Damia Lorenzo, D’ottavio S.; “ Prevenzione dell’endocardite batterica”. Il Dentista Moderno, Settembre, 189-194;2000

1. LA PREVENZIONE DELL’ENDOCARDITE
BATTERICA
di Lorenzo Damia
INTRODUZIONE
Per endocardite si intende una infiammazione dell’endocardio che può interessare
soprattutto, ma non esclusivamente, i lembi valvolari. L’endocardite infettiva è
causata da microrganismi, anche di per sé poco patogeni che i poteri di difesa
dell’organismo non sono in grado di eliminare. Conseguenza di questo è il
progressivo danneggiamento delle strutture valvolari e la persistente immissione in
circolo di microrganismi che, determinando una continua stimolazione del sistema
immunitario, danno origine alla maggior parte dei segni e dei sintomi caratteristici
della malattia (febbre, artralgie, soffi, embolizzazioni settiche e non, scompenso
cardiaco, VES elevata, leucocitosi marcata, proteinuria ed ematuria, et.)
Si possono tradizionalmente distinguere due tipi di endocardite:
1. Acuta: microrganismi virulenti che si localizzano anche su valvole cardiache sane
e danno focolai infettivi metastatici ( alta mortalità).
RUBRICA: DALLA LETTERATURA ALLA PROFESSIONE

2. 2. Subacuta: microrganismi poco virulenti che si localizzano su valvole cardiache
già lese senza dare focolai infettivi metastatici ( bassa mortalità).
I principali batteri responsabili sono per lo più derivanti dal cavo orale, dalle alte vie
aeree, dalla cute , dal colon e dall’apparato urogenitale tuttavia nella maggior parte
dei casi sono implicati Streptococchi e Stafilococchi.
Affinché l’endocardite infettiva possa instaurarsi occorre che i microrganismi
aderiscano all’endocardio sia direttamente sia in corrispondenza di cellule endoteliali
danneggiate. Fattori meccanici predisponenti sono rappresentati da tutte quelle
situazioni in cui un getto ematico ad alta pressione attraversa uno stretto orifizio per
gettarsi in una camera cardiaca a bassa pressione.
La American Heart Association ha pubblicato nel 1997 un aggiornamento delle linee
guida, già proposte nel 1990, per la prevenzione dell’endocardite batterica. Infatti
questa patologia, benché non molto frequente, presenta un’alta percentuale di
mortalità nonostante i progressi della terapia antimicrobica e la diagnosi precoce dei
nostri giorni. L’evidenza dimostra che l’adeguamento ed il rispetto di queste
raccomandazioni varia dall’11% degli Stati Uniti al 96% della Gran Bretagna
riflettendo le notevoli differenze di applicazione a livello nazionale; nonostante ciò
solo il 10-20% delle endocardite batteriche vengono attribuite a procedure dentali.
Molta importanza va dunque attribuita alla prevenzione benché non siano disponibili
dati certi sulla tipologia dei pazienti a rischio e le terapie antibiotiche in grado di
proteggere correttamente da procedure in grado di provocare batteriemia.

3. E’ noto che l’endocardite colpisce principalmente i portatori di difetti strutturali
cardiaci e ciò avviene inseguito ad una batteriemia che si può sviluppare
spontaneamente o complicare un’infezione focale (per es. del tratto urinario, una
polmonite o una cellulite). Una batteriemia transitoria ( inferiore a 15 min.) si può
verificare in seguito a procedure chirurgiche comprese quelle odontoiatriche quando
risultano essere coinvolte superfici mucose o tessuti contaminati.
In un recente studio sono stati presi in considerazione 735 bambini (383 maschi e 352
femmine) con età media di 9anni e 3 mesi. Analizzando varie procedure operative e
correlandole, tramite prelievi ematici, con un livello di batteriemia si è rilevato che
l’iniezione intralegamentosa ha provocato il grado di batteriemia più alto (96,6%)
mentre la strumentazione del canale radicolare con manipolo il più basso (4,3%).
La percentuale di soggetti in cui si è riscontrata batteriemia nei gruppi analizzati
(spazzolamento, pulitura denti, scaling, iniezione intralegamentosa, posizionamento
della diga, posizionamento della matrice, scollamento di lembi mucoperiostei,
estrazioni singole ed estrazioni multiple) si è dimostrata significativamente più
elevata rispetto al gruppo di riferimento.
Sono stati isolati 365 microrganismi 212 dei quali (58% ) erano Streptococco
viridians.
Risulta così necessario un approccio razionale che tenga conto di:
1. Grado di rischio della patologia cardiaca
2. Rischio di batteriemia della procedura
3. Reazioni avverse alla terapia antibiotica profilattica

