Caso clinico clasificacion de la enfermedad caries dental
1. SERVICIO ODONTOLÓGICO
San Carlos - Cojedes
CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIÁTRICO
N° ______3174_____
Fecha: 21/ 03/ 2012 Hora: 9:54am Ciudad: San Carlos
Yo, Nancy Montenegro Identificado (a) con Documento Tipo Cedula de Identidad N°
9.587.325; por medio de la presente consiento que se le efectúe a mí hijo(a) o
representado (a) Carlos Daniel Tejeda Montenegro; nacido el 02 / 11 / 2002 el siguiente
Plan de Tratamiento que requiere: Exodoncia UD 54, 64, 83,63 Ionómero Ud. 55, 65, 75,
84, 85 profilaxis, flúor y reforzamiento de la técnica de cepillado.
Se me ha informado también que el Plan de Tratamiento establecido puede generar los
siguientes efectos colaterales (secundarios), las siguientes complicaciones; así como
también se me comunicó sobre la existencia de riesgos que se pueden presentar bajo
condiciones de atención adecuada:
Reacción alérgica a la Anestesia Infiltrativa (Lidocaína al 2% Solución Inyectable), debido a
que nunca ha sido anestesiado en boca. Fractura durante la Exodoncia de la Ud. 64 por la
presencia del permanente en posición ectópica.
Se me permitió aclarar y preguntar las dudas referentes al Plan de Tratamiento, las cuales
han sido las siguientes junto con sus respuestas:
“¿Ese diente va a ubicarse solo en su posición normal?” R= “ Existe un porcentaje muy
escaso de que esto ocurra, ya que clínicamente se observa que en su boca no se cuenta
con el espacio necesario para que todas las unidades dentarias que faltan por erupcionar
2. puedan ocupar un espacio adecuado en ella, por lo que es indispensable tratamiento de
ortodoncia en este caso”
Se me ha informado de manera amplia y suficiente sobre otras alternativas en el Plan de
Tratamiento antes descrito:
No existe otra alternativa para el plan de tratamiento descrito, ya que la Ud. 64 presenta
movilidad y amerita que se le realice su Exodoncia para que posteriormente la Ud. 24
puedo erupcionar correctamente, debido a que se encuentra ectópica, así mismo las
unidades con rizálisis fisiológica avanzada deben ser extraídas, ya que se encuentran
afectadas y están próximas a ser exfoliadas.
Con este documento legal CERTIFICO que he sido informado (a) por el Od. (a) Leny Herrera
de especialidad: Odontólogo General
A los 21 días del mes de Marzo de 2012
OBSERVACIONES: ___________
Firma de Padre/ Madre / Representante __________________________
__________________________
__________________________
Firma del Testigo. Asistente Dental _________________________
_________________________
__________________________
Firma del Odontólogo Tratante
3. SERVICIO ODONTOLÓGICO
San Carlos - Cojedes
HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRICA
Fecha: 21/ 03/ 2012 Fecha Actualizada 6/06/2012
N° 3174
Nombres y Apellidos: Carlos Daniel Tejeda Montenegro____________________________
Sexo: Masculino Edad: 9 años Grado: 4to Grado
Escuela: 24 de Julio IRANI San Carlos – Cojedes Dirección de Habitación: Zona 5. Torre
A. Apartamento 3-2. San Carlos - Cojedes Teléfono _ 04120475598 Nombres y
Apellidos del Representante: _Nancy Montenegro_ CI: _____9.587.325_____
Motivo de Consulta: “Diente en mala posición”
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. ANTECEDENTES: T. de Coagulación
Está en Tratamiento médico: SI NO
T. Sangría
Es Ud. propenso a hemorragia S I NO
T. Protrombina
Ha padecido de Fiebre Reumática SI NO
T. Trombina
Padece de Cardiopatía Congénita SI NO
Es Ud., alérgico a la Penicilina o a otro medicamento SI NO Tensión: 120/80 mmgh
¿Cuál?_______________________________ Pulso:
Frecuencia Respiratoria:
Ha tenido Ud. Complicación con anestesia en boca: SI NO
Primera vez que recibe anestesia en boca__
2. HABITOS:
Deglución Atípica SI NO Succión Digital: SI NO otros dedos: NO
Onicofagia SI NO Queilofia SI NO , Respiración Bucal SI NO
Otros: ____________________________________________________________________________________
