PARTO VAGINAL EN VÉRTICE
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ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN CADA PERIODO O FASE
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PARTO VAGINAL EN VÉRTICE
- 1. PARTO VAGINAL EN VÉRTICE LISSETH PAOLA VILLADIEGO ÁLVAREZ MEDICINA IX SALUD MATERNO INFANTIL II UNIVERIDAD DE SUCRE 2015
- 2. GENERALIDADES TRABAJO DE PARTO: Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, que tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (o canal del parto en la mujer). Después de la semana 22 y con más de 500gr de peso.
- 3. PRESENTACIÓN CEFÁLICA Vértice u Occipusio. Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior completamente flexionada; de tal manera que la barbilla se pone en contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia cuando se hace el tacto vaginal es la fontanela posterior. GENERALIDADES
- 4. PRESENTACIÓN DE VERTICE • Es la forma de presentación cefálica más frecuente: 96,8% • Con esta presentación, el diámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el suboccipito-bregmático que mide como promedio 9,5 cm. • Punto de reparo: FONTANELA POSTERIOR. • Línea de orientación: Sutura Sagital ó Interparietal • 66% 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.
- 5. PRESENTACIÓN DE VERTICE Diagnóstico Examen Obstétrico Maniobras de Leopold Tacto Vaginal Sutura Sagital Fontanela Posterior Flexión de la Presentación Descenso de la Presentación Variedad de Posición Punto de reparo: fontanela posterior Diagnóstico de VP: relación entre la FP y la pelvis Sutura sagital determina el diámetro pelviano en el que se ha orientado la presentación.
- 6. MODALIDAD DE VERTICE Variedad de Posiciones
- 7. • ESTACION: relación que existe entre el mas avanzado de la presentación y un plano imaginario que pasa a la altura de las espinas ciáticas. • Planos -1, -2, 0, 1, 2 • (Cero: punto de reparo se encuentra a la altura de las espinas.) ESTACIÓN
- 8. ESTACION: • También se la define con los planos de Hodge
- 10. EL PARTO Modificaciones Fisiológicas Formación del segmento interior. Borramiento y dilatación del cuello uterino. Expulsión del tapón mucoso. Formación de la bolsa de las aguas. Intercambio gaseoso fetal durante la contracción uterina. Efectos circulatorios maternos. Alumbramiento. Hemostasia Post- alumbramiento.
- 11. EL PARTO Diagnóstico de Inicio de Trabajo de Parto SINTOMAS • Expulsión del tapón mucoso. • Contracciones uterinas • Rotura de las membranas ovulares SIGNOS Contracciones uterinas Cambios en el cuello uterino Dilatación cervical Formación de la bolsa de las aguas.
- 12. EL PARTO Indicaciones y Manejo en la Hospitalización • Anamnesis (identificación, edad, fórmula obstétrica, antecedentes mórbidos y gineco-obstétricos, resumen de la evolución del embarazo, FUM, FPP, edad gestacional, síntomas actuales) • Examen Físico (Ex. General, Preferencial: AU, Presentación y posición fetal, LCF, estimación del peso fetal, DU, cantidad de LA, condiciones del cuello, periné, vulva y vagina, estado de las membranas, grado de descenso de la presentación, apreciación clínica de la pelvis) • Procedimientos de laboratorio (GS y Rh, Hematocrito, Glicemia, serológicas)
- 13. EL TRABAJO DE PARTO Periodo de borramiento y dilatación – Primera Etapa Periodo expulsivo – Segunda Etapa Alumbramiento – Tercera Etapa
- 15. Primera Etapa del Parto Período de Dilatación y Borramiento
- 16. Primera Etapa del Parto Período de Dilatación y Borramiento • Sala de preparto ó Sala de Dilatación Equipada (registrar signos vitales de la madre, LCF, DU). • Privacidad y tranquilidad. • Alimentación durante el preparto • Control de DU, LCF cada hora • Tactos vaginales (máxima asepsia) • Decidir analgesia obstétrica. • Registro adecuado - PARTOGRAMA
- 18. Preparación Baño de paciente si lo requiere Rasurar perineo NO UTIL: mayor contaminación Reposo relativo Dieta de líquidos claros Enema evacuador: •Objetivo: impedir la acción inhibidora de la repleción rectal contráctil y evitar la contaminación del campo. Vaciamiento de Vejiga: •Evitar la acción inhibidora Aseptización de la vulva y vagina.
