1. -Departamento de Clínica Aplicada-
Universidad Autónoma de
Guadalajara
-Caso clínico -
•-Integrantes-
Gabriel Cedillo García #48
Alejandra Leyva Flores #49
Javier Valencia Montes #47
Leticia Velázquez Fregoso #51
Luis Enrique Villanueva Martel #52
2. -Interrogatorio-
Paciente masculino de 68 años de edad el
cual desarrollo dolor abdominal severo en
la región costal derecha el cual era
continuo y no se aliviaba con paracetamol.
No tenia tos, o expectoración, y se
encontraba perplejo de cual seria la causa
del dolor ya que él se había sentido bien
anteriormente y no había presentado
ningún trauma en su tórax
3. Continuación…
Dos días después del inicio del dolor, el
desarrollo un rash sobre la región costal
derecha y decidió contactar a su medico
general.
El negó la aparición de cualquier otro
síntoma pero menciono que había notado
aparición de una pequeña masa en el
hueco axilar derecho, desde hace 4 meses.
Aunque últimamente se había agrandado,
no le causaba ninguna molestia y por eso
no había buscado atención medica.
4. Continuación ….
El paciente no fuma, no toma, no
ingiere drogas, trabajo por 40 años
en una fabrica, actualmente esta
jubilado.
5. -Exploracion Física-
Se encuentra paciente delgado, afebril el
cual se encuentra refiriendo un dolor sobre
un rash vesicular y eritematoso sobre el
dermatoma T6 del lado derecho.
Había linfadenopatias generalizadas en
región axilar e inguinal bilateral, indoloras.
Su frecuencia cardiaca era de 75 por
minuto, regular, su presión sanguínea de
150/90 mmHg.
6. -Exploracion fisica-
Ruidos cardiacos normales, no soplos.
Campos pulmonares limpios y bien
ventilados.
En la exploración abdominal se
encuentra bazo palpable 2cm por
debajo del margen costal, no doloroso.
Resto de la exploración normal.
19. Universidad Autónoma de Guadalajara
Etiología y epidemiología
Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51
20. -Definición-
Leucemia linfocítica crónica
Es una enfermedad en que los linfocitos
morfológicamente maduros pero
inmunológicamente incompetentes se
acumulan progresivamente a nivel de sangre
periférica, medula ósea y órganos linfoides.
21. -Etiología-
Por supresiones • Se desconoce la
Cambios en los perdida de alguna
cromosomas parte del causa exacta
cromosoma
Cromosoma: 13, 11 y Cromosoma 12
17 adicional trisomía
12
Aun no esta claro los
genes que
involucran ni
exactamente como
producen leucemia
22. -Epidemiología-
• Tipo de leucemia mas frecuente en los
países occidentales
• Europa y EUA .8% de todas las
neoplasias y el 30% de las leucemias
• Frecuencia 6 veces menor en México a
diferencia de las poblaciones caucásicas
• 40% individuos mayores de 65 años
• Edad media de presentación: 65 y 70 años
• Hombres/Mujeres 2:1
23. -Factores de Riesgo-
Ciertas exposiciones a sustancias
químicas: agente
naranja, actividades agrícolas y
exposición a largo plazo a pesticidas
Antecedentes familiares 2 a
4 veces mas riesgo de LLC
Ser hombre, Raza étnica
25. • 95% de casos –LLC es una neoplasia de células B,
• las manifestaciones clínicas se deben a la infiltración
progresiva:
• la médula ósea,
• ganglios linfáticos
• y otros tejidos por estos linfocitos inmunocompetentes
26.
27. los linfocitos se acumulan en gran parte debido a una
inhibición de la apoptosis secundaria a la sobreexpresión del
gen BCL-2, aún cuando el reordenamiento de este gen es
poco frecuente en esta enfermedad.
En la LLC se han observado altos niveles de la proteína BCL-
2 hasta en más del 85 % de los casos.
Sin embargo, en un estudio reciente el gen estaba
reordenado en sólo el 12 % de los enfermos.
Estos datos hacen pensar en diversos mecanismos
genéticos, hasta el momento sin esclarecer, que pueden
intervenir en la desregulación de este oncogén en la LLC
28.
29. • Las células de la LLC expresan altos niveles de la
proteína BCL-2
usualmente en ausencia.
• lo que las hace resistentes a la apoptosis y pueden
facilitar su
acumulación progresiva, además baja expresión de Fas y
ausencia de la proteína C-MYC.
