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PRÓTESIS FIJA
LuI Z FER N A N DO Pl(, () I¿ A l¿el
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  1. 1. PRÓTESIS FIJA LuI Z FER N A N DO Pl(, () I¿ A l¿el P ~ {l I I ' O ¡'¡ 1 111 1 10/ IHI D I P -w j .tI -, ,o III P ¡'¡O I I '>. " DI 1 f H ut tvu IH O D O, I O I O ( . I DI B" 1oI1 /l) " P A C LAll O L I ; <., Do vv u: C,lno" Do ... Rf 1... PI I-?I If.l ¡ 1)[ AI~ 1 lO G I k' '> O ' H O l I , ' 11 P , lJ LO Cf"'A[~ 1<? () /) r~ I ( , 1 1 / LO.... II y ,I I IH lo B () ' , ( 1111 · 1'10:1 11 1 11 ,'1" 1) 1l( ]( 111 1" D II D I I' · J./ I AM I " TU D I I' ¡¡Ol l " IJI l' j I ' I 1 1 11) III O Il O "T<lI O ', I · III I I ~ I I ¡¡ I ¡ li'd' ~~~ I A I I N D A "iNI CA 2 O O 1
  2. 2. Todos los derechos reservados. :-':ingun,1 parle de esra OhfJ pod rí ser publicada sin autorización por escrito de e~1J Editora. Equipo de Producci ón I Iircc tor ldirorial: ~ 111 ro H H H I {;n cnt l' de Producción: VI"'.l:->I~ S. A Il~l l" Vcrvionl'ortugu és-Espanhol: EI .~J:-> I C. AI·Ac-. .~¡" '" RC'i~llíl1 'Jrcn ica: M ·11.1' 1·:c-.I(I'Jl'1 ( ;, l'IAJLZ Bll:->IIL Compmil.-ilÍlI, Diagramac ión y pd il.llb~: C ",I'HHi l ,C Il"- Tapa: :"; ~ I " l' . 1111'1;; Jmp revion ~. Acah;ldo: Ilo. "'H 1D euo. IIR." {; " ",FIC ", EllI I OIl~ 111' H"A~II ISH:'": 8)-'"'404-0.'''-8 ¡hIlo, hucru.rcionais de C.ll.II(,~.L:LlI n.t l'ublicacáo (: [ 1') (C im.lra Bra,ileira do I.¡HO- S!' - Bra~il ) Pegoraro. l.uiz Fernando Pf(íh.'~i~ lija I Luiz Fernando Pegof.lfO : [tr.rducáo: Elainc C. Afan ador ~t.I . - Sao Paulo : Arres ~ l cJ ica~. 200 1. Bibliografia. ISR:": 8')-7404-039-8 1. Prútl'-'l' dcm ár¡a 1. Título. 1'37(,p (:ll(l -(,17NI I.l'nítesi~ Fija : Odornologia 61-.6') l' etii;;JO - .:!oo 1 En lHlll>. A RTl , 11 HlI( .~ LTllA. R. Dr. Ccscírio Mota Jr. (d - Vila Buarquc C E]': Ol.:!.:!! -O.:!O- S,io I'.mlo - Sf' - Bra,il Hum e I'.Lgt': h(lp:llwww.;lrtl·~nlC,'dica_,.c()m ,hf E- ~ lail: J ncs medica~~i arrcvm..dicas.corn.hr -¡"I: (55 11) .:!.:! I-<JU.H l-ax: (SS 11) .:!H-lKljS
  3. 3. AGRADECI MlENTOS Al profesor Valdyr Antonio j anson por las enseña nzas rran-rni- tio.l, por 1I(."";u a cal-o la implantación y consolidación de UIlJ. filo'>(llb de enseñanza en nuestro Depanarnenro: po r mostrar siem- pre Id importancia de labúsqueda continua dc nuevos ccnocimien- lO. propiciando un a base sólid a en nu estra formación cienufica: por la dedicaci ón al perfeccionamiento de la OJomologÍJ., sirvien- Jo de ejemplo tanto para nosotros como para rnucho, otros. A 'lIt'Ur.l ('urnil gr.ult/ld A aquellos que creyeron en nuestra capac idad. A aquellos que hicieron posible alca nzar esre objetivo. A la A(Kiacilín Paulisra de Ci rujanos Dent istas (APC D) pUl' 1; oportunidad. A todos aquello , que, dé' alg ún modo . nm ayudaron en la elaboraci ón de este lib ro. A'III'S/roStlgr.ttlaimit·n/Oi. ,k d cio, Ca rio<.. Cominhc. Cnson y Valércio. La co nfianza demost rada en la posibilidad de rcaliz.•Ki(·Jll de este lihro. El esfuerzo realizado en 1.1 concreción de este objcnvo. LI unió n en torno a esta ardua ta rea. l~lS J.¡rga. conversaciones. exije ncias )" d iscusiones... Sirvieron no sólo para hacer t'Sta obra posible. Sino también pJ.rd aumentar el re-,¡X'1O mutuo y nuestra arnisrad. Al Dr. Mario Enrique G O Il7..á1C'"l Bonilla. alumno del CUN) de ~laotría en Reabilnacién Oral de J.¡ Faculdad de Odolllol()~;ía de Hnrru de IJ. Universidad de 510 I'aulo. HrJ...il. mn...tru sincero agradcc imiemo por las sugestiones }" revisión técnica de este libro.
  4. 4. COLABORADORES DA N I El D E Mo R, ES TEl LE'> H Ei" RI Q U E H O LLIV EG L UC I A N O DE CA'>TELL U C CI B A RBO SA 'Il' ... n~ 011 ( l ll ~ O U[ O O <. TO II -l,[) () +-, R t H 1I1 1.>.'ln, ()1I ...1 OH D I I ' ''' II I 1I ' 10 IH P vorrvr-, [JE 1 ... r "' l U I [) IH O lJ U ' I U [ O I I ... DI BJ. l ltl .... P Ih l "" 1
  5. 5. PREFACIO La realizaci ón de sue ños. anhelos ~. expectativas generalmente vienen acompañados de ti wnsaci ón JI..' bienestar. de reconocimiento. de auto-estima. de deber cumplido. El sue ño antiguo. en el pasado adormecido. no pasó de lo que en realidad era un sue ño. Faltó .inimo. disposición. disponibilidad. dedicación. donación. inn-n..S. objetividad )' capacidad de aglutinación en torno de un ideal para justificar la ausencia de un libro del Departamento de Pníte"i.. de la rO B/ USI~ L..o. ahora. se convierte en realidad . Sin grande pretensiones...in grJ,1l optimismo; con gran CUid.1Jo; con mucho trabajo: con [n cooperación de los alum nos de n ues tros cursos: con el princi pio b.isico )' primordia l de wr un libro complementario a los dem.i.. )' no apl:n;l~ uno m.is: de ser un libro con secuencia. con descripción de técnicas y procedi mientos: de ser un libro lk cabecera para el recién formado; de ser un libro vimp]e. sin grandes citas. pt'ro aceptado en b literatura: de ser un libro casi .nlas. bastante ilustrado: de ser un libro cap;ll de llegar ,1 1m colegas con la preocupación continua de perfeccionam icn10. Segura mc nrc tod o eso l'<, l'XCl'~O de prelt: nslon, cos.r que no jU/g;íb.1Il1m cap.1Cl" de ser. PI'TO fue exactamen te ;l.,í ,¡ue csrc libro fue realizado. No sabernos si el objetivo fue alcanzado. pero tenemos la cenen de q ue no falrócariño. dedicación. incentivo y liderazgo en su creación. 1.0 <, autores. "Un bombre dcbr íntrntur estirar /.1 NUlI/O /IIdJ II//(i de J/I alcamr. SI 110, ¿p,m¡ qul sen-iri« rl cirIo? Lorde 1~,'rOlI
  6. 6. , INDICE C APíTULO 1 EXAMEN DEL PACIENTE Int roducción 1- Anamnesis 2 - Examen Extra-Oral 3 - Examen Inrra-O ral 4 - Examen Radiográfico 5 - Modelos de Estudio 6 - Bibliografia Consultada C AP íTULO 2 PATOLOGíAS OCLUSALES y DISFUNCIONES CRÁN EOMANDIBU LAI~ES: CONSIDERACIONES RELACIO NADA CON LA pr~ÓTESIS FIJA y REABILlTACIÓN OI~AL Introducción 1 - Relacion es Maxilo-Mandibulares 2 - Concepto de Oclusión Ideal 3 - Contactos Prematu ros e Int erferencias Ocl usales 4 - Patologías Relacionadas Estrictamente con la Ocl usión 5 - Disfun ciones Cráneomandibulares 6 - Bibliografía Consultada CAPí TULO "} TALLADO DE DIENTES CON LA FINALIDAD PROTÉSICA Int roducción 1 - Principios Mecánicos 2 - Principios Biológicos 3 - Estética 4 - Tipos de Terminación Ce rvical 5 - Simplicidad de la T écnica de Tallado 6 - Tallado para Corona de Metal-Porcelana (T écn ica de la Silueta) 7- Tallado para Coroa Total Met álica 8 - Bibliografía Consultada EIID 3 3 4 6 20 21 22 25 25 26 27 28 38 40 45 45 50 52 52 55 55 66 67
  7. 7. CAPíTULO 4 pr~ÓTESIS FIJA ADHESIVA Inrroducción I - Ind icación 2 - Conrraindicación 3 - Ventajas 4 - Desventajas 5 - Ca racterísticas del Tallado 6 - Cemenración 7 - Tallados no Convencionales para Prótesis Adhesiva 8 - Bibliografía Consultada CAPíTULO ~ MUÑONES ARTICIALES CON ESPIGA 69 7 1 71 7 1 7 1 71 7 1 75 79 84 85 Inrroducción 87 1 - Dientes Vitales 87 2 - Dienres Despulpados 88 2.1 - Restauraciones con Muñones Arricia les con Espiga 88 2.2 - Restauracion es con Pines Pre-fabricados 105 3 - Confección del Muñón Artifi cial con Espiga con Aprovechamiento de la Prótesis Existente 107 4 - Bibliografía Consultada . 110 CAPíTULO 6 CO RONAS PI~OVI SI ON ALE S Int roducción 1 - Características de las Restau raciones Provisionales 2 - T écnicas para la Confección de las Restauraciones Provisionales 2. 1 - Con Impresión de Alginaro 2.2 - Con Impresión de Silicona 2.3 - Con Impresión de Alginaro - Técnica de la Cáscara de Hu evo (Egg She/b 2.4 - Con Matri z de Plástico 2.5 - Con Dientes de Plástico 2.6 - Provisional es Prensadas 2.7 - Provisionales Prensadas con Estructura Metálica 3 - Bibliografía Consultada CAPíTULO 7 IMPRESIONES Y MODELO DE TRABAJO Inrroducción I - Mérod os de Retracción GingivaI 2 - Materiales de Impresión 111 11 3 114 133 133 136 137 139 141 143 145 148 149 151 152 153
  8. 8. ¡N Di e [ 3 - Técnicas de Impresión 3.1 - Con Hi lo Retracror 3.2 - Sin H ilo Retractor 4 - Modelos de Trabajo 5 - Bibliografía Consu lrada • CAPíTULO 8 REGISTROS OCLUSALES y MONTAJE EN A RTlCU LA DO I~E S SEMI-AJUSTABLES Inr roducción 1 - PPosición de Trabajo: RC y M IH 2 - Limiracion es de Los ASA y sus Compensaciones 3 - Materiales Urilizados 4 - T écnicas de Regisrro para Modelos de Esrudio y Trabajo 5 - Verriculadores 6 - Bibliografía Consulrada 155 155 162 170 175 177 179 180 180 181 181 199 20 1 • CAPíTULO 9 FOI~MAS y CARACTERíSTICAS DE LAS I FRA-ESTRUCTURAS PARA PRóTESIS DE METAL-PIIDCELANA 20 } 1nrroducción 1 - Infra-esrrucrura para Elementos Unirarios Anteriores 2 - Infra-esrrucura para Elementos Unirarios Posteriores 3 - Infra-estructura para Próresis Fijas Anreriores 4 - Infra-esrrucrura para Próresis Fijas Posreriores 5 - Bibliografía Consulrada CAPíTULO 10 205 207 2 10 212 216 2 18 PRUEBA DE LOS RETENEDORES, REMOCIÓN E POSICIÓN PAI~ SU SOLDADUI~ y I~EMO TAJE 219 Inr roducción 22 1 1 - Adaptaci ón Marginal 22 1 2 - Ajusre Ideal 22 5 3 - Ti pos de Desajustes Ma rginales y sus Correcciones 227 4 - Remoción en Posición para su Soldadura 230 5 - Preparación del Área a ser Soldada 236 6 - Unión con Resina Acrílica 238 7 - Inclusión y Soldadura 239 8 - Prueba de la Pieza Soldada 24 1 9 - Regisrro y Remonraje 243 10 - Bibliografía Consultada 252 CAPíTULO 11 SELECCIÓ DEL COLOR Y AJUSTE FU ClO AL ESTÉTICO E PI~TESIS DE METAL-PORCELA A 25} 1 - Selección del Color 255
  9. 9. PRÓTESIS FIJA 2 - Aplicación de Porcelan a 3 - Ajuste Funcio nal y Estético 4 - Ca racterización Extrínseca 5 - Bibliografía Consultada CAPíTULO 12 CEME TACIÓ PROVISIO AL y DEFINITIVA Int roducción Probl emas/T écnicas de Ce mentac ión/Soluciones Propuestas 1 - Cementación Provision al 2 - Cementac ión Definitiva 3 - Bibliografía Consultada 262 266 285 2% 299 301 301 302 305 312
  10. 10. CA P i TU LO EXAMEN DEL PACIENTE' V Al É I~ C I O B O N A C H EL A
  11. 11. tX!1E" DFI • I NTROD UC CI Ó N EJ éxito de los trabajos de prótesis fija en La clínica diaria está direcramenre asociado a una planificación cor- recta y con criterio. que dl,.-hc: ser individualizada y ejecuta- da con elobjeto de atender las necesidades de cada pacien- re. [k esta forma. cabe al Odontólogo recolectar r<XL. la información necesaria durante elexamen del paciente para que sea organizada e interpretada, onenrandolo para a La determinación del plan de rraram ienro. Gran panl." de estas informaciones será suministra- da por el propio pac iente. Aspectos psicológicos. nece- sidades est éticas o fun cionales. presencia de hábitos parafuncionales. ent re de e rras características. deberán ser invesugadas durante la anamnesis. Otros datos de- berán ser obtenidos a pa rtir de un cuidadoso examen físico extra e im ra-oral. La obtenci ón de tuda esta información. sin embargo. no es completada en la primera visita del paciente. En esta, se obtiene una impresión clínica general y el diagnóstico va sie ndo co mpleme ntado en el uanscurso del tratamiento. principalmente en los Cl.-'>OS más complejos. Algunos procedimientos diagnosricos son concomitantes a los procedimientos clínicos. C...on cada sesión terapéutica se descubren más detalles rl"Spt."Cto al paciente. De esta forma. se pued e modi ficar la información inicial obtenida durante los procedimientos diagnósticos. • 1, ANAMN 'SIS En esta primera fase del examen clínico se debe investigar el estado de salud gene ral del paciente. Este desempeña un impo rtante papel y siempre debe ser considerado antes del inicio del rratamienro, una ver que permite tomar los cuidados espec iales exigidos para cada paciente. En determinadas situaciones se debe des- carta r algunas moda lidades de tratamiento que al prin- cipio serían ideales. debido a las condic iones físicas y emoc ionales o la edad del paciente. Las alergias a medicamen tos o materia les deben estar resaltadas en la ficha clínica. Los pacient es diabé- ticos o con anemia deben ser contro lados y tratados, una vez que estos cuad ros conlleven a traer rnanifesra- cio nes en el periodonro. Aquellos con prob lemas car- diovasculares no deben ser I."xpuestos a substancias va- soconsrricroras. comúnmente presemes en los hilos rerractores. Hi storia previa de he mo rragia debe ser in- vestigada siempre. principalment e en aquellos pac ien- tes co n enfermedad periodcnral. donde podría ser ne- cesa rio la intervenci ón quirúrgica. Por lo tant o, debe realizarse la evaluaci ón de la salud general del paciente co n la finalidad de eliminar pos ibles complicaciones en e! transcurso del tratamiento. Además de los aspectos relacionados co n la salud. es muy importan te. principalm ente para q uien tra baja co n prót esis. la investigación de hábitos pa rafunciona- les de los pacientes. El apretamiento y bruxismo son 10.'> más asociados al desgas te dent al y posiblemente. a la pérdida de la d imensión vertical. En otras situacio- nes, la propia condición de trabajo puede desencad e- nar un hábito. Es el caso, por ejemplo. de aq uellos que trabajan much as hora.'> al día con una computado- ra. Estas personas normalm ente coloca n la cabeza ha- cia el frente. alterando e! patrón de conducta de la mu scu latura cervical, qu e, a su vez. puede producir dolor reflejo en m úsculos como el masetero. altera nd o la posición mandibular. También en esta fase, se debe hacer un a historia sob re los tratamientos odontológicos anteriores. Al- gunos pacient es pueden traer traumas subsiguientes de int ervencion es pasadas mal realizadas. O rros pue· den relatar qut" no visitan un co nsulro rio odontoló- gico hace mu cho tie mpo. demostrando poc o interés por el mantenimiento de la salud bu cal. En estos, se debe dar atención especi al a la motivación, una vez que lo mismo podrá acontecer después de! nuevo tratam iento. Luego. también es impor tante la obser- vación del esta do psfqui co del paciente. pues en co n- d iciones bu cales semeja ntes, se pueden ejec utar pla- ni ficaciones diferentes en fun ción del grado de moti- vación del paciente. Se verifica. así. que el objetivo de esta fase es recoger el mayor número de informacion es sobre e! paciente. visualizando como un todo y no como un diente o grupo de dientes a ser restaurados. Esta acu mulació n de datos. por tanto, debe ser ordenada y e! objetivo de este capítulo es suministrar al profesional un a or ientación sobre como proceder en la clínica d iaria.
