Presentación 5ª Reunión Foro Osler. ¿Podemos predecir en clínica? Missed opportunities. Dr. Francisco Bermúdez Recio. Medicina Interna
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Definición del concepto de oportunidades perdidas para el diagnóstico y su relación con el error de diagnóstico
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Presentación 5ª Reunión Foro Osler. ¿Podemos predecir en clínica? Missed opportunities. Dr. Francisco Bermúdez Recio. Medicina Interna
- 1. V Workshop FORO OSLER www.foroosler.com Francisco J Bermúdez Recio 11 Diciembre de 2015 ¿ Podemos “predecir” en Clínica ?
- 2. Obtención de la Información: Anamnesis Exploración Identificación Síntomas y Signos Guía Procesado de la Información Razonamiento Clínico Pruebas Complementarias DIAGNÓSTICO TOMA DECISIONES ADECUADAS CURACION, ALIVIO o MEJORÍA ENFERMEDADTIEMPO PRONÓSTICO
- 4. Oportunidades Diagnosticas Perdidas Situaciones en las que la valoración a posteriori del proceso diagnóstico realizado nos indicaría posibles acciones y/o decisiones alternativas que hubiesen conducido a un diagnóstico mas oportuno
- 6. Etapas Oportunidades Perdidas • Valoración Diagnóstica Inicial • Realización e Interpretación de Pruebas Complementarias • Coordinación y Seguimiento del Diagnóstico
- 7. Actores Involucrados Copyright © 2008 Hansen et al; licensee BioMed Central Ltd.BMC Health Serv Res 2008; 8: 49.
- 8. • Paciente – Reconocimiento e interpretación de los síntomas – Factores psicológicos – Factores etnicos y socio-demograficos • Médico – Errores en la valoración de los síntomas – Examen físico defectuoso – Comorbilidad – Características del paciente • Sistema – Tiempo de espera Pruebas – Espera derivaciones no urgentes – Retrasos administrativos durante el seguimiento Actores Involucrados
- 9. Oportunidades Diagnósticas Perdidas Singh H. Jt Comm J Qual Patient Saf 2014; 40: 99–101.
- 10. Evidencias sobre Ocasiones Perdidas • Evaluación retrospectiva de casos • Estudios Epidemiológicos • Interesados F Olesen, et al. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. British Journal of Cancer (2009) 101, S5 – S8
- 12. Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
- 13. Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
- 14. Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
- 15. Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
- 16. Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887
- 17. Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887
- 18. Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887
- 20. Ocasiones perdidas en el Diagnostico de Cáncer • 1.- VALORACION DIAGNOSTICA INICIAL. – Historia Clínica, – Examen Físico, – Razonamiento Diagnostico, – Toma de decisión entre (Observación o Indicación de Pruebas) – Derivación • 2.- REALIZACIÓN E INTERPRETACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. • 3.- SEGUIMIENTO Y COORDINACION DEL DIAGNOSTICO. – Incluyendo diferentes actividades y tareas para cerrar el circulo en referencia a la valoración diagnostica inicial
- 21. Ocasiones Perdidas durante la Valoración Diagnóstica Inicial • Rigidez normas en Consultas • Historia Clínica y Exploración inapropiada • Barreras idiomáticas • Factores Cognitivos – Sesgos Cognitivos: Anclaje, Disponibilidad … (pueden afectar interpretación de las pruebas) – Comorbilidad – Presentación infrecuente. Sesgo “Optimismo epidemiológico” • Accesibilidad • Normas de referencia a nivel especializado
- 22. Ocasiones Perdidas en la Realización e Interpretación de las Pruebas • Falta de Adherencia del paciente y de Adaptación del sistema • Complejidad del proceso diagnostico – Rotura de cadena – Retrasos – Decisiones erróneas – Fallos de coordinación y comunicación – Perdida de seguimiento • Estrategia de investigación inadecuada
- 23. Ocasiones Perdidas durante el Seguimiento y Coordinación • Paciente – Búsqueda activa de los resultados – Confusión (no resultados ≠ normal) – 2ª opinión ante persistencia de síntomas o duda del diagnostico – Perdida de seguimiento ante fallos de planificación de seguimiento • Sobre confianza en que consultaran los pacientes • Infravaloración de resultados anómalos y falta de seguimiento – Fatiga, – Ausencia de medico responsable entre equipo medico
