1. Taller de EPOC
Lucía Gorreto/Miguel Román
Grupo de Respiratorio SBmfic
Lo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC

2. ¿Qué es la EPOC?
 La EPOC es una enfermedad caracterizada por
obstrucción al flujo aéreo que no es completamente
reversible. Esta obstrucción es habitualmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal de los pulmones a partículas o
gases nocivos. Es prevenible y tratable y se
acompaña de efectos extrapulmonares que pueden
contribuir a su gravedad en el paciente individual

3. La inflamación tiene una importancia esencial
Humo del tabaco
Susceptibilidad
(y otros irritantes)
genética
Inflamación pulmonar
• Células inflamatorias
• Mediadores de la inflamación
• Agresión oxidativa
• Proteasas
Anatomía patológica de la EPOC
Bronquiolitis Hipersecreción Destrucción de las
obstructiva de moco paredes alveolares
E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/

4. ¿ Tabaco = EPOC ?
With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

5. ¿ Tabaco = EPOC ?
• La aparición de EPOC se puede asociar con
otros factores distintos al tabaco
• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan
EPOC
• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca
una caída acelerada de la función pulmonar
• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al
dejar de fumar

6. Historia natural de la EPOC
FEV1 Fletcher, Peto 1977
No smoker
No smoker
Stop 45 years
Disability Stop 65 years
Current smoker
Dead
YEARS
Una vez establecida la enfermedad, no es reversible

7. ¿ Tabaco = EPOC ?
FEV1 (L) Mantaining quitters
Intermitent quitters
3.0
Current smokers
2.8
2.6
2.4
2.2
2.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Years of follow up
Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002

8. Kohansal , Soriano edt al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis
of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med; 2009 180(1):3-10.

9. ¿Crees que la EPOC es una
enfermedad prevalente en
atención primaria?
9

10. Algunos datos sobre la EPOC
EPOC Total EPOC
diagnosticados estimados
2,4-7 millones 16 millones
56-85% no diagnosticados/mal diagnosticados
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/

11. Algunos datos sobre la EPOC
DIAGN STICO
Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total
PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n)
Bronquitis cr
ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599)
enfisema o EPOC
Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)
Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)
G ÉNERO EDAD (años)
GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total
EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n)
I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)
II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)
III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)
Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)
Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

12. Algunos datos sobre la EPOC
 Es la 4ª causa de mortalidad en USA
 Se estima que 210 millones de personas la
padecen en el mundo con una prevalencia de
más del 10%
 En España:
 La tasa anual de muertes es 60/100,000 hab
en varones y 17/100,000 hab en mujeres
 En población de 40-80 años:
18
16
14
% de prevalencia
12 10,2
10 9,1
8
6
4
2
0
IBERPOC 1997 EPI-SCAN 2007
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

13. Algunos datos sobre la EPOC
Mortalidad por sexos en EPOC (USA)
70
Number Deaths x 1000
60
50 Men
40
Women
30
20
10
0
1980 1985 1990 1995 2000
US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

14. ¿Cómo se llega al diagnóstico de
EPOC en atención primaria?
• ¿Por programas de screening?
• ¿Por qué los pacientes consultan por
síntomas?
• ¿Porque los pacientes acuden con
exacerbaciones?
• ¿Por casualidad?
14

15. ¿Cómo se llega al diagnóstico de
EPOC en atención primaria?
Question 1
Do you cough several times most
days?
Question 2
Do you bring up phlegm or mucus
most days?
Question 3
Do you get out of breath more easily
than others your age?
Question 4
Are you older than 40 years?
Question 5
Are you a current smoker or an ex-
smoker?

16. Historia natural de la EPOC
Daño
pulmonar
Síntomas
ocasionales
Disnea
Obstrucción

17. Historia natural de la EPOC

18. Historia natural de la EPOC
Comparación de la caída de función pulmonar en distintos estadios de EPOC
CAIDA DEL FEV1 ml/AÑO
Beaucage UPLIFT TORCH
GOLD I & II 62 48 60
GOLD III 38 56
GOLD IV 18 23 34
Beaucage F et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A401.
Decramer M et al. Lancet 2009;374:1171–1178.
Jenkins CR, et al. Respir Res 2009;10:59

19. Historia natural de la EPOC
Jones, Price on press
La caida del FEV1 en fumadores es mayor en etapas iniciales

20. Parece claro que debemos
diagnosticar EPOC desde las fases
más iniciales…
¿Cuál es la prueba fundamental para
el diagnóstico de EPOC en AP?
20

21. Espirometría
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%

22. Espirometría

23. Espirometría

24. Espirometría

25. ¿Crees que la espirometría se debe
realizar en atención primaria?

