Dr. Estevão Urbano Silva Jornada Integração Somiti - Governador Valadares, 2016

1. Princípios do uso racional
dos antimicrobianos
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
MÓDULO: INFECTOLOGIA
Prof.: Estevão Urbano Silva

2. Antibioticoterapia empírica

3. Definição
É um conjunto de princípios lógicos que baseiam-se no
conhecimento das características clínicas,
epidemiológicas e bacteriológicas de um determinado
paciente, que tem por objetivo identificar situações
propícias para o uso dos antimicrobianos, bem como
garantir sua prescrição adequada e isenta de riscos
para os indivíduos infectados.
Antibioticoterapia empírica

4. Perspectivas históricas da
antibioticoterapia
• Antibioticoterapia tal como a
conhecemos é um fato recente na
historia da medicina
• A era pré-antibiótica trazia consigo um
permanente temor das infecções
severas e um sentimento de
vulnerabilidade enorme
• Neste contexto surge na década de 40
a antibioticoterapia moderna com
grande impacto no imaginário popular
como perspectiva de drogas
salvadoras e milagrosas
• Cria-se ai o mito da
antibioticoterapia como panacéia

5. Era pré antibiótica versus era antibiótica
• O impacto da transição da era pré-antibiótica para a
era antibiótica deve ter sido avassalador
• De ausência de terapia efetiva para terapia
essencialmente eficaz
• Como área terapêutica eficaz carreia consigo o vigor
comercial e político que impulsionam o processo
renovador da sua eficiência , expandindo esta em
seus limites e mantendo-a atualizada

6. Contraponto
• Tem havido uso adequado dos antibióticos?
• Estão os médicos preparados para pratica apropriada da
antibioticoterapia?
• É possível racionalizar o uso dos antibióticos?
• Pergunta-se:até que ponto este processo de eficácia será mantido
integro?
• 50% das prescrições de antibióticos tem sido tidas como inadequadas
ou desnecessárias e 10% dos pacientes com diagnósticos adequados
de infecção não necessitam de antibióticos
• O médico do século 21 tem que continuamente fazer escolhas de
antibioticoterapias clinicamente eficazes , seguras e com adequado
custo-benefício.

7. Antibióticos disponíveis
1
8
18
35
45
60
110
200
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
antibióticos
1939
1949
1959
1969
1979
1985
1995
2001

8. Questões a serem respondidas antes do
inicio da antibioticoterapia
1 O antibiótico está indicado?
2 Espécimes apropriados foram obtidos , examinados e cultivados?
3 Qual é o microorganismo mais provável?
4 Se vários antibióticos estão disponíveis , qual o mais apropriado?
5 Está indicada uma associação de antibióticos?
6 Existem fatores do hospedeiro importantes?
7 Qual a melhor via de administração?
8 Qual a dose apropriada?
9 Irá a terapia inicial necessitar modificação após resultados de cultura ?
10 Qual a duração ótima da terapia e o desenvolvimento de resistência
poderá ocorrer no decurso do tratamento?
11 Você está inserido num contexto institucional?

9. Está a antibioticoterapia indicada?
• Existe uma infecção bacteriana óbvia?
– Há alguma infecção localizada identificada?
• Pneumonia
• Infecção do trato urinário
• Infecção de pele e partes moles
• Faringite purulenta
• Enterocolite aguda bacteriana
• Ou outra infecção focal obvia
– Há risco de vida por numa possível infecção
bacteriana?
– Existe evidencia de sepse com ou sem infecção focal?
1

10. • A não prescrição do antibiótico pode
resultar na disfunção permanente ou morte
do paciente?
– Sepse clínica
• Sepse com foco
• Sepse sem foco
– Sepse com rash
– Infecções focais graves
• Meningites
• Celulites faciais e retro-orbitárias
• Fasciite necrozante e outras infecções graves de partes
moles
– Celulites e miosites piogenicas (necrozantes)
• Abscessos viscerais
• Endocardite aguda
• Pneumonias graves
– Pneumonia pneumococica e por Legionella
– Pneumonia estafilocócica
– Pneumonia por P. carinii
• Endoftalmites
• O antibiótico como medicamento de urgência

11. Ceftriaxona c/ ou
s/ ampicilina
Cefalosporina 3ª +
metronidazol

12. Síndrome da pele escaldada e
choque tóxico estafilocócico
Fasciite necrozante
Pneumonia grave
Cefalosporina 1ª ou oxacilina ou
ampicilina/sulbactan
Clindamicina
+ penicilina
Cefalosporina
de 3ª +
macrolideo

