 2003, de Obstetras y norte de China, están en mayor riesgo de tener hijos con
Ginecólogos de Canadá (Instrucción, SOGC) Política, El uso defectos del tubo neural. No está claro si estos riesgos
de ácido fólico para la Prevención de Defectos del Tubo pueden variar debido a la predisposición genética, cultural
Neural, y las declaraciones de El Colegio Americano de preferencias dietéticas, o una combinación de estos factores
Obstetricia y Gynecologos y canadienses Colegio de
Genetistas Médicos, fueron revisados en el desarrollo de esta La herencia multifactorial es la causa más común de defectos
directriz. del tubo neural, pero las causas monogénicas, cromosómicas
y teratogénicos tienen efectos específicos que no se han
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: INCIDENCIA Y HERENCIA estudiado en asociación con la falta de ácido fólico o la
suplementación (Tabla 2). La prevalencia de anomalías
Defectos del tubo neural son las anomalías congénitas graves anatómicas aneuploidía y adicionales en los fetos con espina
que se produce debido a la falta de cierre del tubo neural ya bífida abierta se examinó el uso de Utah defectos de
sea en el extremo superior o inferior en la tercera a cuarta nacimiento datos de la red. Los resultados del cromosoma se
semana después de la concepción (del día 26 al día 28 conocen en 45 de 51 casos de espina bífida abierta, con seis
después de la concepción). La incidencia (0,5 a 4,0 / 1.000 casos (13%) de aneuploidía. Otras anomalías anatómicas
nacimientos), de defectos del tubo neural varía en las importantes estuvieron presentes en cuatro de los seis casos e
regiones de Norte América y una incidencia decreciente (1,58 incluyó anomalías cardiaca, renal, cerebral onfalocele y fisura
por 1000 nacimientos a 0,86 por 1000 nacimientos) se oral bilaterales. Existía el riesgo de un 4% de la aneuploidía
muestra con la suplementación ácido fólico. Los riesgos de en ecografía casos aislados espina bífida dentro de esta
recurrencia reflejan la contribución genética en diferentes población.
regiones, pero una recurrencia estimada del 1% con profilaxis
de ácido fólico se administra
En Canadá, la prevalencia de nacimientos de defectos del DIAGNÓSTICO PRENATAL
tubo neural se ha reducido de una tasa de 10,0 por 10 000
nacidos vivos en 1991 a 5,8 por 10 000 nacimientos totales Todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer exámenes
(nacidos vivos y nacidos muertos) en 1999. Las razones dadas de rutina para los defectos del tubo neural con distribución
para esta disminución en la tasa de defectos del tubo neural específica y adecuada. El suplemento de ácido fólico no
incluyen un mayor uso de las pruebas (ecografía, la detección eliminará, pero se reduce el riesgo de defectos del tubo
en suero materno) y la interrupción del embarazo posterior, neural. Las mujeres con un mayor riesgo de un embarazo
la fortificación de alimentos con ácido fólico, y el aumento complicado por defectos del tubo neural tienen a menudo
de los suplementos vitamínicos. La tasa de defectos del tubo una historia de

4. Tabla 2. Reconocido condiciones asociadas a defectos del tubo neural
1. Multifactorial La homocisteína variantes metabolismo (MTHFR)
2. Monogénicas AR acrocalloso síndrome de
El síndrome cerebro-costo-mandibular
El síndrome de Fanconi pancitopenia
El síndrome de Fraser
El síndrome de Hydrolethalus
Jarcho-Levin síndrome de
El síndrome de Meckel-Gruber
El síndrome de Waardenburg de AD
3. Cromosómico El síndrome de Miller-Dieker (supresión 17p13.3)
Triploidía
La trisomía 9 (mosaico)
La trisomía 13
La trisomía 18
síndrome del niño (NSDHL mutación gen X q 28)
4. Teratógeno Fetal del espectro hipertermia
Síndrome de alcoholismo fetal
Amineopterin fetal y el síndrome de metotrexato
Fetal rubéola
Fetal valproato / carbamazepina y el síndrome de la epilepsia materna
Materna preexistente diabetes (antes de la concepción)
5. Desconocida Etiología caudal secuencia displasia
Extrofia de la secuencia de cloaca
Lateralidad secuencias
Las extremidades del cuerpo complejos de la pared
Monocigóticos hermanamiento
• Período de un feto o un niño con un defecto del tubo Profesionales de la Salud de 2002, establece que, a partir de
neural los datos humanos, es claro que el uso periconcepcional de
• Un primer, segundo, o relación de tercer grado con suplementos con ácido fólico reduce sustancialmente los
un defecto del tubo neural riesgos de ocurrencia (el embarazo afecta en primer lugar) y la
• Diabetes materna pre-existentes, así como la diabetes recurrencia (otros embarazos afectados) de los defectos del
(tipo 1) dependiente de la insulina tubo neural. Información resumida similar está disponible en
• Epilepsia y la ingestión de ácido valproico o los Institutos Nacionales de la Salud Centro Clínico
carbamazepina para controlar las convulsiones documento, suplementos dietéticos Hoja informativa: El folato
• Uso de antagonistas del ácido fólico (amniopterin, 2005.
