trastornos hipertensivo en el embarazo

1. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS
ARMADAS
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
Y COMUNITARIA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Dra. Leidy M. Tavarez B.
R1 MFYC

2. Hipertensión Arterial
 Es la Presión arterial sistólica
(PAS) mayor o igual a 140
mmHg y/o Presión arterial
diastólica (PAD) mayor o
igual a 90 mmHg, en al
menos 2 tomas.

3. En República Dominicana es una
de las principales causas de
muertes reportadas durante el 2009-
2013 se destaca la hipertensión
gestacional con un 23.4%.
Es una enfermedad reversible que
complica del 6-8% de todos los
embarazos >20 y en el puerperio.
Generalidades

4. Clasificación
HTA Crónica
con
preeclampsi
a sobre
agregada
Hta
Gestacional
Preeclampsi
a
Eclampsia

5. Epidemiología
Ahued A.JR: “Estados Hipertensivos del Embarazo”.
Programa de Actualización Continua para el Ginecoobstetra, Libro 2, Obstetricia:5-29
Nuliparidad 3-1
Edad mayor de 49 anos 3-1
Afroamericana 1.5-1
Historia familiar de HTA en Embarazo 5-1
Hta cronica 10-1
Enf. Renal cronica 20-1
Sx antifosfoliidico 10-1
DM 2-1
Embarazo gemelar 4-1

6. Riesgo moderado
• Primer embarazo
• Adolescentes
• Edad mayor o igual a 40 años
• Intervalo intergenesico mayor a 10 años
• IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta
• Embarazo múltiple
• Antecedente familiar de pre eclampsia

7. Alto Riesgo
• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso
sistémico o síndrome anti fosfolípidos
• Diabetes tipo 1 y 2
• Hipertensión crónica

8. Enfermedad
vascular
materna
Placentación fallida
Trofoblasto
excesivo
Factores
genéticos,
inmunitarios o
inflamatorios
riego útero placentarios
Ag vasoactivos:
Oxido nítrico
Ag nocivos:
Citocina y peroxidasa
de lípido
Activación
endotelial
Vasoespasmo
Escape
capilar
Actividad de
coagulación
Edema ,Proteinuria
hemoconcentración
Hipertensión, c. Convulsivas
Oliguria, Isquemia hepática
DPP
trombocitopenia

9. Fisiopatología
Inicia con la invasión extensa de las capas musculo
esquelásticas de las arterias espiraladas.
luego con la implantación y dura hasta las 8 a 10
semanas de la gestación.
En las Semanas 18 a la 20 ocurre la segunda
proliferación invasora trofoblástica.
Finaliza con la transformación de las arterias
espiraladas musculares en vasos de baja resistencia.

10. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
 Hipertensión preexistente antes de
embarazo o en el embarazo pero
antes de las 20 semanas y que
persiste después del parto.

11. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
 Es el desarrolla en la
segunda mitad del embarazo
o en las primeras 24hrs
postparto sin edema ni
proteinuria y que persiste
dentro de los 12 semanas de
puerperio.

12. Manejo de Hipertensión
Gestacional
Labetalol 100
mg dos veces
al día.
Nifedipina
oral a dosis
de 10 mg. c/
8 horas.
Alfa metil
dopa 500
mg. Cada 8
horas vía
oral.

13. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON
PREECLAMPSIA AGREGADA
Incremento súbito de proteinuria
Incremento súbito de la presión arterial
cuando estaban previamente controladas.
Trombocitopenia < 150 000 mm3
Incremento de los valores de AST o ALT.
Elevación de niveles de ácido úrico ≥6
mg/dl

14. PREECLAMPSIA
Síndrome multisistémico de severidad variable y
especifico del embarazo.
Se caracteriza por una reducción de la perfusión
sistémica generada por vasoespasmo y
activación de los sistemas de coagulación.
Se presenta después de la semana 20 de
gestación, durante el parto o en las primeras 6
semanas después de este. ( puerperio)

15. Preeclampsia
La proteinuria es
característica pero no es
especifica para establecer el
diagnóstico.

16. Preeclampsia
No severa Severa

17. Preeclampsia No Severa
 Cifras tensiónales iguales o
mayores a 140/90 mmhg y
menor de 160/110 mmhg, en
embarazo superior a 20
semanas confirmada por dos o
más tomas con intervalos de 4
horas, en ausencia de síntomas.