4. 4. Rapporto costo-beneficio della terapia antimicrobica
CONDIZIONI CARDIACHE
Nella Tabella 1 vengono elencate le patologie cardiache e suddivise in base al rischio
di sviluppare endocardite in alto, moderato e insignificante; per gli individui con
aumentato rischio la profilassi è particolarmente importante in quanto lo sviluppo
della patologia è associata ad alta morbilità e mortalità.
ALTO RISCHIO
La presenza di protesi valvolari, un’anamnesi positiva per endocardite, cardiopatie
congenite cianogene e shunt fra il circolo polmonare e sistemico sono le
condizioni che possono determinare lo sviluppo di una importante endocardite
associata ad un alto tasso di mortalità e morbilità.
RISCHIO MEDIO
I difetti cardiaci congeniti che determinano rischio medio di endocardite sono:
pervietà del dotto arterioso, difetto del setto interventricolare, difetti interatriale di
tipo ostium primum, coartazione aortica e valvola aortica bicuspide. Inoltre si
possono aggiungere a questa lista i difetti valvolari acquisiti per malattia reumatica ed

5. altre infezioni (lue, et.) e le cardiopatie ipertrofiche (glicogenosi, fibroelastosi
endocardica, et.).
Una condizione particolare è rappresentata dal prolasso della mitrale (MVP)
risultando controverse le necessità di profilassi. Infatti solo una piccola percentuale di
pazienti con MVP sviluppa complicanze, nonostante che con il termine “prolasso
della mitrale” si intendano una vasta gamma di conformazioni valvolari e
comportamenti clinici. Normalmente i lembi della valvola mitrale normale si possono
chiudere a livello o sotto il piano valvolare, questa posizione di chiusura è controllata
dalla lunghezza dei lembi, dal loro attacco alla corda e ai muscoli papillari, dal
diametro sistolico del ventricolo. La posizione di chiusura si alza al di sopra del piano
valvolare, verso l’atrio sinistro (prolasso), se la lunghezza dell’apparato valvolare,
che è costante, diventa troppo larga per la dimensione del ventricolo, che è variabile,
a fine sistole. La disidratazione e la tachicardia sono comuni cause di MVP
intermittente.
L’alta prevalenza nei giovani adulti è dovuta al fatto che spesso si presenta in seguito
a variazioni di volume ventricolare, al cambiamento della situazione adrenergica, ad
alterne fasi di crescita e non ad alterazioni strutturali della valvola.
Non sono le anomalie di movimento valvolare ma l’insufficiente tenuta che creano
anormalità di flusso aumentando la probabilità di aderenza batterica alle valvole
durante una batteriemia. Infatti i rigurgiti che avvengono in valvole prolassate con
strutture normali creano aree di flusso turbolento ciò comporta che i pazienti con
valvole mitrali prolassate ed insufficienti, clinicamente rilevabili con clicks e

