Detecção precoce e rastreamento de doenças

[Oficina Exames de Rastreio]
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Rastreamento
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
www.medicina.ufop.br
27/11/2017

O termo rastreamento, derivado do inglês screening, vem da
ideia de peneira – do inglês sieve –, rica em furos.
Todos os programas possuem resultados falso-positivos e falso-
negativos. No rastreamento, exames ou testes são aplicados em
pessoas sadias. (BRASIL, 2010)
Conceito

• Aplicação de um teste para detectar uma
condição ou doença potencial numa pessoa
que não tenha sintomas conhecidos dessa
doença ou condição
– Anamnese (tabagismo)
– Exame físico (ausculta cardíaca – sopros)
– Estudo laboratorial (colesterol)
– Procedimento (retossigmoidoscopia)
Conceito

Abordagem de alto risco
Classificar pessoas e selecionar o grupo de alto risco para se
aplicar uma medida preventiva.
Grande atrativo: intervenção é apropriada ao indivíduo, forte
motivação para adoção da intervenção, os profissionais de
saúde também estão motivados e existe um uso racional do
recurso (custo-efetividade). Por ser grupo de alto risco, as
intervenções se justificam, ou seja, em tese essa abordagem trás
mais benefícios do que danos ao paciente (ROSE, 1985).
Conceito

Abordagem populacional
Abordagem radical, tentativa de eliminação da suscetibilidade,
possui grande alcance na população e é comportamentalmente
apropriada. Exemplos: imunização, o uso de cinto de segurança
e a orientação para MEV.
Aborda toda população = maioria das pessoas são saudáveis
Paradoxo da prevenção: a estratégia preventiva populacional
que traz mais benefícios para a saúde da população oferece
poucas vantagens para cada participante individualmente
(ROSE, 1985).
Conceito

Detecção precoce (câncer)
Na área oncológica, o diagnóstico precoce é uma estratégia que
possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a
redução do estágio de apresentação do câncer. Por essa razão,
o conceito de diagnóstico precoce é por vezes nomeado de
down-staging (WHO, 2007).
É importante que a população em geral e os profissionais de
saúde reconheçam os sinais de alerta dos cânceres mais
comuns passíveis de melhor prognóstico se descobertos no
início. (BRASIL, 2010).
Conceito

Detecção precoce (câncer)
Conceito
(WHO,2007;BRASIL,2010)

Características do teste de rastreio:
– Alta sensibilidade e alta especificidade.
– Testes simples, baratos e seguros.
– Nenhum teste é absolutamente seguro.
– O “rastreio de massa” em pessoas saudáveis
apresenta problemas potenciais (falsos-positivos)
– O rastreio deve ser direcionado para pacientes
que mais se beneficiem, com acompanhamento
garantido.
[Harvard Medical School de Portugal]
António Vaz Carneiro

Critérios para um Programa de Rastreio
GUSSO & LOPES Rastreamento. TMFC 2013
Características da doença
- Impacto significativo (Saúde Pública)
- Período assintomático durante o qual a detecção é
possível
- Melhores desfechos se o tratamento ocorre no período
assintomático

Características do teste de rastreio
- Sensibilidade suficiente para detectar doença no
período assintomático
- Especificidade suficiente para minimizar os resultados
falso-positivos
- Exame aceitável para as pessoas

Características da população rastreada
- Prevalência suficientemente alta que o justifique
- Cuidados médicos acessíveis para o problema
- Pessoas dispostas a aderir ao processo de investigação
e tratamento;

1. A doença deve representar um problema de saúde pública relevante,
considerando magnitude, transcendência e vulnerabilidade;
2. A história natural da doença/ problema deve ser bem conhecida;
3. Há um estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, no qual a
doença possa ser diagnosticada;
4. O benefício da detecção/ tratamento precoce com o rastreio é maior
do que se a condição fosse tratada ao diagnóstico;
5. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático
são disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
6. O custo do rastreamento/ tratamento de uma condição deve ser
razoável e compatível com o orçamento do sistema de saúde;
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático.
Wilson e Jungner, 1968 In: [Cadernos da Atenção Básica 29] Rastreamento

