3. EPIDEMIOLOGIA
• 80% do aprendizado pela visão
• Mundo:1,4 milhão de crianças cegas (WHO,2004)
• Muitas causas (variáveis) de cegueira são causas de
mortalidade infantil
• Prevalência entre 0,3 a 1,2/1000 crianças – no
Brasil: 0,45/1000 (estimativa 2002)
• Causas tratáveis → 15%: RP, catarata, glaucoma.
• Causas evitáveis → 28%: prevenção de acidentes e
doenças infecciosas, aconselhamento genético)
4. EPIDEMIOLOGIA
• Pré-escolares: 5% tem um ou mais problemas de
visão; 1,2% amblíopes; 3 a 4% estrábicos
• 20% população geral é amétrope
• Catarata congênita: 10 - 39% das causas de
deficiência visual na infância
• Glaucoma congênito: 0,02%
• Brasil – toxoplasmose 60% causa de baixa visão
5.
6. Cegueira e Baixa Visão Infantil
Estimativa de prevalência de cegueira e baixa
visão infantil
População 185 milhões
% < 15 anos 30%
Número de crianças 56 milhões
Prevalência de cegueira 0,5-0,6/1.000
No estimado de crianças cegas 28,000-33.600
No estimado de crianças cegas/milhão 150-180
No estimado de crianças com BV 84,000-100,000
No estimado de crianças c/BV/milhão 450-540
7. CAUSAS DE COMPROMETIMENTO VISUAL GRAVE
OU CEGUEIRA INFANTIL
• Facomatoses: neurofibromatose
• Doenças neurodegenerativas: Tay-Sachs
• Processos infecciosos/inflamatórios:
TORCHS
• Distúrbios hematológicos: leucemia
• Distúrbios vasculares e circulatórios:
OVCR
• Medicamentos e toxinas: etambutol
• Outras: neurite óptica, ROP
8. CAUSAS DE CEGUEIRA NA INFÂNCIA
• Anomalias do desenvolvimento (aplasia
do nervo óptico)
• Infecções transplacentárias e neo- natais
• Prematuridade
• Erros inatos do metabolismo
• Distrofias
• Tumores (retinoblastoma)
• Traumas
13. Deficiência Visual na Infância
É importante que a identificação de
uma deficiência visual seja o mais
precoce possível, para que a
intervenção seja mais eficaz
14. Cegueira e Baixa Visão Infantil
OMS:
- 500.000 cegas/ano = 1
cego/minuto
- 50% morrem nos 2
primeiros anos após
cegueira
- 1999 - 1,4 milhões de
cegos menores de 16
anos
- 73% em países em
desenvolvimento
• Cegueira: US$ bilhões
- perda produtividade
- assistência
cegos/VSN
- reabilitação
- educação especial
• Estratégias
• Prevenção Cegueira
15. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE CEGUEIRA INFANTIL
CATEGORIA ETIOLOGIA
Intrauterina Álcool, rubéola,
toxoplasmose
Perinatal Retinopatia da
prematuridade, oftalmia
neonatal, cortical
Infância Deficiência de vitamina A,
sarampo, meningite, trauma
Hereditária Distrofia retiniana
hereditária, retinopatia da
prematuridade, toxoplasmose
Desconhecida ?
18. Genética das doenças oculares
• Determinismo genético
• Meio ambiente
• A criança não nasce com a visão pronta
• Aconselhamento genético
• Exames de ultrassom
• Teste do Olhinho
• Oftalmoscopia binocular indireta (infecção
congênita, prematuridade, malformação)
19. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO
METABOLISMO(DHM)
• O diagnóstico dos erros inatos do
metabolismo é um desafio para a maioria dos
médicos.
• Melhorias na tecnologia médica e um maior
conhecimento do genoma humano estão
resultando em mudanças significativas no
diagnóstico, classificação e tratamento de
DHM.
20. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO
METABOLISMO(DHM)
• Muitos Erros Inatos do Metabolismo (EIM)
serão reconhecidos mais cedo ou tratados de
forma diferente devido a essas mudanças.
• Importante reconhecer os sinais clínicos das
DHM e saber quando propor testes de
laboratório avançados ou encaminhar o
paciente para um centro maior.
21. Genética das doenças oculares
• Craniodisostoses (órbitas rasas, hipert.
Intracaniana - papiledema e estrabismo
• Doenças mitocondriais: Leber – retina e NO
• Facomatoses: neurofibromatose – nódulos na
íris(Lisch); angioma de Sturge-Weber – glaucoma
• Genes estruturais: mutação – esqueleto e olho
– S. Stickler (colágeno)...e alta miopia
• Gene da fibrilinaI(zônula) – Marfan
23. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO
METABOLISMO(DHM)
• O diagnóstico definitivo e tratamento de
doentes com DHM devem ser realizados por
: pediatra,oftalmologista,
bioquímico,neurologista e geneticista.
• Diagnóstico e tratamento de DHM atuais
melhoram substancialmente o prognóstico
para muitas destas condições.
24. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM)
Anomalias oculares -mecanismos tóxicos
diretos ou produtos metabólicos anormais ou
acúmulo de metabólitos normais através de
erros de vias sintéticas ou por metabolismo
energético deficiente.
• É essencial uma detalhada avaliação
oftalmológica.
25. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO
(DHM)
• Alterações oculares -várias desordens
metabólicas.
• Existe um entendimento amplo de muitos
EIM em níveis bioquímico, molecular e
metabólico- mas, e a patogênese?
• Mecanismos pelos quais as doenças
metabólicas sistêmicas contribuem para os
defeitos oculares são obscuros
26. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO
(DHM)
• Desafio
• Melhorias na tecnologia médica e um maior
conhecimento do genoma humano estão
resultando em mudanças significativas no
diagnóstico, classificação e tratamento de
DHM.
27. Genética das doenças oculares
• Limitações nas capacidades visuais (AV, CV, visão de
cores, contraste, estereopsia, processamento cortical
da visão)
• Distrofia de retina(cones: baixa visão central, cores e
fotofobia; D. Stargardt; Neuropatia Óptica Hereditária
de Leber (alteração mitocondrial) ; retinose
pigmentar - precoce: X recessivas e autossômica
recessiva)
• Atrofias ópticas ou malformações do nervo óptico: S.
Aicardi (ausência do corpo caloso); Paralisia Cerebral
(PC) → atrofia óptica
35. ROTEIRO DO EXAME OFTALMOLÓGICO PELO PEDIATRA
1. Questionário pré-consulta para os pais
2. Exame externo: face, olhos e seus anexos
3. Avaliação da acuidade visual
4. Reflexos fotomores direto e consensual
5. Teste de Hirschberg
6. Teste da cobertura (cover test)
7. Teste de Bruckner (do reflexo vermelho)
36. QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA PARA OS RESPONSÁVEIS
Responda as questões sobre a saúde ocular da criança
1. Faz tratamento oftalmológico?
2. Usa colírio? Qual?
3. Faz oclusão dos olhos?
4. Usa óculos? Há quanto tempo?
5. Sofreu trauma ocular?
6. Apresenta posição de cabeça (torticólis)?
7. Aproxima-se muito da TV, lousa ou caderno?
8. Apresenta desinteresse por atividades que exijam fixar para longe ou
perto?
9. Como vai o rendimento escolar?
10. Ocorre cefaléia com o esforço visual?
11. Há queixa de embaçamento da visão para longe ou para perto?
12. Há queixa de dor nos olhos?
13. As margens palpebrais ficam vermelhas, com escamas ou crostas nos
cílios?
37. QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA PARA OS RESPONSÁVEIS
Responda as questões sobre a saúde ocular da criança
14. Tem observado olhos vermelhos com ou sem secreção?
15. Os olhos ficam estrábicos?
16. As pupilas se apresentam alteradas ou esbranquiçadas?
17. A criança esfrega os olhos com frequência? Ardência? Prurido?
18. Ao nascer, a criança ficou por mais de trinta dias internada?
19. A criança é prematura – menos de 37 semanas de gestação?
20. A mãe teve alguma infecção durante a gestação?
21. A criança tem alguma doença sistêmica?
22. Usa medicamento diariamente além de vitaminas?
23. Já foi operada por oftalmologista?
24. Apresenta alergia: asma, rinite, urticária, ...
25. Informe ocorrência na família de doenças oftalmológicas ou cegueira
38. Que tipo de paciente?
Mãe acha que alguma coisa está
errada
Olho torto
Aproxima objetos para ver
melhor
Cai muito
Esbarra na porta/objetos
Sono ao estudar/ler
Lacrimejamento
Coça muito os olhos
Olhos vermelhos ao esforço
visual
Tremores
41. EXAME EXTERNO
• Acuidade visual
• Reflexos fotomotores: direto,
consensual e de Ac/convergência
• Posições diagnósticas do olhar
• Teste de Hirschberg
• Teste de cobertura (cover test)
• Campo visual de confrontação
42.
43. ACUIDADE VISUAL
• Varia com a idade
• Recém-nascido: reflexo
fotomotor, estruturas
oculares e potencial
visual evocado
• < 2 meses: nistagmo
optocinético
• 3 meses de vida:
movimento de procura e
reação à oclusão; teste do
olhar preferencial de
Teller
44. Quadro 1 – Avaliação visual em crianças
Idade Teste Encaminhamento
Recém-nascido – 3
meses
Reflexo vermelho Opacidade corneana,
catarata, ou alterações
do vítreo e da retina
(descolamento)
6 – 12 meses Reflexo corneano Desvios oculares
(estrabismos)
Exame externo Defeito estrutural
Reflexo vermelho Idem
Reflexo corneano Idem
Oclusão separada de
cada olho: movimento
de procura
Ambliopia ou lesão
macular
3 – 5 anos Fixar e acompanhar Ambliopia caso não
consiga
Reflexo
vermelho(Bruckner) e
corneano(Hirschberg)
Idem
Acuidade visual Erro refrativo, ambliopia
47. ACUIDADE VISUAL
• Acima 3 anos –
optotipos infantis
• Acima 4 anos –
tabela optométrica
de Snellen
100% DE VISÃO CENTRAL = 1,0 = 20/20; 10%
= 0,1 = 20/400
48. QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL
• Sintomas oculares: tonturas e dores de
cabeça freqüentes relacionadas com o
esforço visual, embaçamento visual,
embaralhamento ao ler, náuseas,
fotofobia.
• Cefaléia oftalmológica: freqüente, repete-
se com o esforço visual, na região frontal
e/ou ocular, desaparece com o descanso
visual.
49. QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL
Recém-nascido; 3 – 4 anos; 6 anos (pré-escolar)
SINAIS
• prurido ocular
• crostas nos cílios
• pálpebras e/ou olhos vermelhos
• Estrabismo
• Leucocoria
• Lacrimejamento
• fechamento exagerado dos olhos
na claridade
• piscar muito
• Torticólis
• cair ou trombar em móveis com
freqüência
• aproximar-se muito da TV, lousa
ou caderno
• desinteresse por atividades que
requeiram fixação para longe e
perto
• baixo rendimento escolar
50. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
• Boas condições anatômicas, fisiológicas e
estímulo visual
• Obstáculos à formação de imagens nítidas em
cada olho: opacidades corneanas, catarata,
estrabismo, anisometropia, oclusões palpebrais.
• Importante: desvios do desenvolvimento normal
devem ser identificados e corrigidos
precocemente
51. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
RECÉM-NASCIDOS E PRIMEIRAS SEMANAS DE
VIDA
• principalmente visão periférica (mácula pouco
desenvolvida)
• movimentos não coordenados dos olhos.
• viram olhos e cabeça à procura de luz.
• estrabismo após 6 meses – oftalmologista.
52. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
3ª e 4ª SEMANAS
• início de estruturação da fóvea
• reflexo de fixação rudimentar
• objetos ao redor do rosto
53. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
3º MÊS
• reflexo de fixação desenvolvido
• deslocamento do objeto causa
movimento do olho
• imagem na mácula - lactente estuda
mãos e dedos por horas
54. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE
VISUAL MONO E BINOCULAR
4º MÊS
• movimentos oculares instantâneos
e completos em todas as direções
• assoc. de fixação macular e
movimentos manuais
55. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
6º MÊS
• estruturação do reflexo de fixação binocular
• imagens retinianas semelhantes e corretamente
localizadas em cada olho
• pode reconhecer brinquedos e alimentos
favoritos num raio de 1 a 1,5 metros
• fixação e acompanhamento de objetos usados
para medir AV
56. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
9ª MÊS – 1 ANO
• coordenação motora e atenção visual
presentes
• início da visão estereoscópica ( em
profundidade)
• controle dos olhos em convergência
57. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE
VISUAL MONO E BINOCULAR
2º ANO
• reconhecem à distância carros,
brinquedos, parentes e amigos
• Importante avaliar cada olho
separadamente.
58. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
MONO E BINOCULAR
4º ANO
• AV totalmente desenvolvida (grandes diferenças
individuais)
9º – 10º ANO
• desenvolvimento visual praticamente completo.
• Importante combater a ambliopia antes dos 10
anos
61. VÍCIOS DE REFRAÇÃO
HIPERMETROPIA
• ao nascer + 2 a + 3 D é fisiológico e
diminui com o crescimento
• esforço de acomodação para ver de perto
(astenopia)
62. VÍCIOS DE REFRAÇÃO
MIOPIA
• manifesta-se dos 7 aos 8 anos
• aproxima-se do objeto e diminui a fenda
palpebral para ver melhor
• esforço visual desencadeia cefaléia e
desinteresse
• interesse maior pelas atividades de perto.
66. PHOTOSCREENING TEST
• Detectar fatores ambliogênicos: estrabismo,
opacidades dos meios transparentes, e erros
refrativos significativos.
• Obtem-se imagens dos reflexos pupilares e do
reflexo vermelho do fundo de olho (teste de
Brückner)
67. PHOTOSCREENING TEST
Interpretação
• Hipermetropia leve: crescente inferior direito menor que 3
mm
• Hipermetropia significativa: crescente inferior direito igual ou
maior que 3 mm
• Miopia leve: crescente superior esquerdo menor que 2 mm
• Miopia significativa: crescente superior esquerdo igual ou
maior que 2 mm
• Anisometropia: diferença igual ou maior que 2 mm entre o
crescente no olho direito e olho esquerdo na mesma imagem
• Astigmatismo: diferença igual ou maior que 2 mm entre os
crescentes no mesmo olho na imagem superior e inferior
68. CORREÇÃO DOS VÍCIOS DE REFRAÇÃO
OBJETIVOS
• boa acuidade visual
• prevenção e tratamento da
ambliopia e do estrabismo
• tratar a astenopia
69. CORREÇÃO DOS VÍCIOS DE REFRAÇÃO
HIPERMETROPIA ATÉ 2 DIOPTRIAS
• sem estrabismo não necessita correção óptica
• indicada se houver déficit visual, ambliopia, estrabismo
ou astenopia
MIOPIA < 0,5 DIOPTRIAS
• não necessita correção óptica
ASTIGMATISMO
• deve ser corrigido se houver astenopia ou baixa de AV
70. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• O desenvolvimento e a progressão da miopia
de início precoce estão sendo ativamente
investigados.
• Enquanto a miopia é frequentemente
considerada uma condição benigna, deve ser
considerada um problema de saúde pública
pelas consequências econômicas, de
qualidade de vida, e visuais .
71. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Quase metade da população com deficiência
visual no mundo tem erros de refração não
corrigidos,e a miopia com alto percentual
neste grupo.
• Acuidade visual não corrigida deve ser
rastreada e tratada , a fim de melhorar o
desempenho acadêmico , oportunidades de
carreira e status socioeconômico .
72. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Fatores genéticos e ambientais
contribuem para o aparecimento e
progressão da miopia.
• Estudos com gêmeos têm apoiado
fatores genéticos, e investigação
contínua para identificar loci genéticos
da miopia.
73. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Enquanto vários loci genéticos da miopia
foram identificados, definindo-a como um
transtorno complexo comum , não há ainda
um modelo genético que explique a
progressão da miopia nas populações .
74. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Os fatores ambientais incluem: trabalho de
perto , níveis de educação , localização
urbana comparado à rural , e o tempo
passado ao ar livre .
• Neste campo de estudo , onde continua a
haver controvérsias na etiologia , há uma
concordância recente que as crianças que
passam mais tempo ao ar livre são menos
propensas a se tornar míopes.
75. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Estudos populacionais em todo o mundo ,
alguns concluídos e outros em andamento,
com um protocolo comum, envolvendo a
coleta de dados de coorte genéticos e
ambientais, são de grande valor .
• Houve mudanças populacionais rápidas nas
taxas de prevalência, apoiando uma influência
ambiental.
76. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Intervenções para prevenir a progressão da
miopia juvenil incluem: agentes
farmacológicos , óculos progressivos e bifocais
e lentes de contato rígidas gás permeáveis.
• Intervenções farmacológicas por ensaios por
mais de 1 – 2 anos têm se mostrado
benéficos.
77. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.
Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7.
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
• Encontrou-se visão periférica desfocada afetando o processo
de emetropização que podem ser afetados por uso de óculos
ou lentes de contato rígidas gás-permeáveis.
• Precisão da acomodação também tem sido implicada na
progressão da miopia .
• Mais pesquisas terão por objetivo avaliar tanto o papel de
interação de influências ambientais e de fatores genéticos.
78. POSIÇÃO COMPENSATÓRIA DA CABEÇA
TORTICÓLIS
Paralisia do reto lateral
A face gira para o lado
do olho da paralisia
muscular
Paralisia do obliquo superior
esquerdo
Queixo deprimido e
inclinação da cabeça
Esotropia em
A
Queixo
elevado e
olhar para
baixo
79. ASSIMETRIA FACIAL
Cisto dermóide na
parte superior da
órbita deslocando o
olho para baixo
Atrofia da órbita direita
por altas doses de
radiação para
retinoblastoma
Síndrome de Perry-
Romberg
Hemiatrofia facial
progressiva direita,
midríase direita
88. EXAME DA PUPILA
• Estática: anisocoria, irregularidades,
corectopia, policoria, clarão pupilar
(reflexo vermelho), leucocoria
• Dinâmica: reflexos fotomotores direto,
consensual e acomodação convergência,
swinging light test
89. SWINGING LIGHT TEST
• Identifica defeito pupilar aferente
• Observar o tamanho das pupilas em ambiente
escurecido
• O paciente olha a distância
• Iluminar com feixe luminoso de lanterna,
movendo-o para trás e para a frente de uma
pupila para a outra, observando o tamanho
das pupilas e a reação no olho iluminado
90. SWINGING LIGHT TEST
Interpretação
• A pupila iluminada contrai logo, enquanto a outra
também contrai consensualmente
• Na presença de catarata as pupilas respondem
normalmente
• Na presença de lesão do nervo óptico, o estímulo
aferente para o mesencéfalo é reduzido. A pupila,
respondendo menos, dilata em relação ao seu estado
constrito anterior, quando a luz é afastada do olho
não afetado em direção ao olho afetado (defeito
pupilar aferente (Pupila de Marcus Gunn)
98. Treinamento de Pediatras
Programa
• Quando encaminhar a criança para o
oftalmologista
• Teste de Acuidade Visual
• Conjuntivite, blefarite, hordéolo. calázio
e obstrução das vias lacrimais
• Retinopatia da prematuridade/
Retinoblastoma
• Estrabismo/Ambliopia
• Catarata congênita
• Teste do reflexo vermelho
• Parte prática: ensino do reflexo vermelho
99. TESTE DO REFLEXO VERMELHO OU
TESTE DE BRUCKNER
• Como é realizado o exame de Reflexo Vermelho?
O Teste de Reflexo Vermelho é simples e rápido.
• O exame deve ser realizado na penumbra, para facilitar a
dilatação das pupilas.
• Quando houver dúvida ou dificuldade em realizar o
exame, pingar uma gota de tropicamida a 0,5% 30
minutos antes para dilatar a pupila e facilitar o exame.
• O pediatra usará uma lanterna ou um oftalmoscópio
direto que deverá ser colocado a uma distância de cerca
de 0,5 a 1 m dos olhos da criança.
100. TESTE DO OLHINHO
Reflexo da cor do fundo do olho, através dos meios oculares,
córnea, aquoso e vítreo.
O “reflexo vermelho” nem sempre corresponde fielmente ao
que é achado ao se realizar o teste, pois aparecem várias
outras tonalidades não necessariamente vermelhas, as quais
podem ser consideradas sem alteração.
A cor do do reflexo depende de: estágio de
desenvolvimento da retina, idade gestacional do recém -
nascido, uso de oxigênio, iluminação do ambiente e
posicionamento do RN. Este pode interferir no alinhamento
do seu eixo visual.
101. TESTE DO OLHINHO
• oftalmoscópio direto -emite luz que transpõe os meios transparentes do
olho, refletindo a coloração da retina.
• detecção precoce de doenças que comprometem o eixo visual, podendo
ser observada a leucocoria (pupila branca) -catarata congênita,por ex.