También se ha señalado que ellas se encuentran detenidas
en la fase Go de su ciclo celular.
30. • Son de pequeño tamaño, aspecto maduro y genotipo B
(inmaduros)
• Se presenta hipogamaglobulinemia por afeccion de la extirpe
linfatica y esto ocaciona suceptibilidad a organismos
oportunistas
• . 5% de LLC – tumores de células T
31.
32. • Las variaciones de los reguladores del ciclo celular:
p53, p15, p16, se asocian generalmente con formas
clínicas agresivas.
• o con la transformación en linfomas de células grandes.
• La inactivación del gen oncosupresor p53 se ha
encontrado en un
pequeño porcentaje de pacientes (10-20 %)
33. Se han identificado dos tipos de LLC:
-Tipo I pregerminal, en la que no se ha
producido una mutación de los genes de
las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas.
-Tipo II postgerminal, en el que se ha
producido la mutación de los genes de las
cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y
que tiene un claro mejor pronóstico
34.
35. Fisiopatología de la anemia en la LLC
La fisiopatología de la anemia en los enfermos con LLC debe estudiarse
desde varios puntos de vista.
• En los pacientes recién diagnosticados de LLC la anemia puede
atribuirse a
diversas circunstancias entre las que cabe destacar:
• la hemólisis autoinmune (3 y el 37%)
• la infiltración medular
• el hiperesplenismo
• La deficiencia o interferencia con factores hematopoyéticos
• trastornos del metabolismo del hierro.
36. Hemólisis autoinmune
Aunque no está completamente aclarada la patogenia
de dichos trastornos autoinmunes, se considera que la
célula B neoplásica podría contribuir al desarrollo de los
autoanticuerpos, que serían producidos por linfocitos B
no leucémicos tras cooperación con linfocitos T
autoreactivos específicos para el antígeno eritrocitario
37. -Hemólisis autoinmune-
Diversos estudios han establecido la
relación entre la anemia hemolítica
autoinmune y el tratamiento con análogos
de las purinas. La prevalencia de anemia
hemolítica autoinmune en pacientes de LLC
tratados con fl udarabina oscila entre el
2% de los pacientes no tratados
previamente y el 20% de los demás
38. Infiltración medular
La sustitución de la médula ósea normal por el acúmulo
de los linfocitos tumorales ha sido considerada
tradicionalmente como un importante mecanismo
etiopatogénico en el desarrollo de la anemia asociada a la
LLC.
La explicación de este hecho puede derivarse de que la
proporción de progenitores eritroides (BFU-E) en la
médula ósea de los pacientes con LLC es
significativamente más baja que la de los controles sanos,
aunque puede volver a la normalidad en los pacientes que
han recibido tratamiento quimioterápico
39.
40. Esplenomegalia e Hiperesplenismo
La esplenomegalia con hiperesplenismo asociado se
observa frecuentemente en los pacientes con LLC. Un
estudio de casos y controles emparejó 55 pacientes que
iban a ser esplenectomizados con 55 tratados con
fludarabina.
Aunque no se observaron diferencias entre ambos
grupos en cuanto a supervivencia, se observó una
respuesta mayor en la cifra de hemoglobina en el 38%
de los enfermos con anemia, siendo el peso del bazo el
único factor predictivo para los incrementos de
hemoglobina o de los neutrófilos.
41. -Esplenomegalia y
Hepatomegalia-
La mortalidad en el tiempo periquirúrgico fue del
9%, por complicaciones sépticas que se asociaron a
un mal estado general preoperatorio del paciente
42. Interferencia con factores
hematopoyéticos
Con frecuencia el síndrome anémico en los pacientes
diagnosticados de LLC también se atribuye a la anemia de las
enfermedades crónicas o a la denominada “anemia secundaria al
cáncer”. Ambas comparten buena parte de sus mecanismos fi
siopatológicos, que estarían iniciados por la liberación de citoquinas
específi cas como la interleuquina 1α (IL-1α), la interleuquina 1β
(IL-1β), el factor de necrosis tisular (TNF), el interferón γ (INF-γ),
el interferón β y la interleuquina 6. Varias de estas citoquinas
se han observado aumentadas en el suero de los pacientes con
LLC25.
Su efecto primario resulta en el acúmulo de los linfocitos
neoplásicos en la médula ósea, pero también juegan un papel en
la inhibición de la eritropoyesis por distintos mecanismos.