6. murmuri da rigurgito o con esame Doppler, dovrebbero ricevere profilassi antibiotica.
Il prolasso della mitrale, che insorge durante la degenerazione mixomatosa, è
soggetto a profilassi, a qualsiasi età, qualora insorgano rigurgiti. Tuttavia da ulteriori
studi è emerso che gli uomini oltre i 45 anni con MVP, anche in assenza di un
murmure sistolico evidente, dovrebbero preventivamente assumere la profilassi.
I bambini e gli adolescenti con MVP possono avere gli stessi sintomi degli adulti,
come sincopi e palpitazioni, ma la comparsa della sintomatologia nell’infanzia è
relativamente infrequente. Recentemente è emerso che l’MVP è un’importante causa
misconosciuta associata all’endocardite in età pediatrica.
RISCHIO TRASCURABILE
Sebbene l’endocardite possa svilupparsi in ogni individuo si considera il rischio
trascurabile quando non risulta essere superiore a quello della popolazione normale.
Se nei pazienti pediatrici i murmuri cardiaci possono essere chiaramente diagnosticati
all’auscultazione; nella popolazione adulta risulta necessaria una conferma
strumentale per invalidarne l’innocenza e quindi escludere la profilassi.
BATTERIEMIA

7. Per batteriemie significative si intendono quelle causate da microrganismi
comunemente associati con l’endocardite ed attribuibile a procedure cliniche
chiaramente identificate.
PROCEDURE ORALI E DENTALI
Scarsa igiene orale, parodontopatie ed infezioni periapicali possono produrre
batteriemie anche in assenza di procedure invasive.
L’incidenza e la magnitudo della batteriemia sono direttamente proporzionali al
grado di infezione. Una corretta igiene orale dovrebbe essere mantenuta in soggetti a
rischio per l’endocardite.
Sciacqui orali di 30 secondi con 15 millilitri di clorexidina sono raccomandati prima
del trattamento di tutti i pazienti a rischio.
La profilassi antibiotica è raccomandata per tutti i pazienti a rischio che si
sottopongono a procedure odontoiatriche che possono causare batteriemia (Tabella2).
Modelli sperimentali animali suggeriscono che la somministrazione dell’antibiotico
entro le due ore successive alla procedura fornisce un’effettiva profilassi mentre la
somministrazione effettuata oltre le 4 ore non garantisce una copertura adeguata.
Anche in pazienti edentuli una batteriemia si può sviluppare da ulcere da decubito per
protesi mobili incongrue.
Nei pazienti che necessitano di ripetute sedute è consigliabile un intervallo dai 9 ai
14 giorni e se è possibile l’effettuazione di più procedure compatibili nella stessa
seduta.

8. CONCLUSIONI
L’endocardite batterica è una malattia gravata ancora ai nostri giorni da un'elevata
percentuale di mortalità. Benché i dati della letteratura in merito all’efficacia di
una copertura antibiotici in concomitanza di procedure odontoiatriche siano
ancora discordanti l’adeguamento alle linee guida sembra essere l’unico
approccio razionale alla prevenzione della malattia.
TABELLA 1
PATOLOGIA CARDIACA
Profilassi Raccomandata
Alto Rischio
 Protesi valvolari incluse quelle biologiche ed omografe
 Precedenti endocarditi
 Cardiopatie cianogene congenite complesse (Tetralogia di Fallot, trasposizione
delle grandi arterie,etc)
 Ricostruzione chirurgica di shunt con il circolo polmonare
Rischio moderato
 La maggior parte delle altre malformazione cardiache congenite
 Vizi valvolari acquisiti
 Cardiomiopatia ipertrofica

9.  Prolasso della mitrale con rigurgito e/o click
Profilassi non Raccomandata
Rischio trascurabile ( Non superiore alla popolazione generale)
 Isolato difetto interatriale di tipo ostium secundum
 Correzione chirurgica di difetti interatriali, interventricolari e pervietà del dotto
arterioso
 Precedente by-pass coronarico
 Prolasso della mitrale senza rigurgito
 Murmuri cardiaci fisiologici, funzionali e innocenti
 Pregressa malattia di Kawasaki senza compromissione valvolare
 Pregressa febbre reumatica senza compromissione valvolare
 Pace-maker o defibrillatore cardiaco
TABELLA 2
LA PROFILASSI E’ RACCOMANDATA
 Estrazioni dentali
 Chirurgia parodontale, scaling, root planing e sondaggio
 Posizionamento di impianti e reimpianto di denti avulsi
 Chirurgia endodontica e strumentazione del canale solo se oltre apice
 Posizionamento subgengivale di fili contenenti antibiotici
 Posizionamento iniziale di bande ortodontiche
 Iniezione intralegamentosa di anestetico locale
 Pulizia di denti o impianti ove il sanguinamento è precoce
LA PROFILASSI NON E’ RACCOMANDATA
 Odontoiatria conservativa e/o protesica con o senza il posizionamento del filo
retrattore.
 Anestesia locale (esclusa l’intralegamentosa)
 Trattamenti endodontici intracanalari e successiva ricostruzione
 Posizionamento della diga
 Rimozione della sutura
 Posizionamento e rimozione di apparecchi ortodontici e protesici
 Trattamento al fluoro
 Impronta dentale
 Radiografie endorali
 Riparazione di apparecchi ortodontici

