1. Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este período. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la maduración de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación.<br />PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL Organo o Sistema afectadoPatología1. Sistema Nervioso Central Inmadurez anatómica y funcional de vasos cerebrales Hemorragia Intraventricular 2. Sistema Respiratorio Falta de Surfactante Membrana Hialina Inmadurez Centro Respiratorio Apnea del Prematuro Reabsorción Líquido Pulmonar Distress Transitorio Inmadurez Anatómica Insuficiencia Respiratoria del Prematuro 3. Sistema Circulatorio Hipertensión Pulmonar Circulación Fetal Persistente Inmadurez Control Vasomotor del Ductus Ductus Persistente - Insuficiencia Cardíaca Inmadurez Vasos Retinarios al O2 Fibroplastía Retrolental 4. Sistema Coagulación y Hematopoyético Deficiencia producción Vitamina K Sindrome Hemorrágico del Recién Nacido Factores Coagulación Coagulación Basal Intradiseminada Deficiencia Vitamina E Anemia Hemolítica Deficiencia Fierro y Producción G.R. Anemia del Prematuro 5. Inmadurez hepática Hiperbilirrubinemia Neonatal 6. Inmadurez Sistema Termorregulador Enfriamiento Neonatal 7. Problemas de Adaptación Química HipoglicemiaHipocalcemia 8. Inmadurez del Tubo Digestivo Dificultades de Alimentación y Enterocolitis Necrotizante 9. Inmadurez del Sistema Inmunitario Diseminación de Infecciones 10. Inmadurez Renal EdemaDificultad en Equilibrio Hidroelectrolítico <br /> <br /> Adaptación es la palabra que define el período neonatal. A ésta debemos agregar el carácter dinámico del proceso que hace variar el concepto de normalidad en el tiempo. Una bilirrubinemia de 4 mg % al nacer es anormal, pero no lo es a los 3 días de vida. Una cierta dificultad en la regulación de la temperatura en las primeras horas de vida no tiene la misma que si ésta ocurre al segundo día. Adaptación y dinamismo evolutivo, le dan al recién nacido un carácter de gran fragilidad y dependencia del medio.<br />Es la etapa mas vulnerable de la vida del ser humano en el período posterior al nacimiento. En esta se dan los mayores riesgos para su sobrevida, de presentar patologías y de que estas dejen algún tipo de secuelas, especialmente neurológica.<br /> Desde el punto de vista estadístico, el período neonatal comprende los primeros 28 días de vida. A los primeros 7 días de vida se les llama período neonatal precoz.<br /> La mortalidad neonatal es el indicador más básico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio. Esta se define como el número de recién nacidos fallecidos antes de completar 28 días por cada 1.000 nacidos vivos. La OMS recomienda incluír como nacidos vivos a todos aquellos niños que tienen al nacer alguna señal de vida: respiración o palpitaciones del corazón o cordón umbilical, o movimientos efectivos de músculos de contracción voluntaria. En los fallecidos se considera sólo a aquellos que pesan más de 500 gramos.<br /> La mortalidad infantil y neonatal varía en los distintos países según el nivel económico, sanitario y la calidad de la atención médica. La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40 a 70% de la muertes infantiles. En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales son responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer año de vida. En la decada del 50, en Chile, en que la mortalidad infantil era de 120/00, la mortalidad neonatal era responsable del 40 % de la muertes. En 1999 en que la mortalidad infantil ha bajado a 10,1/00, la muertes neonatales son el 60% de los fallecidos con menos de un año.<br />El 10% de los embarazos pueden considerarse de riesgo elevado, y hasta el 5% de los partos originarán neonatos que precisen vigilancia especial.<br />ETIOLOGÍA “ENORME” (palabras textuales del Dr. Tapia)<br />Causas Patología esperada<br />PRECONCEPCIONALES<br />1) SOCIALES<br />- Bajo nivel social - Prematuridad, malnutrición fetal<br />- No control (posibilidad de enfermedad materna) - (según enfermedad materna)<br />- Malnutrición materna - Prematuridad, malnutrición fetal,<br />lesión cerebral<br />- Ilegitimidad - Síndrome de carencia afectiva, abandono,<br />malos tratos<br />2) MÉDICAS<br />- Enfermedad hereditaria - Íleo meconial, etc. <br />- Anemia - Prematuridad, malnutrición fetal,<br />sufrimiento fetal agudo, anemia neonatal <br />- Enfermedad renal o cardíaca - Pretérmino, RN Bajo Peso (RNBP)<br />- Diabetes mellitus - Hijo de diabética, malformaciones<br />congénitas, elevada incidencia de cesárea, <br />microcefalia, oligofrenia<br />- Fenilcetonuria - Anomalías congénitas<br />3) OBSTÉTRICAS<br />- Edad < 16 años - Prematuridad, RNBP<br />- Edad > 40 años (35 si primípara) - Aborto, sufrimiento fetal agudo,<br />malformaciones congénitas<br />- Gran multiparidad (>5 hijos) - Sufrimiento fetal<br />- Malos antecedentes (cesárea anterior parto, parto - Aborto, prematuridad, feto muerto,<br />prolongado, prematuridad o RNBP, aborto, feto malformaciones