Rastreamento: viés
• Principais viéses de estudos de rastreamento
– Viés de Diluição: quem deveria ser incluído no
rastreamento não o recebe
– Viés de Contaminação: quem não deveria ser
incluído no rastreamento o recebe
– Viés de Seleção: população do estudo não condiz
com a população a qual o teste será aplicado

Rastreamento: viés
Tempo de antecipação ou tempo ganho
Fletcher, 2008

Rastreamento: viés
– Tempo de duração: maior intervalo pré-clínico =
doença de menor agressividade = maior sobrevida
Fletcher, 2008

Rastreamento: viés
– Viés de sobrediagnóstico

Rastreamento: viés
Choosing WIsely

Wilson e Jungner, 1968 In: [Cadernos da Atenção Básica 29] Rastreamento
• Viés de sobrediagnóstico/ dano
Rastreamento: viés
THIS IS HOW
OVERDIAGNOSIS
OCCURS

• 1ª lição: Prevenir é caro, e nem sempre é
melhor que remediar.
Prevenir pode causar ansiedade, medo,
incerteza... e o exame preventivo pode causar
dano per se ou pelas consequências diretas
dele.

Usando a Epidemiologia Clínica

O valor “normal” de um exame, por convenção, inclui 95% da população saudável
-3σ -2 σ -1 σ 0 1 σ 2 σ 3 σ
68,2%
95,0%
99,7%
O que é isto?

Ponto de corte
Glicemia (mg/dL)50 100 126 140
Diabéticos
Não Diabéticos
18090
Ponto de corte

Ponto de corte
Glicemia (mg/dL)50 100 126 140
Diabéticos
Não Diabéticos
18090
Ponto de
corte

O aumento do ponto de corte leva a:
- Aumento de especificidade
- Diminuição de sensibilidade
A diminuição do ponto de corte leva a:
- Diminuição de especificidade
- Aumento de sensibilidade
Ponto de corte

• 2ª lição: CUIDADO ao aceitar passivamente os
pontos de corte de exames propostos em
Guidelines. Eles podem te gerar falsas doenças
com falsas necessidades (ou a falsa sensação
de segurança).

Probabilidade de um teste ser positivo (ou apresentar
valor alterado) sabendo-se que o paciente examinado é
doente.
É uma característica intrínseca do teste
Pode ser calculada a partir da realização do teste em
uma população de pessoas sabidamente doentes e
verificação do percentual de exames alterados.
Sensibilidade

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Em 100 pacientes doentes, 90 resultados alterados
SENSIBILIDADE = 90%

Probabilidade de um teste ser negativo (ou apresentar
valor inalterado) sabendo-se que o paciente examinado
não apresenta a doença relacionada à alteração do
teste.
É uma característica intrínseca do teste
Pode ser calculada a partir da realização do teste em
uma população de pessoas sadias e verificação do
percentual de exames inalterados.
Especificidade

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Em 100 pacientes sadios, 90 resultados inalterados
ESPECIFICIDADE = 90%

Onde está o nosso “olho” ao receber o resultado de
um teste de triagem?
Teste
Positivo Negativo Total
Doente a b a+b
Não Doente c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
O que é isto?

Suponha: 10% de prevalência de uma doença
s=90; e=90
Teste
Doente 10
Não Doente 90
Total 100
Desempenho do teste
9 1
9 81
18 82

Sensibilidade e especificidade são bons indicadores das
qualidades gerais de um teste.
Eles não ajudam a decisão da equipe médica que recebendo um
paciente com resultado positivo precisa avaliar se o paciente está
ou não doente.
Isto ocorre por que o cálculo de sensibilidade e especificidade é
feito a partir de situações em que há certeza sobre o diagnóstico.
Os valores preditivo positivo e negativo refletem a capacidade de
um teste em produzir decisões clínicas corretas.
Desempenho do teste