26. Espirometría
• 49’1% centros de salud 70
tienen espirómetro Pneumologists
60
Primary Care
50
• Sólo 21% hacen control de
calidad 40
30
20
10
61% diagnóstico de
0
EPOC sin espirometría without
spirometry
Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio
IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203

27. La espirometría como “tratamiento”
El concepto de “edad pulmonar”
• La edad de una persona media que tuviera el mismo
valor de FEV1
• Favorece la comprensión de los datos de la
espirometría
• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la
pérdida de “salud” pulmonar
UK Step2Quit study
• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría
La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se
asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)
Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

28. ¿Qué otras pruebas te parecen
imprescindibles en el
diagnóstico de EPOC?
α1 AT
28

29. Indicaciones de la Gasometría
 Estadios III y IV o FEV1 < 1 litro
 MRC 3-4
 Signos de HTTP
 Hematocrito > 55%
 Saturación de O2 < 92%
 Oxigenoterapia domiciliaria

30. Clasificación de los pacientes con
EPOC
LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred
MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%
GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%
MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%
30

31. Clasificación de los pacientes con
EPOC
Abandono tabaco
Identificar Fenotipos Actividad física
Vacunación
Broncodilatadores
Fenotipo Fenotipo
Fenotipo asmatiforme
Agudizador (≥2)
enfisema (hiperreactivo)
LABA + CSI
LABA + CSI
Asociación de BD Triple asociación
(LAMA+LABA) Antibióticos
Rehabilitación Mucolíticos
Roflumilast
31

32. ¿Cuándo te planteas la derivación
al Hospital?
 Dudas en relación al diagnóstico
 Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares
DLCO y Gasometría
 Programas de rehabilitación
 EPOC grave:
 Cor pulmonale
 Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)
 Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes
32

33. ¿Cómo debemos realizar el
seguimiento del paciente con
EPOC?
33

34. Seguimiento de la EPOC: MRC
Medición del grado de disnea
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
No puede mantener el ritmo de otras personas de la
2 misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
3 descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa

35. Seguimiento de la EPOC
Medición de la calidad de vida

36. ¿Espirometría en el seguimiento
de la EPOC?
 Fumadores no EPOC
 Pacientes leves que continúan fumando:
caída del FEV1
 Empeoramientos sintomáticos tras
exacerbaciones (esperar 4-6 meses)
 Plantear oxigenoterapia
36

37. Marcadores pronósticos:
Índice BODE
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

38. Marcadores pronósticos:
Índice BODE
Q1.... 0-2
Q2.... 3-4
Q3.... 5-6
Q4.... 7-10
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

39. 4 casos para reflexionar
39

40. Caso 1: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años con un
consumo acumulado de 40 paquetes-
año que acude por un episodio de
catarro mantenido durante más de una
semana con tos y expectoración
asociados a cierta dificultad respiratoria.
• No antecedentes familiares ni
personales de asma o atopia
• Sibilancias a la auscultación
• Tras tratar el episodio agudo con BD y un
antibiótico de amplio espectro, se cita
para espirometría en fase estable 3
semanas después
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
 Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.

41. Razones para el diagnóstico precoz
 Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han
FEV1
tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento
No fumadores o fumadores no susceptibles
100%
Fumadores
susceptibles
75%
Dejó de fumar a
Exacerbaciones los 45 años
50%
Incapacidad
25% Dejó de fumar a
los 65 años
Muerte
25 50 75
 Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más
rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor
riesgo de mortalidad

42. Mortalidad asociada a
exacerbaciones de EPOC
1,0
0,8
Probabilidad de
Sin reagudización
supervivencia
0,6 p<0,001
1-2 reagudizaciones
0,4 p=0,07
0,2 3-4 reagudizaciones
0,0
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (meses)
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

43. Caso 2: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de
40 paquetes-año que acude por
un esguince de tobillo leve-
moderado.
•