- 19. Preparación SE SUGUIERE • Deambulación, si no hay ruptura de membranas. • Posición dorsal lateral si hay ruptura de membranas • Anticiparse a la deshidratación, uso de Sol. I.V.
- 21. Segunda Etapa: Período Expulsivo • Dilatación completa del cuello uterino, que indica el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta urgencia de defecar. • 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas, pero se trata de un intervalo muy variable
- 22. • Inicialmente: • Evaluar el estado de las membranas, si se encuentran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. • El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones. • Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión a cesárea. Segunda Etapa: Período Expulsivo
- 23. Segunda Etapa: Período Expulsivo Sala de Partos • Similar a una Sala de operaciones (espacio, iluminación, temperatura de 18 - 20°, condiciones de asepsia, instrumental, monitores, recursos anestésicos, medicamentos, mesa quirúrgica, oxígeno, aspiracion, etc.)
- 24. Equipo Profesional Médico obstetra, obstetriz, médico anestesiólogo, neonatólogo. Segunda Etapa: Período Expulsivo
- 25. Posición de la madre Mesa obstétrica, posición similar a la del examen ginecológico, miembros superiores extendidos con acceso a manilla o palancas, profesional con fácil acceso a la región vulvar. Segunda Etapa: Período Expulsivo
- 26. Decúbito Lateral, posición “a la inglesa”, posición de Sims De Pie En Cuclillas De Rodillas
- 27. Sentada: en sillas de parto, “birthing chairs”
- 28. • Instrumental – Dos tijeras (perineotomía y sección del cordón), dos pinzas Kocher, pinzas hemostáticas, pinza de disección, porta-aguja, agujas de sutura, jeringa de 10cc, agujas hipodérmicas, recipiente estéril. • Material – Anestésico local, solución antiséptica, agua tibia estéril, catgut, compresas, gasas. • Analgesia obstétrica. Segunda Etapa: Período Expulsivo
- 29. • Lavar y aseptizar la región vulvo- perineo-anal y abdominal y la cara interna de los muslos. • Cubrir con campos estériles. • Comprobar el descenso y rotación de la presentación. • Proteger el periné cuando la presentación está insinuada en la abertura vulvar (O-P) Segunda Etapa: Período Expulsivo
- 30. Segunda Etapa: Período Expulsivo comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva
- 31. • Evaluar la necesidad de episiotomía: “incisión quirúrgica que se realiza en el orificio vulvar en el momento del desprendimiento de la parte feta, para evitar desgarros.”
- 33. • Realizar la perineotomía: – Media – Lateral – Mediolateral (episiotomía) Infiltración anestésica previa. Derecha ó izquierda 4 – 5 cms. Episiorrafía luego del alumbramiento (mucosa vaginal, plano muscular, fascia perineal, piel) Segunda Etapa: Período Expulsivo
- 38. Evitar la deflexión de la cabeza.
- 39. Limpiar la boca y nariz del RN. Ayudar a la rotación externa.
- 40. Descender la cabeza del RN para extraer el hombro anterior, posteriormente elevar la cabeza para extraer el hombro posterior.
- 41. Poner al RN a la altura de la vulva. Seccionar el cordón umbilical entre dos pinzas a 10 cms. (30 seg.) Entregar al RN al pediatra.