• a) ambiente em penumbra para proporcionar dilatação fisiológica das
pupilas;
• b) uso adequado das lentes do oftalmoscópio de 0 para +2, ou +5,
conforme a correção óptica do examinador;
c) direcionamento do foco luminoso para ambos os olhos da criança
simultaneamente, numa distância entre 40 a 50cm;
• d) observação da presença do reflexo que normalmente é vermelho-
alaranjado, ao incidir a luz através da pupila, de modo que fique alinhada
ao eixo visual.
112. Leucocorias na Infância
Leucocoria, um sinal importante de apresentação de várias
doenças oculares pediátricas (catarata congênita, ROP,
retinoblastoma, PVPH, Toxocaríase). Pode ser produzida
artificialmente por fotografias – flash fora do eixo – em olhos
saudáveis. Os autores demonstram as condições necessárias
para produzir esse fenômeno, que é mais comumente visto em
crianças, devido ao tamanho aumentado de suas pupilas , à
fotogenia e aos freqüentes “disparos” fora do eixo.
Off-Axis Digital Flash Photography: A Common Cause of Artefact Leukocoria in Children
.Heather et al. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010 JAN 1: 1 – 3
113.
114. 1- Idade : 5 anos - Leucocoria (a) direita e (b) esquerda em fotos do
mesmo dia
2- Idade : 6 meses - Leucocoria (c) esquerda e (d) bilateral em fotos
2 semanas após (com fixação para perto). Em ambos os casos, a
leucocoria é evidente no olho em adução. OBS.: Todos os casos
eram ortofóricos, sem erros refrativos importantes, sem causas
intraoculares de leucocoria.
115. Leucocoria na Infância
• Marshall e Gole postularam que a pupila branca é devido a
reflexão da luz proveniente do disco óptico. Este está
localizado a 15 º nasal à mácula,e seria iluminado por
uma fonte de luz 15 º temporal à linha de fixação (Fig. a).
Esta hipótese explica todos os nossos casos de leucocoria
unilateral, pois em cada caso, o fotógrafo se posicionou
temporalmente à linha de fixação do olho com leucocoria.
Ela também explica nosso caso bilateral porque a
convergência dos olhos pode resultar em uma única fonte
de luz central (ou seja, a câmera), sendo 15º temporal à
linha de fixação de ambos os olhos. (Fig.b)
• Marshall J, Gole G. Unilateral leukocoria in off axis flash photographs of normal eyes. Am J
Ophthalmol 2003; 135: 709-711
116. A) O olho D de um adulto, demonstrando a iluminação
do disco óptico quando existe um ângulo de 15º, com o
olho em adução, entre a fixação e a iluminação do
flash.
117. B) Convergência para fixação de perto permite a
iluminação dos dois discos ópticos pelo flash da câmera.
Com uma distância interpalpebral de 54 mm, isso
poderia ser visto com um alvo de fixação a 9,8 cm e
uma câmera a 3,83 centímetros.
118. C) Usando uma câmera colocada a 120 centímetros do rosto do
indivíduo e um alvo de fixação colocados a distâncias variáveis à D
do flash da câmera: (i) não há leucocoria com o alvo a 28
centímetros (correspondente a um ângulo de aproximadamente
13º), (ii) há leucocoria à D com o alvo a 32 cm (correspondente a
um ângulo de aproximadamente 15º), e iii) não há leucocoria com o
alvo a 36 cm (correspondente a um ângulo de aproximadamente
17º).
120. Um menino de 5 anos de idade foi encaminhado
devido a baixa de visão no olho esquerdo. Os pais
notaram um reflexo pupilar branco no olho esquerdo
desde a idade de um ano, mas não procuraram serviço
médico.
A melhor acuidade visual corrigida era 20/20 no olho
direito e 20/400 esquerdo. Havia esotropia de 15
dioptrias prismáticas e leucocoria esquerda.
CASO CLÍNICO
121. CASO CLÍNICO
• A fundoscopia do olho esquerdo revelou um grande
tumor na área macular medindo 9 x 9 mm de base e 1,4
mm de espessura.
O tumor era de aparência gelatinosa e tinha nítidas
alterações ao redor do epitélio pigmentar da retina.
• A calcificação foi confirmada em ultra-sonografia B.
Inferonasalmente, havia um segundo tumor perto da ora
serrata medindo 1,5 x 1,5 x 1 mm.
• A ressonância magnética do cérebro e órbitas foi
normal.
122. QUAL É O SEU DIAGNÓSTICO?
• A resposta correta para o seu diagnóstico? RETINOCITOMA.
•A ressonância magnética foi feita para excluir um tumor pineal,
porque havia a presença de dois tumores e ainda mutação
germinativa presumida.
• Tumor pineal é improvável de ocorrer após a idade de 5 anos,
assim não foi necessário repetir a ressonância magnética, mas o
paciente necessita de vigilância contínua para observar a
transformação maligna e tumores secundários em outros lugares.
123. CASO CLÍNICO
• Devido ao risco conhecido de malignização, a
crioterapia foi realizada na lesão menor, que era
potencialmente difícil de controlar devido à sua
localização periférica, mas a lesão maior foi
observada. Esta lesão permaneceu estável, com
dimensões inalteradas cinco anos após a
apresentação inicial.
REFERENCES
1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with
retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199-205.
2. Eagle RC Jr, Shields JA, Donoso LA, Milner RS. Malignant transformation of
spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant.
Ophthalmology. 1989;98:1389-1395. 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al.
Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199-
205.
124. TOXOCARÍASE OCULAR
T. canis
Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A
Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, Nº x, 20xx. (Online adevanced release)
GRANULOMA DE POLO POSTERIOR GRANULOMA PERIFÉRICO
125. Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A
Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, Nº x, 20xx. (Online adevanced release)
TOXOCARÍASE OCULAR
LEUCOCORIA, MASSA INFLAMATÓRIA
CICATRICIAL PERIFÉRICA E M. CICLÍTICA
ENDOFTALMITE CRÔNICA COM
DR PARCIAL
130. • A retinopatia da prematuridade é uma doença vasoproliferativa
que ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros e de
baixo peso ao nascer.
. É uma doença potencialmente cegante que deve ser
rigorosamente rastreada.
. Por outro lado, a síndrome do bebê sacudido é um trauma não-
acidental comum e evitável.
Hassan AA et al. Retinopathy of Prematurity and Shaken Baby Syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009; 46 e1-2
(online – only article: short subjects).
ROP e SHAKEN BABY SYNDROME
131. ROP e SHAKEN BABY SYNDROME
• Os pediatras e os oftalmologistas
desempenham papel crucial para
diagnosticar e tratar a criança sacudida.
• Os autores descrevem uma criança com a
associação de retinopatia da
prematuridade e síndrome do bebê
sacudido.
132. ROP – ESTÁGIO IV: SANGRAMENTO PRÉ, INTRA E
SUBRETINIANO
133. AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
• Retinopatia da Prematuridade
– América Latina: principal causa de
cegueira infantil
– 100.000 crianças cegas 25.000 ROP
– PN: 600-2.000g IG < 30 semanas
– Brasil: 1.700 crianças/ano necessitem
de tratamento
– 850 crianças fiquem cegas por
ano pela ROP
134. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
• Definição: doença vasoproliferativa da retina
periférica exclusiva de recém-nascidos pré-
termos
• Epidemiologia: prematuridade extrema (peso <
1.000 g e idade gestacional < 27 semanas) é o fator
de risco mais importante para ROP, sendo o
oxigênio um fator de risco para o aumento da
ocorrência da doença. No Brasil: peso < 1.500 g e
idade gestacional 32 semanas (30% RN < 1.500 g).
Sobrevida maior aumenta ROP.
135. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
ETIOLOGIA
1. Retina embrionária - avascular até 16ª semana
2. Migração de células do endotélio vascular retiniano na
camada de fibras nervosas alcança periferia retiniana
temporal na 42ª semana
3. Nascimento: vasoconstrição reflexa com parada na
migração das células (hipóxia intrauterina X hiperóxia
extrauterina)
4. Síntese de VEGF (mecanismo ?, fator angiogênico)
induz proliferação dos últimos capilares formados na
retina (neovascularização)
137. CLASSIFICAÇÃO DE ROP SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO
Diagrama ICROP (Ophthalmology Homepage, 1997)
• Zona 1: corresponde a um
círculo, tendo como raio
duas vezes a distância do
nervo óptico à mácula,
tendo o nervo óptico
como o centro
• Zona 2: estende-se das
bordas da zona 1, e seu
raio corresponde à
distância do n. óptico até
a ora serrata nasal
• Zona 3: corresponde a
retina temporal restante
12
6
3
9
138. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Doença Plus
• Pode acompanhar qualquer
estágio da retinopatia ativa
• Sugere pior prognóstico da
ROP
• Dilatação e tortuosidade dos
vasos retinianos próximo ao
disco óptico sinal crítico da
ROP), opacidades e
hemorragias vítreas,
ingurgitamento dos vasos da
iris e rigidez pupilar
• Exames mais frequentes e
tratamento precoce
139. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Tratamento
1. Regressão espontânea de ROP estágios 1 a 3 é a forma
mais comum na evolução da doença (ao redor de 80%)
2. Criocoagulação ou fotocoagulação com laser da retina
avascular, anteriormente à linha de demarcação, no
estágio 3 podendo ser realizadas sobre sedação
3. Doença plus – tratamento mais precoce (item 2), antes
de atingir estágio 3
4. Indentação escleral se descolamento de retina e
vitrectomia com dissecção das membranas
fibrovasculares no estágio 5 (fibroplasia retrolental)
5. Não há prevenção da ROP. Antiangiogênicos ?
140. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
• No limite entre a retina
vascularizada e avascular
(periférica), a crista está
mais saliente (estágio 2),
que no extremo superior
esquerdo, onde a crista é
mais aplanada (estágio 1)
Retinopatia estágio 3. Crista
elevada, espessada e ondulada,
entre a retina vascularizada e
periférica (lesão da ROP). Observa-
se marcas pelo tratamento com
laser efetuado 1 semana antes. A
ROP começa a regredir. Os vasos
sanguíneos são tortuosos e
engurgitados: doença plus.
Estágio 1: Crista plana
Estágio 2:
Crista
saliente
Crista elevada e ondulada
Marcas
de laser
Vasos tortusos e engurgitados
141. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Indicação para o exame
1. Técnica do exame: dilatação pupilar com gotas de
tropicamida a 0,5% e fenilefrina a 2,5% 30 min antes.
Oftalmoscópio indireto é o padrão ouro para o exame.