43. Así, la IL-1, el INF-γ y el TNF son capaces de inhibir el crecimiento de las
BFU-E y CFU-E. Al igual que en la anemia de las enfermedades
crónicas, el hierro queda bloqueado a nivel del sistema reticuloendotelial,
impidiéndose la síntesis de hemoglobina merced al
aumento de esas citoquinas. Por otra parte, la síntesis de eritropoyetina
(EPO) queda seriamente disminuida por la IL-1, el INF-γ
y el TNF. Finalmente, el TNF induce cambios diseritropoyéticos
en la médula ósea y favorece la eritrofagocitosis, acortando así
la supervivencia media de los hematíes.
44. Universidad Autónoma de Guadalajara
-Cuadro clínico y diagnóstico-
Alejandra Leyva Flores #49
45. 80% linfadenopatías
5% Síndrome de 50% hepatomegalia
Richter / esplenomegalia
50% pacientes
asintomáticos
Inespecíficos:
Infecciones cansancio fácil,
frecuentes anorexia, mal estado
general
Episodios
hemorrágicos
McPhee Stephen J et al. “Diagnóstico Clínico y Tratamiento”. LANGE. Editorial Mc Grax Hill. 46°
Edición. 2007. Pág 522 – 523
46. -Cuadro clínico-
Fiebre, sudoración y pérdida de peso no
son habituales.
Dolor óseo
Anemia hemolítica autoinmune o
trombocitopenia autoinmunitaria (5% a
10%)
En los estadios más avanzados puede
además producirse la infiltración de
órganos no linfoides (próstata, el hígado, tubo
digestivo, pulmón, la pleura o el sistema nervioso central)
47. -Cuadro clínico-
Infiltración cutánea es rara y cuando
se presenta, es más frecuente que
sea reactiva que infiltrativa.
En raras ocasiones se ha comprobado
la coexistencia de LLC y síndrome
nefrótico, por glomerulonefritis
membranosa
48. -Herpes zoster-
Dolor intenso que puede preceder a
la aparición del exantema
Desarrollo de maculopápulas y
evolución a vesículas y pústulas
Las lesiones siguen la distribución de
cualquier raíz nerviosa (torácicas y
lumbares más afectadas).
Dermatoma unilateral
49.
50. LINFOCITOSIS en
sangre periférica y
D
médula ósea
I
A
Marcadores:
G
Inmunocitoquímica
CD19, CD20, CD24,
Inmunogenética T CD5
N
Frecuentemente Ó
de manera
incidental S
T
Anemia normocítica
normocrómica
Trombocitopenia
(menos frecuente)
I
C
O
Neutropenia
53. Diagnóstico de herpes zoster
Clínico
Preparación de Tzanck: se observan células
gigantes multinucleadas.
Anticuerpos IgM específicos del VVZ
PCR
Cultivo del virus en líneas celulares susceptibles
para aislar las partículas víricas
54. Universidad Autónoma de Guadalajara
Diagnostico diferenciales
y laboratorio
Héctor Gabriel Cedillo García #48
55. -Diagnóstico diferenciales-
LEUCEMIA PROLINFOCITICA B
EXAMEN MORFOLÓGICO E
INMUNOFENOTIPO
DOBLE POBLACION CELULAR DE
LINFOCITOS + CELS. PROLINFOCITOIDES
VS CUADRO MONOMÓRFICO +
PREDOMINANCIA DE PROLINFOCITOS +
INMUNOFENOTIPO CON ELEVADA
EXPRESION DE Ig DE SUPERFICIE CD79b
Y FMC7
56. -Diagnósticos diferenciales-
REACCION LEUCEMOIDE
MENOR CANTIDAD DE BLASTOS, NO
HAY HIPOGAMMAGLOBULIEMIA Y LA
BIOPSIA DE MEDULA OSEA NO
MUESTRA ALTERACIONES
57. -Laboratorio// examen
hematológico -
LEUCOCITOSIS (>15x109/L)
LINFOCITOSIS SUPERIOR AL 75%
PUEDE HABER ELEVACION DE AC. URICO
Y LDH
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA MUY
FRECUENTE (20% - 60%)
PLACA SIMPLE DE TORAX
58. ASPIRADO DE MEDULA OSEA CON
INFILTRADO LINFOIDE SUPERIOR AL 30%
Los linfocitos son de pequeño tamaño, con un núcleo
redondeado, cromatina condensada en grumos y escaso citoplasma, puede
haber sombras nucleares de Gumprecht
60. -Tratamiento-
Estadios 0 a II Estadios 0 a
sin II, uno o más
factores de mal
marcadores pronóstico, estad
de mal ios III a
pronostico IV, enfermedad
Puede mantenerse en
avanzada
observación, y Tratamiento
cuando la
enfermedad avanza
inician el tratamiento.
