Aspectos básicos sobre generación de hipótesis y construcción de modelos clínicos

1. 2ªed. Curso de prevención de
errores de diagnóstico 2015
Guillermo Ojeda Burgos
UGC Medicina Interna
Málaga, 15 de Abril de 2015
Introducción al
proceso
diagnóstico y
construcción de
módelos

2. Guión
1. ¿Qué es el proceso diagnóstico?
2. Evocación de las hipótesis diagnósticas
3. ¿Como almacenamos y usamos la información
médica?
4. Estrategias para la solución de problemas clínicos

3. 1. ¿Que es el proceso diagnóstico?

4. DATOS CLÍNICOS
Sexo, Edad, Raza
Síntomas
Signos
Información
psicosocial
Lenguaje no verbal
Datos de pruebas
complementarias
HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico sintomático
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico nosológico
Proceso del diagnóstico clínico
RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE- SISTEMA
ACCIÓN
Habilidades
clínicas
BASE DE
CONOCIMIENTO
estudio, experiencia
Razonamiento
clínico

5. CONOCIMIENTO
MEDICO
HABILIDADES
CLÍNICAS
RAZONAMIENTO
CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
Experiencia
Adquisición de
datos
Representación
del problema
clínico
Guiones de
enfermedad
Refinamiento de
hipótesis
Generación de
hipótesis
Contexto
Bowen J. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217-25.

6. Razonamiento Clínico
“Procesos lógicos racionales que utilizan los médicos para
resolver los problemas a los que se ven enfrentados
(Diagnosticar, Pronosticar y Tratar/Prevenir).”
PENSAMIENTO DE CALIDAD
1. METACOGNITIVO: capacitado para reflexionar sobre sí mismo
2. CRÍTICO: capaz de procesar y reelaborar la información que recibe, para
generar un pensamiento propio y fundamentado en datos objetivos y no en
creencias.
3. CREATIVO (Pensamiento Lateral): generador de ideas alternativas, de
soluciones nuevas y originales.
Beas 2000.

7. (Pensamiento analítico)
(Pensamiento NO analítico)
1. Razonamiento impulsado por datos
2. Generación y comprobación de hipótesis
1.Reconocimiento de Patrones

8. 2. Evocación de las hipótesis diagnósticas

9. Características de las Hipótesis diagnósticas
• Se generan en una fase muy precoz del encuentro M-P
• Pueden ser muy generales (Pej. Infección) o concretas
(Pej. Sepsis Urinaria por E. coli BLEE)
• Pueden hacer referencia a:
• Un estado clínico; Shock
• Síntoma ; Disuria
• Desempeñan una función de CONTEXTO
Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
• Síndrome; Sd. miccional
• Entidad patológica;
Pielonefritis
Son modelos explicativos para comprender la realidad del
paciente y poder diseñar un plan de actuación.

10. Las hipótesis como contexto
El contexto es una representación cognitiva del
problema=enfermedad en la memoria.
- Encuadra el problema
- Reduce el número de explicaciones posibles
- Limita el número de operaciones aplicables al problema.
- Permite establecer unas expectativas
SE BASA EN UN MODELO MENTAL DE ENFERMEDAD (Guión)
Calidad de
DECISIONES
Calidad del
CONTEXTO
Calidad del
MODELO
MENTAL
Conocimiento
médico
Experiencia
Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

11. 3. ¿Como almacenamos y
usamos la información clínica?

12. ¿Cómo se almacena la
información médica?
Guiones de Enfermedades
- Modelo abstracto y clásicos
de enfermedad
- Predominantemente estático
- Se adquieren mediante la
lectura y estudio
- Una vez aprendidos pueden
aumentar su complejidad
con la experiencia
- Número indefinido en una
mente experta
Guiones de pacientes
- Son casos individuales
concretos (enfermos)
- Carácter Dinámico
- Contexto específico que
incluye:
- Características personales
- Factores predisponentes
- Factores causales
- Manifestaciones clínicas
ligadas por vínculos causales
y relaciones cronológicas
Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

13. Interacción entre Guiones
Guión de enfermedad
Paciente/problema
clínico
Método clínico
Guión de un paciente
HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico sintomático
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico nosológico

14. Los guiones de las enfermedades
Enfermedad
Fisiopatología Epidemiología
Curso temporalClínica
¿Quienes contraen
esta enfermedad?
¿Como se presenta
esta enfermedad en el
tiempo?
¿Cuales son los
clásicos signos o
síntomas?
¿Cuales es la
explicación científica
de esta enfermedad?
Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.

