2. Evaluación clínica prequirúrgica
Objetivos
Definir y optimizar el estado psico-físico del
paciente para la cirugía.
Estimar riesgo de complicaciones asociadas
al acto quirúrgico.
Establecer recomendaciones para evitarlas
(apropiadas, limitadas, específicas).
Objetivo final:
REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES
3. Riesgo quirúrgico
Daño, lesión ó pérdida producida por la operación.
Causas:
Relacionadas a la anestesia y el
procedimiento quirúrgico.
Complicaciones cardiovasculares,
respiratorias e infecciosas.
4. Riesgo quirúrgico
Depende de:
Medio asistencial / Equipo quirúrgico.
Tipo de Anestesia.
Magnitud de la cirugía.
Estado psico-físico del paciente.
5. Tipos de anestesia
Anestesia
GENERAL
-Inhalatoria - EV
Combinada
Con ó sin intubación
endotraqueal
REGIONAL
Espinal
Peridural
Bloqueo periférico
LOCAL
Con ó sin sedación
Combinada:
Anestesia epidural + General
Bloqueo periférico + Sedación o General
El tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad.
Lo importante es la indicación adecuada de cada una.
6. BAJA Procedimientos
mínimamente invasivos
con pérdidas
potenciales de sangre
bajas (<200cc)
Biopsia de mama,
cistoscopia,
broncoscopía,
hernioplastia
MODERADA Moderadamente
invasivos, pérdidas de
hasta 1000cc
morbimortalidad
moderada relacionada
con el procedimiento.
Prostatectomía a
cielo abierto,
histerectomía,
colecistectomía,
toracoscopía,
reemplazo de cadera
ALTA Altamente invasivos:
intracraneales, tórax ó
abdomen superior
Pérdidas potenciales de
sangre >1000cc.
Morbimortalidad
significativa asociada al
procedimiento.
Cirugía intracraneal,
resección hepática ó
pulmonar,
esofagectomía,
cirugías cardíacas,
procedimientos
aórticos.
MAGNITUD DE LA CIRUGIA
Invasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento
7. ASA
1 La única patología es la de la cirugía
ASA
2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional
ASA
3 Enfermedad sistémica con limitación funcional
ASA
4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida
ASA
5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida
ASA
E Cirugía de Emergencia
Escala de Clasificación según el estado físico:
ASA
(Sociedad Americana de Anestesiología)
8. Evaluación prequirúrgica en
el paciente sano
Importante establecer la presencia
de enfermedades no diagnosticadas
ó de factores que puedan aumentar
el riesgo basal de complicaciones
perioperatorias.
9. Evaluación prequirúrgica
HISTORIA CLINICA ADECUADA
Interrogatorio + examen físico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Interacción con anestesiólogo y cirujano.
Eventuales interconsultas con otros
especialistas (cardiólogo, infectólogo,
neumonólogo, hematólogo).
10. Interrogatorio
Factores de riesgo cardiovascular.
Historia ó síntomas cardiológicos.
Historia ó síntomas respiratorios.
Medicación /Tóxicos en los últimos meses.
Alergias.
Sangrados.
Problemas con anestesias previas.
Fecha de última menstruación.
11. Examen Físico
• PA, pulsos periféricos, ritmo, soplos,
edemas, respiratorio.
• Peso y Talla.
• Maniobras indicadas por la enfermedad
que motiva la cirugía.
13. Evaluación preoperatoria
La combinación del interrogatorioLa combinación del interrogatorio
y el examen físico son el mejory el examen físico son el mejor
instrumento para evaluar óptimamenteinstrumento para evaluar óptimamente
a los pacientes y seleccionar métodosa los pacientes y seleccionar métodos
complementarios.complementarios.
14. Exámenes Complementarios
Controversia sobre su beneficio en
pacientes sanos.
Pueden retrasar cirugías
innecesariamente por falsos positivos ó
hallazgos anormales que requieran otros
exámenes.
La mayoría no modifican el manejo ni la
morbimortalidad perioperatoria.
15. Exámenes Complementarios
La recomendación actual es que los
estudios diagnósticos se soliciten
considerando las características
particulares del paciente y del
procedimiento quirúrgico, evitando
su solicitud en forma rutinaria.
16. Exámenes Complementarios
Factores de riesgo.
Hallazgo positivo en el examen físico.