Imagem digital retiniana de contato de campo ampliado
que pode ser vista em monitor (RetCam 120)
2. 4ª semana de vida
3. Repetir exame a cada 2 semanas até total
vascularização retiniana
4. Havendo retinopatia em qualquer um dos seus estágios:
exame semanal ou em dias alternados para controle de
progressão da ROP e da presença da doença plus
142. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
• Seqüência após laser: exame 5 dias após
aplicação do laser; exame a cada 4
semanas até os 3 meses, e a cada 6
semanas até os 6 meses, e a cada 2
meses até 1 ano de idade.
143.
144. GLAUCOMA CONGÊNITO
• Tríade clássica:
epífora, fotofobia e
blefaroespasmo
• Córneas aumentadas
• Rupturas na
membrana de
Descemet
• Aumento da Po
149. DESVIOS OCULOMOTORES
1. ESOTROPIA OU ESTRABISMO
CONVERGENTE
2. EXOTROPIA OU ESTRABISMO
DIVERGENTE
3. HIPERTROPIA OU ESTRABISMO
VERTICAL
4. ESOFORIA, EXOFORIA E
INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
160. ESOTROPIA CONGÊNITA
• aos 6 meses de vida
• olhos com fixação cruzada
• ambliopia não é significativa
• vício de refração normalmente não é alto
• história familiar de estrabismo
• associação com desvios verticais e nistagmo
• oclusão alternada para combater ambliopia e
forçar movimentos oculares em todas as
posições do olhar
• realização da cirurgia precoce com AV igual em
AO
161. ESTRABISMO ACOMODATIVO
• hipermetropia geralmente de alto grau
• correção da hipermetropia diminui o esforço
acomodativo corrigindo total ou parcialmente o
estrabismo
• a cirurgia quando realizada corrige apenas o
desvio que a acomodação não compensa
• manter óculos para compensar o restante do
desvio
163. ESTRABISMO POR DEPRIVAÇÃO SENSORIAL
• baixa AV em um ou ambos os olhos por:
catarata congênita, opacidade corneana,
cicatriz retiniana, anisometropia, ...
levam ao não desenvolvimento da visão e
ao desvio ocular
• tratar a causa e a ambliopia
• cirurgia estética sem fusão de imagens
retinianas
164. PARALISIA DO VIº PAR CRANIANO
• VI par inerva o m. reto lateral
• predomínio da ação do reto medial
• esodesvio.
165. ESTRABISMO DIVERGENTE
EXOTROPIA
• aparece entre 7 – 8 anos de idade
• se alternar o olhar, não terá
ambliopia
• o desvio pode ser constante ou
intermitente ( aparece quando a
criança está cansada, distraída ou
doente
167. ESTRABISMO VERTICAL
HIPERTROPIA
• comprometimento dos músculos verticais (retos
superior e inferior e obliquos)
• posição viciosa da cabeça
• a criança vira a cabeça na posição que o desvio
ocular é anulado (torcicolo)
• criança com torcicolo congênito: fazer exame
oftalmológico antes do ortopédico.
169. ESOFORIA, EXOFORIA E
INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
• desconforto
• cefaléia
• embaralhamento da visão de perto
• desinteresse pela leitura.
170. PSEUDO-ESTRABISMO
EPICANTO – FALSO ET
Importante diagnóstico diferencial
Prega de epicanto, base do nariz larga, ou
pequenas distâncias interpupilares
175. TRATAMENTO DO ESTRABISMO
• Anamnese cuidadosa
• Refração e correção óptica se
necessário
• Tratamento da ambliopia pela
oclusão do olho de melhor AV
• Exercícios ortópticos se necessário
• Cirurgia se necessária, funcional ou
estética
178. Cefaleia na infância
• Anamnese: trauma prévio?
• Quanto mais jovem:provável causa orgânica
• 1.Episódios agudos(minutos ou horas):
• meningite,encefalite, hemorragia
subaracnoidea,trauma
• Hipertensão arterial
• Infecção sistêmica com febre
• Sinusite e mastoidite
• Uveite e glaucoma
179. Cefaleia na infância
• Crianças mais jovens:provável causa orgânica
• Anamnese: trauma prévio?
• 1.Episódios agudos(minutos ou horas):
• meningite,encefalite, hemorragia
subaracnoidea,trauma
• Hipertensão arterial
• Infecção sistêmica com febre
• Sinusite e mastoidite
• Uveite e glaucoma
180. Cefaleia na infância
• 2.Episódios recorrentes agudos:
• Enxaqueca
• Aumento da pressão intracraniana/hidrocefalia
intermitente
• Hemorragia subaracnoidea
• 3.Cefaéias subagudas(dias ou semanas):
• Tumor intracraniano, abscesso, ou hematoma
subdural
• Hipertensão intracraniana benigna
181. Cefaleia na infância
• 4.Cefaleias crônicas:
• Cefaleia tensional(“stress”)
• Cefaleia de causa ocular por
astenopia(“esforço visual”)
• Problema dentário e da
articulaçãotemporomandibular
• Alterações psiquiátricas ou psicológicas
182. Cefaleia e doenças oculares
• Cefaleia de origem ocular-causa incomum na infância
• Sintomas relacionados às atividades escolares e
leitura, sendo raros ao despertar
• Cefaleia mais frequente região frontal ou periocular,
presente quase diariamente(mais rara fim-de-
semana ou férias)
• Causas:defeitos de refração,desvio ocular latente,
intermitente e insuficiência de convergência, defeitos
de acomodação/focalização
183. Cefaleia e doenças oculares
• Doenças oculares:uveite,glaucoma e doenças da
córnea -dão dor periocular
• Defeitos de refração: aperta pálpebras para fixar
objetos e ver melhor-contração muscular prolongada
causa sintomas-px lentes corretoras adequadas
• Estrabismos latentes NÃO provocam astenopia(olho
pesado,sono,borramento da visão,olho
vermelho).Assim como os intermitentes só dão
sintomas qdo. pac. precisa fazer esforço para manter
olhos alinhados
184. Cefaleia e doenças oculares
• Cefaleia e astenopia são mais frequentes-
insuficiência de convergência-sintomas relacionados
à leitura(não consegue ler ou dificuldade para se
concentrar)
• Defeitos de acomodação-dificuldade para
ler(=presbiopia). Causas psicogênicas;
orgânicas:pupila de Adie,bloqueio farmacológico por
drogas-atropina, paralisias incipientes
• Tratamento:exercícios ortópticos
187. Dislexia
• As dificuldades de aprendizagem constituem um
grupo diversificado de distúrbios nos quais as
crianças que geralmente possuem inteligência pelo
menos média, têm problemas de processamento de
informações ou de leitura
• Etiologias são multifatoriais e refletem influências
genéticas e disfunção de sistemas cerebrais.
From the American Academy of Pediatrics
Joint Technical Report ---Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision
Sheryl M. Handler, MD, Walter M. Fierson, MD, the Section on Ophthalmology and Council on
Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology, American Association for
Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists
188. Dislexia
• Deficiência de leitura ou dislexia é a
dificuldade de aprendizagem mais comum.
• Dificuldade de aprendizagem receptiva
baseada na linguagem, que se caracteriza por
dificuldades com a decodificação,
reconhecimento da palavra fluente,
nomeação rápida, e / ou leitura de
compreensão de habilidades.
189. Dislexia
• Essas dificuldades resultam tipicamente de um
déficit no componente fonológico da linguagem que
a torna difícil de usar o código alfabético para
decodificar a palavra escrita.
• O reconhecimento precoce e encaminhamento para
profissionais qualificados para avaliações baseadas
em evidências e tratamentos são necessários para
alcançar o melhor resultado possível.
• Por ser um distúrbio de linguagem de base, o
tratamento deve ser dirigido para essa etiologia.
190. Dislexia
• Programas de recuperação : instrução
específica na decodificação, treinamento,
fluência, vocabulário e compreensão.
• A maioria dos programas inclui intensiva
instrução diária individualizada, que ensina
explicitamente consciência fonêmica e
aplicação de fonética.
191. Dislexia
• Problemas de visão podem interferir com o
processo de leitura, mas as crianças com dislexia ou
dificuldades de aprendizagem têm a mesma função
visual e saúde ocular, que as crianças sem dislexia.
• Atualmente, não existe evidência científica
suficiente para apoiar o fato de que problemas
visuais ou oculares causem ou agravem as
dificuldades de aprendizagem.
192.
193. Dislexia
• Difícil de ser entendido pelo público, e de
difícil tratamento pedagógico, tais
dificuldades de aprendizagem têm gerado
uma grande variedade de procedimentos de
diagnóstico e tratamento não baseados em
evidência
194.
195. Dislexia
• Não há evidência científica que o treinamento
visual, os exercícios musculares,os exercícios
oculares de busca e rastreamento, terapia de visão
comportamental / perceptual, o "treinamento" de
óculos, prismas, lentes coloridas e filtros sejam
tratamentos eficazes diretos ou indiretos para
dificuldades de aprendizagem(dislexia).
196. Dislexia
• Não há nenhuma evidência de que as
crianças que participam de” terapias de
visão” sejam mais sensíveis à instrução
educacional do que as crianças que não
participam da mesma.
197. Dislexia - causas
• Excesso(ou falta) de tecido neural
• Migração de céls. do córtex cerebral de uma camada para outra
. Alterações da comunicação entre os 2 hemisférios cerebrais por malformações do
corpo caloso
. Excesso de testosterona durante a vida Intrauterina
. Fumo no terceiro trimestre de gravidez
. Alterações da forma de determinadas circunvoluções cerebrais
. Alterações nos cromossomas 6 e 21
. Estudos recentes(http://www.dislexia.med.br) apontam como causa uma
disfunção perceptiva de causa proprioceptiva
198. Dislexia
Propriocepção(SP):estado do nosso corpo e sua relação com o espaço que
o rodeia(bem-estar/mal-estar,força/fraqueza, frio/calor, posição de cada
segmento do corpo,vertical/horizontal.
Sistema proprioceptivo (SP)recebe a mesma informação de vários
receptores:por ex., verticalidade---visão,pele dos pés, labirinto,pressão
sobre articulações dos MMII, percepção da tensão dos mm.
antigravitários...
Erros sistemáticos de postura - SP: descoordenação – envia bloqueios
circuitos cerebrais, atingindo área de leitura...letra b é interpretada
como d...ou então, per, percebe-se pre.
Tratamento: corrigir o SP (mobiliário adequado, boa postura,correção de
posições e atitudes corporais, e lentes prismáticas associadas,quando
indicadas)
199. Dislexia
• Incapacidade de desenvolver o nível esperado da
habilidade de leitura, a despeito da constatação da
normalidade intelectual.
• Maioria dos disléxicos também demonstra pouca
habilidade na escrita.