- 24. Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno Posibles cambios a realizar Areas de Investigación Disciplinas Re-elaboración de Normas de Consulta y mejoras de la Historia Clínica y Exploración Tiempo de consulta adicional: Pacientes infrecuentes Plurimorbilidad Cuantificar y cualificar los mecanismos que conducen a una comunicación ineficaz de los síntomas y sus implicaciones Ciencias sociales Ciencia del Comportamiento Antropología Medica Política Asistencia Primaria Investigación servicios de la salud Iniciativas de participación de pacientes: Facilitar la comunicación de los síntomas Educar sentimiento “pérdida tiempo del médico” Facilitar servicios de traducción
- 25. Posibles cambios a realizar Areas de Investigación Disciplinas Eliminar Barreras Cognitivas y de Sistema que dificulten la Valoración Clínica Inicial y el Razonamiento Herramientas de soporte de decisiones eficaces / check- lists de diagnóstico (presentaciones comunes y atipicas/ infrecuentes) Evaluar el uso e impacto de las herramientas de apoyo al diagnostico y listas de control en ensayos aleatorios controlados Evaluar el impacto del tiempo de consulta adicional, reoganizacion de los servicios diagnosticos, y mejorar la capacidad de medir la calidad y seguridad de diagnóstico Informática clínica Psicología Cognitiva Factores Humanos Política Asistencia Primaria Servicios de Investigacion en Salud Optimizar toma de decisiones facilitando el acceso desde Atencion Primaria a Especializada Aceptacion de “bajos exitos diagnosticos”. Cambio concepto “acierto” poor “seguro” Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno
- 26. Posibles cambios a realizar Investigación Disciplinas Mejora del rendimiento de las pruebas diagnósticas, interpretación y seguimiento Sistemas a prueba de fallos y adaptables a pacientes que no acuden o aquellos con peristencia de sintomas pese a resultados negativos Evaluación de nuevos modelos de atención al diagnostico Sistemas de seguimiento y apoyo para la mejora de los registros informáticos de salud - Psicologia de Organizaciones - Factores Humanos - Informatica Clinica - Ingenieria de Sistemas - Ciencias del Comporta- miento -Cc Sociales - Politica -S Investigacion en Salud - Enfermeria Reorganización del circuito diagnóstico para permitir multiprocesamiento de pruebas “acto unico” y un mayor acceso a las investigaciones especializadas Capacitar a los pacientes en relacion con la evolucion de la investigacion diagnóstica. Compartir informes, facilitar el seguimiento activo Sistemas de registro eficaces que permitan actuar en consecuencia frente a resultados anormales Navegadores para casos complejos Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno
- 28. Conclusiones • Diagnostico como “llave” para tratamientos oportunos y mejor pronostico • Aunque no siempre implica consecuencias negativas las Oportunidades de Diagnostico Perdidas deben ser identificadas • Cambio del modelo de “acierto diagnostico” por “diagnostico seguro” • Historia y E Físico adecuados • Uso de Herramientas de Apoyo • Planificar seguimiento fiable y adecuado de Resultados anómalos
Hinweis der Redaktion
- El médico intermedia entre la enfermedad y su remedio a traves del Proceso de Diagnostico constituyéndose este en la llave hacia el tratamiento, los elementos que intervienen se indican en este esquema. Como vemos el TIEMPO es un factor determinante en el sentido que un diagnostico, que vamos a llamar, oportuno en el tiempo puede condicionar un tratamiento adecuado y por ende una evolución mas favorable
- Sobre la base de que un diagnostico tardio constituye un Error diagnostico que puede acarrear peor tratamiento y pronostico se plantea la cuestion a la que trataremos de responder en esta charla Podemos los médicos predecir en clinica ? La palabra predecir me parece muy esoterica cargada de secretismo, cuando lo que hacemos en clinica los profesionales es seguir las normas establecidas y trabajar en base a nuestra experiencia y procurando utilizar conocimientos, habilidades y nuestra capacidad de razonamiento
- Viene configurandose en la literatura sobre el tema el termino Oportunidades Diagnosticas Perdidas como aquellas. Son en el analisis de estas situaciones donde voy a centrar la charla, ya que identificarlas pueden constituir un objetivo de mejora en el diagnostico clinico con la consiguiente mejora del evolutivo del paciente.