- 43. ALUMBRAMIENTO Desprendimiento Descenso Expulsión • Recepción de la placenta a su salida, sosteniendola y evitando la caída brusca (pos desgarro de membranas). • Expulsión es total y completa espontánea en los siguientes 10 minutos; La duración máxima de espera es de 1 hora
- 44. TECNICA • No debe recurrirse a la tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero • Inversión uterina • Aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero (Maniobra de Credé), el cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso • Se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal. Esta maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito • A medida que la placenta atraviesa el introito, se interrumpe la compresión uterina. Después se levanta ligeramente la placenta y se la aleja del introito
- 45. TECNICA
- 48. Mecanismos de Desprendimiento de placenta Central o Schultze • Inicia en el área central de su implantación. 80% de las veces. • La placenta se inserta en fondo uterino. • Es expulsada por su cara fetal • Detrás de la placenta viene sangre oscura con coágulos. Marginal o de Duncan • Inicia en el borde de la placenta. • 20 % de los casos. • El desprendimiento se inicia por el borde inferior • Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos. • La placenta se expulsa por la cara materna
- 49. • El útero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze) Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es mas corto. Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan Signo de Schröeder • Desde el comienzo en el tipo Duncan. • Luego de la expulsión en el tipo Schultze. Signo de la pérdida hemática Perturbación: Se origina por una insuficiente contractilidad (Atonía uterina- Retención funcional) o por una placentación inadecuada. Signos de Desprendimiento
- 50. Signo de Ahlfeld: • Colocando una pinza en el cordón a nivel del introíto vulvar • Se va alejando la pinza de la salida: Positivo para descenso. • Fija a nivel del introíto: Negativo para descenso. Signo de Küstner: • Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino • Si el cordón asciende: Küstner negativo - placenta adherida • Si no asciende Küstner: positivo + placenta desprendida Signo de Strassman: •Se sostiene el cordón y se deprime el fondo uterino: •Si se perciben movimientos Strassman - placenta no desprendida. Signo de Favre o del Pescador: • Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón como los de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino: • Si se perciben movimientos: placenta inserta. • Si no se perciben movimientos: placenta desprendida. Signos Clínicos de Descenso
- 51. Canalizar vena periférica con abocath grueso. Cristaloide 500 cc más Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por minuto, una vez se produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el primer minuto del nacimiento como tal. Pinzamiento y corte del cordón umbilical después de 30 segundos y antes del minuto de haber ocurrido el nacimiento. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los siguientes pasos. Realizar las Maniobras de de Brands-Andrews y de Dublín. Mantener infusión oxitócica en las siguientes 4 horas como mínimo Manejo Activo del Alumbramiento
- 52. Catgut crómico 2-0.Agujas atraumáticasSuturas continuas Reparación de la Episiotomía
- 53. Reparación de la Episiotomía
- 54. EL PARTO Desgarro Perineal • PRIMER GRADO – piel y mucosa vaginal. • SEGUNDO GRADO – piel, mucosa, músculo • TERCER GRADO – piel, mucosa, músculo, esfinter anal. • CUARTO GRADO – piel, mucosa, músculo, esfinter anal, mucosa rectal.
- 55. como catgut crómico o vicryl 3-0 o 4-0.
- 56. GRACIAS
Hinweis der Redaktion
- Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la posición fetales por tacto vaginal casi nunca es concluyente, debido a que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto
- El mayor impedimento para la comprensión del trabajo de parto normal consiste en reconocer su inicio. La definición estricta de trabajo de parto, presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino, no ayuda al clínico a determinar el comienzo real del trabajo de parto, ya que tal diagnóstico se confirma sólo en retrospectiva.
- No existe un limite entre preparto y parto sino es un proceso gradual y progresivo Periodo de preparación Dilatacion del cuello >2cm Disminucion de la altura uterina Inicio de actividad uterina regular Expulsión del tapo mucoso
- Tras asumir que se ha confirmado el diagnóstico, ¿cuáles son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inició un abordaje científico (1954) al describir un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino con respecto al tiempo. Este método gráfico basado en observaciones estadísticas cambió la atención del trabajo de parto 1. Durante el periodo preparatorio, aunque el cuello se dilata poco, sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado considerable. La sedación y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. 2. La división de dilatación, durante la cual la dilatación avanza a su tasa más rápida, no se modifica por la sedación o la analgesia regional. 3. La división pélvica se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino. Los mecanismos comunes del trabajo de parto, incluidos los movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, extensión y rotación externa, ocurren sobre todo durante la división pélvica del trabajo de parto. En la práctica obstétrica actual, rara vez se identifica con claridad el inicio de la división pélvica. El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 cm de dilatación, un umbral que puede ser clínicamente útil porque define los límites de la dilatación, más allá de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo.