congénitas, elevada<br />muerto<72 h., malformación congénita, embarazos incidencia de cesárea<br />muy próximos o distanciados) <br />- Malformaciones uterinas - Prematuridad<br />4) OTRAS<br />- Talla materna reducida - Prematuridad, RNBP<br />- Altitud elevada - RNBP, poliglobulia<br />- Cosanguineidad - Malformaciones<br />GESTACIONALES<br />1) PATOLOGÍA INFECCIOSA<br />- Infección viral, bacteriana, etc. - Aborto, malformaciones congénitas<br />- Infección neonatal<br />2) PATOLOGÍA NO INFECCIOSA<br />- HTA o enfermedad cardiovascular - Prematuro, RNBP<br />- Hipotensión - Sufrimiento fetal agudo<br />- Hipertiroidismo - Tirotoxicosis neonatal, bocio por drogas <br />antitiroideas<br />- Miastenia gravis - Miastenia neonatal<br />- Nefropatías - Edema neonatal, prematuro, RNBP<br />- Colagenosis - Plaquetopenia<br />- Exceso de tabaco (>10 cigarrillos/día) - RNBP<br />- Abuso de drogas - Síndrome de abstinencia<br />- Abuso de medicación - (Ver hijo madre excesivamente medicada)<br />- Irradiaciones - RNBP, microcefalia<br />3) FACTORES OBSTÉTRICOS<br />- Amenaza de aborto en el 1er trimestre - Malformaciones congénitas, anemia <br />neonatal <br />- Hemorragia en el tercer trimestre - Sufrimiento cerebral<br />- Incompatibilidad sanguínea - Eritroblastosis fetal<br />- Caída del estriol urinario - RNBP<br />- Preeclampsia, eclampsia - Hijo toxémica, prematuro, RNBP, morta-<br />lidad elevada<br />- Duración del embarazo - Pretérmino, postérmino<br />PARTO<br />- Cesárea, gran extracción o parto instrumentado - Traumatismo obstétrico<br />- Parto prolongado (>12 h. en primíparas ó 8 en multíparas) <br />o precipitado (velocidad de dilatación >1cm/h y expulsivo - Sufrimiento cerebral<br />inferior a 10 minutos) <br />- Rotura membranas >24 h. - Riesgo infección<br />- Desprendimiento placentario -Asfixia, anemia aguda, hiperfibrinolisis,CID<br />- Embarazo múltiple -Prematuridad, RNBP, transfusión feto-fetal<br />- Placenta previa - Cesárea, anemia neonatal<br />- Oligoamnios - Malformaciones renales<br />- Hidramnios -Malformaciones digestivas, trastornos SNC<br />- Ruptura uterina - Asfixia<br />- Fiebre intraparto - Prematuro, infección neonatal<br />- Hipotensión materna - Asfixia<br />- Bradicardia fetal, líquido amniótico teñido de meconio, - Sufrimiento fetal agudo<br />acidosis fetal<br />- Alteraciones funiculares (prolapso de cordón, circulares) - Asfixia, cesárea<br />- Abuso de medicación sedante - RN deprimido, hiperbilirrubinemia, retraso <br />eliminación meconio, sdr. enfriamiento<br />POSNATALES<br />1) CLÍNICAS<br />RNBP, RNPE, RN con malformaciones congénitas, deprimido, patológico (palidez, cianosis)<br />2) ANALÍTICAS<br />Hipoglucemia, hipocalcemia, trastorno del equilibrio ácido-base, trastornos electrolíticos, trombocitopenia, hematuria, alteraciones radiografía de tórax, abdomen y en LCR.<br />PERÍODO DE TRANSICIÓN<br />Abarca los cambios que tienen como objeto la adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina. Dura unas 6-8 h., en las que ocurren una serie de modificaciones funcionales en los distintos sistemas orgánicos y una readaptación de los procesos metabólicos para iniciar la nueva homeostasis: aumento de la saturación de O2 disminución de la acidosis, maduración enzimática, etc.<br />La transición normal se divide clásicamente en tres fases:<br />Primer período de reactividad: dura unos 15 minutos. Existe un predominio simpático como adaptación al estrés: <br />- Frecuencia respiratoria elevada e irregular, con franca taquipnea<br />- Frecuencia cardíaca = 180-200 l.p.m. Pueden existir arritmias <br />- Temperatura corporal elevada, con riesgo de hipertermia<br />- Coloración rojiza con cianosis perinasal y de partes acras<br />- El niño aparece irritable, se mueve y llora mucho<br />- No se percibe motilidad intestinal.<br />b) Intervalo de reposo: dura 1-1.5 h. aproximadamente. Fase parasimpática, también descrito como período de sueño del RN:<br />- Frecuencia respiratoria baja, incluso puede existir bradipnea<br />- Frecuencia cardíaca puede llegar a < 100 l.p.m.<br />- Los ruidos cardíacos y respiratorios se enlentecen y se hacen más regulares <br />- Temperatura corporal: baja, puede llegar a 35 ºC si no se utiliza un foco de calor <br />- Coloración rosada<br />- Aparecen los primeros ruidos intestinales<br />c ) Segundo período de reactividad: dura aproximadamente 4-6 horas, hasta la normalización de los distintos órganos y sistemas. Fase simpática de menor intensidad que la primera:<br />- Frecuencia cardíaca: se estabiliza en unos 120 l.p.m. Aparecen los cambios cardíacos y existe una gran reactividad ante cualquier estímulo. <br />- Frecuencia respiratoria: se estabiliza en 40-45 r.p.m.<br />- Temperatura corporal: estable en 37-37.5 ºC<br />- Sensorio: aparecen períodos de sueño y de vigilia<br />- Comienza una actividad intestinal franca, con las primeras deposiciones de meconio<br />La “transición complicada” es la perturbación en la secuencia de los períodos descritos<br />