O documento descreve a síndrome do intestino irritável, incluindo sua fisiopatologia complexa, critérios de diagnóstico e abordagem terapêutica multifatorial com foco em princípios gerais, terapia farmacológica e abordagem global de acordo com a gravidade dos sintomas.

1. Síndrome do intestino irritável
Luís Correia
Serviço de gastrenterologia e hepatologia
HSM- CHLN

2. Síndrome do intestino irritável
• Dor abdominal crónica e alteração dos hábitos
intestinais na ausência de uma causa orgânica
• Entidade gastrointestinal mais diagnosticada (10-15%
adultos na Europa e EUA)
• Pode atingir 30% das referenciações para
gastrenterologistas
• Fisiopatologia complexa e incerta, provavelmente
resultante da interacção de múltiplos factores
AGA, technical review on IBS. Drossman DA. Gastrenterology 2002

3. Síndrome do intestino irritável
Fisiopatologia
• Alterações da motilidade gastrointestinal
– > freq. e irregularidade de contracções gastrointestinais
– > t. trânsito no SII- Obstipação
– > resposta CCK e pós-prandial no SII-Diarreia
• Disfunção psico-social (Corticotropin Releasing Factor)
– > eventos stressantes
– > ansiedade, depressão, fobias, somatização
• Genética
– Gémeos monozigóticos = gémeos dizigóticos
– > frequência em familiares
• Hipersensibilidade visceral (SN entérico e/ou SNC)
– < limiar doloroso à distensão de balão
• Inflamação intestinal (> linfócitos, mastócitos, citoquinas)

4. Síndrome do intestino irritável
Fisiopatologia
• Infecção
– SII pós infeccioso:
• 10% pós gastroenterite aguda (OR 6)
• Factores de risco: jovens, febre, infecção arrastada, ansiedade,depressão
Thabane M. Aliment Pharmacol Ther 2007
• Causas: Má absorção de sais biliares (SII- Diarreia)
> linfócitos T e células enteroendócrinas (Serotonina)
Spiller RC. Gut 2000
Uso de antibióticos (OR 3)
Maxwell PR. Am J Gastroenterol 2002
- Disbiose/Sindroma de proliferação bacteriana
• Sensibilidade a alimentos
– Má absorção de carbohidratos (FODMAPs)
– Intolerância à lactose, fructose e sorbitol
– Intolerância ao gluten (sem doença celíaca)

5. Síndrome do intestino irritável
Fisiopatologia

6. Síndrome do intestino irritável
Critérios
Manning criteria for IBS
• Pain relieved with defecation
• More frequent stools at the onset of pain
• Looser stools at the onset of pain
• Visible abdominal distention
• Passage of mucus
• Sensation of incomplete evacuation
* The likelihood of irritable bowel syndrome is proportional to the
number of Manning criteria that are present.

7. Síndrome do intestino irritável
Critérios
Rome criteria for IBS
Recurrent abdominal pain or discomfort• at least 3 days per month in the last 3
months associated with 2 or more of the following:
(1) Improvement with defecation
(2) Onset associated with a change in frequency of stool
(3) Onset associated with a change in form (appearance) of stool
• Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior
to diagnosis.
• Discomfort means an uncomfortable sensation not described as pain. In
pathophysiology research and clinical trials, a pain/discomfort frequency of at least 2
days a week during screening evaluation for subject eligibility.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel
disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480.

8. Síndrome do intestino irritável
Clínica
• Jovens, mulheres (2:1); 15% procuram médico; 2ª causa de absentismo
• Clínica :
– (1) sintomas intestinais
– (2) outros sintomas digestivos
– (3) sintomas extra-digestivos
• Complexo sintomático: Dor abdominal + Alteração do trânsito intestinal
Dor abdominal variável no carácter, localização e intensidade, mas não se associa a
Emagrecimento significativo
Ocurrência nocturna
Alteração hábitos intestinais: Diarreia e/ou Obstipação
Diarreia: cólica, urgência/incontinência, diurna, muco (sem sangue ou esteatorreia)
Obstipação: cíbalas, evacuação incompleta