- Beneficios La posición de las piernas en máxima flexión favorece el aumento del diámetro pelviano, y de esta manera, facilita la salida del feto al exterior.21 Disminuye la cantidad de sangre que se pierde durante el parto, y en el postparto.21,29 Es posición cómoda para los profesionales del equipo obstétrico,21 ya que tienen buen acceso al periné de la madre,30,31 y monitorizan mejor al feto, de manera que controlan mejor el buen desarrollo del parto.21 Como la madre se coloca de forma horizontal, son beneficiosas para descansar.20 Son bien aceptadas porque la madre puede ver su periné y al bebé, lo que resulta beneficioso y positivo para su participación activa en el proceso del parto.28 Sin diferencias significativas No se han mostrado diferencias en las puntuaciones de Apgar tras el parto.29 No hay evidencia de más laceraciones de tercer grado.29 Desventajas Se encuentra un aumento de tasa de episiotomías y demás ayudas instrumentales.21,32,29 Se enlentece el parto1,5 ya que la posición no facilita el encajamiento del feto, se restringe el movimiento,26 y la madre está muy cansada y con mucho dolor. Afecta negativamente al estado anímico de la madre por el dolor, el cansancio, y porque resulta incómoda,26 ya que no se puede mover fácilmente y no puede participar activamente en el parto.21 Las contracciones maternas en esta posición son menos intensas,26 y menos efectivas.20 Produce más dolor,26 ya que, como el feto no se encaja fácilmente, se produce una tensión en los ligamentos sacroilíacos, por lo que la madre neceesitará más analgesia.33,17 Afecta a la lactancia.17 La posición hace que se compriman la arteria aorta y vena cava por el peso del útero y del feto,26 provocando: - En el feto: una insuficiencia útero-placentaria,26,30 falta de oxigenación fetal30,35 déficit nutricional35 y disminución del ph de la arteria umbilical.30 -En la madre, causa una disminución del retorno venoso de la sangre que lleva dirección hacia el corazón,34 lo cual, le causa edemas en los miembros inferiores.2
- Beneficios -Fácil de adoptar -A la madre le resulta una posición cómoda -Muy cómoda para los profesionales obstétricos ya que tienen un buen y directo acceso al periné materno -Una posición ideal para realizar otras técnicas como por ejemplo el masaje Más tasas de perinés intactos que en la posición supina. La compresión de la vena cava y aorta no se produce en esta posición. Contracciones son más intensas, más eficaces, por tanto, serán necesarios menos pujos que en posición supina. El dolor percibido es menos intenso, y por tanto, existe menos necesidad de analgesia. El feto se encajará con más rapidez. Sin diferencias significativas En cuanto a variables hemodinámicas, según Tacuri C. 34 no existen ventajas con respecto a posición supina.39 Disminución en cuanto al tiempo de duración del expulsivo,25,38,40 aunque se considera no significativo, ya que es una reducción de un promedio de 4 minutos.38,41 Desventajas Existe una reducción del número de episiotomías4,24,25,38,31 disminuye la estimulación26 o asistencia del parto en esta posición.4,36
- Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de salida del periné, nuestra vulva. A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer. Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso
- En un sentido estricto, la episiotomía es una incisión de las partes pudendas. La perineotomía es la incisión del perineo. Sin embargo, en el lenguaje común, el término episiotomía suele usarse como sinónimo de perineotomía, una práctica que se sigue aquí. La incisión puede practicarse en la línea media para la episiotomía media o es posible empezar en la línea media pero dirigirse hacia fuera y abajo en dirección opuesta del recto, lo que constituye una episiotomía mediolateral.