18. Características
Proteinuria de Mayor
300 mg por litro
Edema extremidades
o en la cara leve
Ausencia de síntomas
de vasoespasmo

19. Diagnostico
Generalmente se requiere la presencia
de proteinuria. Sin embargo se puede
realizar el diagnostico con cualquiera
de los siguientes:
 Trombocitopenia
 alteración hepática
 insuficiencia renal
 edema pulmonar
 alteraciones visuales o cerebrales.

20. PRUEBAS DE LABORATORIO
Proteína en orina en 24 horas
mayor a 300 mg.
En casos severos, plaquetas <
100,000 /mm3.
Urea> 20 mg/dl - Creatinina sérica
> a 110 mmol/L - LDH > 200 U/L
AST> 31 U/L - ALT > 34 U/L.

21. PREECLAMPSIA NO SEVERA
Evaluación de
la condición fetal
Sonografia Perfil Biofísico Fetal

22. Tratamiento
Preeclampsia no severa
Reposo en decúbito lateral izquierdo
Revisión cada tercer día después del
diagnostico
Alfametildopa 250mg C/ 8hr via oral
Hidralazina 50 mgs 30-50 mgs VO c/4 hrs

23. Preeclampsia severa
 TA > 160/110 mm Hg
 Proteinuria a 2 gr en orina de 24 hrs.
 Incremento de la deshidrogenasa láctica ≥ 600
UI
 alteraciones visuales o cerebrales

24. Criterios de mayor certeza de preeclampsia
severa
a. Oliguria: menos de 500 ml de orina en 24 horas
b. Cefalea
c. Epigastralgia
d. Tinnitus
e. Fosfenos
f. Plaquetas: menor de 100 /mm3
g. Creatinina: mayor de 1.2 mg/dl
h. Aumento de las transaminasas séricas: AST o ALT.

25. Preeclampsia Severa
Medidas Generales
 No alimentos por vía oral
 Reposo en decúbito lateral izquierdo
 Pasar carga rápida 250 cc de solución
(cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann
en 10 a 15 minutos.

26.  Continuar con solución cristaloide 1000 cc
para pasar en 8 horas.
 Colocación de sonda Foley a permanencia,
cuantificar volumen.
 Medición de la presión arterial cada 10
minutos y frecuencia cardiaca fetal.

27.  Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 8
horas
 Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 8 horas
Ó I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg cada
20 minutos, dosis máxima 30 mg
 Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.
 Labetolol: 100 mg V.O cada 12 horas

28. Administrar sulfato de magnesio
 Intravenoso a dosis de 4
gramos en bolo diluido en
tiempo no menos de 15
minutos (dosis de inicio) y
seguir con dosis de 2 gr. por
hora E.V. Hasta completar
28 gramos.

29. Criterios para finalización del
embarazo
Aumento en los valores de la
proteinuria.
Elevación de los parámetros de
pruebas renales, hepáticas.
Restricción del crecimiento fetal
intrauterino.
Oligoamnios severo.
37 semanas o más sin labor de
parto.

30. Eclampsia
 Se denominan así las convulsiones
similares a una crisis epiléptica
aparecidas en el contexto de una
preeclampsia e hiperreflexia. Que
pueden ocurrir antes, durante o
después del parto.

31. Cuadro clínico
 El diagnóstico se basa en la aparición de una
convulsión tónico-clónica de 1 a 3 minutos de
duración, precedido de cefalea, alteraciones
visuales, dolor epigástrico e hiperreflexia.
 La proteinuria y la hipertensión podrán estar
ausentes.

32. Tratamiento
 Soporte Vital
Tratamiento Anticonvulsivante Con
So4mg (4gr ev y 2g/Hora De
Mantenimiento Para Prevenir Nuevas
Convulsiones
Mismos Antipertensivos De La
Preclampisa Severa

33. Síndrome de Hellp
 Es una variante del pre eclampsia severa
y la eclampsia caracterizada por
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
trombocitopenia.

35. CRITERIOS PARA ESTABLECER EL
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE HELLP
Plaquetas < 100 000/mm3
AST ≥70u/L
LDH ≥600u/L
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl
Descenso HB Y HTC.

36. Manejo básico del síndrome de Hellp
Ingresar a UCI.
Iniciar esquema de sulfato de magnesio.
Controlar la presión arterial si la TAD es
igual o mayor de 110 mmHg.