• Dislexia é um distúrbio primário da leitura e deve ser
diferenciado de dificuldades secundárias de leitura
devido a retardo mental, privações ambientais ou
educacionais e doenças orgânicas ou físicas.
200.
201. Dislexia
• Por não haver nenhum exame padrão para
dislexia, o diagnóstico geralmente é feito
comparando-se a habilidade de leitura com a
inteligência e com as expectativas do padrão
de leitura.
• Distúrbio relacionado à linguagem, não sendo
causado por defeito ocular ou de acuidade
visual, e nem é atribuível a defeitos de
mobilidade ocular ou alinhamento binocular
202.
203. Dislexia
• Embora a avaliação oftalmológica das crianças
que apresentam problemas de leitura seja
recomendada para diagnosticar e corrigir
qualquer problema ocular concomitante,
como erro de refração, ambliopia ou
estrabismo, não se deve esperar que o
tratamento direcionado exclusivamente aos
olhos consiga corrigir o desenvovimento da
dislexia(Nelson, cap 620, pág.2581)
210. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL E
DACRIOCISTITE E DACRIOCELE
EPÍFORA
APARELHO LACRIMAL
MUCOCELE CONGÊNITA
SONDAGEM LACRIMAL
DACRIOCISTITE
211. EPÍFORA CONGÊNITA (OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO
LÁCRIMO-NASAL)
Schellini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4
A ONLC – 90 % das obstruções congênitas das
vias lacrimais; 6 – 20% dos recém-nascidos
( Brasil 2,7 %)
212. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL
• Massagem de Criegler até 1 ano de idade
• > 1 ano – fibrose e aderências devido inflamação crônica
diminuem chances
• A grande maioria das ONLC (até 95%
delas) podem se resolver espontaneamente, até o
primeiro ano de vida.
• Mesmo com a idade de 2 anos, 69% das ONLC
ainda podem desaparecer sem sondagem
Schelini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4
213. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL
• índice de cura espontânea elevado, mesmo em crianças
maiores
• 25% das crianças que evoluíram para a cura espontânea
tem mais de 3 anos de idade.
• crianças menores que 1 ano, de 1 a 2 anos ou maiores
que 2 anos, possuem índices semelhantes de insucesso
da sondagem
• Aconselha- se aguardar até idade maior que 1 ano para
realização da sondagem.
214. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL
• Infecção oportunista com secreção
mucopurulenta abundante – utilizar antibiótico
tópico pelo Gram e cultura com antibiograma
• Iniciar eritromicina a 0,5%, compressas
mornas,ou tobramicina colírio
• Se dacriocistite – antibiótico sistêmico
(amoxicilina) e eventual internação
215. Epífora congênita
• A etiologia mais comum para epífora congênita é a obstrução do ducto
lacrimonasal. A obstrução congênita do ducto lacrimonasal (OCDLN) é a
anormalidade mais freqüente do aparelho lacrimal da criança. Sua
incidência varia de 1,8% a 20%.
• O objetivo primário deste estudo foi avaliar a eficácia da técnica de
dilatação do ducto lacrimonasal usando cateter-balão para tratamento da
obstrução congênita do segmento inferior das vias lacrimais em crianças
com idade entre dois e seis anos.
• Além disso, buscou-se avaliar os achados anatômicos das vias lacrimais de
crianças com OCDLN por meio da dacriocistografia por tomografia
computadorizada com multi-detectores (DCG-TC-MD) com reconstrução
em três dimensões (3D), antes e após a dilatação com cateter-balão.
• (Carvalho, RMLS.2010.Avaliação da eficácia da dilatação com cateter-balão (dacrioplastia) para o tratamento das obstruções congênitas do
ducto lacrimonasal / Efficacy of balloon catheter dilation (dacrioplastia) for the treatment of congenital obstruction of nasolacrimal
duct .http://bdtd.ufg.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1446)
217. CASO CLÍNICO
• O exame físico revelou uma área de 1 cm de
eritema e inchaço abaixo do canto medial
direito. Não havia hiperemia conjuntival. Suave
pressão sobre a área inchada produziu uma
quantidade abundante de material purulento do
ponto lacrimal inferior.
• Foram prescritas Gatifloxacina tópica a cada
hora e ampicilina oral 30 mg / kg /
dia.Realizou-se sondagem e irrigação do ducto
lacrimal direito após dois dias de tratamento,
com resolução do seu problema.
218. CASO CLÍNICO
Um bebê de 5 dias de vida foi examinado com um grande
edema avermelhado abaixo do olho direito.
Os pais da criança notaram o inchaço no RN com cerca de 30
minutos de vida.
A área tornou-se progressivamente maior e eritematosa, com
secreção na fenda palpebral, observada no 3 º dia de vida.
Ela nasceu a termo e saudável, e sua história familiar era
normal.
Chen VM. What’s your diagnosis? J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
2010;47(2):74 – 5.
219. QUAL É O SEU DIAGNÓSTICO?
A resposta correta para o seu diagnóstico é?
Dariocistocele congênita com dacriocistite aguda.
REFERENCES
1. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele.
Pediatrics. 2008;122:e1108-e1112.
2. Becker BB. The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol. 2006;142:835-838.
3. Shashy RG, Durairaj VD, Holmes JM, Hohberger GG, Thompson DM, Kasperbauer JL. Congenital
dacryocystocele associated with intra nasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope.
2003;113:37-40.
220. Dacriocistocele congênita
A dacriscistocele congênita é uma variante rara da obstrução
congênita do ducto lacrimal, com uma incidência de 0,7% em
todas as crianças, 0,02% em recém-nascidos, e 0,1% em crianças
com obstrução congênita do ducto lacrimo-nasal
A conclusão deste estudo é que a dacriocistocele tem boa chance
de se resolver espontaneamente com tratamento conservador e
observação cuidadosa, e a ruptura da dacriocistocele para o
canalículo comum pode ser um importante precursor de
dacriocistite.
( Mimura M. et al. Process of spontaneous resolution in the conservative
management of congenital dacryocystocele. Clinical Ophthalmology 2014:8 465–
469)
223. OPHTHALMIA NEONATORUM
• OMS – primeiras 4
semanas de vida
• edema e eritema em
pálpebras e
conjuntivas
• com ou sem secreção
purulenta
• emergência ocular
CAUSAS
• bactérias inclusive
clamídia
• virus
• química (nitrato de
prata a 1% - Credé),
em 24 – 48 h)
• Gram e Giemsa e
cultura.
230. CONJUNTIVITES ALÉRGICAS
SAZONAL E PERENE
• Fatores
desencadeantes: os
mesmos da rinite
alérgica – antígenos
transportados pelo
ar (pólen, grama,
ervas daninhas)
provocam prurido,
olho vermelho,
queimação e
lacrimejamento.
• A principal diferença
entre a sazonal e a
perene é o período
do ano com
sintomas
.
231. CERATOCONJUNTIVITE ALÉRGICA
PRIMAVERIL (VERNAL)
• Inflamação crônica
bilateral, comumente
associada a história
pessoal e/ou familiar
de atopia
• Mais de 90% dos
pacientes apresentam
asma, eczema ou
rinite alérgica sazonal
Úlcera em
escudo
Papila
gigante
232. CERATOCONJUNTIVITE ATÓPICA
• Inflamação bilateral de
conjuntiva
• Fortemente associada a
dermatite atópica
(hipersensibilidade tipo I}
• A dermatite atópica é
transtorno hereditário,
comum, surgindo na infância
e regredindo com a idade
• Afeta 3% da população, e
25% destes têm
envolvimento ocular
Muco
Exsudação serosa
Hiperemia
conjuntival
233. CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE
• Papilas gigantes
resultantes de reação
imunológica a corpos
estranhos variados
(lentes de contato,
fios de sutura e
explantes de silicone
expostos) que
causam irritação
mecânica da
conjuntiva tarsal
superior
Papilas gigantes
Muco
234. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALÉRGICAS
• Remover alérgenos: solução fisiológica gelada
• Compressas frias e adstringentes (nafazolina e
feniramina)
• Anti-histamínicos: emedastina (Emadine),
levocabastina (Livostin), epinastina
(Relestat),alcaftadina(Lastacaft)
• Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato
dissódico (Cromolerg e Maxicron), olopatadina
(Patanol), cetotifeno (Zaditen), lodoxamida
(Alomide)
238. Budesonida tópica nasal
• Ausência de efeitos colaterais oculares após 2 anos de uso de esteroides
tópicos para rinite alérgica (Lack of Ocular Side Effects After 2 Years of
Topical Steroids for Allergic Rhinitis. Emin Ozkaya, MD; Mustafa Ozsutcu, MD;
Fatih Mete, MD
J Pediatr Ophthalmol & Strabismus • Vol. xx, No. x, 20XX (on line
advanced release)
239.
240. CONCLUSÃO
Dois anos de tratamento de crianças com rinite alérgica crônica com budesonida
intranasal na dose média diária de cerca de 100 mg não está associada com
aumento da ocorrência de catarata, glaucoma xeroftalmia, e ceratocone.
Não podemos descartar a ocorrência posterior de efeitos colaterais. Como não
houve efeitos colaterais oculares determinados pelos parâmetros utilizados no
estudo atual, o uso intermitente de budesonida nasal crônica na faixa etária
pediátrica, principalmente em crianças com rinite alérgica crônica, é
clinicamente seguro para as estruturas oculares estudadas.
241. CONJUNTIVITES BACTERIANAS
• Comuns e autolimitadas
• Início agudo, hiperemia e secreção
abundantes, fotofobia, reação papilar
• Gram pos. (S. epidermidis e aureus,
Streptoccus pneumoniae)
• Gram neg. (H. influenzae, Moraxella
sp)
242. CONJUNTIVITES VIRAIS
• herpes é raro, ocorre nas primeiras duas
semanas após o parto
• quadro severo com envolvimento intra-
ocular, ou mesmo pneumonite,
meningite e septicemia
• citomegalovirus e adenovirus são raros
243. CONJUNTIVITES BACTERIANAS
• 2 a 4 dias de vida
• transmissão pelo ar
• logo após o parto
• Neisseria e Clamídia
transmitem durante o
parto.
• Clamídia: 4 a 12 dias
de vida
• Neisseria penetra a
córnea integra
CONJUNTITE GONOCÓCICA
244. CONJUNTIVITES VIRAIS
Ceratoconjuntivite
epidêmica
• Mais comuns por adenovirus (vários
sorotipos)
Quadro clínico
• febre faringoconjuntival
• ceratoconjuntivite epidêmica
• Ambas contagiosas por até duas
semanas.
• A primeira afeta principalmente
crianças acompanhada de IVAS e
ceratites em 30%.