Necesidad de valores basales en
operaciones mayores.
(la magnitud de la agresión puede ocasionar
cambios insólitos al estado basal u original)
17. Hemograma
• Edad: > 60 años, Mujeres < 40 años.
• Comorbilidad (Coronariopatía, Insuficiencia Renal Crónica)
• Cirugía mayor.
• Gran pérdida hemática prevista.
• Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncológico
o inmunosupresor.
Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30%
Actualmente se considera menor, excepto en coronarios, etc.
Estrategia transfusional restrictiva.
Evaluar autotransfusión.
18. Glucemia
• Edad > 40 años.
• Alto riesgo para Diabetes
(Obesidad, antecedentes familiares)
• Cirugía mayor.
19. Trastornos de Coagulación
La probabilidad de sangrado en adultos sin
manifestaciones de sangrado en sus
tareas habituales es muy baja.
En la mayoría el sangrado perioperatorio
se relaciona al procedimiento y no a
problemas de coagulación.
20. Cuestionarios
• Sangrado al morderse lengua o labios?
• Moretones sin causa?
• Extracciones dentarias? Sangrado?
• Operaciones previas ó biopsias?
• Partos
• Medicamentos (AAS, AINEs)
21. Coagulograma
A pesar de la tradición no se ha podido demostrar que
las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor
que el interrogatorio clínico.
- Orientado por historia de sangrado o examen
físico anormal.
Indicaciones:
• Paciente anticoagulado.
• Enfermedad hepática activa.
• Cirugía de alto riesgo.
22. Función renal
Creatinina:
• > 50 años.
• Uso de fármacos nefrotóxicos.
• Comorbilidad.
• Cirugía mayor.
Electrolitos:
• Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,
HTA.
• Consumo de medicación que los altere.
25. Otros tests de laboratorio
• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó Fecha de
última menstruación.
• Albúmina: enfermedades crónicas, cirugía mayor.
• Serología HIV ( discutido)
- El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección
al equipo quirúrgico.
- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el
paciente.
- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.
27. Evaluación Cardiovascular
El riesgo de complicaciones graves
cardiovasculares en cirugía no cardiaca
es baja, pero son una de las principales
causas de morbimortalidad en el
perioperatorio, por ello es importante
identificar a los pacientes de alto riesgo
cardiológico antes de la intervención.
28. Interrogatorio
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
HTA
Diabetes
Tabaquismo
Dislipidemia
Edad: H > 55a M >65a
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura H<55
M<65
Obesidad, sedentarismo, factores
psicosociales
HISTORIA O SINTOMAS
CARDIOLOGICOS:
Infarto de Miocardio
Angina de Pecho
Insuficiencia Cardiaca
Clase Funcional
Fármacos cardiotóxicos ó
proarrítmicos
29. Capacidad Funcional
Importante evaluar tolerancia al ejercicio.
CIRUGIA > 4 METS
o un nivel equivalente metabólico
(caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)
Buena capacidad funcional: pronóstico
excelente, aún en cardiópatas.
31. ELECTROCARDIOGRAMA
Historia de cardiopatía o examen físico
anormal.
Hombres > 45 y mujeres > 55 años.
Cirugía de alto riesgo.
Comorbilidad (HTA).
Drogas cardiotóxicas.
Epidemiología Chagas.
32. Consenso Sociedad Argentina de
Cardiología
Electrocardiograma:
Paciente de riesgo intermedio/ alto.
Cirugía de riesgo intermedio/ alto.
Paciente de bajo riesgo y cirugía de
bajo riesgo sin Electrocardiograma en
los últimos 6 meses.
33. Recomendaciones para consulta cardiológica
preoperatoria
Historia de cardiopatía conocida
Síntomas ó signos sugestivos de cardiopatía
Múltiples factores de riesgo cardiovasculares
Enfermedad vascular periférica ó cerebral
Tests cardiológicos anormales
34. ESTRATIFICACION DEL RIESGO
CARDIACO
Depende fundamentalmente de dos
elementos:
• El tipo de cardiopatía y clase funcional del
paciente.
• La agresividad intrínseca del
procedimiento.
35. Estratificación del riesgo cardíaco
Sobre lo que respecta al riesgo clínico:
los pacientes se clasifican en riesgo
BAJO, MEDIANO Y ALTO.
36. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular
perioperatorio (ACC/AHA)
MAYORES INTERMEDIOS MENORES
Síndrome
coronario inestable
Insuficiencia
Cardiaca
descompensada
Arritmias
significativas
Enfermedad
valvular severa
Angina estable
IAM previo
Insuficiencia
Cardiaca
compensada
Diabetes
Insuficiencia Renal
Edad avanzada
HTA
ECG anormal
(HVI,BRI, ritmo no
sinusal)
Historia de ACV
Capacidad
funcional baja
37. Estratificación del riesgo cardíaco
Con respecto al tipo de cirugía,
(duración, complejidad y agresividad del
procedimiento influyen en el riesgo), se
clasifican en:
BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.
38. Riesgo de eventos cardíacos en función de la
cirugía programada (ACC/AHA)
ALTO (>5%) INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%)
Cirugía de
emergencia
Cirugía aórtica y
otros
procedimientos
vasculares
Cirugías
prolongadas con
gran pérdida
sanguínea
Endarterectomía
carotídea
Cirugía de cabeza y
cuello
Cirugías
intratorácicas e
intraabdominales
Cirugía ortopédica
Cirugía de próstata
Procedimientos
endoscópicos
Cirugías cutáneas
Cirugía
oftalmológica
Cirugía de mama
Cirugías
ambulatorias
39. EVALUACION CARDIOVASCULAR
Interrogatorio + Examen físico
Tipo de cirugía
Predictores clínicos
Capacidad funcional
Electrocardiograma
RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE
40. Insuficiencia Cardiaca
• El uso perioperatorio de IECA, Beta
bloqueantes, estatinas y aspirina se
asocia con disminución de la
morbimortalidad.
• Fracción de eyección < 35%: agregar
antagonista de la aldosterona.
• Diuréticos si hay signos de congestión.
41. Valvulopatías
• Realizar Ecocardiograma.
• Estenosis aórtica severa sintomática:
reemplazo de válvula aórtica antes de
cirugía electiva, ó valvuloplastia.
• Estenosis mitral severa sintomática:
comisurotomía percutánea ó reparación
quirúrgica.
42. Hipertensión arterial
Prevalencia en Argentina: 34%
> 65 Años / Diabetes: 50- 60%
Es la patología preoperatoria más frecuente
y una importante causa de suspensión de cirugías.
43. HTA y Cirugía
• Lo ideal es normalizar las cifras
tensionales previamente a cirugía electiva,
aunque los estudios no son concluyentes.
• Posponer cirugía: TA > 180/110 mmHg, o
sospecha de HTA Secundaria.
44. HTA - Recomendaciones
Continuar esquema antihipertensivo
habitual hasta el día de la cirugía, con
algunas consideraciones.
• Especialmente evitar suspensión de drogas que
puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes
beta, clonidina y alfa metildopa.
45. HTA - Recomendaciones
Suspender diuréticos 24 horas previas ó
monitoreo hidroelectrolítico.
Suspender IECA/ ARA II el día de la
cirugía si PA preoperatoria es muy baja
(controversia).
46. Beta bloqueantes
• Disminuyen isquemia miocárdica intraoperatoria.
• Demostraron disminución de morbimortalidad
perioperatoria por reducción de eventos
cardiovasculares en los períodos intra y posoperatorio
de cirugía no cardíaca en pacientes con enfermedad
coronaria conocida ó probable.
Se recomienda su administración en hipertensos
con cardiopatía isquémica concomitante ó alto
riesgo de complicaciones cardiovasculares.
48. Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Aumentan morbimortalidad postquirúrgica.
Raras en pacientes sanos.
La frecuencia se eleva en aquellos que
presentan factores de riesgo o son sometidos a
procedimientos de alto riesgo.
Importante identificar pacientes de riesgo para
implementar medidas que las prevengan y/o
disminuyan.
50. PACIENTES DE ALTO RIESGO
Enfermedad pulmonar crónica.
Tabaquismo.
ASA > 2.
Mal estado nutricional.
Edad > 60 años.
Cirugía de emergencia.
51. Tipo de Procedimiento
SITIO QUIRURGICO: abdominal superior,
torácica, cardiaca (incidencia de complicaciones
inversamente proporcional a la distancia al diafragma).
DURACION CIRUGIA > 3 HORAS.
Tipo de anestesia: algunas diferencias
a favor de la regional.