37. Pruebas de laboratorio
 Hemograma Completo
 Perfil De Coagulación
 Glicemia
 Perfil Renal
 Electrolitos sericos
 Proteínas En Orina
 Perfil Hepático
 LDH

38. Sulfato de Magnesio
 Sirve como vasodilatador periferico,
inhibidor de la funcion plaquetaria,
depresor del snc, broncodilatador,
anticonvulsivante.

39. Administrar dosis de sulfato de
magnesio
 Intravenoso a dosis de 4 gramos en
bolo diluido en 10 CC Solucion y
seguir con dosis de 2 gramos por
hora E.V. Hasta completar 28
gramos.

40. Vigilar
1. Diuresis sea >30
Ml/Hora.
2. Frecuencia
Respiratoria Igual O
Mayor De 12 Por
Minuto .
3. Reflejos
Osteotendinosos
Deberán Ser Normales.

41. Toxicidad del sulfato de magnesio
Disminución del reflejo
patelar: 8–12mg/dl.
Somnolencia, Rubor o
sensación de calor: 9–
12mg/dl.
Parálisis muscular,
Dificultad respiratoria:
15–17mg/dl.

42. Manejo de la Intoxicación
• Descontinuar Sulfato de
Magnesio.
• Administrar que es un
antagonista de Sulfato de
Magnesio Gluconato de
Calcio
• Diluir un gramo de
Gluconato de Calcio en 10
ml de Solución Salina y
pasar IV en 3 minutos.
• No exceder dosis de 16
gramos por día.
• Dar ventilación asistida
hasta que comience la
respiración.

43. Manejo conservador vs Manejo
activo ???
Embara
zo >34
semana
s
Embara
zo < 27
semana
s
Embara
zo 28 a
33
semana
s
LA INTERUPCION DEL
EMBARZO ES SIEMPRE ES
LA MEJOR TERAPIA PARA
LA MADRE
PARA EL FETO PUEDE
SER LA PEOR CONDUCTA

44. Indicaciones Maternas Para Finalizar El Embarazo
1. Edad Gestacional mayor o
igual a 34 semanas de
gestación.
2. Dolor Precordial o Disnea.
3. Saturación de Oxígeno
menor a 90%.
4. Conteo Plaquetario <
100,000/mm.
5. Deterioro progresivo de la
función renal: elevación de
creatinina.
6. Deterioro progresivo de la
función hepática: elevación
de transaminasas.

45. Daño endotelial
Cerebro
Eclampsia
Corazón
Insuficiencia
Pulmón
Edema
Riñón
Insuficiencia Hematológico
CID
Hígado
HELLP
Hematoma
Placenta
DPPNI
RCIUVisual

46. Criterios de egreso
 En caso de pre eclampsia severa: otorgar
alta si la condición clínica está controlada
en un periodo no menor a 72 horas (3
días).
 En caso de eclampsia: otorgar alta si la
condición clínica está en los límites
normales, en un periodo no menor a 96
horas (4 días).

47. BIBLIOGRAFÍA
 Guías De Práctica Clínica Para La Prevención,
Detección Temprana Y Tratamiento De Las
Complicaciones Del Embarazo, Parto O Puerperio,
2013. Guías 11-15.
 Preeclampsia. Eclampsia Y Síndrome HELLP V.
Cararach Ramoneda Y F. Botet Mussons. Institut
Clínic De Ginecologia, Obstetrícia Y Neonatologia.
Hospital Clínic De Barcelona. Barcelona
 Ministerio De Salud Normativa — 109. Guía De
Intervenciones Basada En Evidencias Que Reducen
Morbilidad Y Mortalidad Perinatal Y Neonatal , Nov
2014.. Tratado De Cuidados Criticos Y Emergencia

48.  Organización Mundial De La Salud (Oms),
Recomendaciones De La Oms Para La
Prevención Y El Tratamiento De La Preclamsia Y
La Eclampsia. 2014.
 Protocolos De Atención De Las Principales
Emergencias Obstétricas. Hospital Universitario
Nuestra Señora De La Altagracia (Humnsa).
República Dominicana, 2014.
 Cifuentes, Obstetricia Basada En Evidencias, Pág.
449, 2014.
 Protocolo De Atención Para Obstetricia Y
Ginecologia Volumen 1, 2016