• A segunda, sem sintomas,
desenvolve ceratite em até 80% dos
casos.
245. CONJUNTIVITES VIRAIS
Quadro clínico agudo
• inicialmente mais intenso em um olho
• desconforto
• fotofobia
• hiperemia
• reação folicular
• exsudação aquosa
• adenopatia pré-auricular
• hemorragias subconjuntivais
• pseudomembranas ou membranas
• infiltrados subepiteliais ↓visão
• evolução em duas semanas ou mais
Infiltrados subepiteliais
246. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO OLHO
VERMELHO
OLHO VERMELHO COM SECREÇÃO – causas mais
comuns são conjuntivites, ophthalmia
neonatorum (RN), e as blefarites; menos comus
são reações alérgicas agudas e as dacriocistites e
as canaliculites
OLHO VERMELHO INDOLOR OU DISCRETAMENTE
INDOLOR E SEM SECREÇÃO – hemorragia
subconjuntival e blefarites discretas
OLHO VERMELHO COM DOR – suspeitar de
abrasão, erosão ou úlcera de córnea, uveíte ou
esclerite (raro)
247. ROSÁCEA OCULAR NA INFÂNCIA
MAVRAKANAS N, SCHUTZ JS, DOSSO AA. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):117 – 120.
249. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES
• Tratamento para cocos Gram + : pomada de
tetraciclina a 1% ou eritromicina a 0,5% de 4/4 h
por 7 dias (aminoglicosídeos, cefalosporinas e
quinolonas)
• Tratamento para Gram - : pomada de gentamicina
a 0,3% ou tobramicina a 0,3% de 4/4 h por 7 dias
• Tratamento para Neisseria: penicilina G aquosa,
100.000 u/kg/dia em 4 doses IV por 7 dias, ou
penicilina benzatina 50.000 u/kg IM.
Alternativamente, dose única de ceftriaxona, 125
mg IM. Quando a bactéria produz penicilinase,
gentamicina 5mg/kg/dia IM duas doses 7 dias.
Uso tópico de eritromicina e sol. Fisiológica em
irrigação freqüente.
250. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES
• Tratamento para Clamídia: eritromicina
sistêmica, 50mg/kg/dia, VO em 4 doses, por 14
dias; uso tópico de pomada oftálmica de
eritromicina 0,5% 4 X ao dia por 3 – 4 semanas
• Tratamento para vírus: compressas com água
boricada 3% ou sol. Fisiológica gelados. Esteróides
tópicos podem agravar o quadro visual.
Trifluridina a 1% manipulado para conjuntivite
viral herpética do recém-nascido (de duas em
duas horas 7 dias). Associar aciclovir 10 mg/kg a
cada 8 h por 10 dias para evitar envovimento
sistêmico.
255. Termo Definição
Abrasão Defeito do epitélio corneano. Cora com
fluoresceína. Cicatrização em 24 - 48
horas
Contusão Resultado de lesão contusa no local da
pancada ou mais distante
Lesão
fechada
A parede do globo ocular está intacta,
mas estruturas internas do olho
encontram-se danificadas
Ruptura Lesão aberta e irregular devido à
contusão, normalmente distante do
local da lesão, nos pontos mais fracos
do globo ocular: concêntrica ao limbo,
atrás das inserções dos músculos
extra-oculares ou no equador
DEFINIÇÕES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA
DESCREVER AS LESÕES OCULARES
256. Termo Definição
Lesão
aberta
Abertura total da espessura ocular:
pode ocorrer devido a lesão contusa
grave ou por lesão penetrante
Laceração
lamelar
Abertura parcial da espessura ocular
causada por objeto cortante
Laceração Penetração total da parede ocular
Penetração Apenas ferida superficial
Perfuração Lesão “penetrante”; lesão que
atravessa diretamente o olho
provocando feridas internas e externas
DEFINIÇÕES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA
DESCREVER AS LESÕES OCULARES
259. LACERAÇÃO DE PÁLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS
REPARADAS E HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Reflexo vermelho
Hemorragia
subconjuntival
260. Estrutura Aspectos e
características
associadas
Implicação
Pálpebras Laceração das
margens
palpebrais
Requer reparação precisa
Lesão
penetrante
Verificar a perfuração do globo ocular
Envolvimento
do canto
medial
Verificar a lesão canalicular
Conjuntiva Hemorragia
subconjuntival
Habitualmente inofensiva, mas
excluir perfuração se a pressão intra-
ocular for baixa
Esclera Coloração
cinzenta ou
castanha
Verificar perfuração ou laceração
escleral
SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O
TRAUMA OCULAR
261. GLOBO OCULAR
Córnea
Câmar a anterior
Cristalino
íris
Pupila
Corpo
vítreo
Corpo ciliar
Retina
Coróide
Esclera
Nervo óptico
265. Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicação
Córnea Corpo estranho Remover o corpo estranho
Abrasão Antibióticos tópicos e oclusão
Esfoliação
epitelial por
solda elétrica
Tratamento como da abrasão
Laceração com
prolapso da iris
Reparação urgente
Câmara
anterior
Hifema Em caso de glaucoma secundário,
baixar a pressão intra-ocular com
acetazolamida V.O. (Diamox)
Pupila Dilatada Verificar a laceração com prolapso da
iris e remete-la para reparação urgente
Em forma de D
– diálise da iris
Tratamento conservador, mas verificar
se ocorre glaucoma secundário
SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA
OCULAR
267. Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicação
Cristalino Tremor de íris -
deslocamento
do cristalino
Normalmente necessita de remoção
cirúrgica
Catarata
traumática
Tratamento cirúrgico
Reflexo
vermelho
Ausente ou
fraco
Possível hemorragia vítrea
Proptose Pálpebras
edemaciadas e
olhos protrusos
Fratura violenta da parede medial com
ar na órbita, contusão orbitária ou
hematoma subperiostal
Enoftalmo Afundamento
do globo ocular
Fratura violenta do assoalho da órbita
SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O
TRAUMA OCULAR
269. Causa da
lesão
Queimadu-
ras
Corpo
estranho
(CE)
Lesão
contusa
Lesão
penetrante
Laceração
palpebrais
Variações Químicas,
térmicas ou
por
radiação
Corneano, e
de
conjuntiva.
Verificar
também
atrás das
pálpebras
Sangue na
câmara
anterior
(hifema)
Corneana
ou
perfuração
da esclera
Laceração
das
margens
das
pálpebras
ou dos
canalículos
Dor Intensa Branda -
moderada
Branda -
moderada
Intensa moderada
Visão Reduzida Afetada se
a córnea
central
estiver
envolvida
Reduzida Reduzida Normal
TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS
DOS PRIMEIROS SOCORROS
274. Causa da
lesão
Queimaduras Corpo
estranho (CE)
Lesão contusa Lesão
penetrante
Laceração
palpebrais
Tratament
o
Primeiros
socorros
Referir ao
oftalmologista
Remoção
e referir ao
oftalmologista
Avaliação
ou referir ao
oftalmologista
Urgente
Referir ao
oftalmologista
Referir ao
oftalmologista
Lavar
abundantemente
com água limpa,
com especial
atenção as
partículas fixas
abaixo das
pálpebras.
Aplicar pomada
oftálmica
antibiótica e
encaminhar
imediatamente o
paciente ao
oftalmologista
Remover com
a ponta de
pano limpo ou
gaze
esterilizada.
Estando na
córnea tentar
a remoção
com cotonete,
se possível,
após colírio
anestésico.
Referir ao
oftalmologista
Referir ao
oftalmologista
em caso de
hifema
Referir
imediatament
e para
unidade de
cuidado
ocular.
Administrar
toxóide
tetânico
imediatament
e
Referir para
unidade de
cuidado
ocular para
assegurar
sutura
adequada das
pálpebras.
Administrar
toxóide
tetânico
imediatament
e.
TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS
PRIMEIROS SOCORROS
276. TRAUMA OCULAR
• Maioria dos acidentes: dentro ou
próximo ao DOMICÍLIO; objetos:
tesoura e faca de ponta,
fragmentos de vidro ou porcelana,
arame, brinquedos pontiagudos,
tiro de espingarda de pressão,
fogos de artifício, mordeduras de
animais, queimaduras por
produtos químicos como álcool,
álcali, seiva de vegetal e material
de limpeza
Como causadora do acidente, a
criança participa em cerca de
50%(lesões menos graves) e 70%,
nos casos mais graves.
Hifema
Iridodiálise
277. TRAUMA OCULAR
• PREVENÇÃO: crianças observadas
de perto, supervisão durante jogos
e brincadeiras, regulamentação e
rigor na comercialização dos
brinquedos, facas e tesouras para
manuseio pelas crianças -pontas
rombas,produtos químicos fora do
alcance das crianças
• Cuidados nos jardins com espinhos
e plantas pontudas, cuidados com
soldas, conserto de veículo,pintura,
golpes de martelo em ferro contra
ferro (manter crianças afastadas).
Hemorragia retrobulbar
278. TRAUMA OCULAR
• Cerca de 2/3 de todas as lesões
oculares em crianças ocorrem no
LAZER E PRÁTICA DE ESPORTES
– 10% do total em levantamentos
de crianças e adultos. Acidentes
com moto e bicicletas – assoc. a
outros traumas graves. Trauma
ocular por bola de tênis, squash
(bola cabe dentro da órbita,
grande velocidade), beisebol,
basquete e futebol – traumas
perfurantes: hifema,
desepitelização de córnea, rotura
retiniana e outros. Na pesca, anzol
ou “chumbinho da
linha”.Prevenção: medidas de
proteção ocular
SUBLUXAÇÃO DO CRISTALINO
Rotura do globo
279. TRAUMA OCULAR
• Por acidentes automobilísticos:
lesões oculares e faciais
decorrentes choque da face contra
o parabrisa ou painel (cinto
segurança)
• Principal causa de perfurações
oculares
• Passageiros do banco dianteiro 75%
dos feridos, motorista 48 %
• Do banco dianteiro com ferimentos
oculares 22% crianças < 15 anos
• Prevenção: air bag, freios abs, cinto
de segurança, tecnologia
engenharia trânsito, fiscalização,
educação para o trânsito. HEMORRAGIA
PRÉ-RETINIANA
CORPO ESTRANHO
INTRA-OCULAR
280. TRAUMA OCULAR
• Por agressão e violência:
em 17 casos < 15
anos/273 casos (6,3%)
(Cariello et al. 2007)
• EUA - >2 milhões
crianças/ano, vítimas
espancamento e abusos –
cabeça alvo + comum,
face em 11 a 45% dos
casos, destes 5 a 61%
com lesões oculares
• Prevenção: denuncia de
suspeita de abuso físico é
obrigatória por lei.
