Actualización en tratamiento, manejo y control del asma

1. TALLER DE ASMA 2015:
¿Te queda algo que
aprender? Ana Uréndez
Miguel Román

2. Diagnóstico

3. Pruebas diagnósticas en asma
Características
Pruebas
Obstrucción
Espirometría forzada
Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad
Bronquial
Pruebas inespecíficas
(T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM
(RDFEM)

4. Pruebas diagnósticas en asma
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo(l/seg.) Volumen (L)

5. ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar

6. ÓXIDO NÍTRICO
EXHALADO

7. Tratamiento

8. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
En grupos de 3:
1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su
indicación
2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático
inicialmente

9. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
En grupos de 3:
1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su
indicación
2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático
inicialmente

10. Corticoides inhalados
en asma
DOSIS
BAJAS
DOSIS
MEDIAS
DOSIS
ALTAS
Beclometasona cartucho
presurizado CFC
200-500 / día 500-1000 / día 1000-2000 / día
Beclometasona cartucho
presurizado HFA
125-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día
Budesonida 200-400 / día 400-800 / día 800-1600 / día
Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día
Mometasona
Ciclesonida

11. Efectos secundarios de los
corticoides inhalados
– Candidiasis oro-faríngea
– Disfonía
– Tos por irritación de la vía aérea
§ Altas dosis de corticoides inhalados durante
largos periodos de tiempo o corticoides orales,
– Osteoporosis y fracturas. (monitorizar)
– Cataratas y la supresión de eje adrenal son raros

12. Broncodilatadores de larga duración
§ Sinergia de acción con corticoides inhalados
§ Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.
§ Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador
– Mejora la adherencia al tratamiento
– Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre
de un corticoide
§ Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia
– Hipopotasemia.

13. Otros Broncodilatadores
§ TIOTROPIO

14. Antagonistas de los leucotrienos
§ Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS
§ En pacientes que presentan un buen control mediante el
uso de corticoides inhalados, el cambio por los
antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida
de control
§ Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce
la dosis necesaria para el control
§ No efectos secundarios graves. Su asociación con el
desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido
claramente excluida aunque no parece debida a un
efecto pernicioso directo de estos fármacos.

15. Teofilinas de liberación retardada
§ Opción en desuso
§ Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas
§ Alta frecuencia de efectos secundarios
§ Difícil dosificación
– A dosis altas, obligado monitorizar niveles
– Cuidado con interacciones
• cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar
toxicidad
• antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas
parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos
excepto ante la sospecha de toxicidad.

16. Otros tratamientos
Inmunoterapia (vacunas de extractos
alergénicos purificados)
Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar
54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en
disminución de síntomas y mejora de la HRB
• ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos?
• ¿efectividad a largo plazo?
• alto riesgo de complicaciones
Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41

17. § Omaluzimab:
– Anticuerpos monoclonales antiIgE
– Útiles en asma grave que no responde
§ Inmuno-reguladores
– Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,
inmunoglobulinas e.v.
§ Antihistamínicos y cromoglicatos
– No son útiles
Otros tratamientos

18. § Vacunación antigripal
– Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente
evidencia para recomendarla, no obstante GINA
recomienda el uso anual de esta vacuna
§ Terapias alternativas
– Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia...
– No recomendadas
– Se recomienda continuar siempre el tratamiento
convencional ante el uso de estas terapias
Otros tratamientos

20. ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5
EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL
AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)
Elegir uno Elegir uno Añadir uno o
más
Añadir uno o
ambos
Controlar
opciones
GCI DB GCI DB
+
AAB2-LD
GCI DMA
+
AAB2-LD
GC orales
(bajas dosis)
ARLT GCI DMA ARLT
Anti IgE
(asma alérgico.
Uso Hospitalario)
GCI DB +
ARLT
+Teofilina
retardGCI DB
+ Teofilina
retard
Tratamiento escalonado en el asma

21. Modificaciones de tratamiento
según grado de control
GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR
Asma controlado
Mantener tratamiento y encontrar el escalón más
bajo que permita controlar al paciente
Asma parcialmente
controlado
Considerar un aumento de escalón siempre que
existan opciones con adecuadas seguridad y
coste y teniendo en cuenta la satisfacción del
paciente con el grado de control alcanzado
Asma NO controlado
Aumentar escalón terapéutico hasta
alcanzar el control