  12. 12. PR Ó II ~ I ~ 11I 2- EXAMEN EXTRA-ORAL Elc examen se iniciadurante la anamnesis. En cuan- to el paciente relata su hbroria. se observa su .1.peao (,¡eiJ..l. procurando verificar caracrensricas tales co mo di- rncmión vertical. sopo nc de labio r línea de la sonrisa. La d imensión vertical puede estar disminuida como resultado de arricci ón severa o pérd ida de contenci ón posterior (Fígs. l .lA J. I .IC). r puede estar aum entada como consecuencia de un rratamiento restaurador ina- dccuado (Fip. 1.2A >' 1.28) . nc t.I " FIG r rc • FIGURAS 1.1 A A 1.1e Paciente con pérdida de dimensión vertical, debido a la acse-ce de ccoteoocn por los dentes pcsteoo-es. Ob- servar desgastes en los dientes amenores, debido a sobre- carga oclusat FIG 1.2A • • •- f • FIGURAS 1.2AY 1.28 Pacente con aumento de la dlmen5lÓl"l ve-ucat en func1Ól"l de' tratamento Inadecuado con p-ctese fiJa coste-e- Observar el aumento del espacio Interoclusal. Inclusive en la regIÓn de los premolares.
  13. 13. • AlE'" D F I PACI . "'11 j IJA En los casos donde la dimensión 5C encuentra dismi- nuida 5C puede encontrar un aspecto (dda! Típico, con una reducción del tercio inferior de la cara. proyección del mentón, intrusión de los Idbios, profundización de los surcos nasogenianos, características de lo que 5C llama comúnmente colapso facial. También se puede encontrar acumulo de saliva en las comisuras labiales. queiliris an- gular, simornarología articular en los casos más severos, sensibilidad dentaria subsiguie nte a 1.1 pérdida de estruc- rura debido a atricción y dificultades fon éticas. Adem ás de esto, en algunos pacient es puede ocurrir una vestibu- larización de los dientes énrero-superiores como conse- cuencia de contactos m ás fuertes en la región anterior, debido a la pérdida de con tenci ón posterior. En los casos dond e existe un aumento de la dimen- sión vertica l. se puede encontrar un rostro demasiado alargado. sinromarclogta muscular subsiguiente a un es- Tiram iento de las fibras musculares, sensibilidad denta- ria subsiguie nte a fuerzas traurnatizant es generadas por cont racció n refleja. dificultades de degluci ón y mastica- ció n, adem ás de alteraci ón del habla. principalmente en los sonidos sibilantes y por co nT,;¡CTOS dentarios desagra- dabl es durante la fonaci ón. El sopo rte del labio también debe: ser observado. En algunos casos de prótesis fija se puede enconna r situacio- nes clín icas donde hubo una gr,;¡n pérd ida de esrrucr ura del rebo rde alveolar en I,;¡ región an terior (Figs. 1.3A y 138). En estos casos el paciente debe: ser alertado sob re la probable necesidad de un aume nto qu irúrgico del reborde a rravés de injerto óseo o de tejido conjunt ivo. En caso de que sea contraindicado o el paciente no acepte somet erse a la intervención quirúrgica. se puede contorna r esta situación por medio de cuela artificial. Esta puede ser removible (hecha de resina acrílica en laboratorio) o puede ser p,;¡tt e integrante de la prótesis fija (realiza da en po rcelana color rosa). nc l.JB • FIGURAS 1.3AY 1.3B Aspecto clínico del paciente con pérdida de soporte de labio. subsiguiente a la gran reabsorción en sentido horizontal en la región anterior del maxilar:
  14. 14. PRÓ I r <, 1') li lA La línea de la sonrisa es ot ro aspecto a ser observado ). asume extrema importancia en los casosestéticos. Exis- ten pacientes qut' al sonreír muestran 1.1 región cervical de los dientes amero-superiores. Son clasificados como portadores de línea de sonrisa baja (Fig. I.4A). Otros, sin embargo. muestran inclusive el tejido gingival en la región ánrcro-supcno r )' son clasificados como portadores de li- nea de la sonrisa alta (Fig. I.4B). En estas situaciones. • FIGURA IAA Linea de la serosa baja. Después de esta conversación inicial co n el paciente. S(' realiza el examen físico extra-oral. co menzando po r 1.1 observación de 1.1 piel )' palpando los tejidos de so- po ne. En presencia de lesiones, como por ejemplo un carcinoma. un tratam iento prot ésico puede ser uno de los menores problemas del paciente. Descartada la presencia de alguna lesión. se hace la eva- luación de la musculaturay de la articulación Il:rnporoman- dibular: masetero, temporal . m úsculos de lacara. m úsculos cervicales y AT Ms deben ser palpados. La sensibilidad a la palpaci ón debe ser tornada en consideración cuando se pretenden ejecutar tratamientos restauradores. Esta puede ser rdlejo de alteración de la tonicidad muscular o de pro- blemas intra-articularesque. a su vez. pueden alterarlaposi- don de rt'J'lN> mandibular )' su arco de cierre. dificultando la ejecución y reprod ucción de los regisrrce intermaxilares. I...uegu. para. laejecución de un trabajo de prótesis. es nece- sane que el paciente se encuenrre libre de signos )' síntomas de disfunción cráncomandibular. El habla del paciente también debe ser considerada. En caso de que exista alguna alteración II queja, es inreresanre que el profesional discuta las posibilidades de corrección, una v t:"1. que algunos problemas puedan ser resueltos a través de alteraciones en los contornos de las prótesis. Esto ya puede ser verificado en la Fase de las coronas provisionales y se hace más e·vidcntc en loscasos de prótesis anteriores. normalmente es necesario la ubicación del margen de 1.1 restauración de ntro del surco , a tin de esconder el borde metálico de las coronas de rnctal-acriljco o metal-porce- lana. De esta forma. esta es una situación clínica donde todos los cuidados co n el tejido gingi"a1 deberán ser to- mados. una "ez que una peq ueñ a recesión a raiz de una inj uria duran te el tall ado o im presi ón puede ser un facto r determin ante para el fracaso del trabajo. • FIGURA 1:18 Linea de la sonrisa alta. 111 }- E XAMEN INI RA-ORAL En esta fase se inspeccionan los tejidos blandos. m úsculos, dientes, periodomo y las relaciones oclusales. La qu eja principal del paciente debe !>er evaluada en esto moment o. Por l. ta nto, debe ser ejecutado un exa- me n sistemá tico de toda la cavidad bucal. Esta evalua ción debe comenzar por los tejidos blandos; las lllUOOSJ.'i . lengua y demás tejidos dd'll.-'ll ser palpados e inspeccionados. una vez que la prioridad del tratamiento puede serdrásricarncnre alterada I'll.)r 1J. presenciade algunos tipos de lesiones. Olmo por ejemplo un procoo ncoplásico, Finalizada la inspección in icial de l. cavidad bucal se examina el pericdooro y los dienres. 111 1. l . DII" " Con relación al examen de los die ntes remanentes. es de fundam ental im po rtancia un análisis m inucioso de determinados factores decisivos en la planificación. ~ . 1. l . CiKIl<, , R ¡ <,IAUJ.lALl ONI <, ExI<,1I Nlf <, Siempre qut' un d iente es seleccionado co mo pilar de una restauración pro résica. un anilisis exhaustivo po r la presencia de caries y restauraciones existentes es -
  15. 15. E XA. ME I DII l'A.C I! N!! flG 15,10, de fundamental importancia. Es necesaria la identi fica- ción de pacientes susceptibles a caries antes de la reali- zaci ón del rraramiento, a trav és de recu rsos clínicos, parJ. verificar la presencia de manchas blancas. localiza- ción y profundidad de lesiones cariosas: recursos radio- gráficos. a través de radiografías inrerproximales y re- CU rM>S de laboratorio. como la determinación del flujo . capacidad buffer de la saliva y ex ámenes mic robiológi- cm, que pueden detectar la presencia r el número de lactobacilos r S. mutam. Varios estudios relatan que la caries es la pr inci- pal causa de fracasos en prótesis fija . •Muchos facro- res pueden ser responsables por [a incidencia de ca- ries entre dios la calidad d e adaptación d e la restau- ración y el nivel de higiene real izado por el paciente (Fígs. 1.5A y 1.58 ). FIG 1.58 • FIGURAS 1.5A Y 1.58 (A) Coronas de metal-porcelana con un conecto- en mesar del molar para prótesis parcial remcvible; (B) pérdida de las coronas como consecuencia de la Instalación del proceso canoso. FlGI6A Co n relación a la higiene oral, además de que el profe- sional mantenga un control sobre el paciente, se deben propiciar los medios adecuados para que el paciente tenga estimulo y facilidad para la realización de las prácticas de higiene oral. Según la literatura pertinente, ocurre una disminución en la incidencia de caries cuando el espacio para la higienización dejado en la prótesis lOS adecuado y el • FIGURAS 1.6A Y 1.6B pacente tiene una fn:cuencia diaria de cepillado (Figs. I.GA a 1.6C). Debe existir una división de responsabilidad entre el profesional y el paciente. Si el paciente no consigue mantener un grado de higiene satisfactorio. esta función deberá ser asumida por el profesional a través de controles periódicos que pod rán ser más u menos espaciados. de acuerdo con la respuesta dada P(l[ el paciente. FIG 168 Vistas frontal y lateral de una prcteso fija de metal-porcelana míenor; mostrando ausenoa de espa co mterproximal.