- Por tanto las OP pueden darse en todas las fases del Proceso Diagnóstico interviniendo diferentes factores que pueden concurrir en un mismo caso
- El diagnóstico (de cancer) de pacientes sintomáticos requiere un proceso complejo con diferentes etapas. Algunos pacientes sufren demora durante el mismo por causas que dependen de los propios pacientes, del médico/ equipo médico y del sistema sanitario, bien de forma aislada o combinada. Hansen’s model as an analytical framework to understand risks to patient safety in the diagnostic pathway. Hansen et al. use the term ‘doctor delay’ to represent healthcare practitioner delays in primary care. The term healthcare practitioner will be used in this review to encompass the many practitioners that are involved in giving healthcare advice and assessment in the UK, such as dentists, nurses, opticians, pharmacists etc. Se precisa un enfoque multidisciplinar para investigar los factores involucrados para acortar los intervalos diagnosticos referidos: Psicologia cognitiva y organizativa, Ciencias Humanas e Informatica.
- El retraso del paciente se define como el intervalo entre la aparición de los síntomas y la búsqueda de ayuda medica. En general la literatura subraya la existencia de los siguientes factores de riesgo: Valoración del síntoma: Según como los individuos interpretan y valoran sus síntomas tiene influencia en la búsqueda de ayuda implicando diversos comportamientos: Los síntomas vagos e inespecíficos suelen ser atribuidos a explicaciones ordinarias como “indigestión”, “vejez”, “ menopausia” (ej. Gripe a síntomas de Ca oro-faríngeo o Problemas dentales en un Ca oral). Sin embargo hay síntomas específicos que probablemente llevan al paciente a la búsqueda precoz de ayuda (Bulto en el pecho). En estudio poblacional de cáncer de mama se encontró que casi la mitad de las pacientes esperaron mas de un mes por considerar sus síntomas de poca importancia. En otra serie un 53% de paciente con Ca oral esperaron 31 días antes de contactar con su medico y hasta un 40 % espero unos 3 meses al atribuir sus síntomas a problemas menores que se solucionarían solos. Factores Psicológicos: Existe relación entre factores psicológicos y la búsqueda de ayuda sanitaria. La enfermedad y especialmente el cáncer se asocia a Dolor, Sufrimiento y Muerte. El ranking del miedo en UK: Cáncer – Alzheimer – Infarto de miocardio y Terrorismo, por tanto el miedo y la ansiedad tienen impacto en el Retraso del Paciente. Sentimientos de miedo y vergüenza/ pena se han identificados como factores que retrasan la consulta, asi como la ansiedad que genera, también sentimientos de miedo y culpa en pacientes que beben mas de 5 copas al día. Factores Étnicos y Socio-Demográficos: La investigacion sobre la influencia de factores socio-demograficos en el retraso del paciente ha dado resultados dispares: Estado civil, Vivir solo o en familia, Edad, Educacion, Nivel de ingresos, Situacion laboral. Tambien puede tener influencia la Religion Medico/ Sanitario Intervalo entre la primera consulta y la realizacion de puebas o la derivacion al Hospital En general los retrasos suelen deberse a un diagnostico erroneo y por una exploracion defectuosa (Mitchell et al) En un estudio realizado con mujeres afectas de Ca de ovario se detcto que cerca de 1/3 tuvieron dificultades diagnosticas precisando mas de 3 visitas por sus sintomas. Pueden tambien influir falsos negativos de las pruebas o pruebas no concluyentes La comorbilidada complica el diagnostico al ser los sintomas atribuibles a la patologia conocida, aunque existe evidencia acerca de que por otra parte facilita el acceso a nivel especializado El retraso del sistema se refiere al intervalo entre la transferencia al nivel especializado y el diagnostico definitivo o tratamiento Tiempo de espera para pruebas complementarias Investigacion de los sintomas en unidad especializada Administracion