Shaken baby syndrome
281. TRAUMA OCULAR
• Queimadura química: irrigação
imediata com água corrente ou
sol. fisiológica por 20 min com
abertura das pálpebras
• Só após a irrigação, procurar
Serviço Especializado
• Queimadura térmica: lesam mais
as pálpebras que o globo ocular.
Cicatrização com retração e
exposição do globo ocular
(pomadas com antibiótico e
lentes de contato terapêutica)
• Encaminhar com urgência. Se
houver demora – pomada
antibiótica.
ÁREA FLUORESCEÍNA
POSITIVA
283. TRAUMA OCULAR
• Perfuração do olho:
irregularidade da
pupila, hifema,
colapso de câmara
anterior, laceração de
pálpebra e córnea,
corpo estranho intra
ou extra-ocular e
rotura do globo ocular
284. TRAUMA OCULAR
• Primeiros passos: anamnese
cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem
pressão, jejum, não coçar olhos, não
forçar o fechamento do olho, exame
oftalmológico imediato.
• Não usar pomada, não forçar a
abertura do olho, não lavar o olho com
suspeita de perfuração e não remover
coágulos.
287. TRAUMA OCULAR
• Corpo estranho na córnea
ou na conjuntiva: pode
causar dor intensa e
infecção ocular - sulco
tarsal superior e corpo
estranho – everter pálpebra
• Desepitelização corneana
traumática – escoriação –
dor – fotofobia – sensação
de corpo estranho –
evidenciado com
fluoresceína sódica a 2%
tópica. Tratamento:
cicloplegia (tropicamida),
pomada antibiótica
oftálmica e oclusão CORPO ESTRANHO
288.
289. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância
• Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 – 2004) no PS da USP
RESULTADOS
• 273 pacientes foi incluído no estudo
• faixa etária com maior número de casos foi a de 7 a
10 anos (39,9%)
• causa mais freqüente de lesão ocular foi
• traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou
madeira (28,9%)
• local mais comum foi a própria casa (53,1%)
• Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5.
290. Achados epidemiológicos do
trauma ocular na infância
• A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40
em 63,4% dos casos
• Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%)
acidentes
• Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas
com medicamentos e em quarenta e oito
(17,6%) casos foi necessário procedimento
cirúrgico
Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
291. Achados epidemiológicos do
trauma ocular na infância
CONCLUSÃO
• O trauma ocular na infância foi mais freqüente no sexo
masculino em escolares
• foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro,
utensílios domésticos e brinquedos
• os acidentes aconteceram mais freqüentemente em casa
e trauma fechado foi a lesão predominante
• são necessários programas de educação e prevenção do
trauma na infância
Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
294. TRAUMA OCULAR
• 1/3 das perdas significativas
de visão ocorre na primeira
década de vida por lesões
traumáticas: queimaduras
químicas, abrasões
corneanas, perfurações
oculares, lacerações
palpebrais e hifemas
• 30% das crianças pós-trauma
ocular grave – AV < 20/200
• Prognóstico visual pior que
no adulto (atrofia ocular e
ambliopia em crianças < 5 a)
Equimose
Hemorragia subconjuntival
295. TRAUMA OCULAR
• Maioria dos acidentes: dentro ou
próximo ao DOMICÍLIO;
objetos:tesoura e faca de ponta,
fragmentos de vidro ou porcelana,
arame, brinquedos pontiagudos,
tiro de espingarda de pressão,
fogos de artifício, mordeduras de
animais, queimaduras por
produtos químicos como álcool,
álcali, seiva de vegetal e material
de limpeza
Como causadora do acidente, a
criança participa em cerca de
50%(lesões menos graves) e 70%,
nos casos mais graves.
Hifema
Iridodiálise
296. TRAUMA OCULAR
• PREVENÇÃO: crianças observadas
de perto, supervisão durante jogos
e brincadeiras, regulamentação e
rigor na comercialização dos
brinquedos, facas e tesouras para
manuseio pelas crianças -pontas
rombas,produtos químicos fora do
alcance das crianças,cuidados nos
jardins com espinhos e plantas
pontudas, cuidados com soldas,
conserto de veículo,pintura, golpes
de martelo em ferro contra ferro
(manter crianças afastadas).
Hemorragia retrobulbar
297. TRAUMA OCULAR
• Cerca de 2/3 de todas as lesões
oculares em crianças ocorrem no
LAZER E PRÁTICA DE ESPORTES
– 10% do total em levantamentos
de crianças e adultos. Acidentes
com moto e bicicletas – assoc. a
outros traumas graves. Trauma
ocular por bola de tênis,
squash(bola cabe dentro da órbita,
grande velocidade), beisebol,
basquete e futebol – traumas
perfurantes: hifema,
desepitelização de córnea, rotura
retiniana e outros. Na pesca, anzol
ou “chumbinho da
linha”.Prevenção: medidas de
proteção ocular
SUBLUXAÇÃO DO CRISTALINO
Rotura do globo
298. TRAUMA OCULAR
• Primeiros passos: anamnese
cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem
pressão, jejum, não coçar olhos, não
forçar o fechamento do olho, exame
oftalmológico imediato.
• Não usar pomada, não forçar a
abertura do olho, não lavar o olho com
suspeita de perfuração e não remover
coágulos.
299. Cefaleia e doenças oculares
• Cefaleia e astenopia são mais frequentes-
insuficiência de convergência-sintomas relacionados
à leitura(não consegue ler ou dificuldade para se
concentrar)
• Defeitos de acomodação-dificuldade para
ler(=presbiopia). Causas psicogênicas;
orgânicas:pupila de Adie,bloqueio farmacológico por
drogas-atropina, paralisias incipientes
• Tratamento:exercícios ortópticos
300. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância
• Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 – 2004) no PS da USP
RESULTADOS
• 273 pacientes foi incluído no estudo
• faixa etária com maior número de casos foi a
de 7 a 10 anos (39,9%)
• causa mais freqüente de lesão ocular foi
traumatismo com objetos externos como
pedra, ferro ou madeira (28,9%)
• local mais comum foi a própria casa (53,1%)
• Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5.
301. Achados epidemiológicos do
trauma ocular na infância
• A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40
em 63,4% dos casos
• Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%)
acidentes
• Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas
com medicamentos e em quarenta e oito
(17,6%) casos foi necessário procedimento
cirúrgico
Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
302. Achados epidemiológicos do
trauma ocular na infância
CONCLUSÃO
• O trauma ocular na infância foi mais freqüente no sexo
masculino em escolares
• foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro,
utensílios domésticos e brinquedos
• os acidentes aconteceram mais freqüentemente em casa
e trauma fechado foi a lesão predominante
• são necessários programas de educação e prevenção do
trauma na infância
Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
303. Quadro 1. Definições dos termos utilizados para descrever as lesões oculares19
Termo Definição
Abrasão Defeito do epitélio corneano. Cora com fluoresceína. Cicatrização
em 24 - 48 horas
Contusão Resultado de lesão contusa no local da pancada ou mais distante
Lesão fechada A parede do globo ocular está intacta, mas estruturas internas do
olho encontram-se danificadas
Ruptura Lesão aberta e irregular devido à contusão, normalmente
distante do local da lesão, nos pontos mais fracos do globo
ocular: concêntrica ao limbo, atrás das inserções dos músculos
extra-oculares ou no equador
Lesão aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a lesão
contusa grave ou por lesão penetrante
Laceração lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante
Laceração Penetração total da parede ocular
Penetração Apenas ferida superficial
Perfuração Lesão “penetrante”; lesão que atravessa diretamente o olho
provocando feridas internas e externas
304. Quadro 2. Sinais oculares e suas implicações após o trauma ocular19
Estrutura Aspectos e características
associadas
Implicação
Pálpebras Laceração das margens palpebrais Requer reparação precisa
Lesão penetrante Verificar a perfuração do globo
ocular
Envolvimento do canto medial Verificar a lesão canalicular
Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas
excluir perfuração se a pressão
intra-ocular for baixa
Esclera Coloração cinzenta ou castanha Verificar perfuração ou laceração
escleral
Córnea Corpo estranho Remover o corpo estranho
Abrasão Antibióticos tópicos e oclusão
Esfoliação epitelial por solda
elétrica
Tratamento como da abrasão
Laceração com prolapso da iris Reparação urgente
305. Câmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundário,
baixar a pressão intra-ocular com
acetazolamida V.O. (Diamox)
Pupila Dilatada Verificar a laceração com prolapso da
iris e remete-la para reparação urgente
Em forma de D – diálise da iris Tratamento conservador, mas verificar
se ocorre glaucoma secundário
Cristalino Tremor de íris - deslocamento do
cristalino
Normalmente necessita de remoção
cirúrgica
Catarata traumática Tratamento cirúrgico
Reflexo
vermelho
Ausente ou fraco Possível hemorragia vítrea
Proptose Pálpebras edemaciadas e olhos
protrusos
Fratura violenta da parede medial com
ar na órbita, contusão orbitária ou
hematoma subperiostal
Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da órbita
Quadro 2. Sinais oculares e suas implicações após o trauma ocular19
Continuação
306. Quadro 3 Tratamento das lesões oculares através dos primeiros socorros20
Causa da
lesão
Queimaduras Corpo
estranho (CE)
Lesão
contusa
Lesão
penetrante
Laceração
palpebrais
Variações Químicas,
térmicas ou
por radiação
Corneano, e
de conjuntiva.
Verificar
também atrás
das pálpebras
Sangue na
câmara
anterior
(hifema)
Corneana ou
perfuração da
esclera
Laceração das
margens das
pálpebras ou
dos
canalículos
Dor Intensa Branda -
moderada
Branda -
moderada
Intensa moderada
Visão Reduzida Afetada se a
córnea central
estiver
envolvida
Reduzida Reduzida Normal
Exame com
lanterna
Olho vermelho
e córnea com
perda do brilho
CE visto na
conjuntiva, na
córnea ou por
debaixo da
pápebra
Sangue visto
na câmara
anterior, a
pupila pode
estar dilatada
Córnea com
perda do brilho
e deformação
da pupila com
prolapso da
íris. Câmara
anterior rasa
Laceração
visível
307. Quadro 3 Tratamento das lesões oculares através dos primeiros socorros20
Continuação
Tratamento Primeiros
socorros
Referir ao
oftalmologist
a
Remoção
e referir ao
oftalmologist
a
Avaliação
ou referir ao
oftalmologist
a
Urgente
Referir ao
oftalmologist
a
Referir ao
oftalmologist
a
Lavar
abundantemen
te com água
limpa, com
especial
atenção as
partículas fixas
abaixo das
pálpebras.