  16. 16. I'RÚ!l~l~ lilA 1lebido a las propias deficiencias de los materiales y t éc nica s. sicmpn-existirá la presencia de una [Inca de cernen- 10 que, lu~u SO urn. COi u msider.llb clinicamcnrceccprabic. En o le sentido, el nivel de la terminación de la preparación dentro del surco gingival asume un papel muy importante en el control de la biología del tejido gingival. Cuanw mas en el interior del surco gingival. la probabilidad de qUt' ocurran alteraciones en esa á~a será mayor, dificultando la confección de ti prótesis y posterior co ntrol. • FIGURA 1.6C Vista vestibular de la protesrs fiJa que Incluye a un 1n(ISIVO central superior y a un canino supenor mostrando el uSO del cepillo mterproxenal. Es nec esario un minucioso examen de la adaptación marginal de las co ronas existentes, pu es la mayoría de los fracasos causados por caries cst.l relacionada con el desajuste marginal de estas coronas. En estos casos, 1,1 línea de cemento existe nte se disuelve bajo la acción de los fluidos bucales, se or igina la formación de espac ios entre el margen de la corona y la terminac ión de la preparación, lo que facilita la acumulación de placa y consecuentemente, la caries IFigs. 1.7A y 1.78). f1G 1.7A , F><; • FIGURAS 1.7A Y 1.78 vistes frontal y lateral de una prctese fija de metal-porcelana con deficiencia de adaptación marginal. 6 meses después de la Instalación. Durante el examen de las restauraciones prorésícas existentes, el perfil de: emergencia de las coronas y la aber- rura de las troneras cervicales adquieren extrema impor- rancia desde elpumo de vista pcriodontal. (.3 corona debe emerger recta desde el surco gingival. sin causar daño en el epitelio del surco, pu~ la convexidad en el área r la acumulación de placa bacteriana. provocarán ulceracio nes que JlUl...J(.'Il llevar a la inflamación gingival. Un hecho bas- tante com ún ('~ la observación de restauraciones prorésicas cun ..obrccomomo de ..m superficies axiales. Esra situación Pllt.Jt· presentarsecomo consecuencia de un tallado inadc- cuado. con desgaste insuficiente. donde el técnico de labo.. rarorio se ve obligado a realizar una restauración que satis- f..ga los requisitos esréricos. aunque. en deirirnenro de los biológicos. El resultado final será un sobreconromo de la prótesis y todas las consecuencias de la ausencia del perfil de emergencia adecuado. (Figs. I,SA y 1.8B). Las troneras cervica les deben propiciar espacios para la acomodación de las p;l.pi la.~ gingivalc. y facilitar la higiene. La presión en la papila gingiva! causa altera- ciones hisrológicas en rodas sus estructuras celulares y consccuenrcmenre. in flamación y lesi ón periodonnl. -
  17. 17. 1 X . MF" D I I P A llf "; l l flG 1.8A FIG 188 • FIGURAS 1.8A Y 1.8B (A) Vista lateral de protesrs fija SUperior con ausencia de perfil de emergencia:(B) Vista lateral de una p-otesrs fija con perfil de emergenoa correcto. AG 1.9A Durante elexamen clínico de las restauraciones existen- tCS, varias son Ia. situacione, clínicas en que las resmuracio- ncs presentan a hcracioncs de lacarilla estética. Para que una prótesis R'LÍna los requisitos csréucos y funcionales, tOS ncce- sario que el desgaste dental proporcione espacio paí.! el nll'1al Ycerámica. Sin dt~te suficiente, el técnico encon- trará dificultado para laobtención de la corona con forma y contorno correctos. lo que invariablemente implicara el so- brecomomo que f.¡SOR."CC la mención de laplaca bacteriana, Las Fracturas o dislocaciones de las carillas de porce- lana ocurren por deficiencias mecánicas o problemas oclusales. La cerámica debe tener un ~pesor uniforme • FIGURAS 1.9A Y 1.9B para que su resistencia se-a adecuada y, para que 0 10 ocurra, [a estructura metálica debe presentar caracrerisri- cas de forma y contorno que propo rcionen una base de susrcn raci ón para la porcelana. Dependiendo de! tipo de fractu ra de la cerámica, restauraciones con resina com- puesta pueden ser realizadas en VC 'l de la remoción y confección de nuevas prótesis (Figs. l.'JA y 1.9B). Las resinas de Idli coronas de metal-acrílico sufren pigme ntaciones . pérdida de color y principalmente, des- gaste por la acción de los alirnenros y abrasivos de I.ls P;l(dli dennfeicas. lo que puede resultar en fracaso estén- co en un período corto de tiempo. Nuevamenre. Lis resinas COmpUO(dli son e! material indicado polra reparolr y armonizar este problema (Figs. 1.1DA a 1.1OC), FIG 1.'18 Vistas frontales mostrando una fractura y la reparac ión de una corona de metal-porcelana.
  18. 18. P~OII 1 111/ FIG UOA FIG I.IOC ~ I ~ E'llf llCA Durante el examen ~ necesario un diálogo entre el profesional )' el paciente en relación a sus expectativas del tratamiento. Para que exista una integración armoniosa durante la elaboración del trabajo. es necesario que elpro- fesional tt'nga algu nos conocimientos bi~ieos de esrctica. lo lJUt' no significa simplemente "combinar" el color de [;1 pr ótesiscon los dientes naturales (Pigs. 1.I I A a 1.110 . Las caractertsricas y deseos del paciente deben estar retratados en el resultado estético final de la prótesis y, pa ra <J Ul' esto ocurra, la est ética obtenida no debe rep re- sentar una visión exclusiva del profesional o del pacien- te y sin un entendimiento de ambos. Factores como el co lor. forma. tamaño, textura de los die ntes. línea media, fond o oscuro de la boca, corre- dor bucal. grado de abe rtura de 1.15 troneras incisales. altura del plano oclusal, tejido gingival y la necesidad o no de encta artificial deben ser considerados con rela- ción a la estética durante el exa me n del paciente. FJ examen de la oclusión debe ser realizado clínica- mente y complementado J través del análisis de los mo- dclos de estud io, debidamente mont ados en articulador. • FIGURAS 1.10A A I.IOC (A) Desgaste de la resina correspondiente a la porción vestibular de las coronas de un primer premolar superior y de un segundo premolar sopencr; con exposioon del metal: (Bl aheracon de color de la resma de una prótesis de metal-acnhco supencr; 25 años después de la osuta- eón; (C) VIsta frontal después de la scbstrtuoon de las cannas con resina compuesta La oclusión debe ser anahzadr criricamcntc. puo rambi- én está relacionada con la mayoría d... I~ casos en prótesis hja, Es de fimdamenral importancia la idcmíficación delos I,ignos de colapso de II odusion cuma, movilidad )' remida de soporte óseo. Cont.KIO.1, oc lusa..k'S cxegerad,» pueden provocar per iccmcnriris naumdrica confundie ndo d di.lg- nóstico con lesiones puJp'IR'S, y pueden causar la dislocación de retenedores, a Vl'H'S de manera imperceptible para el paciente, generando recidiva d... caries cuando el diente ya recibió tratamiento l'Ildodtintit.:o tl sensibilidad. du rante la masticación o cambios térmicos. cu ando tosto no OCurR'. Prótes is realizada, en la p( ~iei()n de M IH (Máxima ln- rcrcuspidación Habitual) deben ser l ...alua das en RC (Rela- don Céntrica), para posibilitar la eliminaci ón de contactos pR'maturos diferentcs a Jos }'3 existentes. La existencia de hábitos parafuncionales PUl-dC' exigir Clr.I.S oclusales metáli- ca, en vez de ceeíouca. para pR...-cnir lTaI,:tuJ:b }' el uso nocrurno de placas estabilizadoras. par3 protección de los dien eesy de laprótesis imtalaJa (Fip 1.1!A Y 1.128). Para llevar a cabo un examen minucioso de la oclu- sió n, el profesional debe tener conocimientos básicos par3 poder diferenciar la o...lusión patológica de la funcio- nal y saber como tratarla. Se debe buscar siempre el equi- librio de los com¡Xlnl'nto del ~i.tcnu Cl.llmuwgná[in), oh- teniéndose pr ótesis con contactos ocl usales bilaterales simultá neos de los d ientes pusrcriores: posición de rra- F1G lIIiI
  19. 19. FIG IJ lA ~I.lI C !GUlA At F'" D I P A e I I ro.. 1 [ • FIGURAS LIlA A LI le (A) VIsta frontal de una protese fija aoteoo- con oefoen- ce estética en los siguientes aspectos: contorno. forma y color Inadecuados. ausencia de troneras mcseles y perfil de emergenoa. falta de mdrvtcuahzacion entre lascoronas. eje longitudinal de las coronas Inadecuado. diferenoa acentuada del nivel glngival entre las coronas y dientes naturales; entre las coronas y pcnncos: (B y C) vistas frontales antes y después de la instalaoon de una prótesis fija de metal-porcelana estéticamente aceptable. ec LlIB nc 1.IlB • FIGURAS Ll2A Y 1.128 (A) Vista frontal mostrando pérdida de estructura denta-a como conseccenoa de la ecwioao parafunclonal: (B) VIsta odusaJ del paciente rehabilitado con o-ctese poste-o-es con odosat en metal. ID
  20. 20. nc lilA bajo ~lIH o OCR (Oclusión en Relación C éntrica] compatible con el case clínico ¡¡ ser realizado: gui¡¡ I.ueral a través de los caninos. siempre que sea posible: guia anterior a través de 10 incisivos. durante el movimiento prorrusivo ~. en ambos casos, sin ning ün contacto odusal sobre el lado de balance en 10 d ientes posteriores: ronsc- guir armonía con la.AT~1s, con di mensi ón vertical ade- cuadamente.' ma ntenida o cc rrccta mc nre C'!>lahk-cid.l. La Stll11,1I0ri,1 de estos cnnoci ruicntov b.ísicos durante d examen d íniw y pnn cipalr nenrc su aplicación comxra a 10. C1..SO!> clíni..:m, pued e contribuir di rectamente p.t1'3 el suceso de cualquier rrahr]o pror óico. :-' l.l~" rC'!> derallcs !>()- hre C'SO!Io J..f'C'"UI!> esr.ín descritm m el capitulo siguiente. La di,posidón de los dientes remanentes en d arco pmJnmilldrá sobre el número de 10 mismos. lnnumera- bies son 1.1. situaciones clínicas en que: ocurren migra,:iu- nes tknurias en difcremo direcciuno y senddos. conhlr- me al arce ,'d grupo de dentes. [...1 lt:ruJi/..k.-ltlIT (~plinLlic) busca neutralizar Us fucrz..u qUl' van en scnndo vesubúlo- lingual y mesio-di..tal, Lo ideal es qm', en situaciones clínicas extremas, al menos un dien te dc cada ~-gn1t'nlO sea pdrtki pe de lAprOloi" lo quc o más importante tille el número de pilarc.'S exim'llIe:s p .lrJ olucner estabilidad. El sent ido de movimien to en sentido vestfbulo- lin- gual de lo.. dientes pmleriores (plano sagil;ll), canino (plano lateral] e incisivos (plano (mnIJ!) '>C' vuelve un facto r deecrmiuanre en la planificació n. Una pn'J1csis que:- involucra dientes pilares en Jos o mds planos rcdu- ce el cfccro de la movilidad individual de cada diente, a través de la estabilizaci ón de Id prótesis proporcionada por estos. La unión de l"!<tm plano-, forma un poliguno de enabilizaci én u susrentacion. rarnhi én conocido como polígono de Roy, (Figs. l.I3A Y 1.131), FIG l. • FIGURAS Ll3A Y 1.t3B (A) Vista ocjusal mostrando la drspcsrcón favorable de superior: (8) diagrama del poligono de sosteotacon. } 1 b INI II.... ·V IÓ '" La "¡m.lCión clínica más frecuenre o; la inl:iirución dl: J..~ deme, Olmo OJnlurnci;.¡ deIot. re.~ dcnrari.ls.. roulunJo e.'1 dt...'WTll(1nÍJ. Ulrl la f'lNción de.- los Jic:nlo; I't'J11anel1lo. De.... I"nlirodo <Id ¡<>Jo do indin.riSn. peccdimenros dinia. Olmo amdopulil de.- h. dono ",00l'" ¡1nü'lumirntn',orro- d..uia... ulflfi:u;iónde.- U'lrlXU u:l...-.cópicls,' mcunicnto cndt).- dÚlllim Uln fiJ1.~kbd pRJl6 iea. podriul 'IC:t n:.~ir...Jos.. viahiIÍl.an- do de L"'lJ. h JrtU.L lUU in'ol:rción ac.k.'t.1.LU I rura lapról:ois YUIU 1."'!;Ulfal.llÍn hio~~Gl y ITK'L-inicmx:ntc ;h."ll'uhle, r.ua qlk' una rt:M.J.1Ir.lCión doempe.:ñc su función, o im- pl'L..-.cindible que Ilt'I'TlUIlC'/Cil en d rumie.':, inmóvil EJ Umaful los dientes que serán unidos como pilares de la prétes.s fiJa de: lacoronaclínica o.ci inrirrurncnrc 1.·I.lf.iun.klo UlI1 d gr-a· do de rerenoón y ouhilic.W de (.¡ rouuración pl'OlOica. EJ odofl(ólob'O debcrd analizar cnncamcnre es«.... faoo- ro para que pueda utilizar si es necesario. procedimienro- adicionales p.t1'3 b obtención de mayur retención p.lI"a I(I!> dientes con coronas corras. como laconfección de ~urnl!> o canalesen las paredes axiales de la preparaci ón o Id realiza- ción de cirugü.s pcriodomales pdr.J aumenm de b corona clínica. Clínicamcnte, se pur:Je: cCll1iderJr un,¡ lonll1;l dínica. cllrta ('lIando su alturJ o m('lwr qlH: su di.íml'tro. ~ I B V IIAlI[) ,1) P III I'AIoI Siempre que un diente ~l'a sl'1l'leion,¡do para sel' pilar de un.ll re~uurddón prm6ica, es dl' fundamelllal imporunci¡¡ la pruc.'h.l de vitaliddd pulpar, Si Cl.J. res-
