Crisis Adrenal ,patología clínica en la cual debe existir un diagnostico precoz y un tratamiento rápido ,para poderla dominar .

1. CRISIS SUPRARRENAL: diagnóstico y
tratamiento
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

2. INTRODUCCION
Los síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal dependen :
1.- Tasa y grado de la pérdida de la función suprarrenal,
2.- Conservacion de la produccion de mineralocorticoides .
3.- Grado de estrés expuesto.
El inicio de la insuficiencia suprarrenal a menudo es muy gradual y puede pasar
desapercibido hasta que una enfermedad u otro estrés precipite la crisis suprarrenal.
Kirkgoz T et al: Primary adrenal insufficiency in children: diagnosis and management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 32(4):397-424, 2018

3. CRISIS ADRENAL
Características principales :
La principal manifestación de la crisis suprarrenal es el shock, pero pueden estar
presentes síntomas inespecíficos como anorexia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, debilidad, fatiga, letargo, fiebre, confusión o coma.
La incidencia de crisis suprarrenal es similar en pacientes con causas primarias
(8 por ciento) y secundarias (6 por ciento) de insuficiencia suprarrenal.
Epidemiología de la crisis suprarrenal en la insuficiencia suprarrenal crónica: la necesidad de nuevas estrategias de prevención.AUHahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D,
Fassnacht M, Ventz M, Quinkler M, Allolio B ENTONCESEur J Endocrinol. 2010 Mar; 162 (3): 597-602.

5. Principales factores precipitantes
Tanto la deficiencia de mineralocorticoides como la de glucocorticoides pueden participar en el
desarrollo de la crisis suprarrenal.
La base fisiológica para esto es la capacidad de la aldosterona o el mineralocorticoide sintético
para promover la retención de sodio, así como para mejorar las respuestas vasoconstrictoras de
la vasculatura.
Por lo tanto :
La crisis suprarrenal puede ocurrir en pacientes que reciben dosis fisiológicas o
incluso farmacológicas de glucocorticoides sintéticos sin dar aporte de los
requerimientos de su mineralocorticoides. La deficiencia de glucocorticoides puede
contribuir a la hipotensión al disminuir la capacidad de respuesta vascular a la
angiotensina II y la noradrenalina, disminuir la síntesis del sustrato de renina y
aumentar la producción de prostaciclina .
Efectos vasculares de la aldosterona: clasificación de los receptores y los ligandos.AUFeldman RD, Gros R ENTONCESClin Exp Pharmacol Physiol. 2013 Dic; 40 (12): 916-21.

6. SITUACIONES CLINICAS
La crisis suprarrenal puede ocurrir en las siguientes situaciones:
1.-En la insuficiencia suprarrenal primaria crónica, asociada a una infeccion grave u otro estrés mayor
agudo.
La crisis suprarrenal puede ser la presentación inicial en un paciente no diagnosticado previamente, en
quien el factor estresante parece inclinar la balanza hacia una hipotensión franca .
2.-También puede ocurrir en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria conocida que
están sub-reemplazados, ya sea debido a:
a) Dosis diarias insuficientes de glucocorticoides y / o mineralocorticoides
b) No aumentar dosis de glucocorticoides durante una infección u otra enfermedad grave
c) Vómitos o diarrea persistentes causados ​​por gastroenteritis viral u otros trastornos
gastrointestinales, que conducen a una disminución de la absorción.
Alta incidencia de crisis suprarrenal en pacientes educados con insuficiencia suprarrenal crónica: un estudio prospectivo.AUHahner S, Spinnler C, Fassnacht M, Burger-Stritt S, Lang K, Milovanovic D,
Beuschlein F, Willenberg HS, Quinkler M, Allolio B ENTONCESJ Clin Endocrinol Metab. Febrero de 2015; 100 (2): 407-16.