- Ocasiones diagnosticas perdidas: Situaciones en las que la valoración a posteriori del proceso diagnóstico realizado nos indicaría posibles acciones y/o decisiones alternativas que hubiesen conducido a un diagnóstico mas oportuno (Algo que podriamos haber hecho para alcanzar un diagnostico mas rapidamente vg: La no evaluacion de un sangrado gastrointestinal en un paciente de 50 a con anemia ferropenica de reciente comienzo, podria ser una oportunidad perdida para el diagnstico de un cancer gastrointestinal. NO TODAS LAS OCASIONES PERDIDAS NI LOS RETRASOS DIAGNOSTICOS IMPLICAN DAÑO EN EL PACIENTE O SE ASOCIAN A MALA EVOLUCION Cabe destacar que no todas las oportunidades perdidas o retrasos dan lugar necesariamente a daños o mala evolucion del paciente y no todos los casos de diagnóstico tardío se asocia con Oportunidades Perdidas Pueden darse Ocasiones Perdidas en el diagnostico de cualquier enfermedad, aunque desde el punto de vista de la evidencia demostrada nos centraremos en el diagnostico del Cancer, ya que los factores pueden ser comunes en otras enfermedades con relacion a retrasos/ ocasiones perdidas durante el proceso diagnostico Es importante distinguir entre ocasiones perdidas para el diagnostico de pacientes sintomaticos, objetivo de esta exposicion, de aquellos pacientes/ situaciones de diagnostico precoz o participacion de pacientes en programas de screening.
- Señales epidemiológicas de Ocasiones Diagnosticas Perdidas (OP) (No aprovechadas): La evaluación de casos retrospectivamente no es la única fuente para identificas Oportunidades Perdidas. Estudios epidemiologicos: - En UK una investigación patrocinada por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente ha subrrayado los factores que intervienen en los retrasos de los diagnósticos de cáncer recomendando la monitorización rutinaria del retraso diagnostico. National Reporting and Learning Service, NPSA (National Patient Safety Agency) (2010) Delayed Diagnosis of Cancer: thematic Review. http://www.nrls.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/getresource.axd?AssetID=69895&. La evidencia epidemiológica de UK pone de manifiesto que 1/5 pacientes valorados por Generalistas en UK y posteriormente diagnosticados de Cancer han consultado por síntomas relacionados 3 o mas veces antes de ser referidos al Especialista y que estas consultas repetidas se asocian con un alargamiento del intervalo diagnostico. En Dinamarca: El número de visitas a medico de Familia, numero de pruebas diagnosticas y visitas al hospital fue mayor en pacientes posteriormente diagnosticados de Cancer que en los controles sin cancer. Aunque los estudios epidemiologicos no generan evidencia directa o informacion clínica específica sobre las circunstancias que rodean a estas situaciones, no todas las consultas multiples estarian asociadas a oportunidades perdidas, sus resultados sugieren que las OP pueden ocurrir en pacientes con cancer siendo importante identificar las causas, mecanismos y las dianas para investigar y mejorar.
- Thus, although virtually all diagnostic errors were linked to cognitive factors, especially judgment errors, cognitive factors operated alone in a minority of cases. They were usually accompanied by communication factors, patient-related factors, or other system factors.