Auscultación normal
La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema
• Interrogamos sobre síntomas
 Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”
respiratorios tras ofrecer consejo
 Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal
mínimo antitabaco.
•
 Niega disnea, tos o expectoración
Infradiagnóstico de EPOC en mujeres
• El familiar que la acompaña
indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69%
tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92%
predominio matutino
FEV11: 2.1 l/s 75%
• Ella justifica “tos de fumadora”
FEF: 1.3 l/s 44%

44. Caso 3: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la
con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e
40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como
un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la
moderado. paciente:
• Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el
• Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y
respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar
mínimo antitabaco. mal”
• Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e
• El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a
indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por
tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y
predominio matutino escasamente motivada para dejar
• Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco
 Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia
 Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

45. Caso 4: Pilar
• Paciente fumadora de 63 años
con un consumo acumulado de
60 paquetes-año que acude por
disnea de reciente comienzo a
medianos-mínimos esfuerzos y
aumento de expectoración de
aspecto verdoso
• Auscultación: roncus diseminados
• Ha usado un inhalador de
salbutamol que lleva años
utilizando de manera ocasional y
cada vez más frecuente
• Niega disnea, tos o expectoración
habituales, pero comenta una
pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70%
manifiesta y déficit de actividades
recreacionales. FEV1: 42% v.ref.

46. Caso 4: Pilar
 Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
 La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

47. Caso 4: Pilar
 Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
 La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

48. ¿Un cafelito?

49. Objetivos de tratamiento de
la EPOC estable
• Prevenir la progresión de la enfermedad
• Disminuir los síntomas
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Prevenir las complicaciones
• Prevenir las exacerbaciones
• Reducir la mortalidad

50. ¿Qué medidas son efectivas una
vez diagnosticada la EPOC?
51

51. Tratamiento en todas las fases
de la enfermedad
• Deshabituación tabáquica
• Promover ejercicio
• Vacunación antigripal
• Manejo precoz de las exacerbaciones
• ¿¿ Fármacos ??

52. Tratamiento de la EPOC estable
Cirugía RV, VMNI
Oxigenoterapia domiciliaria
Corticoides Inhalados
(FEV1<50%) (antes si HRB)
Rehabilitación
ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Broncodilatador corta duración a demanda
Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Síntomas
Riesgo FEV1

53. Tratamiento de la EPOC estable
• Consejo Sanitario:
Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)
Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de
fumar y los resultados:
A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación
• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que
los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)
• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en
todos los fumadores en cada visita
• Intervención intensiva: Individual y grupal

54. Tratamiento de la EPOC estable
• VACUNA ANTIGRIPAL
– Reduce la mortalidad por todas la causas
– Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos
Recomendar a todo EPOC (evidencia A)
• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
– EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B),
– EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidenciaB)
NO evidencias de recomendación a TODO EPOC

55. Tratamiento de la EPOC estable
Component EVID
Entrenamiento piernas A
Rehabilitación Entrenamiento brazos
Entrenamiento músc. respir.
Educac, fisioterapia
A
B
B
Apoyo psicosocial C
• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)
• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar
de tratamiento correcto:
– síntomas respiratorios importantes en fase estable
– Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida
– I Bode: 5-10
– Actitud colaboradora y motivadora para participar

56. Tratamiento de la EPOC estable
Oxigenoterapia
domiciliaria
• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC
grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)
• Criterios:
– PaO2 < 55 mmHg
– PaO2 55-60 mmHg con:
• HTP
• Insuficiencia cardiaca o arrtimias
• Hematocrito > 55%

57. Caso 1
Mujer de 60 años Administrativa
Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años
Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que
acudir sin cita por que “se ahogaba”.
Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy
amargas .
Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente:
FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? Tabaco
Actividad física
Vacunación
QUE BD ELEGIMOS? Broncodilatadores

58. Caso 2
• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP
• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.
• IMC: 23, MRC: 1
• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43
PBD: negativa
• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12
horas y salbutamol a demanda
• Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio
reglado por su cuenta
SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

59. Caso 3
• Mujer de 70 años fumadora de5cig/día desde los
30 años
• Clínica habitual de tos y espectoración matutina.
• IMC:31, MRC:2
• Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC:
76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml
• Acude a consulta porque le han dicho que
empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que
el año pasado “se puso muy mala después”
¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?

