1. Российский Государственный Медицинский Университет
Клинический разбор
больной с синкопальными
состояниями
Подготовила студентка 6 курса
Лечебного факультета
Кулинкович А.Ю.
Москва 2010
2. Распространенность и прогностическая
значимость
Согласно различным данным доля людей в общей
популяции, хоть раз в жизни переживших синкопе
составляет от 3 до 40%.
Основываясь на данных популяционных
исследований можно сделать вывод о том, что
частота развития синкопе выше с возрастом – до
40% лиц старше 75 лет хоть раз в жизни теряли
сознание.
3. 09/09/09 в ГКБ №4 поступила больная С. 70
лет с жалобами на:
• одышку, несвязанную с физической
нагрузкой
• приступы сердцебиения
• головокружения
• общую слабость
• периодические потери сознания
• кашель с отхождением небольшого
количества мокроты
4. Анамнез заболевания:
со слов больной, с 1986 года беспокоят
приступы одышки, перебои в работе
сердца
Около 5 лет назад установлен диагноз
пароксизмальной формы фибрилляции
предсердий, по поводу чего больная
неоднократно госпитализировалась в
стационар, последний раз – в октябре 2009
5. Настоящее ухудшение в течение 1,5
месяцев, когда участились эпизоды
одышки, головокружения, были эпизоды
потери сознания
09.09.09 при посещении КДЦ была снята
ЭКГ, зарегистрирована AV-блокада 1й
степени с ЧСС 55 , была заподозрена AV-
блокада 3й степени с эквивалентом МЭС.
Была вызвана СМП, и больная
госпитализирована в ГКБ№4
6. Сопутствующие заболевания:
• Язвенная болезнь желудка с рубцовой
деформацией двенадцатиперстной кишки.
По данным ЭГДС от мая 2009 – в стадии
ремиссии, проводилось лечение Н2 –
блокаторами (квамател)
• Экстирпация матки по поводу миомы
(1986)
• Секторальная резекция молочной железы
по поводу фибромы(1986)
• Флебэктомия справа по поводу варикозной
болезни (2002)
7. В течение последних 2-х лет установлен
диагноз хронического бронхита (при ФВД
(31.07.09) данных за обструкцию не
получено), по поводу чего больная
неоднократно получала курсы
антибактериальной терапии
В мае 2009 при сцинтиграфии щитовидной
железы выявлен “горячий” узел левой доли
щитовидной железы, косвенные признаки
повышенной функции
9. Выделяют 5 патогенетических вариантов
синкопе:
3. Ортостатическое синкопе
4. Нейрорефлекторное синкопе
5. Аритмическое синкопе
6. Синкопе, связанные со структурными
поражениями сердца и легких
7. Цереброваскулярные синкопе
Также выделяют причины расстройств сознания
«несинкопальной природы» - эпилепсия,
интоксикация, метаболические расстройства
10. Предположительные причины
синкопе у данной пациентки
• Рецидивирующие кровотечения, связанные
с язвенной болезнью
• Нарушения ритма и проводимости
• Тромбоэмболии (рецидивирующие (?)
• Патология клапанного аппарата сердца
11. Объективно :
Состояние средней тяжести.
По системам:
Органы кровообращения:
Верхняя граница сердечной тупости - на
уровне III ребра, правая - по правому краю
грудины, левая - на 2 см латеральнее левой
среднеключичной линии
Аускультативно: ритм неправильный, I тон
ослаблен на верхушке, ЧСС=54 в мин,
АД=140/90 мм. рт. ст.
15. Бактериологический анализ мокроты от
10.09.09: высеян Streptococcus pneumoniae,
чувствительный к гентамицину,
пефлоксацину, амикацину и имипенему
Пациентке так же был проведен
стандартный уреазный дыхательный тест с
использованием тест-системы «Хелик»
10.09.2009
Результат – резко положительный
Показатель прироста 22 мм
16. Суточное мониторирование по
Холтеру от 15.09.09.
Синусовый ритм с ЧСС 42-166 в
мин. Атриовентрикулярная
блокада I степени.
Пароксизмальная мерцательная
аритмия с максимальной ЧСС 170
ударов в мин. – 4 эпизода
17. УЗИ щитовидной железы от 10.09.09.
Щитовидная железа в размерах не
увеличена. V= 8,9 см3. Определяются
очаговые образования – в нижнем
сегменте неоднородное образование
преимущественно повышенной
эхогенности 1х0,7 см.
В верхнем сегменте аналогичное
образование диаметром 0,5 см. Также в
верхнем сегменте гипоэхогенные
образования размерами до 0,7х0,5 см
18. Заключение УЗИ: ЭХО-признаки узлового зоба,
увеличение яремных лимфоузлов
Анализ гормонов щитовидной железы от 17.09.09
ТТГ-тиротропин 1,42 0,35-5,5
мкмоль/мл
Т4-тироксин свободный 0,87 0,89-1,7 мг/дл
Т3-трийодтиронин св. 3,22 2,3-4,2 нг/мл
АнтиТГ 30,4 <60 МЕ/мл
21. После имплантации ЭКС самочувствие
пациентки кардинально изменилось:
исчезли жалобы
приступы одышки
перебои в работе сердца больше не
повторялись
прекратились обмороки
Таким образом, после проведенного
лечения качество жизни пациентки
значительно улучшилось
Установить точную распространенность синкопальных состояний не представляется возможным, так как далеко не все случаи служат поводом для обращения к врачу, да и не во все случаях имеется возможность уверенно сказать, было ли у пациента собственно синкопальное состояние, либо это было какое-то другое расстройство несинкопальной природы.
Обмороки начинаются с «чувства дурноты». Со слов – больная «понимает, что сейчас упадет» , старается куда-то облокотиться и теряет сознание.
Но больной не были разъяснены причины для постановки пэкса, не было дано направление к кардиохирургу.
На УЗИ изменений выявлено не было. Анализ крови на гормоны щитовидной железы не проводился
В таблице приведены данные о причинах потери сознания среди пациентов всех возрастов. Следует обратить внимание, что более чем в 40% случаев точную этиологию синкопе выявить так и не удалось.
