Este documento presenta las guías actuales de manejo de la diabetes y casos clínicos para ilustrar el ajuste de la insulina basal y la adición de insulina ultrarrápida. Se discuten los objetivos glucémicos según las guías ADA y AACE y estrategias para intensificar la insulina como agregar análogos rápidos, aumentar la dosis total diaria o cambiar el régimen. El documento concluye que iniciar insulina no es suficiente y requiere ajuste continuo según las mediciones glucémicas del pac

1. Taller de insulinas: De
la teoría a la práctica
Dra. Lina P Pradilla S
MD Internista - endocrinóloga
Presidente Capítulo Nororiental ACE
Profesora Medicina Interna UIS
Bucaramanga, Noviembre 2015

2. Conflicto de intereses
•Conferencista:
•Eli-Lilly
•Novonordisk
•Sanofi-Aventis
•Educación Médica continuada:
•Eli-Lilly
•Merck Serono
•Novonordisk
•Investigación: MSD, Novonordisk

3. Agenda
• Guías actuales de manejo
• Casos clínicos
• Insulina basal
• Agregando ultrarrápida
• Intensificando insulina
• Conclusiones
• P&R

4. ¿De qué disponemos?
NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC
Insulina Basal
POS NO POS
Insulina Prandial
CRISTALINA ASPART LISPRO
POS
GLULISINA

5. Guías actuales de manejo
• Disponemos de al menos 3 guías conocidas por la
mayoría de los médicos
• ADA= el cuadrado
• AACE= azul
• ALAD= según glicosilada
• ¿Cuál usan en su institución?

6. iDPP4

10. Iniciar'insulina'basal'(insulina'de'larga'acción)'
A1c$<8%$
Dosis%total%diaria%0.1.0.2U/Kg%
Titulación*de*insulina*c/203*días*para*alcanzar*la*meta:"
# Régimen"fijo:"Aumente"2"UI"
# Régimen"ajustable:"
# GA">180:"Aumente"4UI"
# GA"140#180:"Aumente"2"UI"
# GA"110#139:"Aumente"1"UI"
Si"hay"hipoglucemia"reduzca"la"dosis:"
# <70mg/dl:"10#20%"
# <40mg/dl:"20#40%"
A1c$>8%$
Dosis%total%diaria%0.2.0.3U/Kg%
Si#no#alcanza#la#meta:#
INTENSIFIQUE#
Considere)suspender)o)reducir)sulfonilurea)cuando)inicia)insulina)basal.)
Metas:)A1c)<7%)para)la)mayoría)de)pacientes)y)GA)y)preprandiales)<110mg/dl,))
sin)hipoglucemia.)
Ajuste)por)edad)del)pac,)Dempo)de)evolución,)comorbilidades,)complicaciones)de)DM)
y)riesgo)de)hipoglucemia)

11. Ajustes de la basal:
en ensayos clínicos
• Aumentos diarios de 1UI cada día hasta llegar a la
meta.
• Si está muy lejos de la meta, se puede aumentar
2UI al día.
• Aumentos cada 3 días de 2UI según el promedio o
la mediana

12. Aumentar según el PROMEDIO de los últimos 3
días
Ej. 100-120-180 = 133mg/dl
Una alternativa es usar la MEDIANA
Ej. 120
El valor en que se aumenta la dosis de insulina
puede ser fijo (generalmente 2-3 UI) o variable
según lo lejos que esté de la meta

13. Si#no#alcanza#la#m
eta:#
INTENSIFIQUE#
Intensificar+(control+prandial)+
Agregue&&RA&GLP+1&o&SGLT+2&o&Inh&DPP+IV&
Agregue&insulina&prandial&
Dosis%total%diaria%0.3.0.5%U/Kg%%
50%%Análogo%basal%
50%%Análoga%prandial%
Menos%deseables:%NPH,%regular%o%premezclas%
Titulación*de*insulina*cada*2/3*días*para*alcanzar*la*meta*glucémica,*así:*
• Incremente*DTD*como*sigue:*
• Régimen*fijo:*Aumente*2UI*la*DTD*
• Régimen*ajustable:*
*GA>180mg/dl:*Agregue*4UI*
*GA*140/180mg/dl:*Agregue*2*UI*
*GA*100/139mg/dl:*Agregue*1*UI*
• Incremente*la*dosis*prandial*10%*para*cualquier*comida*si*la*GLC*2h/post*o*
la*siguiente*precomida*es*>180mg/dl*
• Premezcla:*Aumente*DTD*10%*si*la*GLC*>180*en*ayunas*o*precomidas*
• Si*hay*hipoglucemia*de*ayuno,*reduzca*dosis*basal*
• Si*hay*hipoglucemia*nocturna,*reduzca*basal*y*/o*insulina*rápida*
precomida*o*presnack*nocturno*
• Si*hay*hipoglucemia*entre*comidas*en*el*día,*reduzca*insulina*ultrarápida*precomida*