7. SITUACIONES CLINICAS
3.- Una causa aguda de destrucción de la glándula suprarrenal, como infarto bilateral o
hemorragia, puede precipitar la crisis suprarrenal.
4.- Desarrollo de una causa aguda de insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria, como el
infarto hipofisario.
5.- Desenmascarar la insuficiencia suprarrenal secundaria en pacientes que se retiran
bruscamente de las dosis suprafisiológicas de glucocorticoides. Es importante destacar que esto
incluye no solo medicamentos orales sino inhalados, y cualquier formulación que tenga absorción
sistémica .
Características clínicas de la insuficiencia suprarrenal en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.AUPiédrola G, Casado JL, López E, Moreno A, Pérez-Elías MJ, García-Robles
R ENTONCESClin Endocrinol (Oxf). 1996; 45 (1): 97.

8. PRESENTACIONES CLINICAS ASOCIADAS A LA ETIOLOGIA
Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune:
La crisis suprarrenal debida a procesos destructivos o autoinmunes crónicos se presenta con
mayor frecuencia como shock .
Además del shock, otras características pueden incluir:
●Sensibilidad abdominal,que se gemeraliza ,causa desconocida,puede ser debida
a la serositis asociada.
●Hiperpigmentacion en insuficiencia suprarrenal primaria de larga data que se
presentan en crisis y tener pérdida de peso, anormalidades en los electrolitos
séricos y otras manifestaciones de insuficiencia suprarrenal crónica .
●Fiebre, es asociada a infección y puede exagerarse por hipocortisolemia.
Serositis con endocrinopatía autoinmune: características clínicas e inmunogenéticas.AUTucker WS Jr, Niblack GD, McLean RH, Alspaugh MA, Wyatt RJ, Jordan SC, Bright GM, Pincus
T ENTONCESMedicina (Baltimore). 1987; 66 (2): 138.

9. Copyrights apply

10. TENER MUY EN CUENTA
La combinación de dolor abdominal y fiebre puede conducir al diagnóstico incorrecto de un abdomen
quirúrgico agudo, con exploración quirúrgica potencialmente catastrófica.
Además, el shock séptico en sí mismo ocasionalmente puede causar insuficiencia suprarrenal relativa
transitoria.
Serositis con endocrinopatía autoinmune: características clínicas e inmunogenéticas.AUTucker WS Jr, Niblack GD, McLean RH, Alspaugh MA, Wyatt RJ, Jordan SC, Bright GM, Pincus
T ENTONCESMedicina (Baltimore). 1987; 66 (2): 138.

11. CRISIS SUPRARRENAL
Lesión suprarrenal bilateral :hemorragia e infarto
La insuficiencia suprarrenal es una posible complicación de un traumatismo cerrado, incluidos los
accidentes automovilísticos se reconocen con TAC .
La crisis suprarrenal también puede ocurrir como resultado de una necrosis suprarrenal bilateral
repentina causada por hemorragia, embolia, sepsis o, muy raramente, trombosis de la vena
suprarrenal
Estos pacientes no tienen evidencia de insuficiencia suprarrenal preexistente. Antes que la TAC
estuviera ampliamente disponible, el diagnóstico de hemorragia suprarrenal generalmente se
realizaba en la autopsia.
Hemorragia suprarrenal en el adulto.AUXarli VP, Steele AA, Davis PJ, Buescher ES, Rios CN, Garcia-Bunuel R ENTONCESMedicina (Baltimore). 1978; 57 (3): 211.

12. CRISIS SUPRARRENAL
Lesión suprarrenal bilateral :hemorragia e infarto
La insuficiencia suprarrenal es una posible complicación de un traumatismo cerrado, incluidos los
accidentes automovilísticos se reconocen con TAC .
La crisis suprarrenal también puede ocurrir como resultado de una necrosis suprarrenal bilateral
repentina causada por hemorragia, embolia, sepsis o, muy raramente, trombosis de la vena
suprarrenal
Estos pacientes no tienen evidencia de insuficiencia suprarrenal preexistente. Antes que la TAC
estuviera ampliamente disponible, el diagnóstico de hemorragia suprarrenal generalmente se
realizaba en la autopsia.
Hemorragia suprarrenal en el adulto.AUXarli VP, Steele AA, Davis PJ, Buescher ES, Rios CN, Garcia-Bunuel R ENTONCESMedicina (Baltimore). 1978; 57 (3): 211.