60. Caso 4
• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería.
• Fumadora de 20 cig/día desde 24 años.
• Alérgia Peni, ácaros y gramíneas.
• Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia
• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los
últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de
O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria.
• Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63;
FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD -
• Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que
abandonaba porque “no le iban bien”
PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC

61. ¿Qué es una exacerbación de EPOC?
• Es un evento en el desarrollo natural de la enfermedad
que conlleva un cambio agudo en la situación clínica
basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que
cursa con aumento de la disnea, de la expectoración,
purulencia del esputo, o cualquier combinación de estos
tres síntomas y que precisa un cambio en el tratamiento
habitual.
Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations.
Chest 2000; 117(5 Suppl 2):398S-401S.

62. ¿Son importantes las exacerbaciones?
Reducción de la
Descenso
calidad de vida
acelerado en
relacionada
el FEV1
con la salud
Agudizaciones
Mayor mortalidad Mayor uso de
en hospitalizaciones recursos sanitarios y
debidas a mayores costes
agudización directos
1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.
2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.
3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.
4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

63. Tratamiento de la exacerbación
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.
• Ex-fumadora de 50 paq/año.
• Incontinencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

64. Tratamiento de la exacerbación
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.
• Ex-fumadora de 50 paq/año.
• Incontinencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

65. Tratamiento de la exacerbación
• Afebril.
• Frecuencia respiratoria 20 rpm
• Auscultación respiratoria con abundantes
roncus, sibilancias y disminución generalizada
de murmullo vesicular.
• Saturación de O2 93%

66. Criterios de gravedad en
agudización de EPOC
– PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)
– alteración del nivel de conciencia
– cianosis
– taquipnea (> 25 rpm)
– uso de musculatura accesoria o respiración paradójica
– taquicardia (> 100 lpm)
– signos de cor pulmonale descompensado
– comorbilidad grave
– sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)

67. ¿Cuál es el mejor parámetro para
valorar la gravedad?
• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.
• 142,407 pacientes con EPOC
• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados
– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más
discriminativos para distinguir necesidad de
hospitalización del paciente
– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de
manera significativa para discriminar entre niveles
de agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,
Respiratory Research 2006, 7:74

68. Niveles de gravedad de exacerbación
• Leve: aquella que no presenta criterios de gravedad y
que por tanto puede ser manejada ambulatoriamente.
• Moderada-grave: la que presenta criterios de gravedad
y por tanto precisa de atención en urgencias hospital
• Grave: la que precisa ingreso hospitalario.
• Muy grave: la que precisa ingreso en UCI

69. Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales

70. Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas Susan
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales

71. Tratamiento de la exacerbación
¿Cuál sería la actitud más
adecuada en este caso?

72. Tratamiento de la exacerbación
 OXIGENOTERAPIA
- Según pulsioximetría
- Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4
L/min)
- Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)
 BIPAP: uso hospitalario

73. Tratamiento de la exacerbación
 BRONCODILATADORES
• Preferibles los de corta duración
• 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que
ipratropio (5-15’)
• Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis
repetidas
• 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones
graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a
2 o IPRA)
• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la
administración en crisis
• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado

74. Tratamiento de la exacerbación
 CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elección prednisona 30 mg/d
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
 r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia)
 CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no
hace falta suspender)
Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

75. Tratamiento de la exacerbación
 METILXANTINAS
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
- efectos adversos
 sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
 ROFLUMILAST
- no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones
 MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones

76. Tratamiento de la exacerbación
¿Serían recomendables los
antibióticos en este caso?
Cambios en la coloración de la expectoración

77. Tratamiento antibiótico de
la exacerbación
• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están
indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:
– Aumento de la disnea
– Aumento del volumen del esputo
– Purulencia del mismo (coloración verdosa)
o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea
la purulencia del esputo.

78. NO GRAVEDAD SÍ
DOMICILIO HOSPITAL
EPOC leve EPOC EPOC grave
moderado
 dosis BD + CORT vo 2 + AC
AB (criterios) + AB (si CORT vo
Líquidos, evitar criterios) AB
sedantes
REVISIÓN EN 48 No
H mejora
No mejora mejora No mejora mejora
Valorar Seguir AB Seguir
AB o CORT o (si no o
reducir toma) reducir

79. A comer…
…y gracias.