metotrexato)
Las mujeres deben participar a mantener una dieta saludable,
Pruebas no invasivas de diagnóstico prenatal por ultrasonido y como en el comer bien con la Guía Alimentaria Canadiense
la detección en suero materno, que debe ofrecerse a los 16 a (Health Canada). Las buenas fuentes o excelente de ácido
20 semanas de gestación y de 15 a 20 semanas de gestación, fólico incluyen brócoli, espinacas, guisantes, coles de Bruselas,
respectivamente, se identifican 95% a 100% de los defectos maíz, lentejas y naranjas.
del tubo neural (anencefalia, 100%; espina bífida, el 95%). Las
imágenes por ultrasonido del cráneo y la identificación de Un ensayo aleatorizado de prevención de la aparición primaria
festoneado craneal (signo del limón) y cerebelosa que se encuentran los suplementos de vitamina
hacinamiento (signo del plátano) en asociación con periconcepcional (12 vitaminas incluyendo 0,8 mg de ácido
ventriculomegalia leve es un diagnóstico de mielomeningocele fólico, 4 minerales, oligoelementos 3) disminuyó la incidencia
abierto si, incluso con la técnica de ultrasonido y mejora la de una primera aparición de defectos del tubo neural. Estudios
resolución, un defecto que no es fácilmente identificable en la previos de casos y controles ha facilitado pruebas de apoyo o
columna vertebral debido al nivel del defecto de la columna equívoca de que las mujeres embarazadas con multivitaminas
vertebral, posición fetal, o habitus materna. Después de 15 que contienen ácido fólico o ácido fólico en la dieta tenían un
semanas de embarazo, pruebas prenatales invasivas de menor riesgo de defectos del tubo neural ocurrencia que las
diagnóstico con la amniocentesis guiada por ultrasonido puede mujeres no tomaban suplementos.
evaluar el cariotipo fetal y medir el líquido amniótico
Con respecto a la prevención de la recurrencia de defectos del
alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa para ayudar en la
tubo neural, un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en
diferenciación entre lesiones abiertas o cerradas
1195 completó la mujer embarazos de alto riesgo de 33 centros
Ácido fólico y prevención de casos 72% menos de defectos del tubo neural entre la
Un documento de Salud de Canadá, previa a la concepción de descendencia del grupo de suplementos de ácido fólico que
la salud: el ácido fólico para la prevención primaria de entre los descendientes de los controles que no tomar
defectos del tubo neural, un documento de Recursos para suplementos de ácido fólico. La tasa de recurrencia disminuyó

5. de 3,5% a 1% para las mujeres aleatoriamente para recibir ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA Y OTROS DEFECTOS DE
suplementos de 4 mg de ácido fólico antes del embarazo y NACIMIENTO DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
durante las primeras seis semanas del embarazo. Los resultados
en el grupo que tomaba vitaminas sin ácido fólico fueron El ácido fólico en combinación con suplementos
similares a los resultados en el grupo de no tomar suplementos multivitamínicos se ha demostrado para reducir otras
de vitamina A, con los riesgos de recurrencia del 3,5%. anomalías congénitas, como defectos cardíacos, anomalías de
las vías urinarias, fisuras faciales, orales defectos en las
Wald et al. Evaluo la dosis de ácido fólico necesario para extremidades y estenosis pilórica.