  21. 21. f, MLr-. DII r x cr r vr r .I ~A rauracton fue realizada sob re un d iente sin vitalidad pulpar, sin un tra tamiento cndodómico satisfacto rio, el fracaso será inevitable, siendo necesaria una nueva intervención posteriormente en la zona. Para eso, las pruebas térmi cas deberán ser urilizadas por ser práct i- cas y efectivas. La respuesta dada a esta prueba térmica puede infor ma r al clínico si la pulpa está sana, infla- mad a o necrosada. Lo s dientes desviralizados tienen un a reducción sig- nificativa de su resistencia física. La remoción del órga- no pulpar. fuente de hidratación del diente, junto con clligamcnro pcriodonral. resulta en un a dentina reseca- da, volviendo a [a raíz mis propicia a las fractu ras. Dismi- l1uye tambi én la elasticidad de [a denti na, modifica el • FIGURAS 1.14AY 1.14B um bra l de excitabilidad, sugiriendo [,1 pérdida de rl'cep- rores pulpares y, consecuentemente, puede provocar un aume nto de la fuerza sobre el diente ames que los me- canorrcccprorcs sean estimulados. Este mecanismo de defensa (reflejo de protección) cuando csr.i alterado, puede causar danos al d iente. Por estas razones se deben evitar dien tes desviraliza- do s como pilares de extensos espacios cdénrulos y, prin- cipalme nte, como pilares de .segmenros suspensos (can- cilcvcr]. L1 indicación de este tipo de prótesis exige por [o menos dos dientes virales como pilares pMa un de- mento suspenso, red ucción de 1.1 mesa oclu sal y se debe evitar colocarl os en la región del molar, do nd e la fuerza muscular es mayo r (Figs. 1.14A y 1.14B). f1G Vista lateral y radiográfica de la prótesis de metal-porcelana que tiene a un pnmer y a un segundo premolar superior como retenedores y al pnmer mol ar superior como ponteo (cantdever). O bserve la fractura por mesial de la raiz del segundo premolar superior: • L2 PEIHODO'l;IO Los pacientes que buscan el tratamiento pueden , de una manera general, ser di vididos en dos grupos: -Pacienres sin riesgo a en fermedad periodontal. qu e ~e presentan con [os tejidos periodcnrales en cond icio- nes de normalidad: El nivel (íseo frecuentemente está de I a 2 mm de la unión amelo-cernenraria y, cuando existe algú n signo de inflamación , éste está confinado al tejido gingival marginal (Figs. 1.15A y 1.158); -Pacienres con riesgo a enfer medad pcriodonral pue- den presentar signos clínicos de in tensidad variable: movilidad. mig ración. tejido gingival Fl ácido. rojizo y muchas veces sin contorno adecuado, asociados a pérdi- da ósea (localizada o generalizada) de grados diversos. son algu nas de las características que pueden ser obser- vadas (Figs. 1.16Ay 1.16 B). D urante elexamen es esencial identificar a qué gru- po pertenece el paciente (co n o sin riesgo) y. una vez establecido como de riesgo , clasificarlo corno poco, medio o alto riesgo. Aún no hay c ómo predecir de manera totalme nte segura 1.1 evoluc i ón del estado perio- donral de los pacien tes o que un paciente sin riesgo no irá transformarse en un paciente de riesgo en el futuro. en función de variables que pueden estar prt"selltcs posterior- mente. Entretanto, pacientes sin historia de enfermedad pericdoneal probablemente tienen menos chance de volverse susceptibles qu e aquellos que ya mostraro n sig- nos de enfermedad pcriodon tal en el pasado. Am bos gru pos, sin embargo , requieren un con - trol de placa y motivación antes del trat amiento. Los pacientes sin riesgo podrán te ner su tratamiento restaur ador iniciad o más preC07_tllt'llIe. Los pacientes de riesgo, al contrario. req uieren una fase más pro- longada de control de placa y motivació n , a fin de verificar se la respues ta de [os tejidos a la p reparación prev ia (Figs. 1. 17A y 1. 17A). Esto s pacientes deben e n te nder qu e la confecci ón de n uevas p ró tesis
  22. 22. Pf<ÚIEI 111. • FIGURAS 1.1 SAy 1.1 S8 Aspecto doce y radiográfico del paoente sin riesgo a enfermedad periodontal F • FIGURAS 1.16A Y 1.168 Aspecto clínico y radiográfico del pacente con nesgo a enfermedad penodontal. 111
  23. 23. 117,., FIG 1.17B • FIGURAS 1.17A Y 1.178 El control de placa y la mouvacion del paciente deben ser efectuados en todas las fases del tratamiento. aisladame nte no va a curar su enfermedad perio- domal . De eata manera , colaborar á de forma m.i~ con sciente durante el tratamiento y posteriormente. ¡ tra vés de un manrenimiento de la higiene más cuidadoso en la regi ón de las prótesis" Corno hemos visro, se hace necesario un examen periodonral preciso del paciente y algunos aspectos de- ben ser evaluados: PAra este exame n se debe utilizar una sonda perlo- dorual delicada. Con este objetivo clinico norrnalmcnrc se utiliza somb con marcaci ón de X'illiams. aunque existan otros tipos de marcación urilizada p.lta orros fino . talo como las evaluac iones epidemiológicas. u sonda es alineada con la cara del diente a ser examinado e insertada suavemente dentro del surco o bolsa (Fig. 1.1Hl" Para cada diente deben ser realizadas ~eis mcdi- das - distal. centro. y mesial en l.u caras vestibular y palatina o lingual de cada diente. [.. medida de profundidad de 1a sonda depende de varios facrores. dentro de ellos la fue rza ejercida por el profesional. adem ás de eso el [tayecro de la bolsa no siem pre es recto y la sonda normalmente utilizada no es un instrumento Flexible. Inclusive con e~u~ dificultJ.de~ . este examen es imponanre pUC'S, a pesu de que e~l.Is medidas no estan relacionadas a la actividad actual de la enfermedad periodomal. repre- sent.m su act ivid ad pasada. La detecci ón J nivel de la inserción nos da la posibilidad de evaluar la gravedad de la le~ióll establecida en el área y analizar las pers- pectivas de lerdpid: - Bol~s con su base en la unión amelo-deminaria indican 1.1 existencia de tejido hiperplasico ( BoI~ falsa). no implicando 1. pérdida del tejido óseo: - En lo, casos donde hubo pérdida de tejido ó"C'O. esl.lS medidas suministran informaciones ~uhtC' Id arqui- lectura ÓS<a proente" - La presencia de bolsas profundo representa la exisle nci,) de: nichos que fun cion an como reservorios de bacterias patog énicas. lo <jLle puede [acilitar 1.1 cuntami- nación de las ot ras áreas de la cavidad bucal. Se o pera de 10 a zn'<b'Undos después de la rcmoei()n d e la son da para o bse rvar el sangramicmo prove- nienre del surco. que e~ un importante indicador de inflamaci ón marginal. n importante. pues aJemb de derncsrrar alteraciones p.ltológi cas gingi vales. pur 1m procedimientos restauradores (torna de impresión. Ce- me nracion] pueden ser d ificultados en la presencia de sangramie nro. Adem ás de esto, la reso lució n de este procoo inflamatorio puede resultar en contracción del tejido. llevando .1 alteraciones de la alrura de I;¡ encía marginal y exposici ón de los márgenes JC' las coronas. La presencia de exudado proveni ente de la holsa es indicativo de acnvidad de la enfermedad periodcmal. pero no puede ser considerado un indicador de activi - dad finura. ~ .2.4 . R t U '>ION C I~ ( .I VAI Es significante a medida que no solamente afecta Id cantidad de mucosa querarinizada. sino también nene in- fluencia en la esrédca. La recesión en dientes anteriores puede resultar en grandes pmbl ernJ. cuando el paciente pn~n(J. una línea alta de la sonrisa (Figs. I.I 'JA Y 1.1')B), ID
  24. 24. f'Io/OII ., 1., filA FIG 1,18A ..- ........- - - - - - -...-""".. • FIGURA 1.18 Examen de sondaje. FIG 1 1'" • FIGURAS 1.19A Y 1.19B veta de la prót~s en el día de su nstala"ón y o-eseuarcc recesoo gln&lVal oespcés de 18 eses. l'ara l':>(l' examen se hace nec esario el uso lk una sonda cspccñíca - Sonda de ;-';alx'n - (Fig. 1.20) Y radio- gr~lfh.~. La capacidad del profesiona l en diagnos ticar l'S[J..~ ll;'~iones es sumamente importante, una vcc que el tra- cmicmo C'~d dircceameme relacionado al grado de la le~ión . Pur tanto. varios aspcrtm deben ser analizados: Estas pued en ser ddsific;¡dAS en: J. Pérdida horizontaldel tejido de soporte, no occdicn- do 1/3del ancho vesnbulo-lingual del diente afectado. 11. Pérdida ho rizontal que excede t /j del ancho del diente pero no abarca todo el ancho 'esdbultl~ lingual. • FIGURA 1.20 Examen de sondaje de fuera de un segundo molar Infen()4'" con la sonda de Necees. DI
  25. 25. fX Al ¡'" DLl 1-'1( I F"II lll.P érdida horizontal que abarca rodo el ancho del dient e afectado. comunicando las caras vestib u- lar y lingual, Es interesante resaltar qu e existen otras clasificacio- nes y algunas agregan el w mpOllell(C vertical de p érdi- da. creando subdivisio nes. ~ 2.5 '1 C OM PlE Il DAO DLL TRI [A !Il '110 R ¡ IAURIOO R La preservación de unidades dentales con comprorni- 'll:l de furca puede no alterar d pronóstico general del cas o11. al contrario. su preservaci ón puede ser de funda- mental importancia para la planificación. En casos unita- rio se puede optar por tratar ulpacicme manteniendo la furca. En casos de rehabilitación oral. el manteni miento de una furca PUl-JC representar un riesgo innecesario. En ocasiones, el mantenimiento de una furca pued e ser la única alremanva para evitar una pr ótesis removiblc. ~ 2 5. ~ P Rf',l ' U A DI C ARIE" El rraramiemo de caries en la rtbión de: la fi nca es complicado. principalmente si involucra el techo de la furca. ent re tamo, lesiones menores eventualmente pueden 'oI,'r restauradas sansfacroriamenre. Se debe analizar la pro- fundidad de !J. lesión y su relación con la estructura ósea. evitando áreas de invasión de tejido. Como esta asociaci ón furca-carics puede tener innumerables variables. no hay (limo establecer una regla rígida. o sea. la evaluación del CJ..'>i.) irá a determinar el tratamiento adecuado. ~ .L , 5 4 . S¡VfRIDA D DI LA O l, <, I f.lIJ( I I(l 'J Cuando existe destr ucción severa de los tejidos de sopo u e. involucrando o no las po rciones apicales de IJ.s raíces. o afectando a los dientes ad yacentes. la extracción. normalmente, est á indicada. ~ 2 5 5 P O..IBILlDID DI Rr"lAl Ro(l()'" SI.' debe evaluar la posibilidad de resraumci ón de la unidad dental después del tratamiento de la furca. sea por rnanrenimienro, separación de las raíces o remoción de una o más raíces. ~ .2 . 7 b M ".; lf 'IUf" O En el tratamien to de Ia-s furcas se debe IOmJ.r siempre en cuenta 1.1 posibilidad de u n control posterior adecuado por el paciente )' pm fesional. y su motivación. ~ .L .5 ,7 Costo Un elemento pilar de pr ótesis con compromiso de furca puede necesitar de traramienro endodómico. ci- rugía periodomal )' munón artificial con espiga . adem ás de la corona. Esre COSIO puede ser havrarne elevado. pr incipalmente cuando un result ado más previsible pue de ser co nseguid o a t rav és de ex rra cct ón y colocación de una prólt:si ~ lii ~l co nvencional sin este pilar o por la colocación J~' implantes oR'ni mq;raJ os, Siempre se debe evaluar las perspectivas posibles y ofrecerlas al pacie nte'. (Figs. 1.21A a 1.21E) ~ .2 .6 . M O l 11D.O Todos los dientes deben ser evaluados. ('..on el extremo del espejo bucal apoyado en una cara y un dedo u mm instrumento apoyado en la cara 0Plll'Sta. un examen sabje- tivo de la movilidad es ejecutado. Nonnalnll'lUl' se clasifica esta movilidad en: grado 1: cuando el movimiento de la corona del diente esde OJ. 1 mm en una dirección horizon- 1M: en grado 2: cuando el movimiento de amplitud lOS ffiJ.yor que 1 mm en la dirección horizontal y en grado J. CUJ.Jtdo ocurre movimiento vertical y horizontal del diente. • FIGURA 1.2 1A Aspecto chmco de un paciente con comprormso de fu-ce en un primer molar superior izquierdo. IIDII
  26. 26. eeo r s cr ; rilA FIG U IB F • FIGURAS 1.218 Y I.2IC Durante el procedimiento qUlrUrgK:O se optó por la remoción de la raiz disto-vestibular. F1G 1.110 , • FIGURAS 1.210 Y 1.21E Aspecto doicc tres semanas después de la cirugia y luego de Instalar la prótesis. Las causas más comunes para el aumento de movili- dad son: Enfermedad pcriodomal relacionada a la pérdida de soporte ó.~co; •Trauma oclusal que es prim ario cuando resulta de fuerzas oclusales excesivas o secundario, cuando el ele- men to dental present a movilidad frente a fuerzas oclusales nor males debido a un soporte periodonral reducido; -O rras posibles causas deben ser investigadas para un diagnóstico diferencial, tales como: inflamación pc- riapical. traumas agudos (accidentes), raíces fracturadas. reabsorciones radiculares. quistes. neoplasias. etc; -La movilidad pued e estar estabilizada o aumentar progresivamente. no obstante es importante desucar que ésta es un signo o sinrorna importante y no una enfermedad propiament e dicha. siendo necesaria ser reevaluada du rante la fase de las coronas provisionales. • ~ . 2 .7 . i NDI O [)f P l A(,A Durante el examen se clasifica al paciente de acuer- do con la cantidad de placa presente en ruarro niveles: placa ausente, nivel ha]o, nivel medio y nivel alto. Este es un examen bastante subjetivo y no es un indicador preciso de que ocurrirá pérdida ósea. La verificación detallada del índice de placa para cada diente tiene im- pcr rancia en estudios epidemiológicos. emre tanto. des- de el punto de vista clínico. la respuesta del paciente a su cantidad de placa es más importante. Una gran can- ridad de placa en ausencia de sangrado es menos signi- ficativa que una pequeña cantidad acom pañada de u n- grado gingíval. El uso de reveladores es. por tanto. mis importante como motivador de higiene oral quc un indicador de enfermedad periodonral. Acrualmenre. el índicc de placa es apenas una referencia del grado de higiene y colaboración del paciente. DI