10.  Esfoliazione di denti da latte
PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE BATTERICA
Dajni AS et al. JAMA 1997; 277:1794-1801
Nome………………………………………………………………..Nato il………….
residente a…………………………………………………………necessita di
profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite a rischio in quanto rientra in
una delle seguenti categorie a rischio.
Alto rischio
 presenza di protesi valvolare cardiaca
 pregressa endocardite batterica
 cardiopatia congenita cianogena complessa
 Shunt o anastomosi chirurgiche sistemiche polmonari
Rischio moderato
 altra forma di cardiopatia congenita (escluso difetto del setto interatriale tipo
secondo)
 valvulopatia acquisita
 cardiomiopatia ipertrofica
 prolasso mitralico con rigurgito o lembi ispessiti

11. INDICAZIONI
La profilassi antibiotica è indicata in caso di:
 interventi odontoiatrici quali avulsioni, procedure parodontali, interventi
endodontici invasivi, impianti o reimpianti dentari e comunque in tutti i casi in cui
si verificano significativo trauma gengivale e/o sanguinamento;
 interventi chirurgici sul tratto respiratorio, inclusa tonsillectomia e/o
adenoidectomia, ed esecuzione di esami fibrobroncoscopici;
 interventi sul tratto grastrointestinale, quali: scleroterapia di varice esofagee;
dilatazioni si stenosi esofagea; esecuzione di ERCP; interventi chirurgici sulle vie
biliari o sull’intestino;
 interventi sul tratto genito-urinario, quali: chirurgia prostatica; cistoscopia;
dilatazione uretrale.
POSOLOGIA
1. Procedure a carico di denti, cavo orale, vie respiratorie o esofago:
 Non allergia alla penicillina: amoxicillina 2 grammi per Os 1 ora prima della
procedura.
 Allergia alla penicillina: clindamicina 600 mg 1 ora prima della procedura.
2. Procedure a carico dell’apparato gastroenterico o genitourinario:
 Non allergia alla penicillina – paziente ad alto rischio: ampicillina 2 grammi i.m. o
e.v. + gentamicina 1,5 mg/Kg i.m. o e.v. (max 120 mg) 30 minuti prima di iniziare
la procedura, amoxicillina 1 grammo per Os 6 ore dopo.
 Allergia alla penicillina – paziente ad alto rischio: vancomicina 1 gr e.v. infuso
lentamente nel giro di un’ora prima della procedura + gentamicina 1,5 mg/kg i.m.
o e.v. (max 120 mg) 30 minuti prima di iniziare la procedura;
 Non allergia alla penicillina – paziente a moderato rischio: amoxicillina 2 gr per
Os 1 ora prima della procedura;
 Allergia alla penicillina- paziente a rischio moderato: vancomicina 1 gr e.v. infuso
lentamente nel giro di un’ora iniziando 1 ora prima della procedura.
IMPORTANTE
Si raccomanda in particolare di:
- curare l’igiene della bocca
- riferire prontamente al proprio medico ogni episodio febbrile senza causa
evidente;
- recare sempre con sé questo memorandum ed esibirlo all’odontoiatra, al chirurgo
od allo specialista prima della vista.