maximizar los beneficios ya conocidos de ácido fólico en la Un estudio reciente ha analizado la literatura publicada sobre
prevención de defectos del tubo neural. El estudio analizó los la prevención de anomalías congénitas con la suplementación
datos publicados de 13 estudios de la suplementación con periconcepcional de ácido fólico. Un Meta-análisis de los
ácido fólico en las concentraciones séricas de folato, así como suplementos de multivitaminas que contienen ácido fólico y
los resultados de un estudio de cohorte en el riesgo de defectos los tipos de anomalías congénitas ha demostrado disminución
del tubo neural de acuerdo con folato sérico. de los riesgos para los siguientes:
Estos resultados predicen que el efecto preventivo es • Defectos del tubo neural (caso o de control de 0,67; [0,58-
mayor en mujeres con folato sérico bajo que en aquellos 0,77] cohorte / ECA 0,52 [0,39-0,69])
con concentraciones más altas. Los resultados también se • Defectos cardiovasculares (caso o de control de 0,78; [0.67
han utilizado para predecir las observaciones directas de los a 0.92] cohorte / ECA 0,61 [0,40-0,92])
grandes ensayos aleatorios y el efecto de la fortificación de • Defectos de las extremidades (caso o de control de 0,48;
alimentos. Desde el típico síntesis del folato sérico de de 5 [0,30-0,76] cohorte / ECA 0,57 [0,38-0,85])
ng/mL, alrededor de 0,2 mg / día (el nivel de los EE.UU. • Paladar hendido (caso o de control de 0,76; [0,62-0,93]
de la fortificación con ácido fólico) se espera para reducir cohorte / ECA 0,42 [0,06-2,84])
defectos del tubo neural en un 20%, un efecto similar se • Fisuras orales con o sin paladar hendido (OR de casos y
puede esperar de la recomendación británico actual (0,24 controles 0,63; [0,54-0,73] cohorte / ECA 0,58 [0,28-1,19])
mg / día). Un aumento de 0,4 mg/día reduciría el riesgo en • Anomalías del tracto urinario (caso-control OR de 0,48;
un 36%, de 1 mg/día en un 57%, y tomando un [0.30 a 0,76] cohorte / ECA 0,68 [0,35-1,31])
comprimido de 5 mg al día podría reducir el riesgo en un • Hidrocefalia congénita (caso o de control de 0,37;
85%. [0,24-0,56] cohorte / ECA 1,54 [0,53-4,50])
Wald et al. Concluyó que la fortificación con ácido fólico, los No se observaron efectos se muestran en la prevención del
niveles deberían aumentarse en consecuencia y que las mujeres síndrome de Down, estenosis pilórica, testículos no
que planean un embarazo deben tomar los comprimidos de 5 descendidos o hipospadias. Este meta-análisis se limita a los
mg de ácido fólico al día en lugar de la dosis de 0,4 mg se estudios con el tratamiento combinado de ácido fólico y
recomienda actualmente. Algunas de las cartas posteriores al multivitaminas y excluye los estudios que no informe de las
editor mostraron su apoyo al concepto, aunque otros tasas de malformaciones, se centró en el ácido fólico solo, y no
recomienda precaución. Este aumento de la dosis de ácido contenía un grupo de control. Estudios adicionales de apoyo a
fólico no ha sido ampliamente aplicado para las poblaciones estas asociaciones. Otros beneficios pediátricos se han
antes de la concepción. identificado los siguientes suplementos de multivitaminas antes
y durante el embarazo temprano. El uso materno de
El suplemento de ácido fólico reduce defectos del tubo neural, multivitaminas prenatales se asocia con un menor riesgo para
pero los datos nuevos (2006) de Ontario analizados por los tumores cerebrales pediátricos (OR 0,73 [0,60-0,88]), el
Motherisk indicó que el 40% de las mujeres en edad neuroblastoma (0,53 [0,42-0,68]), y leucemia (ALL) (OR 0,61
reproductiva había folato de glóbulos rojos por debajo de 900 [0,50-0,74 ]). Se dijo que no se sabe qué componente (s) entre
nmol/L y la mitad de ellos (20%) estaban por debajo de 700 las multivitaminas confiere este efecto protector.