  27. 27. I 'A MI !'. DI! l'A (ll ll t El pcriodonto de protecci ón se presenta compuesto por m últiples estructuras que actúan contra agresores t"Xu"rnm a travésde mecanismos de defensa locales y en asociación con los mecanismos sist émicos. con la firuli- dad de mantener el procoo de homeosrasia marginal. En este sentido , hay que com prende r la importancia y la relación de la mucosa qu crarin izada. surco gingival. epitelio de: un ión e inserción conjuntiva con los proce- dirnicnro, od ontológicos. p;Ha que." se re~pelC' la integri- dad y la biología del tejido. preserv éndo-e imanas estas estructuras responsables po r el "sellado biológico" mar- ginal del pcriodonro. La presencia de tina fran ja ade cuada de mucos a qucrarinbada es &..scable, ya que: ella desempeña fimcio- nes importantes para las otras estructuras. Ella es res- pensable ¡Xl! la imperrneabilizacion del área marginal gingival (en fun ción de la quera tina ), lo qlle limi ra la permeabilidad de substancias que porencialmcnrc pue- den alterar el equilibr io local. Se prcsema como un a parte insertada a la superficie radicular y a la estructura ósea y rarnbién confiere in movilidad al tejido , llevando a una mejor yuxtaposición a la superficie den tal y pro- piciando un surco gingival más raso y estrecho. mini- mizando, así, un nicho pasivo de acumulo de placa. La can tidad adecuada de mucosa querannizada es muy discutida en la lirerarura. pero se admite que áreas que pre.'>C'men me nos de 2 mm pueden mostrarse infla- ruadas: ¡Xlr otro lado. se ad mite que hay necesidad de una franj a !luyor cuando se ejecutan proc edimicnros restauradores y, en tales situaciones, la presen cia de: una franj;l mínima de 5 mm es requ erida. Lo~ procedirnien- tos lit, rallado. roma de impresión y cementación son exrremudame nrc dificultosos y raramente son ejecuta- dos sin algún sangramienro cuando esta franja de tejido no existe o se encuentra muy estrecha. El surco gingival tiene dos definiciones d istintas: Surco gingi'al real o hisrológico: Es I¡¡ medi da real del surco, que com prende la distan cia entre el vért ice gingival y I¡¡ p¡¡rte mas coronal del epitelio de unión , que es la estructura in mediatamente subyacente. EJ SUtCO gingival se' presenta como un canal en forma de M "', bo rdeado de un lado por la esrrucrura dental y del e rro por el epitelio del surco y, normalmente. presenlJ. un a profund idad entre 0,2 y 0 ,8mm, con una media de O'smm; ya su ancho es ap roximada- mente de 0,15 mm. Surco gingival clínico; Como el propio nombre lo dice, refleja una cond ición clínica cuando se realiza el sondaje pcriodonral. presentando no rm alment e una profundidad de hasta 3,0 mm. La s diferencias en tre las definiciones d e surco gingi- val est án vinculadas al epitelio de unión. EMe es un ripo de epit elio (con extensión de 0,9 a L 'imm} que pre<w:nlJ. cara crerlsricas im pares. en funci ón de ser el único tejido epitelial del organi-mo qu e se conracra con una estructura mineralizada (el diente). C omo el rejido epitelial del organismo es una estructura de revesrimen- 10, durante el proceso de erupción de los d ientes él es diferenciado para desem peñar sus fun ciones. Evidente- mente. en función de esra condición particular, el epi- relio de unión adquiere caracrcrlsricac y cualidades es- peciales. emre ellas, un a frágil unión intercelular. Pocas Llpas de células con disposición culurnnar facilita n la división de estas uniones celula res láhiles duran te la realización de un sondaje, permitiendo muy fiicilrn cnrc la penet ración de la sonda en su interior. Luego. 1.1 medida clínica del surco gingival reprl-.'elHa el surco real má~ una gran extensión (que es variable y depende de muchos factores) del epite lio de unión. Esra medida clínica del surco gingival sirve como parámetro en elexamen y d iagnóstico pcriodon ral. pero jamás como base para el establecimiento de los niveles cubgin givales de los más variados tipos de tratamientos restauradores posibles. Subyacente al epitelio de uni ón . se encuen tra la in- serción conjuntiva. que es el área de tejido conjuntivo que establece inserciones colágenas con la porción rad i- cular supra-alveolar. Esta región es la q ue presenla mayor resisrenc¡a. limitando la extensión apical del epi- tclio de unión y protegiend o la estructura ósea adva - cen rc. Este espacio residu al p<NX una exrension que varia de 0,9 a 1,5 mm (Pig. 1,22), • FIGURA 1.22 Estructuras que componen el penodonto de soporte y oroteccce: GML Enea Marginal libre! lP: ligamento Peno- dontaVSG: Surco Glngrval/ OA: Hueso AlveoladGI: Encía Insertada I Me Mucosa Q veratmeada/K : Inserción Con- JuntIVa!JMG Unión Muco-glng,vaI/Ej: Epitelio de Uruoo/ MA: Mucosa Alveolar.
  28. 28. P R O ' l ~ l ~ lIl A, El surco gingiva!. epitelio de urnon e inserción conjuntiva son, por tanto, estructuras fundamen tales en estos mecanismos de equilibrio local y su preserva~ ción garantiza mecanismos adecuados de defensa mar- ginal del periodonro. Cua ndo no se respeta la biología del tejido esto nos conduce a un compromiso per¡o- dorna! por las agresiones inducidas, creando desórde- nes que carac terizan el estado patológico. A este espacio ocupado por el conj unto surco - epitelio de unión - inserción conjuntiva, se denomina "Distan- cias Biológicas". • L ~ . ExM>H i'. Oll ÁREA ED f NI LJ l A El profesional no se debe restringir al examen de los dientes y del pcriodo nro adyacente. Una evalua- ción cuidadosa de las áreas ed énrulas qUI:" tendrán dientes repuestos por pón ricos. asume gran importan- cia, principalmente en los casos donde la estética está involucrada. Se deben evaluar las características del reborde y la posible necesidad de corrección qu irúr- gica con finalida d prot ésica. En algunos casos es ne- cesaria la remoción de tejido gingival para yllt: un póntico con una adecuada dirnension pueda ser con- Feccionado. sin la inadecuada concavidad en su cara gingiva l. perjudicial para la salud del tejido peno- donral, en func ión de la imposibilidad de limpieza por pan e del paciente. Existen erras situaciones en que apenas un acondicio- namiento del tejido gingival soluciona el problema. "l o- • FIGURA 1.23 Aspecto clínico de reabsorción del reborde alveolar. En estas situaciones se hace necesario el aumento quirurglco del reborde alveolar para obtener un resultado estétrco más satisfactorio. dav¡a. bastante comunes son las situaciones donde se hace necesario un aumento quirúrgico del reborde. sea por injerto óseo o por injerto gingival. para minimizar la grande reabsorci ón del hueso alveolar (Fig. ¡.H). Cuando estos problemas no son detectados }' el rrara- miento es ejecutado sin una planificación previa, inevi- rablemen re serán confeccionados p ónricos cóncavos, inaceptables desde el pumo de vista funcional. (J pónri- cm extremadamente largos, inaceptables desde el pumo de vista estético. • 4 . EXAMEN RADl OCRÁFl C O Para que se pueda hacer un diagn ósrico completo y ejecutar un plan de tratamiento adecuado se nacen necesarias algunas infor maciones yue solamente las radiografías pueden suministrar. Investigar lesiones ósea, raíces residuales y cuerpos extraños, cantidad y calidad ósea, anatomfa radicular y calidad del tratamiento cndod óntico, son algunas de las muchas informacio- nes que no pueden ser obtenidas a través del examen clínico. Algunas técnicas radiográficas son panicular- rnenre útiles al proresisea y debe n ser utilizadas siem- pre que sea necesario. La radiografía panorámica ofrece una visión general del estado de la dentición y de los tejidos duros y es bastante úril durante el examen del paciente. De esta forma. siempre que sea posible, y principalmenre en casos extensos, el paciente debe tener esta radiografía ames de la consulta inicial.If-ig. 1.24) • FIGURA r.24 Rad.ografla panorámica antes del tra tamiento restaura- dor donde se tiene una visión general de los dientes y tej idos duros lo que ayuda al profesional durante la consulta inicial.
  29. 29. I A1rr-, n r r I'A( 11 vtt Despu és del examen clínico iniei'll y la evaluación de la radiog rafía panordmica. tu arcas de interés son determinadas y M: to man radiografias peri.ipicales. Estas radiograflas deben ser ejecutadas. prefenblemerue. por la técnica del co no largo paralelo, para que se eviten m;¡yore.<. d istorsiones. Se: puede analizar la altu ra de: la cresta ósea. lesio nes periapicales incipientes. calidad del tratarniemo en dod ónrico. extensión lcngirudinal de los muñones artificiales ron espiga. proporción corona-raíz, denrm de otros (Fig. 1.25). Las radiograflas inrerproximales umbién pueden ser solicitadas y son particu larmente útiles en la evaluación de la adaptación de.' próte."Si.<. amigw.., recidiva dt: carie.'.'> y son más precisas en la visualización de [a cresta lÍ~'¡I. debido a [aangulacion utilizada en la técnica. • FIGURA 1.25 Radlografia peneocet ~ . MODELOS DE ESTUDIO l'ara la gran mayor ía de los casos en prótesis hay necesidad dt: qllt: los modelos de estudio SCJ n mon - tados en ArriclI/,¡dorn Smú-Ajllitilblt's (ASA). Es in- rercsanrc la o bservació n de q ue existe una cierta "pe- reza~ por p.Hle de gran numero de profesionales cuan- do se IIq~a a e~td eta pa. Probablemen re esto ocurre por el desconocimiento sobre [as rnul riples y fu nda- mentales utilidades de los modelos de estudio mon- rado, en ASA: • Registro de la situació n inical del paciente. • Observaci ón de los contactos prenullIros qu e conducen la mandíbula de R~I.,áóll Cburim (RC) d IJ. Máxima Inurcuspiddáón H"biUl.t/(M IH) . • Übservaci ón del movimiento que la mandfbula ejecuta de RC a MIH. • Observació n facilitada de IdS relacio nes intcrrna- xilares. • O bservaci ón de los efeclos de un posible ajuste oclusal. • O bservación facilitada de las inclinaciones de las un idad es dentales. • Encerado di agnóstico. • Confcccié» de coronas provisilltl.llt'S. Él estudio sobre las posicion es de Relación Cént rica. (Re) r-.Líxi111.1 lnrercus pidación I LlhitlJ,[ ('l IH) Y Oclusi ón m Relación Céntrica (O Re), dl·lm rnnvimien- tos cxcursivos. así como de la secuencia dt' montaje en ASA serán objeto de or rov capítu los de este libro. En función de lo CXP Ul'S IO. es evidenrc Id importancia de examen del paciente. A pn;¡r de ser denominados modelos de estudio. mu cho rrahajo pus-de }" debe ser ejecu tado sobre estos modelos. Es inconcebible el inicio del rraramicntc. principalme nte en ea.....ls extcn....)s. sin un anllisis crítico de todos los tó picos arriba mencio nados. El Odontólogo necesita entende r qu e el modelo de estu- d io es un aliado y no una pérdida de tiem po. Es posible obtener. a partir de un encerado diagn óstico. una matriz o las propias coronas provisionales. amo de efectuar cual- qu ier desgaste en la boca del paciente. A través del encerado diagnosrico se hace m.h f:icil [.1 observación de las dificuhadcs del caso e informamov y explicarnos al paciente la.s alternativas de tratamiento, inclu sive mos- trando [;¡... prohables modifi caciones que ~t'd n d ct:tIladJs (Fip. l.2úA Y l .2úH). Esto, ads'llI.Í'; de reflejar una pla- nificación cuid adosa. puede R:preSt't1tJr UIM ccoaornia de tiempo y, en consecuencia, de din ero en el consulto rio, Por taur o. [J fase de examen del paciente es de extrema importancia y tien e corno objt-tivo suministrar rodas Ids informaciones necesarias pJ.ra un pla n de tra- tamiento adecuado e individ ualizado. Una t'JJlJ en I.I recolección de datos puede im plicar un rrararnienro pcrfecrodt.,.Jt' el punto de vista técnico. pero inadecuado ante I.u necesidades de un determ inado paciente. IEIII
  30. 30. P¡,¡ O t 1<, I <, I I J" FIG 1 26.6. • FIGURAS 1.26A e 1.26B El montaje de los modelos de estuco posibilita la confección del encerado diagnóstico. lo que facilita la oscusroo con el paciente sobre las posibles aftemauvas de tratamiento. • 6 . B'D lI OG RAFl A CONSULTADA 1. BARRETO. M."!". hilures in c...r~ mo m c n la l fixcd r......tora- 110m.}. l'nm/>t"t. !Jr'lt.• v. <, lo n.l. p. Hl(,-li'). Ech.. 1')H4. 1. DH:()CK. V, et al. 1HyeJr longiredinal srudy "fcarnilev...- fcd fix•..1 IOlOfJlions. 1m. }. /'ros'¡'Od.• ~·.9. n.4 . I'..HI -40. 1')%. 3. MRISSON. S. A clinical t".l.lu.auon of r.~•..1 hridges. lO ~'C;lf' follo...in¡: insenion. }. Or,11 RI'/',lb.. v,U. )1. 41-'·.i1. I')He.. ·1. I.lBBY. (;. c C(1I5i. Longrvily nffiu·.lI';ln i.l.I,icnlllres. }. 1'ro,,},I'I. lxnt.. ....7!l. n.l. p.117-JI. Aug 1')97. 5. MENDE.S, W.R.; RO:-O FA:'JTF., G. Fu"d.lml'lltoJtb 1'Jr~1;<'1I I'm (Mom%g;a. Sán Pauln. EJ. Santos. 1')94. 6, MEllO MO e COLS. RMbiliLlfiio oMI pII,a o c!¡,,;co. Sán l'Julo, EJ . S.l.lItOS, 1'J')4. 7. I'ECO RARO. LE " CDLS. ¡:',I"WDJ rm /'rót('jr fiXa. 1".. Alllalizufao 1/1/ Cli"ica Od"'lfo!t>Xlt.". Am's , It'JiCJ.' , Sán Paulo. 1'J')1. 11. ROSENRERG. M.M. e CO IS Tnuammto I'r,i"do"I.lJ l' l'rOlitico!"ml CllfOSAIVl"íadOJ. Rin de JJncim. Quillto.,en- ce, 1991. 'J. WISE. ~lD. Failu" in I/>t" rrJfl,"d dmtitú",. ,(I/)/agm/I''ll and ,",umrm. Quinressence. 19"5. lO. WRIGIl T, K.W'.J. e CO LS, Reacr¡...C' "'f"" dismbuirions fOf reerh whC'1I lo~Jl..1 ,ingl)' md whcu u...-J ~~ tlxeJ p,mi- al deruurc aburmerus . ). l'rmf/'I'f- [km•. ....41. n.4. p.41 1- )6. ( ),el 197').