61. -Indicaciones para iniciar
tratamiento-
1. Evidencia de insuficiencia de la médula ósea progresiva
2. Esplenomegalia masiva o progresiva
3. Enfermedad con adenopatía voluminosa o adenopatía e incremento
4. Linfocitosis progresiva con un incremento de más del 50%
5.Anemia hemolítica o trombocitopenia autoimmunitaria con escasa respuesta a
corticoesteroides
6. Tener al menos 1 de los siguientes síntomas:
• pérdida de peso no intencional ≥ 10% dentro de los seis meses previos
• fatiga significativa
• fiebre ≥ 38°C por 2 semanas sin signos de infección
• diaforesis nocturna sin indicios de infección
62. -Opciones de tratamiento-
Fármacos:
-Clorambucil
-Fludarabina o fludarabina con ciclofosfamida
-Fludarabina con ciclofosfamida y rituximab
-Alemtuzumab
Trasplante de médula alógena
Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas
63. Fludarabina o fludarabina
con ciclofosfamida
Se administra vía IV
Dosis de 25 mg/m2 DSC diario durante 5 días
Tasa de remisión completa de 15%
Si se combina con ciclofosfamida, varían del 30
al 40% fludarabina durante 3 días, y
ciclofosfamida 250 mg/m2/día por vía IV por 3
días
El esquema se repite cada 4 semanas durante 6
ciclos.
*citopenias puede obligar a la suspensión temporal
o definitiva del tx
64. Fludarabina con ciclofosfamida y
rituximab(FCR)
En dosis de 25 mg/m2 de superficie corporal, por
vía IV diaria durante 3 días
Rituximab en dosis de 375 mg/m2de superficie
corporal IV, en el primer día del esquema en cada
ciclo
Ciclofosfamida en dosis de 250 mg /m2 de
superficie corporal IV al día por 3 días.
El rituximab esquemas 1era y 2da linea
La respuesta es superior
65. Clorambucil
Agente alquilante
Tasas de remisión completa <10%, alta
tendencia a la recurrencia.
Se da combinado con prednisona
En no tolerancia a la vía IV
Presentación: tabletas de 2 mg
Dosis recomendada:0.1 mg/kg/día por
4, 5 o 7 días cada mes durante 6 u 8
ciclos
66. Alemtuzumab
El anticuerpo monoclonal humanizado
anti-CD52 es uno de los agentes más
promisorios
Tasa de respuesta global cercana al
80% con remisiones duraderas
Destruye los linfocitos B y T
*se acompaña de un deterioro
inmunitario intenso
67. Trasplante de médula alógena
Jóvenes, sin respuesta o con recaída
temprana
Recaída en un lapso de 24 meses
después de haber respondido al
tratamiento combinado de análogos de
purinas o trasplante autólogo
Pacientes con anomalías en p53 que
requieren tratamiento
*El único tratamiento con potencial curativo
68. Criterios de respuesta al
tratamiento
La respuesta es completa cuando se
normaliza la citometría hemática y
desaparecen los síntomas y signos de la
enfermedad.
La médula ósea debe ser normocelular y
tener menos de 30% de linfocitos.
Fracaso: enfermedad estable, enfermedad
sin respuesta, la enfermedad progresiva y
la muerte
69. Terapia de apoyo
Aciclovir y TMP sulfametoxazol
Herpes zoster o Pneumocystis
carinii(oportunistas)
Estar alerta ante otras posibles infecciones
oportunistas
1. La inmunoglobulina G intravenosa
2. Eritropoyetina
3. Factores estimulantes de colonias de
granulocitos
Las citopenias autoinmunitarias se manejan
con glucocorticoides
70. Tratamiento del herpes
zoster
Abreviar el curso Los antivirales acortan
clínico. el curso, disminuyen
el dolor, reducen las
Aliviar el dolor.
complicaciones y
Prevenir protegen a un
complicaciones. individuo
inmunocomprometido
Reducir la
.
incidencia de
neuralgia
posherpética.