nmol/L, con 900 nmol/L o mayor que sea necesario para la
protección máxima contra defectos del tubo neural. Sobre la PROBLEMA CON LA MADRE FORTIFICACIÓN CON ÁCIDO
base de esta información, se puede estimar que 200.000 FÓLICO.
mujeres embarazadas de Canadá es subóptima la protección
contra los defectos del tubo neural cada año. Otros Un debate titulado ¿Debería ser obligatorio el ácido fólico se
investigadores han indicado que las mujeres de intentar el publicó recientemente. El "sí" estados de opinión un claro
embarazo permitirá alcanzar un nivel de 900 nmol/l con una beneficio en la prevención de defectos del tubo neural, con
dosis de 0,4 mg de suplementos de acido fólico información pruebas sustanciales sobre la seguridad y no hay indicación
adicional indica que sólo el 28% de las mujeres canadienses válida de los daños. El "no" dictamen señala que una mayor
tomaron ácido fólico o un complejo multivitamínico que investigación del cáncer potenciales efectos promotores de la
contenga ácido fólico y los suplementos que no se utilizó la exposición al ácido fólico en las personas susceptibles es
misma manera y hasta el mismo grado en todos los grupos conveniente antes de iniciar la fortificación obligatoria. El
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étnicos. Otras estrategias se han propuesto para influir y ácido fólico no se ha demostrado para promover el cáncer de
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mejorar la administración de suplementos de ácido fólico mama o para prevenirla. Estudios de cáncer de ovario sugieren
(pero no con significación estadística) que la ingesta dietética

6. de folato relativamente alto puede estar asociado con una que incrementan la necesidad de ácido fólico o resultar en
reducción en el riesgo de cáncer de ovario entre las mujeres aumento de la excreción de ácido fólico incluyen el embarazo
con elevado de alcohol y la ingesta de metionina. o la lactancia, el abuso del alcohol, la mala absorción
(pacientes de bypass gástrico puede estar en riesgo), la diálisis
METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO renal, enfermedad hepática, y ciertas anemias.
Los niveles séricos de ácido fólico pueden ser afectada por el
El riesgo de toxicidad por la ingesta de ácido fólico de los metabolismo de otros medicamentos, incluidos los agentes
suplementos o alimentos enriquecidos es bajo. Es una vitamina antineoplásicos, medicamentos epilépticos, y otros
soluble en agua, por lo que cualquier exceso de la ingesta es medicamentos (Tabla 3).
normalmente excretado en la orina. Las condiciones médicas
Tabla 3. Interacciones: Las drogas y el ácido fólico
Drogas DX Efecto Mecanismo Importancia
Cloranfenicol Cáncer Reducido efecto del ácido fólico interferencia con los precaución
eritrocitos
Metotrexato Cáncer Reducido efecto del ácido fólico maduración
Artritis
Fenobarbital, fenitoína, Epilepsia Reduce los niveles de ácido fólico aumento del metabolismo precaución
primidona del ácido fólico
Fenitoína Epilepsia Pérdida de control de las convulsiones, aumento de metabolismo controlar los niveles
Disminución de los niveles de fenitoína de la fenitoína de fenitoína
Sulfasalazina Enfermedad de Disminución de los niveles de ácido fólico alteración de la absorción precaución
Crohn
Colitis ulcerosa
Metformina diabetes tipo II Efecto reducido aumento de la glucosa Precaución
Triamtereno diurético NIH precaución
Barbitúricos sedación NIH precaución
OTRAS CUESTIONES DE VITAMINAS general. Un estudio australiano reciente encontró que el
folato sérico elevado no enmascarar la macrocitosis de la
Los multivitamínicos deben tener la vitamina A como beta- deficiencia de cobalamina la anemia perniciosa. Macrocitosis
caroteno y no como retinol. El exceso de retinol (10 000 UI; parece conservar su valor como marcador de la deficiencia
3300 RE) sobre una base diaria puede provocar defectos de de cobalamina en personas con concentraciones de folato
nacimiento. Por esta razón, las mujeres no deben tomar más sérico por encima de la media de la población. La dosis de
de una dosis diaria, según se indica en la etiqueta del ácido fólico de 5 mg no se ha reportado que los riesgos
producto. materno o fetal.