4. 3. FACTORES PREVALENTES:
Inicial Inicial Final
C E Ei O
c ei o c ei o
0 0 0 0
5 2 1
C E Ei O 2 1 3
Final
Fecha: 21/03/2012 IHOS Inicial =0.5 Fecha: 6/06/2012 IHOS Final = 0.16
16 11 26 16 11 26 16 11 26 16 11 26
46 31 36 46 31 36 46 31 36 46 31 36
IMA: ______3__________ IC: ________0_________ IMA: _______1________ IC: _______0_______
4. OCLUSION:
Diastemas Antero- sup Perfil: _____ Recto________________
Malposición Dentaria Erupción Ectópica UD 24
Relación Molar: Derecha: Clase II / Izquierda: Clase I
M. Abierta Relación Canina: __Clase II Bilateral__
Overjet 2mm Borde a Borde: ____________________
3mm
Overbite Disto - oclusión: ___________________
0 mm
M. Profunda Mesio – oclusión: ___________________
Anterior
M. Cruzada ---------------------
Línea Media Desviada a la Derecha
5. TEJIDOS BLANDOS: Piso de Boca SLA Paladar Duro SLA
Mejillas SLA Paladar Blando SLA
Labios Lengua
SLA SLA
SLA
6. APRECIACION PSICOLOGICA:
Cooperador No Cooperador
5. 7. ODONTODIAGRAMA : Actualizado 6/6/2012
8. EVALUACION RADIOGRAFICA
_ ______________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Rizálisis fisiológica de las UD 54, 55, 63,65, 74, 73,83, 84,85, Restauración UD 54,74. Hipertrofia
del cornete nasal inferior derecho, pérdida parcial de la corona debido a pérdida de sustancia
descalcificada de las UD 55,65,75, 85, restauración defectuosa UD 84.
9. PLAN DE TRATAMIENTO
N° Fecha Tratamiento
1 21/3/2012 Exodoncia UD 64. La madre indica medicación previa procedente de otro profesional
2 29/03/2012 Profilaxis, Ionómero UD 84. Reforzamiento de la Técnica de Cepillado.
3 17/04/2012 Ex UD 54
4 05/05/2012 Ionómero de vidrio UD 65
5 6/06/2012 Profilaxis, Ionómero de vidrio UD 75. Ex UD 83
6 14/6/2012 Ionómero UD 55 y Ex UD 63
Od. Tratante: Firma del Representante
8. ESTRATEGIA DECP 21/03/2012
Paciente masculino de 9 años de edad quien al examen clínico se observa lesiones
cariosas detenidas de las Ud. 55, 64, 65, 75, 85, Ionómero de la Ud. 54 (Fístula), 74 y
restauración defectuosa de la Ud. 84, presencia de materia alba en el tercio cervical de las
unidades dentarias 11, 31 y 16, erupción ectópica de la Ud. 24.
Al realizar la historia clínica la madre manifiesta su interrogante en saber la razón
por la cual su hijo presente gran cantidad de caries, a pesar de cepillarse sus 3 veces al día
y tener poca ingesta de azúcares para el período de tiempo actual. Así mismo; muestra
que anteriormente la familia habitaba en la Urb. La Colonia donde se encontraba ubicada
una bodega a una cuadra de su casa, un año después se mudan a la Urb. Los Iraní, la cual
queda bastante retirada del centro de la ciudad y no cuentan con ningún supermercado ni
bodega cercana, acotando que en este momento el niño ingiere menos golosinas que
antes y ha mejorado su alimentación basada en proteínas, vitaminas, reducción de
azúcares y carbohidratos.
Se le explica a la madre la respuesta a su interrogante, exponiendo la influencia
del factor ambiental y nutricional de su hijo, ya que hace un año atrás su hijo tenía alta
ingesta de azúcares y carbohidratos por el fácil acceso a obtenerlos, mientras que ahora
debido al cambio de ambiente, se ve en la necesidad de mantenerse solo con los
alimentos nutritivos que ella le facilita, es por ello que sus lesiones cariosas no siguieron
avanzando y se detuvieron al momento de que el niño cambió su lugar de vivienda.
También se le indica que su enfermedad caries dental puede ser controlada, si su
hijo continua con una alimentación balanceada rica en proteínas, minerales, baja en
azucares y carbohidratos, además de mantener una higiene bucal adecuada realizando su
técnica de cepillado correcta 3 veces al día, la cual se le describe detalladamente (Madre e
Hijo).
Se predice que este paciente podrá estar sano siempre y cuando sus padres sigan
las indicaciones asignadas por el odontólogo tratante, luego de rehabilitar y extraer las
unidades dentarias afectadas.