15. Los guiones de enfermedad
Epidemiología
EPIDEMIOLOGÍA
1. Aspectos demográficos:
- Edad
- Sexo
- Raza o etnia *
2. Otras enfermedades con las que se asocia (Etiología)
3. Exposición a otros factores de riesgo:
- Viajes recientes
- Hábitos tóxicos y profesión
- Actividades (Sexual y Hobbies)
- Animales de compañía
- Contactos estrechos con otras personas enfermas
* Valorar no incluir esta información, porque (salvo casos muy concretos) estigmatiza más que ayuda
Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.

16. Los guiones de enfermedad
Curso temporal
CURSO TEMPORAL
1. Tiempo de evolución
de los síntomas
2. Patrón de presentación clínica
- Constante
- Estable
- Empeoramiento progresivo
- Episódico
- Recaidas: agudización y mejorías
- Bifásico
T. evol. al DX Duración Fin claro
Hipergudo Horas Semanas Si
Agudo Días (1-2) Semanas Si
Subagudo
Semanas
(1-2)
Semanas-
Meses
Si
Crónico Meses (1-2) Indefinido No
Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.

17. Los guiones de enfermedad
Clínica
CLÍNICA
1. Características clínicas claves para el diagnóstico y diferenciadoras
respecto a otras entidades similares
2. Signos o síntomas obligados (Sine qua non)
Sin los cuales no puede hacerse el diagnóstico
3. Signos o síntomas incompatibles
Su presencia nos lleva a rechazar este diagnóstico
Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.

18. Los guiones de enfermedad
Fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA
1. Alteraciones subyacentes conocidas desde el punto de vista:
- Anatómico
- Fisiológico
- Inmunológico
- Bioquímico o metabólico
- Genético
2. Alteraciones ambientales que puedan contribuir a la enfermedad
- Microbiologia
- Toxinas (profesión)
- Fármacos
Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.

19. 4. Estrategias para la solución
de problemas clínicas

20. Métodos débiles (I)
Generar y comprobar hipótesis
Se selecciona entre todas las opciones posibles y
luego se siguen hasta que se pone de manifiesto
algún progreso (Hypothesis testing)
• Tengo un paciente de 96 años hospitalizado con
disnea y fiebre.
• Me planteo el diagnóstico diferencial (Neumonía, TEP,
Sepsis de otro origen)
• Cada vez que valoro una opción voy al enfermo para
confirmar y/o desecharla.
• Si la rechazo --> paso a la siguiente

21. Pros y contras
PROS CONTRAS
1. Puede ser efectivo si el
diagnóstico correcto está al
principio de la lista y el
médico (y el paciente) tienen
la suficiente energía para
llegar a él.
2. Útil cuando otras formas no
funcionan (típico de
aprendices)
1. Las listas que son evocadas por un sólo
síntomas pueden ser muy largas (imposible
de memorizar)
2. Si el paciente tiene múltiple síntomas se
generan varias listas imposibles de manejar
3. A menudo precipita la recogida
redundante de datos.
4. Pueden ignorarse síntomas importantes o
claves para el diagnóstico
5. Agotador intelectualmente que lleva
frecuentemente a un "cierre precoz"
Puede estar indicado si hay pocas opciones y se dispone de un
procedimiento sistemático que asegure que cada opción se usa una sola

22. Ayudas para la creación de
listas de diagnósticos
• 1. Libros de texto
(on-line o papel)
• 2. App para smartphones
(Diagnosaurus y similares)
• 3. Listas personales basadas
en la experiencia personal
(Muy susceptibles a la heurística de
disponibilidad)
• 4. Reglas Mnemotécnicas
VINDICATE P
V —> Vascular
I —> Infeccioso / Inflamatorio
N —> Neoplasia
D —> Degenerativo
I —> Intoxicación / Iatrogénico
C —> Congenito
A —> Autoinmune / Alérgico
T —> Trauma
E —-> Endocrino-metabólico
P —> Psiquiátricas/ Psicosomáticos