ÁCIDO FÓLICO FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos es
posiblemente asociada con una mayor incidencia de gemelos.
En Canadá desde 1998, en un esfuerzo para tratar de reducir
la tasa de defectos del tubo neural, se ha producido la Hay algunas preocupaciones acerca de los suplementos de
fortificación obligatoria con ácido fólico de la harina blanca, ácido fólico está asociada con un mayor riesgo de neoplasia
pasta enriquecida, y harina de maíz. El beneficio global de la o posible exacerbación de cáncer colorrectal ya existentes.
fortificación en la reducción de defectos del tubo neural se ha Las tasas más altas para el cáncer colorrectal se han
determinado. Los datos canadienses más recientes han presentado desde la fortificación de alimentos se introdujo
demostrado que la prevalencia de defectos del tubo neural se en Canadá y Estados Unidos. Este efecto no se ha probado
redujo de 1,58 por 1000 nacidos antes de la fortificación a pero tiene que ser reconocido.
0,86 por 1000 nacimientos durante el período de
fortificación completa (1998-2002), una reducción del 46% Esta guía recomienda el uso de ácido fólico en el período
(IC del 95%, 40-51 ). La disminución fue mayor para la perinatal, el uso de ácido fólico se limita a los recurrentes por
espina bífida que para anencefalia y encefalocele. lo general 6-12 - períodos de tiempo al mes. Otros usos a
largo plazo para el ácido fólico en el contexto clínico
DAÑO POTENCIAL DEL CONSUMO DE ÁCIDO FÓLICO (alcohólicos, anemia, enfermedad hepática, enfermedad
renal, malabsorción, enfermedad cardíaca, el tratamiento del
El ácido fólico, en un 0,4 a 1,0 mg dosis diaria, no se sabe cáncer) no se discuten. Las respuestas alérgicas al ácido fólico
que causa daño demostrable para el desarrollo del feto o la son poco frecuentes, pero pueden incluir eritema, sarpullido,
mujer embarazada. El ácido fólico es soluble en agua y el prurito, malestar general, y broncoespasmo.
exceso se elimina a través del tracto urinario. Los pacientes
SITUACIÓN ACTUAL EN CANADÁ
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mayores de 50 años o más tienen un mayor riesgo de
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deficiencia de vitamina B12 que las más jóvenes, pero este no
es el grupo de edad en la que el embarazo se produce por lo En Canadá, la harina está fortificada con ácido fólico. Su
introducción coincidió con una disminución observada en

7. defectos del tubo neural en nacidos vivos, pero esto puede fólico (5 mg) con multivitamínico debe utilizarse, ya que
estar relacionado con el diagnóstico prenatal y la puede obtener un suero más adecuada de glóbulos rojos
terminación en lugar de fortificación solo. Las mujeres que nivel de ácido fólico con vitamina ilegal o la ingesta de ácido
están motivadas puede ser capaz de alcanzar niveles fólico, pero con un riesgo de salud adicional mínimo. (III-B)
adecuados de folato RBC con una dieta seleccionada,
complementado alimentos, y compatible con la RESUMEN
suplementación oral diaria de ácido fólico (0.4-1.0 mg), pero
El ácido fólico (en la dieta y/o en un suplemento) con un
esta situación puede representar menos del 15% al 20% de
complejo multivitamínico que se ha demostrado para reducir
las embarazadas de la población.