- Este otro estudio realizado a traves de encuestas a medicos (Urgencias, Internistas y Otras especialidades medicas) en USA (Chicago california y Boston) se reportaron 669 casos de los que se descartaron aquellos con datos insuficientes o sin apreciarse error diagnostico fuero analizados 583 errores informados por 310 clinicos de 22 Instituciones Para cada error identificado de esta manera, le pedimos a los encuestados que valoraran su impacto clínico o resultado: (1) ningún impacto (ningún impacto en absoluto); (2) menor (molestias o la insatisfacción del paciente); (3) moderada (morbilidad a corto plazo, una mayor duración de la estancia, la necesidad de un mayor nivel de atención o procedimiento invasivo); o (4) mayor (muerte, incapacidad permanente, o cerca de evento que amenaza la vida). Le preguntamos a los encuestados para evaluar la frecuencia con la que habían visto este tipo de error: (1) raramente (1 o 2 casos vistos); (2) con poca frecuencia (1 caso visto cada pocos años); (3) ocasionalmente (unos pocos casos vistos cada año); o (4) comúnmente (varios casos atendidos cada mes). ¿Qué podemos aprender de estos casos más allá de simplemente reforzar la conciencia de que este tipo de errores se producen? En primer lugar, están los beneficios potenciales del ejercicio en sí, los médicos se obligan a recordar y reflexionar sobre casos personales. La práctica de tales introspección es un atributo clave de médicos reflexivos que sistemáticamente analizan y aprenden de los casos en que las cosas van mal. Creación de enfoques más sistemáticos, listas de control, o apoyo automatizado a las decisiones para ayudar en la evocación, aprendiendo de y compartir estos casos tiene el potencial de ayudar a otros a evitar la repetición de errores similares. En segundo lugar, la agregación de casos de diagnóstico o categoría de diagnóstico nos permiten discernir patrones de fallos que no eran de otro modo evidente. El seguimiento inadecuado de los estudios de imágenes anormales surgió como error líder en los procesos, aunque otras cuestiones, como erróneamente atribuir un síntoma preocupante a otro diagnóstico existente, también se informaron en repetidas ocasiones.
- The most frequently missed or delayed diagnoses reported by our survey respondents mirrored those reported from previous analyses of large malpractice claims databases: With cancer being the leading category, followed by cases of pulmonary embolism, acute coronary syndrome, stroke, and infections.
- When defined broadly to include failures in any stage of the (laboratory and radiology) testing process, including test ordering, specimen processing, test performance, interpretation, and follow-up, testing emerged as the step with the greatest number of reported process failures. There were slightly fewer failures in the clinician assessment stage, often referred to as cognitive errors, which included errors in considering a diagnosis (hypothesis generation) and giving appropriate weight to the various differential diagnoses. There were also sizable numbers of diagnostic errors that we designated as errors in recognizing the severity of a patient’s illness. Given the overlapping and inseparable nature of our 2 leading categories—testing and assessment—we found that clearly differentiating them can be difficult and perhaps of questionable value in shedding insight into the error.
- Como hemos visto y de forma casi constante en la literatura el cancer como diagnostico lidera por orden de frecuencia las OP para el Diagnostico En este estudio de revision colaborativo entre expertos de UK, Dianmarca y US (Veterans y Baylor College Houston) se exponen las bases para el desarrollo de intervenciones futuras que permitan reducir la incidencia de las OP. El diagnóstico de cáncer es un proceso de múltiples pasos compleja. En este trabajo, se destacan los factores que intervienen en la pérdida de oportunidades para diagnosticar el cáncer con mayor prontitud en pacientes sintomáticos y discutir mecanismos responsables y posibles estrategias para acortar los intervalos de la presentación del diagnóstico.