22. Control

23. Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están
bien controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente
del asma

24. Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están
bien controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente
del asma

25. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.
Componentes del control

26. ¿Qué es el control del asma?
Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007
§ Síntomas diurnos mínimos o ausentes
§ No limitación de la actividad diaria
§ No síntomas nocturnos o despertares
§ No necesidad de medicación de rescate
§ Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)
§ No exacerbaciones
www.ginasthma.org

27. Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los
asmáticos están bien
controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente
del asma

28. Grado de control GINA
20% BIEN CONTROLADOS
35% PARCIALMENTE
CONTROLADA
45% NO CONTROLADOS
20%
Estudio REALISE 2014
45%

29. 40% de asmáticos
utilizan salbutamol
más de dos veces
por semana

30. 30
Doctor: soy
asmático y me
siento bien

31. 44% Utilizó Corticoides orales
24% Visitaron Urgencias
12% Hospitalizados

32. Exacerbaciones según
nivel de control
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Controlados Parcialmente controlados No controlados
Uso CO Absentismo Uso antibióticos Urgencias Hospitalizaciones
(%)

33. Los pacientes no reconocen la
gravedad de sus síntomas
84%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controlados Parcialmente
controlados
No controlados
Autopercepción de NO CONTROL Autopercepción de CONTROL

34. Los pacientes no reconocen la gravedad
72% consideran que
sus síntomas no
son serios

35. Los pacientes no reconocen la gravedad
82% no se
consideran
enfermos

36. Los pacientes no reconocen la gravedad
71% consideran que
su salud es igual o
mayor que la de otras
personas de su edad

37. Tipo de tratamiento inhalado
30%
41%
[VALOR]
5%
8%
Rescate solo
Mantenimiento
monoterapia*
Mantenimiento
combinado*
Mantenimiento
combinado + oral*
Ninguno
(*) ± rescate

38. Grado de control según
nivel de tratamiento
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Solo rescate
Mantenimiento CI
Mantenimiento CI+LABA
Mantenimiento CI+LABA+oral
No controlado Parcialmente controlado Controlado
41%

39. 39
58% asma leve-moderado
43% no revisado por asma en centro de salud
38% menos de 4 prescripciones de mantenimiento
34% >12 envases de salbutamol
77% NO tenían un plan de acción escrito

40. Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están
bien controlados
3. Enumera 3 razones para un
control deficiente del asma

41. Razones para un control
deficiente del asma.
§ Diagnóstico incorrecto o enfermedad concurrente
§ Elección incorrecta del inhalador
§ Técnica de inhalación inadecuada
§ Tabaquismo activo
§ Rinitis concomitante mal controlada
§ Escasa adherencia al tratamiento farmacológico
§ Variación individual en la respuesta al tto
Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.

42. Asma mal controlada:
¿Qué deberíamos hacer?

43. Caso 1:
§ Nunca fumó
§ Dermatitis atópica desde la infancia
§ Diagnóstico de asma desde el año 1992
§ Nunca se han realizado pruebas alérgicas
§ Toma regularmente
– agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis
medias en una combinación a dosis fijas
– salbutamol a demanda
• Síntomas diurnos dos veces por semana
• Despertares nocturnos
• Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por semana durante el
último mes
Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

44. Controlada
(todos los siguientes)
Parcialmente
Controlada (cualquier
medida en cualquier semana)
No
controlada
Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Tres o más
características de
asma parcialmente
controlado presentes
en alguna semana
Limitación de las actividades
diarias
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos /
despertares
Ninguno Alguno
Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Función pulmonar (FEV1 o
peak-flow)
Normal < 80% de mejor marca personal
¿Está su asma controlada?
www.ginasthma.org

45. ¿Cómo medimos el grado de
control del asma?

46. § Historial
§ Revisión de la prescripción
§ Cuestionarios
§ Medidas objetivas

47. ¿Cómo medimos el grado de control
del asma en la práctica?
- Asthma Control Questionnaire (ACQ)
http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm
• 7 preguntas incluyendo función pulmonar
- Royal College of Physicians (RCP)
• 3 preguntas basadas en la actividad diaria, síntomas
diurnos y nocturnos
- Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test
(CARAT)
• Asthma Therapy Assessment Questionnaire
(ATAQ) http://www.ataqinstrument.com
Juniper et al ERJ 1999;14:902-7, Br Med J 1990;301:651-653, Nathan J Allergy Clin Immun, 2004:113:59-65

48. Asthma Control Test –ACT-

49. Asthma Control Test –ACT-

50. Asthma Control Test –ACT-
Durante las últimas 4 semanas:
• ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus
actividades habituales?
• ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?
• ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas?
• ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate?
• ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado
controlado?