23. Aplicaciones electrónicas
(Inteligencia artificial) (3)
http://www.visualdx.com

24. Aplicaciones electrónicas
(Inteligencia artificial) (4)
http://es.isabelhealthcare.com

25. Aplicaciones electrónicas
(Inteligencia artificial) (5)
https://dxmate.com

26. Métodos potentes (I)
Estrategia impulsada por datos
(Forward Thinking)
• Incorpora todos los síntomas y signos significativos
• Descripción los más precisa posible
• Enfatiza las características más específicas
• Evita distracciones por por síntomas menores o
marcadores inespecíficos de enfermedad.
• Genera una representación clínica del paciente y la
compara con un guión de enfermedad

27. Pasos “Forward Thinking”
Guión de enfermedad
Paciente/problema
clínico
Método clínico
Guión de un paciente
Paso 1. Procesamiento
Abstracción de los síntoma/signos del
paciente a terminología médica
Paso 2. Formación del guión del paciente
Combina los términos médicos abstraídos
en una afirmación sobre un paciente
(Presentación o Representación del
paciente)

28. Procesamiento
• Proceso por el cual se convierten los síntomas y signos del paciente en terminología
médica
• Se usan descriptores habitualmente binarios, buscando el contraste entre opuestos y
más abstractos que el lenguaje del paciente
• Se genera mientras realizamos el acto clínico y tiene lugar antes de realizar el
diagnostico diferencial.
Objetivos:
• Activar la información almacenada ("guiones de enfermedades”) en la memoria y
facilita su recuperación.
• Buscar más información en fuentes bibliográficas y comunicación entre colegas
• Permitir el contraste y la comparación entre información relevante descartando la
información que no es útil; es clave para realizar y acotar el Diagnóstico Diferencial
• Incrementar la eficiencia y la precisión en el proceso diagnóstico-terapeútico

29. Ejemplos de procesamiento
Descriptivo Descriptivo procesado
Diarrea desde hace 1 sem
Tercer tono, taquicardia, confusión, disnea
crepitantes y edemas en piernas
Goteo nasal con congestión desde hace 2 meses
Disminución de los sonidos respiratorio y matidez a
la percusión en la base pulmonar izquierda
Visión de luces y sensación de decaimiento cuando
se incorpora
Sensación de que la habitación está girando
Calor, dolor, enrojecimiento y tumefacción
únicamente del tobillo desde hace 2 días
Seis meses de edema, dolor y calor en todas las
articulaciones interfalángicas
Diarrea aguda
Rinitis crónica
Hipotensión ortostática
Vértigo
Artritis aguda del tobillo
Poliartritis crónica
Derrame pleural izquierdo
Edema agudo de pulmon

30. Guión del paciente
(Representación del paciente)
• Forma de presentación del caso clínico
• Partes del guión del paciente:
Epidemiología: Sexo, edad, otros aspectos.
Descriptores clínicos obtenidos a partir de los
síntomas/signos del pacientes
Curso clínico
Otros datos

31. Características
• Resumen más rico semánticamente sobre la
enfermedad del paciente
• Requiere priorización de la información más
sensible y más específica; Aquellla que no permite
discreminar mejor entre distinas posibilidades
diagnósticas
• Se deja en segundo plano la información menos
relevante o más inespecífica

32. Guión de paciente
Partes y contenido
Incluir No incluir
Epidemiología
• Exposiciones relevantes
• (drogas, hábitos tóxicos, Fa)
(crean sesgos cognitivos)
• Raza, etnia, nivel socioeconómico,
obesidad
(crean sesgos cognitivos)
• Información no relacionada con el
motivo de consulta
Curso temporal
• Duración
• Persistencia e intensidad
Síndrome • Información clínica procesada
• Síntomas, signos o enfermedades
inespecíficas (Pej. Fatiga, mal estar
general, etc…)
• Enfermedades no relacionadas con el
motivo de consulta
• Diagnósticos previos relacionados con el
motivo de consulta (Sesgo de
confirmación)
Otros
• Otras enfermedades
predisponentes o factor de riesgo
• Información no relacionada con el
motivo de consulta

33. Pasos prácticos para la creación
de los guiones de pacientes
1. Obtener una lista de problemas de la historia
clínica del paciente
2. Convertir está lista a una lista procesada de
término médicos
3. Crear un presentación del problema clínico que
permita compararlo con otros guiones de
enfermedades y que generalmente se expresa en
forma de texto.