- Las OP pueden ocurrir en cualquier etapa del Proceso Diagnostico. Basandose en la evidencia de revisiones retrospectivas de cohortes de pacientes con Cancer tipicamente ocurren en tres fases fundamentales: 1.- VALORACION DIAGNOSTICA INICIAL. Historia Clínica, Examen Físico, Razonamiento Diagnostico, Toma de decisión entre Observación o Indicación de Pruebas y transferencia a Nivel especializado por tanto pueden verse involucrados tanto A Primaria como Especializada 2.- REALIZACIÓN E INTERPRETACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Esta fase incluye la realizacion de pruebas complementarias adecuadas (analisis, imagen, endoscopias, frecuentemente en diferentes momentos y lugares) su interpretacion y las acciones consecuentemente indicadas. 3.- SEGUIMIENTO Y COORDINACION DEL DIAGNOSTICO. Incluyendo diferentes actividades y tareas para cerrar el circulo en referencia a la valoración diagnostica inicial Tanto los pacientes, como el médico/ equipo médico y el sistema pueden contribuir a generar OP durante una o mas de las fases citadas, existiendo interacciones complejas entre ellos (vg: Pacientes y Médicos pueden verse influenciados por factores del sistema) que deben ser identificadas para minimizar las OP. Para ello se necesita un abordaje multidisciplinar que incluya las perspectivas psicologicas, como interaccionan los factores humanos con herramientas, procesos y procedimientos y de la informática. Desde el modelo psicológico de la “via hacia el tratamiento” se pueden distinguir 4 etapas o intervalos: Valoración de los síntomas, Búsqueda de ayuda, Diagnóstico e Intervalo pretratamiento. Nos focalizaremos en el intervalo diagnostico por su relevancia en las OP.
- Ocasiones Perdidas durante la Valoración Diagnóstica Inicial Rigidez normas en Consultas: Retrasan la busqueda de ayuda, limita la informacion al médico genera OP Un problema por consulta (a veces comunicado de antemano) Tiempo limitado Sentimiento del paciente de “hacer perder el tiempo al médico” Historia Clínica y Exploración inapropiada Barreras idiomáticas Factores Cognitivos Síntomas frecuentemente inespecíficos, raramente patognomónicos y a veces valorados en etapas muy iniciales de su presentación, las campañas de sensibilización generan mucha demanda de consulta lo que hace disminuir el ya bajo valor predictivo de los síntomas (sobre todo en A Primaria). Además de otros factores que dificultan el razonamiento diagnostico y que son: Sesgos Cognitivos: Anclaje, Disponibilidad … (estos sesgos también pueden afectar en la fase de Valoración/ interpretación de los resultados de las pruebas) Comorbilidad Presentación infrecuente. Sesgo “Optimismo epidemiológico” Accesibilidad y Capacidad limitada del Sistema Generan largos tiempos de espera Suben el dintel de severidad para las decisiones de derivación (influyen en la decisión clínica) especialmente en sistemas públicos Barreras geográficas Normas de derivación a nivel especializado Debido al bajo valor predictivo de los síntomas de cáncer, la mayoría de los pacientes investigados no lo tienen a nivel general ( En UK un 90 % de los pacientes remitidos por sospecha de cáncer no lo tienen, lo que genera presión desde los especialistas y hospitales y aumenta la resistencia de los generalistas a desviar “Intolerancia a las bajas tasas de éxitos diagnósticos”
- Ocasiones Perdidas en la Realización e Interpretación de las Pruebas Falta de Adherencia del paciente a los tests propuestos y de Adaptación del sistema ante la misma: Falta de adherencia del paciente al plan de investigacion propuesto no realizandose las pruebas o acudiendo sin preparacion para ellas. En Dinamarca se identifico un 16% de ocasiones perdidas “por no presentacion” “No presentacion”: barreras emocionales, logisticas o de comunicación (vg: Colonoscopias) Ante “no presencia”: Ausencia de mecanismos de recaptura para replanificar o buscar caminos alternativos Complejidad del proceso diagnostico Rotura de cadena Retrasos Decisiones erróneas Fallos de coordinación y comunicación Perdida de seguimiento Estrategia de investigación inadecuada