9. ESTRATEGIA DECP ACTUALIZADA EL 6/06/2012
Paciente masculino de 9 años de edad quien al examen clínico se observan lesiones
cariosas detenidas de las Ud. 55, 85, Ionómero en UD 65,74,75,84 , presencia de materia
alba en el tercio cervical de l la UD16, erupción ectópica de la Ud. 24.
Al realizar el examen clínico y actualizar la historia del paciente, se observa la
disminución de materia alba generalizada y las lesiones cariosas aun siguen detenidas. La
madre manifiesta que su hijo está implementando la técnica de cepillado como fue
explicada en citas anteriores 3 veces al día, así mismo añade que ha evidenciado cambios
en su higiene bucal y se le hacen modificaciones en su dieta diaria.
Se le explica a su representante los cambios clínicos observados en la cavidad bucal
de su hijo, los cuales han sido favorables hasta el momento, de igual manera se le indica
continuar permanentemente con los cuidados bucales y alimentación balanceada, para
que de esta manera se mantenga sano con ausencia de la enfermedad caries dental.
Así como también se le aclara que debe acudir a citas sucesivas para lograr
rehabilitar al paciente, y así el mismo pueda gozar a plenitud de sus condiciones bucales
que forman parte de su salud bucal e integral.
10. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD CARIES DENTAL
De acuerdo al examen clínico realizado a escolar de 9 años de edad de sexo
masculino, se procede a ubicar a este paciente según la Clasificación de la Enfermedad
Caries Dental, luego de haber estudiado, analizar y comparar las diferentes clasificaciones
según Nyvad 1999, Mount 2006, ICDAS y BOGIOL, selecciono para ser aplicada en el caso
clínico presente la de BOGIOL, por ser la que reúne evidencias mas claras, sencillas y de
fácil empleo.
Por consiguiente se trata de un PACIENTE NO CARIECTAVO cuyo tratamiento indicado es:
- Rehabilitación: Restauraciones con Ionómero de Vidrio, por tener unidades
dentarias próximas a exfoliar
PH y Flujo Salival
PH Salival 9
Flujo Salival Estimulado 8.2 cc
Flujo salival No estimulado 5.1 cc
- Control trimestral del paciente:
- Evaluación de la dieta
- Profilaxis solo con pasta dental
11. FLUJO Y PH SALIVAL
PACIENTE: CARLOS DANIEL TEJEDA MONTENEGRO
9 AÑOS
06/06/2012
PH: 9
13. CRONOGRAMA DE ALIMENTACION
PACIENTE: CARLOS DANIEL TEJEDA MONTENEGRO
9 AÑOS
Fecha: 6/6/2012 al 13/6/2012
MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES
DESAYUNO Arepa jamón Empanada Panqueca con Cereal con Empanada Panqueca Arepa con Empanada de
y queso, jugo de jamón y queso y taco leche de jamón y con queso queso de pollo, jugo de
de pera 8:30 queso, jugo 8:30am 9:30am queso de mano, mano y naranja
am de melón 10:00am leche jugo de 8:15am
8:30am caliente guayaba
8:15 am 8:15am
MERIENDA
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ALMUERZO Carne molida, Carne Caraota, arroz, Milanesa Sopa de Pollo frito, Milanesa Carne
pasta, jugo de guisada, carne con arroz, costilla, arroz, de pollo, guisada, arroz
parchita ensalada, mechada, jugo lenteja y jugo de puré de papitas y nestea
1:30pm arroz, jugo de naranja jugo limón papa, jugo fritas, 1:30pm
de guayaba 1:30pm 2:00pm 2:30pm de caraota y
2:00pm parchita pasta
2:00pm 1:30pm
MERIENDA Gelatina, pan Tequeños, Chicha, pan Cocossete Helado de Pan de Panqueca Ponque con
dulce 4:30pm chocolate dulce 4:30pm chicha, pan fresa. papa con con queso toddy 4:00pm
4:00pm de papa Galleta y un vaso de y
4:00pm gelatina leche chocolate
4:30pm 3:30pm 4:30pm
CENA Perro Arepa con Pan tostado Chawarma y Pan con Perro Arepa con Arepa de
caliente, queso paisa, con queso y refresco jamón y caliente atún perico
refresco refresco jamón 8:30pm 7:30pm queso, vaso 8:00pm 8:30pm 8:00pm
7:30pm 8:30pm de leche
8:00am
MERIENDA
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