13. • A não prescrição do antibiótico pode
resultar na disfunção permanente ou
morte do paciente?
– Infecções específicas (que podem
evoluir para formas mais severas se não
tratadas no seu momento adequado)
– Rickettsioses R. rickettsii
– Peste
– Antrax
– Meningococcemia
– Tularemia
– Leptospirose
– Febre tifóide
• O antibiótico como medicamento de
Urgência

14. Febre maculosaantraxmeningococcemia
Tularemia peste

15. A prescrição do antibiótico pode ser feita sem
confirmação adicional em regime urgente?
• Febre ou Suspeita de infecção em pacientes
especiais
– Neutropenia febril
– Idoso
– Recém nato
– Imunodeficientes
• O antibiótico como medicamento de urgência

16. Principais situações de uso desnecessário de antibiótico
• Infecções virais
• Quadros febris não infecciosos em crianças
• Influenza, hepatite A e dengue em adultos
• Sinusites crônicas assintomáticas ( raramente
associadas com febre) descobertas por acaso em
pacientes febris
• Pacientes com febre prolongada e FOI – uma
condição que tecnicamente requer diagnóstico e não
terapia a priori

17. Duas situações opostas?
• Antibiótico prescrito desnecessariamente
• Por erro de diagnóstico
• Por prática defensiva
• Por pressão de outrem
• Por desinformação
• Por informação inadequada
• Por pressa
• Por excessiva confiança no medicamento
x
Semmelweiss para Hahnemann: tratar doenças com doses tão baixas de medicamentos
é o mesmo que não tratar, com que o que concordo posto que a maioria das doenças
cura espontaneamente!
Alliance for the Prudent Use of Antibiotics

18. • Bacterioscopia
– Útil e prática, exige laboratorista experiente
• Culturas com subsequente antibiograma
• Outros testes
– PCR
– Inoculação em animais
– Pesquisa de antígenos
– Sorologias (anticorpos)
Muito importante colher materiais antes da primeira dose do antibiótico pois mesmo
baixas concentrações de antibióticos podem afetar o crescimento microbiano
Uso de PABA, penicilinase e outros neutralizadores de antibióticos tem resultados
apenas modestos
2 Espécimes clinico foram colhidos
antes do inicio da antibioticoterapia?

19. colha a amostra correta
manuseie corretamente
identifique corretamente
transporte e estocagem
apropriados
amostra
Com coloração: gram e Ziehl
Sem coloração potassa , direto
microscopia
corar descora
r
contracorar
Identificação por bioquímica ou sorologia
Em discos e frascos
cultura
sensibilidade Por difusão
em disco , ou
diluições
Considere a necessidade de meios especiais (ex. anaeróbios) e tempo de
observação da amostra (ex. indolentes) diferenciados
O acompanhamento das culturas é fundamental

20. Infecções da comunidade:
 Gravidade clinica
 Suspeita de resistência bacteriana
 Imunosupressão grave
Infecções hospitalares:
Sempre que possível
Quando solicitar culturas?

21. Quais são os microorganismos mais
prováveis como causa da infecção?
• Exames preliminares, especialmente a bacterioscopia,
poderão dar pistas valiosas
• Tabela a parte lista os principais microrganismos mais
prevalentemente associados aos respectivos quadros
infecciosos e terapias de escolha
3

22. CVC- S aureus
(MRSA)
S. epidermidis
ITU –
BGN E. coli
Pneumonia comunitária-
S. pneumoniae; M. pneumoniae
Pneumonia nosocomial-
BGN P. aeruginosa ; MRSAIntra –abdominal
Ex diverticulite
BGN e anaeróbios
Enterococos
glicopeptídeo
Ampicilina +
aminoglicosídeo +
clindamicina
gatifloxacina
Cefepime+
vancomicina
Fluoroquinolona
ceftriaxona

23. Se há a disponibilidade de diferentes
antibióticos, qual o melhor?
• Existe alergia a antibióticos?
• Haverá penetração adequada do antibiótico? (SNC,
próstata, humor vítreo).
• Há possibilidade de efeitos colaterais?
• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?
• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?
• Qual o impacto do custo?
4

24. Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?
• Existe alergia a antibióticos?
– Mais comuns penicilina e sulfas
• Haverá penetração adequada do antibiótico? O pH do foco
influenciará a eficácia do antibiótico?
– Clindamicina,cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações,aminoglicosídeos- não
penetram no SNC
– pH baixo prejudica efeito dos aminoglicosídeos – limita seu efeito no pulmão e
abscessos
• Há possibilidade de efeitos colaterais?
– Campo bastante vasto
– Cloranfenicol – aplasia de medula óssea – 1-25.000 casos
– Tetraciclina – efeito em dentes limita seu uso na gravidez e em crianças < 8
anos
– Fluoroquinolonas – alegado efeito degenerativo sobre cartilagens limita seu uso
em pré-púberes e gestantes- fotosensibilidade- agressão hepática
– Vancomicina – quadro multisistêmico denominado síndrome do homem
vermelho
– Certos antibióticos como cefalosporinas de 2ª e 3ª ou clindamicina – colite por
Clostridium difficile
– Carbapenens propiciam infecções fúngicas
– Em geral são medicamentos muito seguros

25. Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?
• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?
– Bactericidas dependem menos de fatores do hospedeiro
• De indicação em neutropênicos e imunosuprimidos
• Indicados quando há infecção em local de pouca atuação das defesas-
endocardite
• Em infecções menores estas diferenças são irrelevantes mas em
infecções graves deve-se preferir os bactericidas
• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?
– Terapia empírica- amplo espectro- maior impacto sobre a flora
– Situações especificas ou antibiograma disponível- espectro
estreito-menor impacto sobre a flora
• Qual o impacto do custo?

26. Qual a melhor escolha, qual a
farmacocinética / farmacodinâmica?
• A antibioticoterapia progrediu da era “guerra dos MICs” aonde a
superioridade da droga seria ditada pela ação antimicrobiana com o menor
MIC para a era das “relações farmacocinéticas/farmacodinâmicas”. Hoje
sabemos que que o balanço entre fatores do hospedeiro e a droga determinarão
o resultado final e são melhores preditores que testes in vitro.
• Considerações farmacocinéticas tem ajudado a otimizar doses baseado no
entendimento da cinética do efeito letal do antibiótico concentração/tempo
dependentes
• Farmacodinâmica também leva em conta o efeito pós-antibiótico na inibição
da bactéria quando não existem níveis terapêuticos de antibióticos.
• Este efeito explica como os antibióticos são eficazes quando concentrações
caem a níveis abaixo do MIC entre uma dose e outra

27. Solução
brilhante
e clara
Grande
Caixa
Preta
Molécula
ideal
Cura do
paciente
Química Microbiologia PK/PD Terapia
Molécula
ideal
Solução
brilhante
e clara
Cura do
paciente
Molécula
ideal
Solução
brilhante
e clara
Cura do
paciente

28. Dosagem
e
eliminação
Concentração
sérica
variando ao
longo do tempo
Concentração
em tecido
não alvo
Concentração
no sítio
de infecção
Farmacodinâmica....
Efeito
tóxico
mínima
Efeito
terapêutic
o
Máxima
Farmacocinética....

29. 0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
concentraçao
Area sob a curva
Tempo acima do MIC
pico
Período inativo
> MIC
Medindo o MIC e o tempo que o antibiótico está acima deste nível a
quantidade total de antibiótico absorvido em 24h “ area under the curve”
[AUC]-24), poder-se-a prever a eficácia do tratamento. Por exemplo
quando a taxa AUC-24:MIC é > que 125, a eficácia das
fluoroquinolonas é particularmente boa.

30. Beta lactâmicos
Oxazolidinonas
Clindamicina
Macrolideos
Glicopeptídeos
Tetraciclinas
Azitromicina
Estreptograminas Doses dadas
para manter
acima do MIC
Intervalos
frequentes
Ação do
antibiótico
Parede
celular
RNA,DNA,ou
síntese protéica
Efeito tempo-
dependente
Efeito concentração
-dependente
Doses dadas
altas doses e
intervalos
distantes
Controle
da
infecção
Aminoglicosídeos
Fluoroquinolonas
Cetolideos
Pela
duração
da AUC