o minimizar los defectos específicos de nacimiento como
La combinación de multivitaminas y el ácido fólico puede defectos del tubo neural, cardiopatías congénitas, anomalías
tomarse como suplemento oral o sola píldora combinada del tracto urinario, oral hendiduras faciales con o sin paladar
(multivitamínico con 0.4-1.0 mg o 5 mg) o como una opción hendido, defectos en las extremidades e hidrocefalia, así
múltiple de tableta (multivitamínico con 0.4-1.0 mg de dosis como algunos tipos de cáncer pediátrico. La iniciativa de
más altas de ácido fólico, añadir un solo 1 mg comprimidos fortalecimiento de harina por la salud pública ha sido muy
de ácido fólico es necesario). La suplementación oral puede beneficiosa en lo que respecta a la prevención primaria de
ser variable debido a problemas de cumplimiento con el uso defectos congénitos. El reciente análisis exhaustivo de
diario tableta oral (náuseas, "olvidó", "No me gusta tomar Canadá de la reducción del tubo neural después de la
pastillas"). fortificación de harina de ácido fólico ha informado de una
reducción del 46%. La reducción observada fue mayor para
Concepción de datos indican que el 50% de los embarazos la espina bífida (53%) que para anencefalia (38%) y el
no son planeados con ningún suplemento adicional por vía encefalocele (31%). nuevas reducciones en la incidencia de
oral (multivitamínico con ácido fólico) que se utiliza. Las anomalías congénitas sensible al ácido fólico y multivitaminas
opciones se describen a continuación tomar esto en debería ser posible con la participación de los principales
consideración interesados.
OPCIONES DE TRATAMIENTO Recomendaciones
Opción A: Los pacientes sin riesgos personales de salud, 1. Las mujeres en el grupo de edad reproductiva deben ser
embarazo planeado, y el cumplimiento de buena requieren advertidos acerca de los beneficios del ácido fólico,
una buena dieta de alimentos ricos en folato y la además de un suplemento multivitamínico durante las
suplementación diaria con un complejo multivitamínico con visitas de bienestar (renovación control de la natalidad,
ácido fólico (0,4 hasta 1.0 mg) durante al menos dos o tres la prueba de Papanicolaou, examen anual)
meses antes de la concepción y durante todo el embarazo y especialmente si el embarazo se contempla. (III-A)
el puerperio (4-6 semanas y mientras se mantiene la 2. Las mujeres deben participar a mantener una dieta
lactancia). (II-2-A) saludable, como se recomienda en comer bien con la
Guía Alimentaria Canadiense (Health Canada). Los
Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud, incluyendo alimentos que contienen excelente para una buena
la epilepsia, la diabetes dependiente de insulina, la obesidad fuente de ácido fólico son los cereales fortificados,
con un IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares, de defecto espinacas, lentejas, garbanzos, espárragos, brócoli,
del tubo neural, que pertenece a un grupo étnico de alto guisantes, coles de Bruselas, maíz y naranjas. Sin
riesgo (por ejemplo, sij) requieren una mayor ingesta de embargo, es poco probable que la dieta sola puede
folato -alimentos ricos y los suplementos de diarios, con proporcionar los mismos niveles de suplementación con
multivitaminas con 5 mg de ácido fólico, a partir de al ácido fólico, multivitaminas. (III-A)
menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta el 3. Las mujeres que toman multivitaminas que contienen
10 a 12 semanas después de la concepción. De 12 semanas ácido fólico se aconseja no tomar más de una dosis
después de la concepción y durante todo el embarazo y el diaria de suplementos vitamínicos, como se indica en la
puerperio (4-6 semanas o tan largo como la lactancia etiqueta del producto. (II-2-A)
materna continúa), la suplementación debe consistir en un 4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos
complejo multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg). (II- deben estar ampliamente disponibles, sin barreras
2-A) económicas o de otro tipo para las mujeres que
planean el embarazo para asegurar el mayor nivel de
Opción C: Los pacientes que tienen un historial de suplementación. (III-B)
incumplimiento de la medicación y otras cuestiones de estilo 5. El ácido fólico 5 mg de suplementos no deficiencia de
de vida de la dieta variable, no hay control de la natalidad la máscara de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las
constante, y el posible uso de sustancias teratogénicas investigaciones (examen o de laboratorio) no son
(alcohol, tabaco, drogas de venta libre) requieren el necesarios antes de iniciar la suplementación. (II-2-A)