  31. 31. CA Pí TU LO PATOLOGíAS OCLUSALES y DISFUNCIONES CRÁNEOMANDIBULARES CONSID EI~ACION ES R ELACIONADAS CON PRÓTESIS FIJA y R EHABILITACiÓN ORAL P A U l O C É S A r~ R O D RI G U ES C O N TI
  32. 32. pA,rotOCIA. ()( II <'A. lf<, ~ DI<'I U"I.IO ' I C~A."fO tA."U IH Ll ,~I<' I NTRO D UC Ci Ó N Desde hace mucho tiempo. la oclusión ha sido co n- ~iJC'rJdJ co mo un factor cuneo del éxito en cualquier procedimiento odontológico que implique la rehabilita- ción del sistema cstom arognárico. En la mayor ía de los casos. LI t'xi,'iICnci;1 de un patrón od us,11 predefinido y sano facilim y orienta al pr ofesional en el rnantcnimjcnto de una oclu,ión conside rada ~ idC'J.I". De esa forma, en el análisis de los casos de Prótesis ¡':ija o Rehabilitación Oral. es fundamental la reali za- ción de un examen oclusal apropiado. cuya finalidad princ ipal es definir 1.1 posición terapé utica p.lrJ. !J, con- fcccién de La prótesis; ade m ás de eso. propicia también la detec ción de posibles alteracion es dento-pcriodonta- les causadas por una relación inadecuada entre el rnaxi- lar y la mand íbu la Jurante las fun ciones r nasricaturias. Orrod..fXUO ,1 ser c onsiderado en la fu.'C de planificación o II pll..scnciade p.Jwlo~jJ..' muscu lares o inrra-arncularcs que pccden lkvar a alteraciones od usale, con una COn.se' __.ucnre imlrtlTl'ncia en d rt:suIt.lIlo final del tratamiemo rduhiliudor, tbí. el objcnvo de este capitulo es discutir las di- versas parologla, del sistema masricarono y su relación con lo, proccdimicrno-, de Prótesis Fija. 1 . R ELACI ON ES M AXILO " M ANDI BULAR ES Antes de iniciar cualquier diagn óstico sobre 1J. ficio- logíJ o parologü oclusal. algunos co nceptos deben ser inco rporad os a nuestro conocimien to. con re~pe([o a la relación máxi lo-mandihular. El primero de ellos es sobre la RELACION C EN- TRAL (Re), tambi én denominad a relación céntrica y, m:h recientem t'lll e. de posición tit' cHabilidad orlOpéd i- COI. b la posición t"S definida co mo 101 relación máxilo- mOlndibular dunde los cóndilos eslan centr;¡liudos en la!> fuS.lS mandibu );¡res, apoyados sobre b.s vC'rt ienles pmlC'fiores de las eminencias articulares, con los respcc~ lims d iscos articulJres debidJ.men te imerp uesms. l.a necesidJd de la presen ci.J del di sco articular in- tcrpuesfO entre el cóndilo y la !i.)SJ. tTl.Jndi bu lar es aun motivo de controvers ia. pu es (.' sabe. actualmente, que m uchos pacientes se adaptan a la antcriorizaci ón per- man ente del d isco sin grandes co nsecuencias. Como se describió. la Re es un a pocicion estricta- mente relacionada a la posición con dilar. no prl'St'lUa ningun a relaci ón con los con tactos dcnt. niov, Tal po si- cién es de vital importancia en varios rr.namien ros pror ésicos. como descriro rn otros capírul.». 'Iambién. en algu nos casm de r;¡lOlo~ías rd ,Kionad;1S cstrivramcnn- J la oc lusión, I;¡I posición debe ser ut iliud.J cor no ~uía en 1m procedirnicnros de ajuste odusal por de...ga.ll' wlcctivo. 0[14 posición mdxilo-mand ibu lar C"S I.I ~ tÁ.-' I~ tA I;"''TERCUSPIDACIÚ:-:HARn1JAL(:-'1IHl. también m- nocida romo pcr.idón de oclu.siún céntrica o pcr.icicin de imcrcuspidacion. T;¡J posición es definida (limo cqucila don- de Ol,:lIITC el nuyor numero posible de c ouracro, entre los dien tes superiores e inferiores , independientemente de b posición condilar; DeesatilnTU , b i.1111 t'S glli'llL totalmente pclr los conrac__lOS dentariosy por mecanismo, dc.- r~..rcepcon neurológica de estruct uras Ic>CJ.1il.J.dJ.s en lo, ligamentos pcriodonrale, (F~2.1 A r 2.18). Corno tal posk.:ión Jc.,x'Olk de los contactes denooos, ella punk ser alterada, y CS10 es fitt'ul"fllcrnl"flte. después de los pnllulímiemns lll!CJll[oklgi- ce, de reconsuuccon odusal (restauraciones. pnltcsi..;.erc.). F... interesante, el hecho qu t' [;¡I posicilJll no coincide con 1,1 posición condilar de RC en 1;1 mayoría dt' 1.1 población. o sea, cuando se guía I.J mandíbula para Id pcIsici<Í1l de Re. no existe concom iranremcm e el mayor numero de coru act os emre los dientes. No rmalmente. apt'nJS UIlO o do, cont actos dentarios ocurren en esa posición y ca rac- renza n los llamados contactos premalUros, f:.Y difcren - cia enrre las pos iciones de Re y ~lIH puede ser un facto r com ribuye nrc de J.lgunas patologías oclusales. aunque sea fisiológica y bien aceptada parJ. la gran mayoría de la pobl ación, Cuando existe coinc idencia entre ambas posiciones. el término OC LUSIÓN EN RELACl ();-.J Ct.NTRlCA (ORCl es apl ic.Jdo. 1.2 . DI" " llO ,S l.os mo'imi cnlos m.lndibulares pucden (.'r div idi- dos en I;¡teral y prou mivo, D ur;lll te el mo vim iento laleral de la mandíhula , ide'1lmcme J eb e haber de.'iOdusión de los diclTles pos-
  33. 33. FIG 2.IA , , • l' l< Ó I I " 1" ~ I J A • FIGURAS 2.IA Y 2.IB (A) Vista lateral de los dientes en oclusión cuando la mandíbula es manipulada en Relación Céntrica. Note que pocos contactos dentarios normalmente ocurren en esa situación; (B) Vista lateral de los dientes en la posición MIH. En dicha poseen el mayor número de contactos dentarios es obtenido, Independiente de la posición de los cóndilos en la fosa mandibu lar: rcrio res. Tal desoclusion a veces es suministrada sola- mente por el canino (lo que caracteriza la "guía cani- na") o por el canino auxiliado por los dientes posrcrio- tes de una manera uniforme (lo Gue caracteriza la "función en grupo"), Por definición , el lado para el cual la mandíbula se mueve es llamado lado de trabajo, mientras que el lado opuesto recibe el nombre de lado de no trabajo o balance. Aunqu e mucho ya se ha discut ido para definir cuál es el tipo de dcsoclusién lateral más adecuado, pucos resultados confiables están disponibles. Se sabe, no obstante . que durante los procedimien tos de prótesis fija el aporte de una guía canina debe ser escogido , principalment e por la facilidad de los procedimientos técnicos (Fig. 2.2.A). Ya durante el movimi ent o prorrusivo. los dientes anteriores dcsoclu yen 105 dientes posteriores, prote- giéndo los de contactos di rigidos hacia afuera del eje largo (Fig.2.2. Bl, • 2. C O NC EPTO DE O C LUSi Ó N I D EA L El conce pto de oclusi ón ideal presenta diversas varia- ciones, dependiendo del objetivo para el cual el análisis oclusal está siendo realizado. Por ejemplo, cuando se analiza la relación oclusal de un pacient e con dentición completa y ausencia de cual- quier parologla. no existe la necesidad de que se corri- jan eventuales desvíos de la oclusión ideal meramente como procedirnienros profilácticos. Ya en los casos de reconstrucción oclusal extensa, donde la gran mayoría de las superficies oclusales y/o palatinas sufrirán modificaciones, existe la necesidad de incorporar las caracrcrfsricas de una oclusión ideal, que pueden ser resumidas de la siguiente forma: 1,Transm isión de las fuerzas odusales res ultantes aleje largo de los dientes posteriores : Cuando se ejerce una fuer- za odusal sobre cualquier diente posterior, el vector final de esa fuerza debe ser dirigido lo Illi~ próximo al eje largo de los mismos. E.~ caracrerfsrica propiciael mantenimiento de [a homcostasia de las estruct uras pericdonrales rnanrenién - doscla relaci ón diente/hueso alveolaren eq uilibrio. 2.Contactos dentarios posteriores bilaterales )" si- multáneos: de preferencia, en J.¡ posición final de cierre mandibular, deben haber contactos simu ltáneos en ro- dos los dientes posteriores. 3, Dimensión vertical de od usión adecuada: la n-la- ción maxilo-mandibular en sent ido vertical permite no solamente una apariencia esté tica satisfactoria, sino, prin- cipalmente, proporciona equilibrio muscular durante los procesos de masticación. deglunción y fon érica. 4, Guías laterales y anterior: idealment e, durante los movimientos excursivos de la mandíbula, los dient es posteriores no deben part icipar de la oclusión , E,~ deso- c1usión debe ser obtenida a expensJ.s de los dicnres anteriores; asi. durante el movimiento protrusivo de la mandíbula, los bordes incisales de los incisivos inferiores se deslizan sobre 1J. superficie palatin a de los in cisivos superio res, dcsocluyendo roralmeme los posteriores. De manera semejante, en los movimientos laterales, los caninos deben ejercer esa fu nción de deso- clusion. Esos conceptos son importantes para defini r el parrón oclusal en individuos con dentici ón completa, conocido corno oclusión muruarncnrc protegida. En ese esquema, los dientes posteriores protegen .1 los anterio- res de cualquier contacto en la posición estática de la lID
  34. 34. PA1(ll()1. 1,~ OC t u v x t t v Dl'> FU '( I O j¡~ c e e v t o w e v o r e u r c e t v • • • fiGURAS 2.2AY 2.2B (A) Desoclunón lateral por el canino. Durante el mcveniento lateral no debe haber contacto entre los demás dientes amenores y postenores. (B) Desodusion por los dientes amenores durante el movimiento protrvsvo de la mandrbula. mandíbula y vicerversa durante los movirniernos excur- sivos. La incorporación de ese ~uema oclusal en tra- bajos de prótesis fija ha sido aco nsejada por la mayoría de 1m autores para prevenci ón de las parologias relacio- nadas estr jctamcn tc a la oclusión. com o será descrito posteriorme nte. Aunque. más una vez. procedi mientos irreversibles realizados en la dentición natural, para pre- vención de futu ros prob lemas. son cont raindicados. 5.Relación Central (RC) coincidente con la Máxi- ma lnr ercc spidaci ón Habitual (Mil-U: esa ca racrerísri- ca ha sido bastante discutida en la literatura d urant e los últimos treinta años. Co mo observado en otros capítu- los. esa condición se hace necesaria en los casos de prótesis o rehabilitaci ón oral. donde no existe estabili- dad oclusal entre los dientes remanentes. A5.i. en l'SOS casos. se hace necesaria la utiliza ción de una posición condilar, en este caso RC. para la reconstrucción oclu- sal. Debe quedar claro qUt" la gran mayoría de la pobla- ción prcsenla algún tipo de diferencia ent re CSdS dos posiciones (RC y MIH l. lo que no significa. necesaria- mente, que esos pacientes tienen o van a desarrollar alg ún tipo de patología. Se sabe. actualmente. que pequeñas diferencias entre RC y MIH. caracterizadas por los llamados ~WlllaCIOS prema tu ros", son altamente toleradas y absorvidas de una manera fisiológica por el sistema estcmatognatico. Por eso. procedimientos irreversibles como ajuste oclusal por desgasrc selectivo son cont raindicados como tratamiento oclusal profiláctico. Por orro lado. diferencias significativas entre las dos posiciones pueden desencadenar una serie de consccuen- cias dañinas para el sistema esroma rogn ánco. principal- mente en lo que respecla a las estructuras denta rias y periodor nales. Como veremos adelante, ese grupo de patologías será denominado patologías relacionadas es- trictamente a la oclusión. • }. CO NTACTOS PR EMATURO S E INTERFEREN CIAS () CLUSALES CO:-'T..CTO PREMATURO es un térm ino gl'nérico qUl' se refiere a cualquier cc ntacm oclusal que. premaHJramt"n- re. impide el cierre mandibular en la posición de MIH. RC o O RC o d urante los movimientos excursivos. Como se ha descrito ameriormenre. un contacto prematuro no ime rfiere necesariamente con la función y p.uafuneión o causa patologías oclusalcs. Aproxima- dament e 90% de la población, libre de cualquier señal o sfntoma de trauma oclusal. presenta contac tos prema- turos en la posición de relación c éntrica. qm' no deben ser considerados interferencias oclusales, pues se sabe que no hay interferencia con la función en la gran mayoría de los casos. Contactos prematuros en las posiciones ("slÍ.tica ylo dinámicas de la mandíbula pueden surgir de causas na- rurales (crecimiento y desarrollo o erupción de ntaria], causas adq uiridas (colocación de restauraciones. pr óte- sis. ort odoncia. erc.) o causas disfuncío rules (patologías musculares o de la ATM ). Al contrario de [o que históricamente se pensaba. [os conracros prcmalUros pueden ser consecuencia de una serie de patologías musculares de la ATM . en vez de causa de las mismas. Ese concepto es importante a partir del momento en que queda claro que procedímicn- tm de ajuste oclusal nunca deben ser indicados en la fase aguda de las Disfun cion es Craneornandibulares (DCM). La relaci ón entre oclusión y DC~1 será discu- rida posteriormente. IDI