52. Radiografía de Tórax
(Recomendación de expertos)
Enfermedad cardiopulmonar.
> 50 años.
Cirugía de alto riesgo.
Tabaquista.
Enfermedad oncológica (metástasis).
53. Capacidad Funcional
“ Ni la espirometría ni la determinación de
gases en sangre es mejor que la evaluación
clínica para determinar riesgo de
complicaciones pulmonares ”
Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:
mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias.
54. ESPIROMETRIA
Según criterio clínico:
En algunos pacientes > 60 años.
Obesidad.
Tabaquismo.
Cirugía cardiaca, torácica, abdomen superior.
Enfermedad pulmonar cónica.
- En estos casos puede identificar pacientes que se benefician
intensificando el tratamiento preoperatorio.
- Ningún test de función pulmonar contraindica una cirugía.
- Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho.
55. Estrategias para mejorar la Función
Pulmonar Perioperatoria
Cesación de tabaco 6-8 semanas
antes de la cirugía.
- 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotina
en el sistema cardiovascular
- 2 semanas: disminuye volumen de esputo
- 4 - 6 semanas: mejoran síntomas y función pulmonar.
56. Estrategias para mejorar la Función
Pulmonar Perioperatoria
Broncodilatadores por inhalación.
Uso de Corticoides es beneficioso
(Asma, EPOC) en el perioperatorio para
optimizar la función pulmonar.
57. Estrategias para mejorar la Función
Pulmonar Perioperatoria
Kinesioterapia: todo paciente con riesgo de
complicaciones respiratorias debe ser entrenado
con Técnicas de Expansión Pulmonar: ejercicios
de respiración profunda, espirometría por
incentivo ó ambas técnicas desde el
prequirúrgico.
Remisión a un programa de rehabilitación pulmonar.
Antibioticoterapia para control de
infecciones cuando sea apropiado.
58. Pacientes anticoagulados
El riesgo de sangrado plantea suspensión
temporaria en la mayoría de las
intervenciones.
Se considera que RIN < 1,5 riesgo
hemorrágico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.
59. Pacientes anticoagulados
Suspensión de anticoagulación oral 5 días
previos al procedimiento y reemplazo con
Heparina de Bajo Peso Molecular (última
dosis 24 horas previas a cirugía).
Reinstaurar anticoagulación con heparina,
simultáneamente con dicumarínicos; 12 a
24 horas postquirúrgico hasta alcanzar
RIN terapéutico.
60. Pacientes anticoagulados
Urgencia
En pacientes anticoagulados que sufren una
complicación hemorrágica ó que deben ser
sometidos a cirugía de urgencia:
Reversión rápida:
Concentrado protrombínico.
Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5
mg ó EV 0.5-1 mg ó plasma fresco.
Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de
heparina.
62. Profilaxis de Infecciones
Medidas para reducir la incidencia
de infecciones del sitio quirúrgico.
Preoperatorias
Intraoperatorias
Postoperatorias
63. Infección del sitio quirúrgico
Aquella que se produce dentro de
1 mes de la cirugía.
En presencia de implante dentro de
1 año de la cirugía.
64. Infección del sitio quirúrgico
Causa más importante de infección
nosocomial en el paciente quirúrgico.
2-3º causa de infección intrahospitalaria.
Factores que inciden en infección del sitio quirúrgico:
Contaminación exógena y endógena.
Factores generales del Huésped.
Técnica quirúrgica/ Duración de la cirugía.
65. Profilaxis de infecciones
Cuidados prequirúrgicos
• Internación prequirúgica breve.
• Corrección de enfermedades
concomitantes y factores de riesgo
(Obesidad, Diabetes, desnutrición).
• Tratamiento de infecciones preexistentes
en sitios alejados.
• Baño prequirúrgico.
• Rasurado.
66. Profilaxis antibiótica
Dosis antibiótica prequirúrgica
Disminuye tasa de infecciones > 50%.
No evita otras infecciones nosocomiales.
No sustituye otras medidas de control de
infecciones.
Momento óptimo: 30-60’ previo a incisión.
Dosis intraoperatoria:
- Cirugía prolongada (> 3 horas)
- Hemorragia severa (> 50% volemia)
67. Profilaxis antibiótica
Elección del antibiótico profiláctico: contra
gérmenes que causan infección en cada
localización.