13. Lesion suprarrenal bilateral: Hemorragia e infarto
Sintomas y signos :
•Hipotensión o shock (> 90 por ciento)
•Dolor abdominal, en el costado, en la espalda o en la parte inferior del pecho (86 por ciento)
•Fiebre (66 por ciento, presumiblemente una respuesta a la inflamación)
•Anorexia, náuseas o vómitos (47 por ciento)
•Síntomas neuropsiquiátricos como confusión o desorientación (42 por ciento)
•Rigidez abdominal o dolor de rebote (22 por ciento)
La evidencia de hemorragia oculta, como una caída repentina de la hemoglobina y el hematocrito con
hipercalemia progresiva, hiponatremia y contracción del volumen, son otros signos que deberían sugerir el
diagnóstico.
Hemorragia suprarrenal masiva bilateral: reconocimiento temprano y tratamiento.AURao RH, Vagnucci AH, Amico JA ENTONCESAnn Intern Med. 1989; 110 (3): 227.

14. LESION SUPRARRENAL BILATERAL:Hemorrgia e infarto
Factores de riesgo :
Los principales factores de riesgo de hemorragia suprarrenal o infarto son la terapia anticoagulante o
una coagulopatía subyacente y el estado postoperatorio.Los tratados con anticoagulante sus pruebas
de coagulacion estan generalmente normales y sangrados en otros lugares no es evidente .
La hemorragia suprarrenal y la muerte se han asociado con meningococemia (síndrome de Waterhouse-
Friderichsen) ,aquí las petequias están presentes en un 50 a 60 % , por lo cual este sindrome se debe
considerar en un paciente con fiebre y petequias.
También se ha informado de sepsis, hemorragia suprarrenal bilateral y muerte con Haemophilus
influenzae , Escherichia coli , Mycoplasma pneumoniae , Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus.
Hemorragia suprarrenal masiva bilateral: reconocimiento temprano y tratamiento.AURao RH, Vagnucci AH, Amico JA ENTONCESAnn Intern Med. 1989; 110 (3): 227.

15. Insuficiencia suprarrenal secundaria / terciaria :
Presentan síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal crónica o de secreción deficiente de otras
hormonas de la hipofisis anterior.
La hipoglucemia es una manifestación de presentación rara de insuficiencia suprarrenal aguda,es mas
comun en la insuficiencia suprarrenal secundaria por deficiencia aislada de ACTH .
Existe una situacion clinica sugeneris ,la Apoplejia Hipofisiaria dondela perdida de funcion hipofisiaria es
repentina y grave y que los sintomas se deben principalmentea la deficiencia aguda el Cortisol.
La apoplejía hipofisaria asociada al infarto de un tumor grande da como sintomas dolor de cabeza intenso;,
pérdida visual aguda o reducción en los campos visuales y como los glucocorticoides mantienen el tono
adrenérgico vascular periférico, la pérdida repentina de la secreción de ACTH, puede provocar hipotensión y
shock.
Deficiencia aislada de ACTH: un trastorno heterogéneo. Revisión crítica e informe de cuatro nuevos casos.AUStacpoole PW, Interlandi JW, Nicholson WE, Rabin D ENTONCESMedicina (Baltimore). 1982; 61 (1):
13.

16. IMPORTANTE DISTINGUIR EN ESTE MOMENTO
La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) se debe a una enfermedad adrenocortical
( confinada a la glandula suprarrenal ) ,mientras que la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria se
debe a trastornos de la glándula pituitaria (secreción de corticotropina [ACTH]) o del hipotálamo
(secreción de hormona liberadora de corticotrópico), respectivamente.
La insuficiencia suprarrenal primaria se asocia con deficiencia de cortisol y de mineralocorticoides. En
contraste, la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria se asocia con cortisol, pero no con
deficiencia de mineralocorticoides, porque la aldosterona está regulada principalmente por el sistema
renina-angiotensina, que es independiente del hipotálamo y la hipófisis. Esta distinción explica la
diferente presentación clínica y manejo de estos trastornos.
Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria: una guía de práctica clínica de la sociedad endocrina.AUBornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD,
Husebye ES, Merke DP, Murad MH, Stratakis CA, Torpy DJ ENTONCESJ Clin Endocrinol Metab. Febrero de 2016; 101 (2): 364-89. Epub 2016 13 de enero.

17. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENAL
La crisis suprarrenal se refiere a la insuficiencia suprarrenal aguda esta es más común en pacientes con
insuficiencia suprarrenal primaria, pero también puede ocurrir en aquellos con insuficiencia suprarrenal
secundaria o terciaria.
Es una emergencia potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato .
Las características bioquímicas de la crisis suprarrenal en la insuficiencia suprarrenal primaria incluyen
hipercalemia e hiponatremia. La hiponatremia ocurre debido a la deficiencia de mineralocorticoides y
también debido a la secreción inadecuada de la hormona antidiurética (vasopresina) causada por la
deficiencia de cortisol (no aldosterona).
Los pacientes con deficiencia de cortisol puro (p. Ej., Insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria) tienen
un volumen sanguíneo ligeramente mayor, hiponatremia dilucional, menos pérdida de sodio en la orina y
ninguna hipercalemia.

18. TRATAMIENTO DE LA CRISIS SUPRARRENAL
La crisis suprarrenal requiere un diagnóstico e intervención urgentes y rapidas .
1.- Se debe extraer sangre para el cortisol sérico, la corticotropina (ACTH), la aldosterona, la renina y
la química sérica basica y iniciar la terapia de inmediato. Los resultados de la química del suero
guían el tratamiento inicial; los valores hormonales regresan más tarde y se usan para confirmar el
diagnóstico (cortisol y aldosterona) o evaluar el diagnóstico diferencial (ACTH y renina).
2.- Infundir 1 a 3 litros de solución salina al 0,9 por ciento o dextrosa al 5 por ciento en solución
salina al 0,9 por ciento (para corregir la posible hipoglucemia) se deben infundir por vía intravenosa
(IV) dentro de las primeras 12 a 24 horas según la evaluación del estado del volumen y la producción
de orina.
3.- La solución salina hipotónica no debe usarse porque puede empeorar la hiponatremia.

20. Elección de glucocorticoides
Administrar hidrocortisona (100 mg de bolo IV bolo inicial ), seguido de 50 mg IV cada 6 horas (o 200 mg /
24 horas como una infusión IV continua durante las primeras 24 horas) hasta estabilizar al paciente (tres dias
) y consuma alimentos .
Si la hidrocortisona no está disponible, las alternativas son :prednisolona ,prednisona y la dexametasona .
● El reemplazo de mineralocorticoides no es necesario de manera aguda porque se demora
varios días para que aparezcan sus efectos de retención de sodio y se puede lograr un
reemplazo de sodio adecuado solo con solución salina IV.
• Sin embargo, en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria conocida o aquellos con
potasio> 6.0 mEq / L, se prefiere la hidrocortisona debido a su actividad mineralocorticoide.
Método cuantitativo, altamente sensible de cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem para la detección de corticosteroides sintéticos.AUTaylor RL, Grebe SK, Singh RJ ENTONCESClin
Chem. 2004; 50 (12): 2345

22. Pruebas de diagnóstico:
Después del tratamiento inicial, se debe buscar la causa precipitante de la crisis suprarrenal (por ejemplo,
infección bacteriana, gastroenteritis viral) y tratarla adecuadamente.
Una vez que la condición del paciente es estable, el diagnóstico puede confirmarse en pacientes que no se
sabe que tienen insuficiencia suprarrenal con una prueba corta de estimulación con ACTH .
Esto debe ser seguido por pruebas para determinar la causa de la insuficiencia suprarrenal.
Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria: una guía de práctica clínica de la sociedad endocrina.AUBornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD,
Husebye ES, Merke DP, Murad MH, Stratakis CA, Torpy DJ ENTONCESJ Clin Endocrinol Metab. Febrero de 2016; 101 (2): 364-89. Epub 2016 13 de enero.