  35. 35. PI< O JF v 1" f 11" - -- - - Ya una 1 ~'}.RH-JU..''--1A Ot]_tJ~1. ~ una relación de ca n- tacto oclusal que interfiere de alguna forma con la función o parafimcién. Por tamo, una definición operacional para d rrarcrnienro de una interferencia odusal requiere alguna evidencia de daño al sistema esromn ognarico. Desde el pu nto de vista clínico, la prese ncia de in- rerferencias oclusales defi ne los llamados traumas oclu- sales, qm' pueden ser primarios o secundarios. Trauma cclusal prim ario se refiere a interferencias oclusales ac- ruando sobre dientes con soporte periodomal sano . YeI trauma oclusal secundario se refiere .1 interferencias oclusales sobre dientes previam ente comprometid os po r enfermedad pcriod omal inflam amrja y, con secuente- mente, lkoili[;¡dm con relación .1 soportl: lÍSI:O, (--lIS rraum.itisrnos oclu salcs c inrcrfcrcnc¡as oclusales I:sd.11 frecuen temen te asociados a 1,1." llamadas parolo- ~L1S rd.ll.: ionad.S estricrame mc a la oclusión . AsL los pr(Jc~sls p.lt ol('I~iCf)s relacionado, ,11examen y/o plaui- ficación de los casos de prótesis fija serán divididos en Pawlngías Relacionadas Esmcram cm e a la Oclusión y l )i'l(lIncio nl~ Craneomandibularcs. 4 . P ATO Lo c i AS R ElA C I O NA D AS E STRI C TAMENTE C O N LA O C LUSI Ó N La presencia de contactos prematuros es un hallazgo co m ún y normal mente el o rga nismo a t ravés de pro- cesos adaptanvos. co nsigue mantener la hom costasia del sisrerna. Sin embargo. pu a algunos pacientes. la presencia de CMlS con tactos oclusalcs. interfiriendo realmente con la función. pueden llevar a alteracion es <h cas. dentarias o pulpa rcs. La definici ón de la nomenclatura de parolo- ~ia.~ relacionadas esrricramenre a b oclusión ra indi ca que, (, ¡CJ la ocu rrencia de esm procesos. no de ben 11c:- ccsariamcn re estar prescntes Otro." factores qu e no son 1m de una oclusi ón alterada . Para efecto diagnóstico y ejecució n de un plan de trara mic ruo asociado a la ejec ución de pr ótesis. esas pa wlogía~ de origen oclusal serán subd ivididas en: rno- vilidad dentaria, desgas te dentar io y lesiones cervicales de origen no canoso. 4.1 IhJ lll DAD D . ' I .HI . fJ trauma de oclusi ón fue definido al inic io del siglo como una cond ición de lesión que resulta desde el rnomenr o en que los die ntes entran en contacto, con alteraciones microsc ópicas en la membrana pcriodon- tal, causando movilidad dentaria patológica. "[od a ~'ez qu e exi.~le un I:quiliorio odusal. con direc- ción dt' Lis fue:fla~ en d selllido dr:l eje largo del die llle:, hay un rnicromovim ienro de este hacia dent ro del alvé- 0 10 {intr usión] esrirnado en aproxirnadameme 0,12 .3 0,,2'; mm. EsIC rnovimienro es realizado a expensas de las fibras del ligamemo periodonra! y del tluido tisula r qu e baña e irriga rodo el espacio periodonral. Así. cuando existe un comacto oclusal adecuado. cu ligera y temporal in- misi ón denta ria permite una serie de even tos tlsiológi- cos necesarios para el rnanrenirnienro de la normalidad. Este proceso ha sido denominado de mecanismo hid ráu- lico de: susremación. Con la presencia de la~ inrerfcren- cias oclusales o h ábiros parafun cionales deler éreos. ese mecanis m o es ro ro . causando pérdida ósea y una cousccucnrc movilidad dentaria. El pwceso a través del cualun diente bajo trauma dl:s.uroll.¡ ,írt·,l..'i dl' rcahsorcion óvca aún no e~t;i bien c1ueid.ldo en b lircr.nuru. De esa forma , en un dient e bajo trauma oclu sal sin Enjtrmrd'ld Periodontal /nj!.mhltorill (EPI), hay una formaci ón de áreas con p érdida ('ISt'a y movilidad dental sin haber pérd ida d e inserci ón pcriodc nral y/o formación de bo lsas periodc m.dcs. Un aspecto int eresante es lA ohSl,.'rva("Íón del co rn- ponamicnro de ese diente con relación a la movilidad. Para algunos autores" la progresión de la movilidad ;b()- ciada al aumento del espacio pcr iodomal es indicarivo de trau ma rismo oclusal (Fig. 2" .~ ) , Mod elos anima les han dem ostrado que, cuando son aplicadas fuerzas rraumaricas a un pcnod onro sano. hay un a fase de aumen to de: movilidad. caracteriza da por • FIGURA 2.3 Pérdida total del soporte óseo en dientes sometidos a cargas oclusales parafunclonales.
  36. 36. I'A I()1 O(, IA~ OCLU'>AL I -, DI'>FU r-.( IO r>.1 '> (1<"' '1, 1 O M· r>.ülgUI ·1<1 '> • alteraciones vasculares patológicas con el consecuente Jumento de la actividad osrcocléwica en [as regiones de presión. Sin embargo. cuando el dient e se estabiliza en la nueva posición. o sea, tales fuerzas p;¡~n a no ser rraurnaricas. el diente permanece con movilidad. sin. no obstante. haber aumento en la magnitud de C'Sa movilidad () cualquier alteración biológica. Ese es un proceso de adaptación segun I;¡ demanda funcional. EJ caso ilustrado en las figs. 2.4 / a 2.4E. mu estra una condición de rraumansrno primario. donde d n a- • FIGURA S 2.4A A 2.4C (N B)Vista frontal del pacer-te en MIH y con la rrandbola movida hacia la poseen parafuoccoal.causando mOVilidad y movimiento del diente ocseo central superior Izquierdo e del iocisvo lateral superior Izquierdo.(C) Raocgraf e del área, mostrando un aumento del espacio pe-cdootat f F • FIGURAS 2.40 Y 2.4E (O) Feruhzaocn provisional, Siguiendo los conceptos del polígono de estabilización. (E) Placa oclusal estabi lizadora. utilizada con el objetrvo de evitar el hábito paraíoocíorar y aumento de la movilidad dentaria.
  37. 37. PROIESIS FI J A FIG 2.SA rarniento fue basado en la eliminació n del hábiro para- funcional y la feruli zación de los dientes afectados. Por orro lado, cuando las fuerzas ocl usales ano r- ma les so n aplicadas a dientes con EPI, esros no res- ponden co n cambios de ada pración a la deman da, co mo fue descriro anterio rmente. En vez de eso, continúa n en trauma, llevando a los di entes a la movilidad progresiva. Se tiene conoci miento, que en esros casos el rraum a oclusal puede acelerar el índice de pérdida de inserción periodonral y pérdida ósea. Frecuentemente dientes so- meridos a rraum arismos secundarios, o sea, interferen- cias oclusales aplicadas sobre dientes previam ente expu- esros a EPI se presentan con abscesos periodonral es y movilidad acent uada (Figs.2.5A y 2.5B). Clínicamente, los sínromas de rrauma oclusal son dolor o molesria en la región periodonral, hipermovili- dad dentaria y migración parológica de los dientes con consecucnre impacración de alimenros. Observe en la secuencia de las Figs. 2.6A a 2.6D un caso de rrauma- rismo oclusal secundario, donde las fuerzas larerales aceleran el proceso de reabsorción ósea, en pacientes previamente expuesros a la EPI generalizada. • FIGURAS 2.SA y 2.5B Un cuadro caracrerísrico de esa condición es el mo- vimiento de los dientes anteriores, causado por ausencia de esrabilidad oclusal en la región posrerior. En esos casos ocu rre un posicionamiento anterior de la mandí- bula, con el consec uente aumento de las fuerzas oclusa- les y vestíbulo versión de los dientes ántero-supcriores. Una queja común de ese tipo de paciente es el surgimi- ento de diasremas (Figs. 2.7A y 2.7 B). Con relación a los signos de trauma oclusal, frecu- entemente es encont rada la movilidad dentaria progre- siva, migración dentaria parológica y parrones anor ma- les de desgaste oclusal. Radiograficarnenre, se detecta la ausencia de la lámina dura lateralmente o en la región del ápice del diente, variación del espesor de la membrana periodonral y la reabsorción ósea. Para el profesional involucrado en la Rehabiliración O ral, la detecci ón de rraumarismos oclusales es funda- mental. La rerapia básica para ese ripo de pacientes incluye la insrirución de un programa rígido de Higiene y Fisioterapia Oral (H FO ), ajuste oclusal de las áreas de interferencias oclusales y eventualmente, ferulización periodonral de los dientes afecrados. Tales procedirn ien- F1G 2 (A) Incisivo central superior sometido a trauma oclusal y previamente expuesto a la EPI. O bserve la profundidad de sondaje aumentada y presencia de exudado purulento. (B) Vista incisal del diente en cuestión. Note que el mismo ya sufrió movimiento debido a la pérdida ósea. lIiI
  38. 38. " I'..1., Iol o(.I4.') üLlL"AI~ ) DI"FlI '( lü'~~ (RA:IO MAr'OIBlJlAl<t • FIGURAS 2.6A A 2.6D (N B)vetas frontal y odusal del paciente con pérdida osea generalizada. Note la baja susceptibilidad a canes. en contraste con la alta susceptibilidad a la enfermedad penodootaL(C) Trauma oclusal en el premolar superior. expuesto a fuerzas exageradas después del desgaste de los caninos. D. Radlografia mostrando pérdida ósea generalizada. • FIGURAS 2.7A Y 2.78 (N B) Vista frontal y ocrosat mostrando movmuento de los dientes aotenores superiores debido a la falta de estabilidad celosa: oostenor. ID
  39. 39. PR() H<,I'J l i l A tos iniciales son sl'guidos, en casos de presencia de EPI , por ,ICIOS quinírgicns para la eventual eliminación de bolsas pcriodont.rles. Para 1;1 ferulizaci ón de dientes con movilidad, Sl' debe observar siempre la incorporación de elementos dentarios que permitan estabilización, o sea, la creación de un polígono de estabilización que impida el mov imiento dentario en todos los sentidos. Otro aspt'cto a ser observado es el mantenimiento de las troneras gingivalcs, para permitir la higiene, a trav és de instrumentos apropiados e hilo dental. De esa forma, en pacientes con trauma odusal y necesidad de procedimientos prot ésicos. la sugcrcn- cja básica es intentar obtener una ferulivaci ón de los elemento.., de soporte, po r medio de la construcción de coronas con cúspides bajas}' fosas rasas. asociada s a una dcsoclusión anterior}' lateral rápida y eficiente. 'Iodav esas recomendaciones buscan minimizar posi- blcs esfuerzos oclusalcs. principalmente aquellos qut: grneran fuerzas laterales y retorno de la condició n I'atollígica, lo quc puede llevar a la pérdida de (1os) clcmcruots) dcruario(sl. l.ógicamcmc, otra sugerencia básica para ese tipo de p.'l il'IHC cs lA Icalí" Ki{ltl .1.' LontrlJ1t:s pcrióJilU", con d objeto de observar el nivel óseo. grado de higiene del paciente y movilidad de los elementos de soporte. En los casos donde act ividades parafuncionalcs de tipo hruxismo est án asociadas a la movilidad, ti uso de una placa cclusal estabilizadora lisa está indicado. El caso clínico ejemplificado en las Pigs. 2.8A ,1 2.SE demuestra la ferulización pcriodomal realizada después del traumatismo oclusal y del movimiento cnod óntico. Nóresc la necesidad de obtención de estabilización siguiendo los conceptos dd Polígono de ola- bilización, obtenida a trav és de prótesis fija adhesiva. 4 .2 , D ¡ <'( ,!,)1l D f "d MHO Otra forma de manifestación clínica de las patolo- gías relacionadas estrictamente a la oclusión son los desgastes dentarios patológicos. En la presencia tic interferencias oclusales. existen pacientes que, por presentar una condición pcriodcntal satisfactoria, responden a ese traumatismo con desgaste de [a estructura dentaria. Debe quedar claro, sin embargo, que el desgaste dentario fisiológico es un hallazgo común y ocurre nor- malmente durante la vida del individuo. Así, es perfec- tamente no rmal encontrar personas en edad avanzada con esa característica. No obstante, antes de la plan ifi- cación y ejecución del tratamiento rchabilirador, el pro - fcsional debe estar atento a esos pacientes portadores de dcsgasre dentario patológico. Los desgastes dentarios pueden ser clasificados de acuerdo con su etiología en abrasión. erosión o atrición. Abrasión es con respecto a la p érdida de estructura den - taria proveniente de la fricción de objetos sobre los dientes, como, por ejemplo, cepillado con fuerza exage- rada. La erosión representa el desgaste ocurrido a través de subs tancias químicas. como, por ejemplo. exceso de ingestión de refrigerios, frutas ácidas y presencia de re- flujo gástrico, también conocido como pcrimolise. La atrición es el desgaste prove niente del contacto entre dientes de arcadas opuestas y, l ógicamente. lo que más interesa al profesional involucrado en el área de rehabi- litación oral. De esa forma, los desgasres dentarios provenientes de la atrición se pueden prest'ntar de tres maneras: 4 L .l . D I·<'C ' " ll DI E l ! MI Nl(J<, D l NI . IoIIO" A"I AD M.l ~N 1i: LOCM lI flOO ,> p., fI I~ I (>ON P m lf RIO R O AN It. R I O ~ Ocurre en la presencia de con tactos oclusales anor- males durante los movimientos Literales. En esm paÓClltl-S lu.. dieuies '>C doga."l<ln dd)ido a la buena calidad del tejido óseo (Pig. 2.9). 