51. Medidas objetivas de control de asma

52. Caso 1:
• Una vez que descubrimos que no
está bien controlada de su asma…
¿Que debemos hacer?
Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

53. PASO 1: Confirmar el diagnóstico
§ Si nuestra paciente no responde:
§ Descartar otras enfermedades que pudieran simular un
asma mal controlado
§ Distinto diagnóstico diferencial según la edad
§ En este caso son muy importantes las
medidas objetivas de función pulmonar y
seguir el algoritmo diagnóstico del asma

54. Diagnóstico de asma en AP
IPCRG guidelines. Prim Care Respir J. 2006;15:20–34.
§ Historia clínica compatible
§ Incluyendo asma ocupacional
§ Evidencia objetiva
§ Espirometría, peak flow, diario de síntomas o Test
metacolina
§ Pruebas complementarias
§ Eosinofilia, IgE, prick test, óxido nítrico exhalado,
esputo inducido

55. ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar
Normal PBD
positiva

56. PASO 2: Preguntar sobre tabaco
§ 25% de los asmáticos fuma.
§ Peor control en fumadores
§ Tres mecanismos:
– su propia toxicidad
– efectos pro-inflamatorios
– peor respuesta a corticoides inhalados por
mecanismos desconocidos

57. Corticoides inahalados son menos
efectivos en asmáticos fumadores
• La inflamación presenta distintos mecanismos
• Mayor concentración de neutrofilos en esputo de asmáticos
fumadores.
• Stress oxidativo induicido por tabaco
• Disminuye la actividad de la histona deacetylasea2 (HDAC2),
reduciendo la capacidad antiinflamatoria de los corticoides
inhalados
• El humo desencadena la producción de leucotrienos
• Los leucotrienos no son sensibles al efecto de los corticoides
inhalados
Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.

58. Page 58 - © IPCRG 2013
Paso 3: Valorar adherencia terapéutica

59. Page 59 - © IPCRG 2013
Paso 3: Valorar adherencia terapéutica

60. Adherencia al tratamiento en asma
§ 50% de los casos que los pacientes asmáticos no cumplen el tratamiento
– falta de instrucción y regímenes difíciles con los inhaladores (4/día)
– miedos y preocupaciones sin expresar ni discutir
– educación sanitaria inadecuada
– factores culturales-religiosos
– posible estigmatización
– subestimación sobre la severidad.
– miedo a los efectos secundarios de los corticoides inhalados
§ Mejorar adherencia:
– controlar la prescripción
– no establecer juicios de valor
– otorgar al paciente mayor capacidad de autocontrol
– consensuar la pauta farmacológica
Horne R. Chest. 2006;130:65S–72S.

61. Paso 4: Comprobar técnica inhalatoria

62. Paso 5: Descartar desencadenantes

63. PASO 5: buscar posibles desencadenantes
• Exposición laboral
• Exposición a alérgenos en domicilio
(mudanzas, limpiezas a fondo de armarios, uso
mantas y alfombras, ambientadores, aparición de
humedades en paredes o techos, animales
domésticos…)
• Infecciones por rinovirus (la más frecuente)
• Virus influenza y parainfluenza, adenovirus
• Algunas bacterias como chlamidyas
• Factores emocionales

64. Rinitis alérgica y asma
• >50% de asmáticos tienen rinitis alérgica
• Similar epidemiología
• Desencadenantes comunes
• Similar patrón inflamatorio:
§ T helper typo 2, mastocitos y eosinofilos
• Provocación nasal genera inflamación bronquial &
viceversa
• Rinitis predice el desarrollo de asma
Price D et al Clin Exp Allergy. 2005;35:282–7. Thomas M et al. Pediatrics. 2005;115:129–34.