- La tasa de mortalidad materna es mayor en este período, de manera que su conocimiento y correcta asistencia son básicos en la obstetricia. Se reconocen 4 tiempos del alumbramiento: La gran mayoría de los casos la expulsión es total y completa de manera espontánea en los siguientes 10 minutos; La duración máxima de espera es de 1 hora, siempre y cuando no existan signos ni síntomas de hemorragias. El período placentario o alumbramiento se inicia justo después del nacimiento y durante éste son expulsadas al exterior la placenta y las membranas ovulares. Para algunos autores, culmina con la expulsión de los anexos ovulares, mientras que otros llevan hasta 2 horas después, para verificar hasta ese momento una adecuada contractilidad y retractilidad uterina.
- Expulsión de la placenta por compresión. ¡Obsérvese que la mano no trata de empujar el fondo del útero a través del conducto del parto! Al tiempo que la placenta sale del útero e ingresa a la vagina, aquél se eleva con la mano sobre el abdomen, mientras se sostiene el cordón umbilical en posición. La madre puede ayudar al nacimiento de la placenta mediante el pujo. Conforme la placenta alcanza el perineo, el cordón se eleva, lo que a su vez eleva la placenta fuera de la vagina Es preciso tener cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con una pinza y se extraen por tracción suave (fig. 17-33). Debe revisarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero.
- Schultze: inicia en el centro de la placenta de manera que al formarse el hematoma, la placenta es empujada hacia abajo y al descender arrastra a las membranas. El saco formado por las membranas se invierte como un paraguas.
- Maniobra de dublin que consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torcion de las membranas y facilita su despegamiento Maniobra de brands Andrews es peligrosa si la placenta no esta completamente desprendida, empujar el utero desde el segmento inferior hacia arriba, en dirección al ombligo mientras que se ejerce tracción en el cordón
- De manera característica, la reparación de la episiotomía se difiere hasta que la placenta se expulsa. Esta disposición permite no distraer la atención en cuanto a los signos del desprendimiento placentario y alumbramiento. Una ventaja adicional es que la reparación de la episiotomía no se interrumpe o altera por la necesidad obvia del alumbramiento, en especial si se debe efectuar la extracción manual de la placenta. La desventaja principal es la persistencia de la pérdida hemática hasta que se termina la reparación.
- FIGURA 17-36 Reparación por planos de una laceración perineal de cuarto grado. A. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales mediante sutura continua o puntos separados con un material de sutura fino absorbible, como catgut crómico o vicryl 3-0 o 4-0. Durante este proceso de sutura se identifica la extensión superior del desgarro anterior del ano y se colocan puntos a través de la submucosa del ano y el recto con alrededor de 0.5 cm entre sí, hasta el borde anal. B. Se coloca un segundo plano a través de la capa muscular del recto con vicryl 3-0 en sutura continua o puntos separados. Este “plano de reforzamiento” debe incorporar los extremos desgarrados del esfínter anal interno, que se identifica como un engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2 a 3 cm distales del conducto anal. Se puede identificar como la estructura fibrosa blanca brillante que yace entre la submucosa del conducto anal y las fibras del esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter). En muchos casos, el esfínter anal interno se retrae hacia los lados y debe buscarse y localizarse para su reparación. (Continúa) . A manera de revisión, en la reparación terminoterminal común del EAS se coloca una sutura a través de este músculo y se aplican entre cuatro y seis puntos simples de vicryl 2-0 o 3-0 en las posiciones 3, 6, 9 y 12 de las manecillas del reloj, que atraviesan la cápsula de tejido conectivo. Las suturas que pasan a través de las porciones interior y posterior del esfínter deben colocarse primero y anudarse al final, para facilitar esta parte de la reparación. Al inicio del cierre, los extremos interrumpidos del músculo estriado (EAS) y su cápsula se identifican y se sostienen con una pinza de Allis. C. Sutura a través de la pared posterior de la cápsula del EAS. D. Suturas que pasan a través del EAS (color azul) y pared inferior de la cápsula. E. Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la cápsula del EAS. El resto de la reparación es similar a la descrita para una episiotomía media en la figura 17-35.