É a probabilidade de o paciente estar realmente doente
quando seu exame tem resultado positivo.
Seu valor depende não apenas das características
intrínsecas do teste, mas também da prevalência da
doença na população.
O índice de falso-positivos de um teste em valores
percentuais é dado por: 100 – VPP (%)
Valor Preditivo Positivo

Exemplo 1 – valor preditivo positivo
População composta por 100 pessoas. A
prevalência da doença na população é de 10%.
No total: 90 pessoas sadias e 10 pessoas
doentes

Realizado exame laboratorial para
todos os pacientes. Características do
exame solicitado:
Sensibilidade: 90%
Especificidade: 90%

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
18 exames com resultado alterado

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Destes apenas 9 são de doentes
Valor preditivo positivo = 9x100/18
Valor preditivo positivo = 50%

doentes

exame solicitado:
Sensibilidade: 90%
Especificidade: 90%

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Destes 36 são doentes
Valor preditivo positivo = 36x100/42
Valor preditivo positivo = 85,7%

• 3ª lição: Conheça a prevalência da doença na
sua população. Ela equivale a probabilidade
pré-teste de uma doença.

É a probabilidade de o paciente não apresentar
determinada doença quando seu exame tem resultado
negativo.
Seu valor depende não apenas das características
intrínsecas do teste, mas também da prevalência da
doença na população.
O índice de falso-negativos de um teste em valores
percentuais é dado por: 100 – VPN (%)
Valor Preditivo Negativo

Exemplo 1 – valor preditivo negativo
doentes

exame solicitado:
Sensibilidade: 90%
Especificidade: 90%

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
82 exames com resultado inalterado

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Destes 81 não apresentam a doença

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Valor preditivo negativo = 81x100/82
Valor preditivo negativo = 98,8%

doentes

exame solicitado:
Sensibilidade: 90%
Especificidade: 90%

2.4. Exemplo 2 – valor preditivo negativo
exame solicitado:
Sensibilidade: 90%
Especificidade: 90%

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:

Doente
Sadio
inalterado
alterado
Resultado:
Destes, 54 não apresentam a doença
Valor preditivo negativo = 54x100/58
Valor preditivo negativo = 93,1%

• 4ª lição: Além de conhecer a prevalência,
descubra os VPP e VPN dos testes que você
usa. Eles são mais úteis que sensibilidade e
especificidades em sua Unidade de Saúde.

O “check-up”
• Probabilidade normal
O valor “normal” de um exame, por convenção, inclui 95% da população saudável
-3σ -2 σ -1 σ 0 1 σ 2 σ 3 σ
68,2%
95,0%
99,7%

• Probabilidade de um achado anormal, em
uma pessoa saudável
= 1-p, ou seja, 1- 0,95 = 0,05
O “mito do check-up”

• Probabilidade de pelo menos um exame com
resultado falso (3 exames)
= (1-p)x 3 – [(1-p)(1-p)x3] – [(1-p)(1-p)(1-p)]
= (0,05)x3 – [(0,05x0,05)x3) – (0,05x0,05x0,05)
= 0,15 – 0,0075 – 0,00000125
= 14,249875%

• Probabilidade de pelo menos um exame falso
(12 exames)
0,4596 = 45,96%

• 5ª lição: “Prevenir [em quantidade] [também]
não é melhor que remediar”. Muitos exames
significam muitas chances de erro do
laboratório.

Mensagens finais

Importante saber:
• Quando e quais doenças “rastrear”?
– Doenças que tenham repercussões
potencialmente graves
– Doenças de prevalência elevada.
– Necessariamente doenças que se conheça bem a
história natural e para as quais exista tratamento
adequado.
[Harvard Medical School de Portugal]
António Vaz Carneiro

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• Exemplo final

Teste
Doente
Não Doente
Total 1000
Brincando de estatísticas

OBRIGADO
Leonardo C M Savassi
savassi@medicina.ufop.br
sites.google.com/site/leosavassi

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