14. Ajustes de análogas rápidas al momento
de cada comida
Momento de
aplicación
Cuándo
controlar?
Glucometría
(mg/dl)
Cambio de
dosis
Cada cuánto
ajustar?
Desayuno
Antes de
almuerzo
<80
80-130
>131
- 2 UI
0
+ 2UI
Cada 3 a 5
días
Almuerzo
Antes de
comida
<80
80-130
>131
- 2UI
0
+ 2UI
Cada 3 a 5
días
Cena
Antes de ir a
dormir
<125
125-150
>150
-2UI
0
+2UI
Cada 3 a 5
días

15. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA + METFORMINA + OTROS ADOS
INSULINA LENTA + ADOS= BASAL
INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) +
INSULINA ULTRARRAPIDA UNA DOSIS
(BASAL PLUS)
INSULINA BASAL + ADOS (NO SU)
+ ULTARRAPIDA 3 DOSIS
(BASAL BOLO O INTENSIVO)
DETERIORO DE CELULA BETA

16. Objetivos glucémicos
ADA AACE
GLUCEMIA EN
AYUNAS
80 - 130 mg/dl <110 mg/dl
2 HORAS
POSTPRANDIAL
< 180 mg/dl <140 mg/dl
HbA1c <7% <6.5%

18. Caso clínico No.1:
Insulina Basal

19. • Mujer de 55 años, con HTA hace 3 años, diagnóstico de
DM2 hace 5 años. Recibe actualmente GLB 5*2, MTF
850*3 y usa productos naturales para “el azúcar”.
Además toma losartan 50*2 y atorvastatina 20*1. Dice
hacer dieta y caminar 30 min 2v/sem.
• Al ExF Peso 75kg, IMC 31.2kg/m2, PA 132/80, cintura
94cm. No datos de complicaciones crónicas de la DM.
• Laboratorios: GLC pre y post= 198 y 234mg/dl,
respectivamente. HbA1c=9.2%. Función renal y
hepática normales.

20. Propuestas caso 1

22. Glucometrías post inicio de
insulina basal
• Ayunas= 190- 175- 90- 153- 186- 138- 157mg/dl
• Prealmuerzo= 256 - 210 - 150mg/dl.
• Precomida= 194 - 190 - 186mg/dl.

23. Propuestas de ajustes a la
basal…

24. Caso clínico No. 2:
Iniciando ultrarrápida

25. • Hombre 66 años, DM2 hace 12 años, manejado desde
hace 4 años con insulina. Tratamiento actual NPH
30-0-0-10, glibenclamida 5*4 y MTF 850*1. No falla renal,
no alteración hepática. No complicaciones crónicas
reconocidas en el seguimiento. Mal seguimiento de dieta.
Caminata diaria 1-2 horas, incluido fin de semana.
• Al ExF: Peso 65Kg, IMC 28,4kg/m2, PA 126/74, cintura
92cm.
• Laboratorios: Glc pre 210 post 314mg/dl, HbA1c 10.2%,
glucometrías en ayunas entre 176 y hasta >400mg/dl. Las
hace ocasionalmente. Creatinina 1.4mg/dl.

26. Propuestas caso 2

28. • A pesar del cambio hecho presenta en control a
los 3 meses: glicemia pre 160 postdesayuno
280mg/dl, HbA1c 9.4%.
• Glucometrías en ayunas entre 90 y 174mg/dl,
nocturnas entre 234 y 350mg/dl

29. Conclusiones
• Iniciar insulina no es la solución: requiere ajuste.
• Elección del candidato a ajuste.
• Todo esquema funciona: escoja uno y familiarícese
con él.
• Las guías son eso: GUÍAS. Lo mejor es
individualizar la terapia.