34. Un hombre de 52 años experimentó durante los
últimos 3 meses una pérdida gradual de fuerza en el
brazo y en la pierna derechos. Su familia manifestó
que era un gran bebedor de alcohol de hasta medio
litro durante más de 20 años. No había antecedentes
de traumatismos conocidos, pero se aquejaba de
cefalea occipital frecuente. Era diabético desde
hacia 3 años y estaba en tratamiento con metformina.
El paciente había fumado aprox. 1 paq. de cigarrillo
al dia desde hace más de 30 años.
Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
Caso clínico sin procesar

35. Un hombre de 52 años experimentó durante los
últimos 3 meses una pérdida gradual de fuerza en
el brazo y en la pierna derechos. Su familia
manifestó que era un gran bebedor de alcohol de
hasta medio litro durante más de 20 años. No había
antecedentes de traumatismos conocidos, pero se
aquejaba de cefalea occipital frecuente. Era
diabético desde hacia 3 años y estaba en
tratamiento con metformina. El paciente había
fumado aprox. 1 paq. de cigarrillo al día desde
hace más de 30 años.
Modificado de: Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
Procesamiento de la información clínica

36. Guión de paciente
Lista no procesada Lista procesada
Epidemiología
• Varón de 52 años
• Fumador aprox. 1 paq. de
cigarrillo al dia desde hace más
de 30 años.
• Varón de 52 años
• Fumador de 30 paq./año
Curso temporal • 3 meses de evolución • Crónico
Síndrome
• Pérdida gradual de fuerza en el
brazo y en la pierna derechos
• Cefalea occipital ocasional
• Hemiparesia derecha progresiva
• Cefalea occipital esporádica
Otros
• Diabético desde hace 3 años en
tratamiento con metformina
• Gran bebedor de alcohol
• Diabético tipo 2
• Alcoholismo severo

37. Varón de 52 años fumador de 30 paq/año que refiere
hemiparesia derecha progresiva de 3 meses de
evolución así como cefalea occipital frecuente.
Entre sus antecedentes destaca diabetes tipo 2 y
consumo severo de alcohol.
Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
Representación del paciente
(guión del paciente)

38. Métodos potentes (II)
Estrategia impulsada por datos
(Reconocimiento de patrones)
• Reconocimiento instantánea de todos los elementos que forman parte
del guión de una enfermedad determinada
• Es similar al “Forward Thinking” pero ejecutado mucho más
rápidamente y externamente invisible.
• Depende del conocimiento que se tenga de la enfermedad en cuestión
más que de la experiencia
• Requiere dos habilidades claves:
• Maestría para realizar la presentación del paciente con rapidez y
precisión
• Conocimiento profundo de los guiones de enfermedad involucrados

39. Reconocimiento de patrones
Disnea +
Crepitantes +
Ritmo de galope
Disnea +
edema unilateral en pierna izquierda

40. Aspectos prácticos
• Para cada diagnóstico que se considere debería poderse describir el
guión de la enfermedad en cuestión.
• Si no es posible hay que indagar en que parte ha fallado el guión del
paciente
• Si nos quedamos sin ideas para expandir el diagnóstico diferencial:
1. Pensar en la fisiopatologia del proceso o en la anatomia del síntoma o
signo.
2. Explorar la generación de hipótesis mediante sistemas electrónicos o
reglas mnemotécnicas (VINDICATE-P)
3. Empezar desde el principio: revisar la historia y las pruebas
complementarias, hacer de nuevo la historia clínica y repetir alguna (o
todas las pruebas complementarias)*
Lucey C. Clinical Problema Solving Course en Coursera. 2015.
*Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011

41. Conclusiones
• Las hipótesis diagnósticas son las base del proceso diagnóstico.
• El proceso diagnóstico es el fruto de diferentes estrategias cognitivas.
• Los modelos de enfermedad son la base para la evocación de las
hipótesis diagnosticas.
• La lectura vertical optimiza la identificación de elementos diferenciales
entre las enfermedades consideradas,
• Los guiones de pacientes constituyen el contexto clínica que permite
seleccionar las hipótesis más probables y construir el diagnostico
diferencial.
• Considerar estas cuestiones conlleva un perfeccionamiento de las
habilidades en la solución de problemas clínicos.