Aplicar
pomada
oftálmica
antibiótica e
encaminhar
imediatamente
o paciente ao
oftalmologista
Remover com
a ponta de
pano limpo ou
gaze
esterilizada.
Estando na
córnea tentar a
remoção com
cotonete, se
possível, após
colírio
anestésico.
Referir ao
oftalmologista
Referir ao
oftalmologista
em caso de
hifema
Referir
imediatamente
para unidade
de cuidado
ocular.
Administrar
toxóide
tetânico
imediatamente
Referir para
unidade de
cuidado ocular
para assegurar
sutura
adequada das
pálpebras.
Administrar
toxóide
tetânico
imediatamente.
310. RELACIONADOS AO RECÉM-NASCIDO
• Conjuntivite no recém-nascido é
curada com leite materno ?
• Catarata só após os 50 anos ?
• Só se opera catarata congênita
quando a criança crescer ?
311.
312. RELACIONADOS AO RECÉM-NASCIDO
• Nascer com os olhos grandes e
azulados é muita sorte ?
• Lacrimejamento sara sozinho ?
• Toda pupila branca é causada por
catarata ?
313. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• O uso dos óculos vicia.
• Se eu usar os óculos corretamente,
meu grau vai diminuir ?
• Existe algum tipo de exercício para
o fortalecimento dos olhos ?
314.
315. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Ler demais prejudica a visão.
• Ler com pouca luz enfraquece a visão da
criança.
• Computador, TV e video-game
prejudicam a visão da criança ?
316. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Ver TV de perto prejudica a visão ?
• A criança que precisa usar óculos é
uma coitadinha.
• A criança cega ou com baixa visão
não pode freqüentar classe comum.
317. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• A sensibilidade claridade indica
algum problema ?
• Meu filho levou um susto e ficou
vesgo.
• Estrabismo cura-se sozinho.
318. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Todo estrabismo é cirúrgico.
• A quantidade de graus da correção
óptica está diretamente relacionada
com a qualidade da visão que a
criança terá ?
319. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Coçar os olhos é uma ato sem
conseqüências danosas.
• Exame ocular só quando a criança
conseguir se expressar.
• Existe forma de se quantificar a
visão de bebês.
320. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Não é possível evitar-se acidentes
oculares de crianças em casa.
• Iluminação com luz amarela no
local de estudo da criança prejudica
sua visão.
321. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Criança no banco traseiro do carro
está segura mesmo que permaneça
na direção do espaço entre os dois
bancos dianteiros.
• Ler com o livro muito próximo dos
olhos pode ser prejudicial à visão.
322.
323. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Cenoura melhora a visão.
• Ler no interior de um veículo em
movimento prejudica a visão.
• Quando os pais usam óculos, os
filhos também o usarão.
324. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR
• Qual a melhor idade para se iniciar
o uso de lentes de contato ?
• Quando o meu filho poderá realizar
a cirurgia corretiva de miopia ?
• A visão deve ser poupada ?
325. Dúvidas - Visão e infância
O bebê já nasce enxergando?
• Não, o recém-nascido apenas percebe luz e vultos, os quais
ainda não sabe interpretar. Assim como ele não sabe falar e
andar, também não sabe ver. Com o passar dos meses, se
estiver tudo em ordem com seus olhos, irá desenvolvendo
progressivamente sua visão.
• Ao redor de cinco anos de idade, na maioria das crianças, a
visão será igual à do adulto.
326. Dúvidas - Visão e infância
• O que devo perceber nos olhos do recém-nascido que indique alguma
alteração ocular?
• Deve-se estar atento para: presença de olhos vermelhos; Secreção (pus);
Pupila (menina dos olhos) branca; Lacrimejamento constante; Olhos
grandes que fogem da luz; Olhos estrábicos (vesgos, tortos); Olhos
esbranquiçados. Em todos esses casos, levar o recém-nascido com
URGÊNCIA ao oftalmologista!
• Como posso limpar os olhos do bebê?
• Para limpar os olhos do bebê, deve-se utilizar gaze ou pano limpo,
molhado em água filtrada e fervida. Fazer movimentos delicados sem
apertar os olhos.
327. Dúvidas - Visão e infância
• O sol faz mal para os olhos do bebê?
• Quando sair ao sol, proteja os olhos do bebê com uma fraldinha limpa ou
chapeuzinho. O sol pode ser prejudicial se olhado diretamente.
• O bebê pode ter o canal lacrimal entupido e lacrimejar?
• Sim, a criança pode nascer com o canal entupido que leva a lágrima para o
nariz . O problema, normalmente, é tratado com massagens e uso de
colírios antibióticos,quando houver secreção purulenta. Porém, se isso
não resolver, deve ser feita uma sondagem das vias lacrimais, para
desbloquear o canal, antes do 1° ano de vida. Existem outras causas de
lacrimejamento e todas elas necessitam de tratamento imediato.
328. Dúvidas - Visão e infância
• Quais são as doenças mais comuns no recém-nascido?
• Catarata Congênita (menina dos olhos branca, não fixa os objetos) – Glaucoma
Congênito (lacrimejamento, aversão à luz, olhos grandes) - Ocorre nos dois olhos e
necessita de tratamento imediato, pois pode levar à cegueira.
• Ocorrendo nos dois olhos, o tratamento precisa ser imediato. Os cuidados com a
visão devem ter início mesmo antes do nascimento. Toda gestante deve fazer o
pré-natal em um posto de saúde, evitando, assim, doenças como a rubéola,
toxoplasmose, sífilis e outros problemas que podem comprometer a visão da
criança.
• Existem muitas crianças com problemas nos olhos?
• Sim. Veja bem, muitas crianças apresentam algum problema de visão. Para você
ter uma idéia, de cada 20 crianças do ensino fundamental, três têm algum
problema nos olhos.
329. Dúvidas - Visão e infância
• Os professores podem ajudar as crianças que têm dificuldade
visual?
• Sim! Os professores devem observar nas crianças
comportamentos que possam indicar dificuldades visuais,
como franzir a testa, dor de cabeça e desinteresse na leitura e
na escrita. Também devem orientar os pais no
encaminhamento da criança ao oftalmologista e no estímulo
ao uso de óculos, quando necessário.
• Além de aplicar os testes de avaliação da visão nas escolas, o
trabalho dos educadores é de fundamental importância para
a prevenção dos problemas visuais - processo de identificação
e encaminhamento dos alunos para atendimento
oftalmológico.
330. Dúvidas - Visão e infância
• Os pais e responsáveis pelas crianças podem
ajudar na identificação de problemas
oculares?
• Os pais podem se informar sobre os cuidados
com a visão, observar o comportamento visual
da criança e encaminhá-las para exame
oftalmológico.
331. Dúvidas - Visão e infância
• Como medir a visão da criança em casa?
• As mães podem fazer um teste em casa com crianças por volta dos 7
meses de idade: Coloque os objetos que ela mais gosta no chão. Feche um
olho com um tampão, que pode ser comprado pronto nas farmácias ou
pode ser feito com gaze, algodão e esparadrapo micropore para fixação no
rosto.
• Observe a criança: se pega os objetos, se os analisa; se põe na boca; etc.
A reação em ambos os olhos deverá ser a mesma, ao ocluir um olho e,
depois de 5 minutos, o outro.
• Se a criança for maiorzinha e souber andar, peça-lhe para pegar algum
objeto e trazê-lo para você com um olho ocluído.
• Já a criança mais velha pode informar o que vê através da janela do
ônibus ou do carro, sempre fechando um olho de cada vez.
• Após os 4 anos de idade, a visão pode ser medida com uma tabela
especial, encontrada em postos de saúde, nas escolas e nos consultórios
de pediatras.
332. Dúvidas - Visão e infância
• Uma criança cega ou com baixa visão pode freqüentar classe comum?
• Uma criança cega ou com baixa visão deve freqüentar salas regulares de
ensino. Porque, afinal, ela raciocina como qualquer outra criança, só
enxerga de um modo diferente.
• Além disso, a convivência é o melhor estímulo para o desenvolvimento
infantil.
• Talvez ela necessite do auxílio de lentes especiais, como lupas, barras de
leitura ou telescópios - que aumentam letras e imagens - e de outros
recursos como, por exemplo, cópias ampliadas de páginas de livros,
canetas com traçado mais forte, iluminação especial, sentar-se mais
próximo da lousa e etc.
333. Dúvidas - Visão e infância
• A criança pode ler com o livro bem perto dos olhos?
• Ler com o livro bem perto dos olhos não prejudica a visão. Apenas pode
ser desconfortável.
• E se a postura da cabeça não for boa, pode forçar a coluna. Mas, se a
criança chegar com o livro bem perto do rosto, talvez esteja fazendo isto
porque não está vendo bem e necessita de óculos.
• A criança que usa óculos pode correr e jogar futebol?
• Pode sim. Se a criança precisar de óculos em atividades esportivas, como
corridas e futebol, deve usar as lentes dos óculos acrílicas e prender a
armação na orelha. Germes, produtos químicos ou poluentes podem
causar problemas nos olhos de quem faz natação ou esportes na água
regularmente. Assim, o uso de óculos apropriados é indicado.
334. Dúvidas - Visão e infância
• Animais de estimação podem trazer danos oculares?
• As fezes de alguns animais como cachorro, gato e aves podem transmitir
uma doença – chamada toxoplasmose - que provoca inflamação no olho e
pode até levar à cegueira.
• O contágio é feito quando a criança põe a mão nas fezes do animal e, em
seguida, coloca a mão na boca. Por isso, é muito importante ensinar as
crianças a lavarem as mãos assim que acabarem de brincar com os
animais e sempre antes de qualquer refeição.
• Coçar os olhos faz mal?
• Sim. Coçar os olhos é muito prejudicial e quando a criança repete muito
esse ato, pode desencadear algumas doenças oculares, levando à
diminuição da visão. A criança que coça os olhos deve ser encaminhada ao
oftalmologista para avaliação.
•
335. Dúvidas - Visão e infância
• Quando eu devo levar a criança para exame ocular?
• Não há idade fixa para ir ao oftalmologista.
• O recomendável é examinar a criança com 4 e 6 anos
ou a qualquer momento, se for detectada alguma
anomalia nos seus olhos.
• Também quando os pais tiverem problemas oculares
como estrabismo, grau alto de óculos ou visão baixa,
deve fazer exame, já nos primeiros anos de vida.
336.
337. Luiz Carlos Molinari –
luizcarlosmolinari@gmail.com
(31) 32416347 – (31) 9942 3236
Joel E. Boteon -botteon@medicina.ufmg.br
(31) 3273 5423) – (31) 9957 0794