65. En asmáticos:
• Preguntar siempre:
• ¿Tiene picor en la nariz, estornudos,
moquillo o conmgestión nasal cuando
no está resfriado?
• Historia alergénica correcta
• Explorar siempre la nariz
• Tratar correctamente
IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70.
Rinitis alérgica y asma

66. Paso 6: Identificar co-morbilidades

67. § Rino-sinusitis crónica
§ Reflujo gastro-esofágico
§ Apnea del sueño
§ Problemas cardiológicos
§ Disfunción de cuerdas vocales
§ Anemia
§ Obesidad
§ Depresión y ansiedad
Paso 6: Identificar co-morbilidades

68. Paso 7: Fármacos que puedan
agravar el asma
§ Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas,
eritro, sulfamidas
§ Hierro-dextrano
§ Carbamacepina
§ Vacunas
§ Extractos alergénicos (inmunoterapia)
§ AINES
§ Propelentes de inhaladores de cartucho
presurizado
§ Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio)
§ Parasimpaticomiméticos
§ Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina

69. Paso 8: ¿Qué hacer?
§ Reforzar educación del paciente
§ Plan de acción escrito
§ Cambios en la medicación
§ ¿Derivar al paciente?

70. Información básica
• Es una enfermedad inflamatoria crónica,
variable, con fases de empeoramiento o crisis.
• No se puede curar, pero se puede controlar con
un tratamiento adecuado.
Reforzar educación

71. • El médico debería introducir los mensajes
clave en las primeras visitas.
• La enfermera debería dirigir al paciente y
la familia en su proceso educativo
• Todos los miembros del equipo deberían
reforzar estos mensajes en las visitas de
seguimiento y urgencias.
¿Quien debe realizar educación
en asma?

72. Plan de actuación escrito
§ Su tratamiento habitual
§ Como reconocer la falta de control
§ Como incrementar la medicación en
caso de mal control
§ Cuando acudir a urgencias
§ Síntomas de riesgo inminente
Reforzar educación

73. Autocontrol asmático
• Indicado en asmáticos severos, moderados y/o en
asmáticos con crisis graves, sobre todo en
asmáticos que no perciben bien sus síntomas.
• No se ha demostrado beneficio en el control a largo
plazo de pacientes con asma leve
• Puede considerarse realizar medición de peak-flow
matutino

76. Aumentar o cambiar el tratamiento
§ Importante una monitorización con un
diario de síntomas y/o pruebas
funcionales
§ Considerar una reducción si estable
durante 3-6 meses
§ Siempre considerar en asma factores de
respuesta individual al tratamiento

77. ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5
EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL
AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)
Elegir uno Elegir uno Añadir uno o
más
Añadir uno o
ambos
Controlar
opciones
GCI DB GCI DB
+
AAB2-LD
GCI DMA
+
AAB2-LD
GC orales
(bajas dosis)
ARLT GCI DMA ARLT
Anti IgE
(asma alérgico.
Uso Hospitalario)
GCI DB +
ARLT
+Teofilina
retardGCI DB
+ Teofilina
retard
Tratamiento escalonado en el asma

78. Modificaciones de tratamiento
según grado de control
GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR
Asma controlado
Mantener tratamiento y encontrar el escalón más
bajo que permita controlar al paciente
Asma parcialmente
controlado
Considerar un aumento de escalón siempre que
existan opciones con adecuadas seguridad y
coste y teniendo en cuenta la satisfacción del
paciente con el grado de control alcanzado
Asma NO controlado
Aumentar escalón terapéutico hasta
alcanzar el control

79. Paso 9: Considerar derivación a
consulta de neumología
§ Dudas en el diagnóstico
§ Test que no podemos realizar en atención
primaria (metacolina, rinoscopia…)
§ Estudio de asma ocupacional
§ Tratamientos no disponibles
Pacientes que mantienen asma de difícil
control a pesar de haber realizado todos
los pasos anteriores

80. Asma y embarazo
§ 33% de las asmáticas empeoran
§ Buen durante el embarazo reduce las complicaciones y
aumento crecimiento fetal
§ Toda la medicación antiasmática se puede emplear con
seguridad durante el embarazo
§ Está indicado el uso de corticoides inhalados u orales si se
requieren para un buen control.
§ Mayor experiencia: beclometasona y budesonida

81. Conclusiones:
§ No incrementar medicación sin sentido
§ Valorar adherencia y técnica inhalatoria
§ Identificar posibles desencadenantes
incluidos fármacos y co-morbilidades
§ Adecuar el tratamiento de forma
escalonada
§ Derivar sólo si es preciso