4 .2 .2 D [ <, CN ,I! Loe ,tl/A()() Ir... CAi,INO'> C O N A CAIoIAC11 101 P IoIOCIoII "I VO En este caso, probablemente tal desg.lstl' es simple- mente reflejo de una actividad parafunciona! (bruxis- mo) o posición incorrecta de do rmi r, ocurriendo con frecuencia en pacientes jóvenes (Fig. 2.10). Para que StO confirme el aspecto progresivo del desgaste. se rccomicn- da obtener modelos de yeso en períodos difcn-mcs (con espacio de tres a seis mese s) y realizar una nueva evaluación. En ti caso de dcsgastl' progresivo. se rcco- micndan procedimientos no invasivos de control de bruxismo, como utilización de placas oclusales lisas es- tabilizadoras, orientación y recomendaciones para que el paciente evite tales COJHaC[os. 4 .2.7 D F<, CA'¡] [ D LN1AJoI IO CusaIolAII / ,DO También relacionado a activ idades parafuncionales en pacientes no susceptibles a instalación de Enferme- dad I'criodonral lnflaruaroria - EPI (Figs. LIlA a 2.IID). Se debe destacar más de una vez la necesidad de que se excluya el desgaste tisiológieo. como se citó anrcnormeme. En casos de desgaste generalizado. asociado ;1 1,1 ne- cesidad de procedimientos de reposi ción de elementos den rarios o rehabilitación oral. el análisis de 1,1 disminu- 111
  40. 40. P·'l(JIO(.I.~ 01 IL·'Lf'> ) ()1'>FI v cr o v r v LI./·'¡O'1· ,[) IBIIA,I./L'" • • • FIGURAS 2.8A A 2.8F (A) Modelos de yeso del paciente prevo a la terapia o-toooouca (B) Radlografta de la reg,ón eme-o- scperoe después del eawneoto o-toccotco Observe la reabsorción ósea y radiCular. (C) Fef'lltZaclÓn Illloal. Slgulef'ldo los conceptos de estebezaoon (O) Para la recoscoo del diente ausente y con finalidad de reruteaooo peoooontal, se cote por la coofecoon de una orotese fija adbesva. Observe. en el modelo de yeso. las orecaracores en los dientes ante-rores y en el premolar: (E) Vista ocosat durante la prueba de la estructura metálica. (F)Vista frontal después de la ceroeotaoon de la prótesis acbesrva Observe Que. a pesar de la unión entre los oeotes. el espacio mte-proxmal para higiene fue mantenido. ID
  41. 41. • FIGURA 2.9 f'R()IF~!~ t l ) .o, • FIGURA 2.10 FIG 2.1lA FIG 2.I IC Desgaste dentario localizado aisladamente en el premolar debido a la ausencia de una guía lateral por el canino por causa de la mordida abierta anterior. •, • Desgaste patológico de canino en un paciente joven. • FIGURAS 2.II A A 2.llD (A. B. C) Desgaste dental generalizado debido al bruxismo. (O) Placa odusal estabilizadora, utilizada con el objeto de proteger los dientes. ID
  42. 42. ""1 Ol 0(,1 ... '> OLl U'>A I I '> ) o t v r IJ ' ( 10 " f <, ( k A '<1 OlA ' [)I lit 1 Jlkl '> cion de la DVO. cnnsecuenre de pérdidas o desgaste dental, debe ser realizado. FJ restablecimiento de la DVO en esos pacie ntes debe ser realizado hasicameme por dos motivos princi- pales: est ético, para recuperación de la altu ra del tercio inferior de la cara y de la armonía facial, y funcional, para crear un espacio inrer-oclusal que permit a ti re- construcción oclusal. manteni endo las caracrertsricas odusales ideales y de las guias anterior y lateral. Como se citó. d desgaste dental acentuado lIe'a a la disminución de La. lJimmsió" lmictlltk tz OcIusió" tD 'O), aunque esa reoría o,c-J. discutida en la literarura. pu~. ~11..rún a1~'Uno" aurores. d doga....e es compensado por La. constante erupción de 10 dientes. Sin embargo. dependiendo de la l."tiología. el dt'sgaste puede ocurrir más rapidamcme que la erupción. con una consecuente pérdida de Ll DVO. En t'OS casos, st' hace irnperarivo el análisis de esa dimensión, qut' debe ser hecha por la evalu aci ón de la eSIJ.hilidJ.d oclusal. historia del desgaste, pruebas fonéti- cas, distancia intcr-arcos y apariencia facial. En funci ón del desgaste dernal exagerado. IJ oclusi ón de esos pacien- les nor mal me nre se presenta (Ore a to pe, como se observa en la Fig.2.12. Lo s métod os de restablecimiento de la DVO y pla- nificación del caso final esrdn descritos en el capítu lo "Coronas Provisionales". Cornra riarnenre a los casos de mo vilidad de nta- ria. la preocupación en el control pon-rehabilitaci ón de I()~ pac ientes con desgas te den ear¡o acen tuado debe estar di rigida hacia el mantenimiento y prolCC · ción de las piezas pror ésicas contra posi bles factu ras. Un medio adecuado. C indicado. es la utili zación de las placas oclusalcs lisas. an ual mente denominadas placas estabilizadoras. sobre las prótesis fijas yfo re- • FIGURA 2.12 Vista frontal mostrando aneraocoes estéticas y funcionales causadas por el desgaste dental y a'te-aoón de la OVO. movibles (Fig.2. U ). Estas hacen pa rle rarnhién del control de pacientes con movilidad dentaria y b ru- xis mo, así co mo de lo s ca so s de D iJjimt'io1Jo Crdll~omilndibllf.¡m ( DC~1). A pesar de que varias técn icas han sido prllput'stas par;¡ la confección de las placas oclusales estabilizadoras o lisas. la mas aceptable es aquella que uriliza el montaje de los modelos en articulador. encerad o y prensado de Ia.. placas con resina acrílica de polimeriza ció n térmica. Adem.h de Id disminu ció n del tiempo clínico de ajuste l: instalación de las placas. la utilización de resina rermopolimcrizable pe-mire menor porosidJ.d del mate- rial cuando se compara con las placas confeccionadas con resinas de polimerización química directame nte en la boca del pacient e. De esa forma . el primer PJ.·O dehe ser la Uh{l'l1l"ión de los modelos de yt'so para pm tl:rior montaje en el articulador. Por ser un proced imiento más usual. sera dcscnra la téc nica de confección de una placa estabiliza- dora superior. En la obtenci ón de ('SOs modelos. aqu él sobre el cual será confeccionada la placa debe recibir un vaciado que permita su remonra]e desp ués del proceso de inclusión y prensaie. Así. se recomienda la confecci ón de canales de orientación (split cast) en 1.1 hase del molido, para que despu és del proccso de prcusaic de la resina el mismo pueda retornar el articulador siempre en la mis- ma posición y proceder al ajuste odusal de la placa. Así, se evita modificacion es en la d imensión vertical resul- (ames de !J. alteraci ón dimensional de la resina. Anualmente. se hizo bastante popular la utilizaci ón de imanes colocados en las bases de los mod elos pJra posibilitar el rcrnontaje. lo que vino a facilitar y hace r este tipo de procedimiento bastan te preciso. • FIGURA 2.13 Placa celosa! estabilizadora de proteccon para las crotese de roetar-co-cetaoe utilizadas en la rebabilrtaoón oral de paciente con hábitos de b-oxeo-e exagerado. ID
  43. 43. I'ROIl I'> 111 _ FIG 1 14'" FIG 1.I4C Despuév de la obtención de los modelos. se procede a Id torna del arco faci.ll ral registro de la posición de Relación Céntrica con la udlizacion de un JIG. corno C'jla descrito en el capu ulo 8. Un detalle importante ~tJ en la determinación del ~pnor de b placa ya en la f~ de regisuo. Eso es hecho con ayuda del JIG. que debe permitir una separación de ± 2 mm. entre 10'> dientes J.ntagonist.u mis próximos del cumacto oclusal. A ~r de que ha sido muy discutida en IJ. literatura, esa separaci ón inrerocheal de 2 mm es suficiente p.tr.l proporcionar rigidea J. la estructura de la phca. as¡ como realizar sus funciones de protección de 1m dicmc, y relajamiento muscular trigo 2.14Al. EsentiJa&J 00 ~u1. pues si ladimensión verocal lramh.-rid.t fW"2 d .t1tK:uuJor tuviera que ~ ;¡]Ienda ocurrirá una difl"l1.'Ocia dUTlfl.Ul.1¡ enm- 1m arcos de aberura v cierre prt.-'"'C.T1te. ro labocay ro d arti.cuhdor que causara larecesi- JaJ dep-~ ajlntC'i de la pLca en laboca (Fig.. 2.. 148) Previamente al encerado. el primer pa,~o es Li con- fección de alivios en las regiones inrerproximales y oclusales, normalmente realizados con yeso y que. rie- ncn la finalidad de f;¡cilitar la inserción y rem oción de la placa por el paciente, ;¡dem ás de evitar tensiones exa- geradas sobre los dientes. queja común en lus pacientes que usan placas oclusales (Fig. 2.140. Durante el encerado. se intenta recubrir los dicnrcs h.l,t.l elrcrcic medio de sus Clra.s "CSlihu1.un y se extiende ligeramente en dirección al p.¡l.ldar. la placa debe pn"'iot'"n- lar co macr os simulcincus con los dientes ;mugont~U y durante 1m movimientos excursivos de la mandíbula debe cxtstir una desodu éón lateral por InscmiflO'> ~. ~ por In.. dientes ameriores, E(J ~ip1ifK'3 quc: durante lillkl!> los tnl.J1micntos CXCUM't1S nn dc:hen ellstir cornaros etltn:' I(I~ dientes pn~llTImn yla supc:rlicie de la placa (Fig, 2.14DI. Con el uso de guias en la base del modelo o con 1.1 utilización de un imán en la hase del modelo. el modelo A " • FIGURAS 2.14A A 2.. 14D (A) Registre odusal en Re para la ccofecoco de una placa estabilizadora Note que el registro es realizado en la OVO que se o-eteede ccostrw- la placa (B) Modelos montados en arucctaoo- seml-oltUstable (C) Modelo superior con alIVIOS de yeso en las reglones proXimales 'Y ccicsaies. preves al encerado de la placa. (O) VISta oclus.aJ del encerado de la placa llII
  44. 44. I'Ar DI ()(~rA" ocr u s c t r ', ) DI"~ LJ v c. t o v r., ( IlI1 ~ ¡ ()1,'< u r III l . Il ! -, ,., encerado e~ separado del ramo superior del arti culador y, a continuación, se procede a la inclusión y prensado de manera convencional (Fig. 2.14E). Despu és del prensado. se deben IOmJ.r cuidados es- peciales para retirar el modelo de 12 mulla sin dañarlo. para que el mismo pueda retornar .11 articu lador para realizar los ajustes oclusales previos. resulranres de la alteración dimensional de la resina que causa frecue ntes aheracicnes en la DVO . Durante d ajuste en d arrculador, ~ dchc tratar de 00fi.'TIl.'f nuevamente las cuacrerísucas od usales deseables, has- ta <¡ut" d pin dd articulador vuelva a tocar en la mesa incsal. uott"niéndo'.c:, de esa forma. la OVO inicialmente planeada Realizado d ajuste. sehaceelacabadoy pulido de la resina y 'iC !u"a al dj lNC e instalaLión de la." pbc.t en 1.1 boca del pacieruc (11g-.. 2.14F y 2.14G). Normalmcmc. en C.'>(IS de b utilil..telón de la placa solamente para protección de trabajos prutévicos se recomienda su utilización durant e la noche, También deben ser dadas orientacion es al paciente con relación al posible aurnemo inicial de salivaci ón y tensi ón en los dientes. Se hace vital J part ir de ah ¡ la realización de evaluaciones penódic..a pJrJ. controlar la adaptación y los contactos oclusales. O[fJ manisfestación de patologü oclusal "un las lesio- nes cervicales. de origen traumático. que se pr~man con aspt"Cw en forma de cuña y con bordes cortantes. l.as It-siones cervicales de causas idiup:itieas son, fre- cuememcnrc. confundid as con ero siones causadas por ácido u con abrasiones causadas por cepillado. Enrrcran- to es difícil explicar como esos agt'l1(t's t'tiológicm PUl'- den afectar un diente. y no afectar sus vecinos generando lesiones aisladas. Observaciones de (S.LS lesiones ccrvica- les en forma de cuna pueden indicar qUl" los JSpt:CIOS • FIGURAS 2,I4E Y 2.14G (E) lJt¡lizaClón de un Imán durante el montdJe pcsblnaooc la retirada del modelo para prensado. y poste-o- retomo en la mlStN poscéo en el erucuado- para el cljuste ccíosat (F" G)Vistas frontales de la placaconcluiday con el oaoeue realizando f1lQVlmlento lateral de oesocíosoo por el carwno ID

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