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asesoramiento sobre la prevención de defectos congénitos y 6. La estrategia recomendada para prevenir la repetición
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de salud problemas con el ácido fólico y los suplementos de una anomalía congénita (anencefalia,
multivitamínicos. La estrategia de dosis más alta de ácido mielomeningocele, meningocele, oral, facial, leporino

8. cardiopatía estructural, defecto de las extremidades, semanas después de la concepción. De 12 semanas
anomalías del tracto urinario, hidrocefalia) que se ha después de la concepción y durante todo el
reportado una disminución en la incidencia siguientes embarazo y el puerperio (4-6 semanas o tan largo
antes de la concepción / ácido fólico primero trimestre como la lactancia materna continúa), la
+ / - suplementos multivitamínicos orales se planea el suplementación debe consistir en un complejo
embarazo + / - el cumplimiento de la suplementación. multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg). (II-
Una dieta suplementada con ácido fólico con la 2-A)
suplementación adicional diaria de multivitaminas con • Opción C: Los pacientes que tienen un historial de
5 mg de ácido fólico debe comenzar con al menos tres incumplimiento de la medicación y otras cuestiones
meses antes de la concepción y continuar hasta el 10 a de estilo de vida de la dieta variable, no hay
12 semanas después de la concepción. A partir de 12 control de la natalidad constante, y el posible uso
semanas después de la concepción y durante todo el de sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco, drogas
embarazo y el puerperio (4-6 semanas o tan largo recreativas sin receta) requieren asesoramiento
como la lactancia materna continúa), la suplementación sobre la prevención del parto defectos y problemas
debe consistir en un complejo multivitamínico con de salud con el ácido fólico y los suplementos
ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (I-A) multivitamínicos. La estrategia de dosis más alta de
7. La estrategia recomendada (es) para la prevención ácido fólico (5 mg) con multivitamínico debe
primaria o para disminuir la incidencia de anomalías utilizarse, ya que puede obtener un suero más
congénitas fetales se incluyen una serie de opciones o adecuada de glóbulos rojos nivel de ácido fólico
enfoques de tratamiento en función de la edad del con vitamina ilegal o la ingesta de ácido fólico,
paciente, el origen étnico, el cumplimiento y la pero con un riesgo de salud adicional mínimo. (III-
condición genética congénita riesgo anomalía. B)
• Opción A: pacientes sin riesgos personales de salud,
embarazo planeado, y el cumplimiento de buena 8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
requieren una buena dieta de alimentos ricos en proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo
folato y la suplementación diaria con un complejo de aumentar el nivel de los nacionales de fortificación
multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg) de harina de ácido fólico a 300 mg/100 g (nivel actual
durante al menos dos o tres meses antes de la de 140 mg/100 g). (III-B)
concepción y durante el embarazo y el puerperio 9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
(4-6 semanas y mientras se mantiene la lactancia). proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo
(II-2-A) de la fortificación de la harina con multivitaminas con
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud, excepción del ácido fólico. (III-B)
incluyendo la epilepsia, la diabetes dependiente de 10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá
insulina, la obesidad con un IMC> 35 kg/m2, estudiará la posibilidad de un canadiense de la
antecedentes familiares, de defecto del tubo neural, conferencia de consenso sobre el uso de ácido fólico y
que pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (por multivitaminas para la prevención primaria de
ejemplo, sij) requieren una mayor ingesta determinadas anomalías congénitas. La conferencia
alimentaria de alimentos ricos en ácido fólico y incluirá Health Canada/Anomalías congénitas de
suplementos de diarios, con multivitaminas con 5 Vigilancia, Canadá Colegio de Genetistas Médicos, la
mg de ácido fólico, a partir de al menos tres meses Sociedad Canadiense de Pediatría, Motherisk, y
antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12 representantes de la industria farmacéutica.
Trad. Ext. Edison Lucio.
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