Importante conocer incidencia de gérmenes
resistentes en cada institución.
No debería prolongarse más de 24 horas:
Favorece la aparición de gérmenes resistentes.
Dificulta el diagnóstico microbiológico en pacientes que
presentan infección.
68. Profilaxis antibiótica
Cirugía de cabeza y cuello, torácica,
vascular, hígado y vía biliar, páncreas,
ginecológica, mamaria, obstétrica, plástica:
Cefalosporina 1°
Cirugía que involucra vísceras del tubo
digestivo, colorrectal:
Metronidazol + gentamicina
69. Manejo del dolor perioperatorio con
técnica multimodal
La analgesia se obtiene mediante diferentes regimenesdiferentes regimenes
analgésicosanalgésicos, administrados en diferentes niveles anatómicosdiferentes niveles anatómicos
(periférico, espinal) que actúan por distintos mecanismos de acción,distintos mecanismos de acción,
que permite menores dosis de fármacos y menores efectos adversos.
• Oral
• Endovenosa
• Epidural en infusión continua
• Analgesia controlada por el paciente
• Técnicas regionales:
– Bloqueo neurológico periférico
– Infiltración local de la herida quirúrgica
72. EVALUACION NUTRICIONAL
Pacientes con mayor riesgo de desnutrición
• Edad avanzada
• Enfermedades crónicas
• Cáncer
• Diabetes
• Enfermedades gastrointestinales
• Compromiso inmune
• Trastornos psiquiátricos
73. Evaluación del estado nutricional
Impresión clínica
(Valoración Global Subjetiva)
Cambios de peso, dieta, capacidad funcional, pérdida
de grasa subcutánea ó de masa muscular.
Antropometría.
Datos de laboratorio (Albúmina).
74. Condiciones generales
Valoración del Soporte Social
• Continencia socio- familiar.
• Cuidados después de la cirugía.
Valoración del Estado mental
• Deterioro de funciones cognitivas.
Psicoprofilaxis Quirúrgica
• En pacientes seleccionados.
75. Diabetes y Cirugía
Objetivos del control glucémico
- Preprandial
- Postprandial
< 140 mg/dl
< 180 mg/dl
ADA revisión 2010ADA revisión 2010
Paciente críticoPaciente crítico
140-180 mg/dl140-180 mg/dl
Paciente no críticoPaciente no crítico
<140 mg/dl pre-prandial<140 mg/dl pre-prandial
<180 mg/dl al azar<180 mg/dl al azar
MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO
76. Estrategias de tratamiento
PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES
• Se recomienda suspensión de
hipoglucemiantes orales la mañana de la
cirugía. Metformina 24 horas previas.
• Corrección con insulina corriente o
análogos de acción ultrarápida.
78. Suspensión de drogas
Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia
perioperatoria versus complicaciones
cardiovasculares.
• Suspender 5-10 días previos.
Mantener en todo el
periodo perioperatorio en
pacientes con alto riesgo
cardiovascular.
79. Suspensión de drogas
Ticlopidina: suspender 7-10 días previos.
Clopidogrel: suspender 5 días previos.
Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2
días previos.
AINEs / COX 2: discontinuar 3 días antes si
hay riesgo de sangrado excesivo ó IRA.
80. Suspensión de drogas
Hipolipemiantes: suspender por miopatía y
rabdomiolisis 1 día previo (Fibratos).
Estatinas: continuar en alto riesgo
cardiovascular.
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina
(IRS): discontinuar 3 semanas previas.
Mayor riesgo de sangrado.
81. Suspensión de drogas
Diuréticos: 24- 48 horas previas, ó
monitoreo de electrolitos.
Anticonceptivos orales / TRH:
continuar hasta el día de la cirugía.
Alto riesgo de TVP/TEP suspender
4-6 semanas previas.
82. Suspensión de drogas
Hierbas medicinales vinculadas con
riesgo de sangrado:
(especialmente cuando se asocian con medicamentos
que inhiben la agregación plaquetaria):
• Ajo: suspender 7 días previos a la cirugía.
• Ginkgo: 36 horas antes.
• Ginseng: 7 días antes.
83. Evaluación prequirúrgica
Además de influir positivamente en la
morbimortalidad operatoria, es una
importante oportunidad para trabajar
sobre prácticas preventivas, e iniciar
o continuar aspectos educativos y
asistenciales.