71. AINE Y Cortico Antidepresivos
Aciclovir Ribavirina
Narcoticos esteroides tricíclicos
OTROS: anticonvulsivantes, fototerapia, oxigenación hepervarica.
72. Acetaminofeno adultos a razón Niños: <12 años:
de 325-650 mg 10-15 mg/kg/
VO cada 6 horas, dosis VO cada 4 a
o 1000 mg dos 6 horas hasta un
veces al día, sin máximo de 2,6 g
exceder los 4 g diarios; >12
diarios. años:
650 mg, cada 4
horas hasta un
máximo de 5
dosis, en 24
horas.
La capsaicina tópica al 0.025% o al
0.075%, tres veces
al día.
Compresas con 4 a 6 veces al día. ayudan a aliviar la
acetato de aluminio Los baños de avena picazón
al 5% (solución de coloidal, baños y la molestia.
Burow) para reducir o lociones de fécula
el dolor durante y loción de calamina
30 a 60 minutos
73. Aciclovir Adultos: 800 mg VO Niños: 250-600
El aciclovir tópico no cada 4 horas mg/m2/dosis VO 4
se recomienda (5 dosis x día) a 5 veces al día
ya que su efectividad durante 7 a 10 días. durante 7 a 10 días.
es mínima.
Prednisona: reducir la Dosis en adultos: 60 Niños: 0,05 a 2 mg/kg
inflamación y el mg/día reducida VO fraccionada
riesgo de neuralgia gradualmente durante en dos dosis, reducida
posherpética. tres semanas gradualmente
en dos semanas
Amitriptilina en dosis de 50 a 75 mg
al día
74. -Clasificación y Pronóstico-
Estadio de Rai Características Mediana de
superviven
cia desde el
diagnóstico
(meses)
0 Bajo riesgo Sólo linfocitosis (en sangre Mayor de
y médula) 150 meses
I Riesgo intermedio Linfocitos más crecimiento 101
de ganglios
II Linfocitosis más crecimiento 71
del bazo, del hígado o de
ambos, con o sin
crecimiento ganglionar
III Alto riesgo Linfocitosis más anemia 19
(hemoglobina < 11 g/L),
con o
sin crecimiento en ganglios,
bazo e hígado
IV Linfocitosis más 19
trombocitopenia (plaquetas
< 100 X 109/L, con o sin
anemia o crecimiento en
ganglios, bazo e hígado
75. Estadi Definición Mediana de
o supervivencia
de (meses)
Binet
A Pacientes con menos de tres áreas 115
linfoides implicadas (cervical, axilar,
inguinal y unilateral o bilateral para
bazo e hígado), con valores de Hb
> 10 g/dL y plaquetas de
> 100 x 109/L
B Al menos tres áreas linfoides 84
implicadas y con Hb > 10 g /dL y
plaquetas de > 100 x 109/L
C Hb < 10 g/dL o plaquetas < 100 x 24
109/L, o ambos,
independientemente de las
áreas linfoides implicadas
76. Factores para
establecer el
pronóstico
El estado no mutado del La proteína asociada a Citometría de flujo y en
gen de las cadenas 70-kD zeta, o ZAP-70 es muestras de sangre
Estadio 0-I de Rai: 10
pesadas en su región un marcador pronóstico periférica o médula ósea
años
variable (IgVH) es un vinculado con el estado es el indicador más
factor adverso no mutado. práctico del pronóstico
77. -Bibliografía-
Jules L.Dienstag, Kurt J.Isselbache, Medicina Interna de
Harrison, Ed.Mc Graw Hill, capitulo 97. neoplasias malignas
de las celulas linfoides
Raúl Cano Castellanos, Martha Alvarado Ibarra, Emma
Álvarez Pantoja , “Primer consenso en leucemia linfocítica
crónica de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la
Hematología: epidemiología, diagnóstico y tratamiento”,
Medicina Universitaria 2009 Volumen 10, Núm. 40
Porfirio Hernández Ramírez. “Leucemia linfoide crónica.
Aspectos clínicos y biológicos”. Revista Cubana de
Hematología, Inmunología y Hemoterapia. Volumen 15.
Número 1 Ciudad de la Habana. 1999
McPhee Stephen J et al. “Diagnóstico Clínico y Tratamiento”.
LANGE. Editorial Mc Grax Hill. 46° Edición. 2007. Pág 1384