9. Síndrome do intestino irritável
Clínica

10. Síndrome do intestino irritável
Clínica
• Quatro sub-tipos:
– SII- Obstipação (fezes duras >25% / fezes moles < 25%)
– SII - Diarreia (fezes moles > 25% / fezes duras < 25%)
– SII - Obstipação/Diarreia (Fezes duras > 25% / fezes moles > 25%)
– SII – Não classificado
• Longstreth GF. Gastroenterology 2006.
• Outros sintomas digestivos: Dispepsia, dor retrosternal, disfagia, náusea
• Sintomas extra-digestivos: dismenorreia, dispareunia, fibromialgia, urgência
urinária
“DOENTE FUNCIONAL”

11. Síndrome do intestino irritável
Clínica

12. Síndrome do intestino irritável
Diagnóstico
• Complexo sintomático (Roma III),
• Sem sintomas de alarme
– Rectorragias
– Dor nocturna ou progressiva
– Emagrecimento
• Sem história familiar de Cancro colo-rectal ou Doença Inflamatória
Intestinal
• Sem alterações laboratoriais (anemia, elevação parâmetros
inflamatórios, alterações electrolíticas)
Exames complementares:
• SII-D: culturas das fezes (pesquisa de Giardia)
• SII-O: Rx simples abdómen
• Todos: Ac doença celíaca; T4 e TSH
Sigmoidoscopia ou Colonoscopia

13. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Princípios gerais
• Terapêutica farmacológica
• Abordagem global

14. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Princípios gerais:
– Relação terapêutica médico-doente
• Não julgar, estabelecer limites realistas, decisões conjuntas
• Redução do número de visitas médicas
• Owens DM. Ann Intern Med 1995
• Utilização de efeito placebo
• Kaptchuk TJ. BMJ 2008
– Educação do doente
• Natureza crónica e benigna, normal esperança de vida, manutenção do diagnóstico
• Owens DM. Ann Intern Med 1995
– Dieta
• Lactose
• Glúten – Intolerância não celíaca ao glúten
• Biesiekierski JR. Am J Gastroenterol 2011
• FODMAPs (fructose, galactose, lactose, fructanos, sorbitol)
• Ong DK. J Gastroenterol Hepatol 2010
• Fibra – não eficaz
• Ruepert L. Cochrane Database Syst Rev 2011

15. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Terapêutica farmacológica:
– Antiespasmódicos (Escopolamina, Hioscina, Pinaverium,
Trimebutina, Otilónio…)
– Antidepressivos
• Modulação da dor: ADT e SSRIs
• Doses inferiores as psiquiátricas, início lento (3-4s)
• Amitriptinina, Nortriptilina, Imipramina 12,5-25mg
• Paroxetina (10-20mg), Fluoxetina (20-40mg), Sertralina (50-
100mg)
• ADT: SII-Diarreia; SSRI: SII-Obstipação
• NNT: 4
• Ford AC. Gut 2009

16. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Terapêutica farmacológica:
–SII-Diarreia
• Loperamida: diarreia mas não no SII
Efskind PS. Scand J Gastroenterol 1996
• Antagonistas da 5-HT3 – Alosetron:
diarreia, dor, distensão
Andresan V. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

17. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Terapêutica farmacológica:
– SII-Obstipação
• Agonistas da 5-HT4 – Tegaserod; Prucalopride:
obstipação e SII
• Scott LJ. Drugs 1999
• Secreção de cloro – Lubiprostona: obstipação
• Drossman DA. Aliment Pharmacol
Ther 2009
• Agonista da guanil-ciclase – Lineclotide:
obstipação, distensão, dor
• Rao S. e Chey WD. Am J
Gastroenterol 2012

18. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Terapêutica farmacológica:
–Antibióticos
• Rifaximina: AB não absorvível
–SII sem obstipação : TARGET 1 e TARGET 2
–1260 dtes Rifaximina 550 mg tid vs placebo: 2
semanas + 2 s seguimento: melhoria SII
(global, distensão)
Pimentel M. N Eng J Med 2011
Menees SB. Am J Gastroenterol 2012

19. Síndrome do intestino irritável
Tratamento
• Abordagem global: gravidade
– Formas ligeiras: MEDIDAS GERAIS (relação médico
doente/educação/dieta)
– Formas moderadas: GASTRENTEROLOGISTA (terapêutica
sintomática/psicoterapia/antidepressivos)
– Formas graves, refractárias: CENTROS TERCIÁRIOS