31. Existem fatores do hospedeiro
importantes?
• Deficiência de G6PD limita o uso de certos antibióticos
• Sulfonamidas - hemólise
• Gravidez e lactação
• Riscos – toxidez materna,teratogenicidade , desenvolvimento alterado
• Antibióticos seguros na gravidez
» Penicilinas exceto a ticarcilina; cefalosporinas; eritromicina base e
aztreonam
• Antibióticos usados com cuidado
» Aminoglicosídeos; vancomicina; clindamicina; imipenem cilastatina; e
TMP
• Antibióticos contra-indicados
» Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; SMTTMP;estolato de
eritromicina- ticarcilina
» Metronidazol - carcinogênese? // sulfonamidas 3º trimestre
• Antibióticos no leite materno
» Em que pese que nenhum efeito tóxico provavelvelme abaterá sobre o
filho, alguns antibióticos devem ser evitados: Cloranfenicol; tetraciclina;
fluoroquinolonas ; sulfonamidas; metronidazol
5

32. Existem fatores do
hospedeiro importantes?
• Função renal
• Nefrotoxicicidade adicional
• Ajuste de doses
• Função hepática
• Hepatotoxicidade adicional
• Aumento de nefrotoxicidade
– Aminoglicosídeo
– Beta lactâmico - leucopenia
• Ajuste de doses
• Imunidade humoral e celular
– Usar bactericidas
• Presença de próteses
• Retirar a prótese
• Endocardite de Prótese valvar
Requerem monitorização
de níveis séricos da droga
e de creatinina a cada 2 dias
Monitorização da
toxicidade mais difícil
(140-idade) X peso
72X creatinina sérica
Mulher 85%
insuf hepática 50%

33. Principais vias de excreção de alguns antibióticos
Renal Hepática
Aminoglicosídeos Clindamicina
Aztreonam Cloranfenicol
Cefalosporinas Cefoperazona
Imipenem Doxiciclina
Fluoroquinolonas* Eritromicina
Penicilinas e derivados Metronidazol
Trimetropim Nafcilina
Tetraciclina Rifampcina
Vancomicina sulfametoxazol

34. É necessária a associação
de antibióticos?
• Indicações correntes
• Multiplicidade de microorganismos provável
– Sepse abdominal e infecções pélvicas (clindamicina ou metronidazol
+cefalosporina ou aminoglicosídeo- com sem ampicilina)
– Novos antibióticos já em associações pré definidas (piperacilina-
tazobactan) ou de espectro mais amplo (cefoxitina; imipenem-
cilastatina) podem ser alternativas adequadas
• Busca de sinergismo (um AB > grandemente a ação do outro)
- Infecçoes moderadas a severas por enterococo, pseudomonas (?),
acinetobacter (?), KPC (?)
- Qualquer infecçao em prótese(sempre incluir rifampicina)
– Inibição seriada do crescimento microbiano: SMT/TMP
– Um antibiótico favorece a penetração do outro: penicilina e
aminoglicosídeo
• Impedir ou limitar o surgimento de resistência
– QT anti tuberculosa
– TARV
6

35. • Associações mais comuns
– Penicilina-gentamicina - Enterococos
– Ticarcilina ou piperacilina-aminoglicosídeos- Pseudomonas , Acinetobacter(?)
• Combinações únicas
– Imipenem-cilastatina, SMZ/TMP
• Desvantagens dos antibióticos múltiplos
– Aumenta a sensibilização e toxidez a drogas
– Aumenta o risco de colonização com multirresistentes
– Aumentam custos
– Dão falso senso de segurança
– Há a possibilidade de antagonismo:
• Uma droga interfere na ação da segunda (penicilina-tetraciclina)
• Uma droga desreprime função cromossomica de resistência a outra:
– 2 betalactâmicos(cefoxitina; cefamandole ou imipenem-cilastatina é
associado a outra cefalosporina ou penicilina de espectro ampliado)
É necessária a associação de
antibióticos?

37. Qual a melhor via de administração?
• Parenteral (Sepse, distúrbios desabsortivos,
multirresistência)
– Intravenosa mandatória em casos de
hipotensão e quando altos níveis séricos são
desejados
• Diabéticos tem < da absorção IM ( usar venoso)
– Intramuscular problema da tolerabilidade
• Alguns antibióticos não são absorvidos IM ou
causam complicações e dores vancomicina
7

38. – Infusão intravenosa contínua versus bolus
intermitente – assunto controvertido
– CONTÍNUA
Vantagens:
Menor irritação e flebite
Maior concentração em
trombos de
fibrina- endocardite
Beta-lactâmicos e vancomicina
tem melhor
efeito bactericida tempo
dependente na infusão contínua
Desvantagens:
Poucos estudos em humanos
Lag time
Desconforto-mobilidade
Dose múltiplas frequente
tem resultado igual
Maior possibilidade de erro
Possibilidade de desenvolver
resistência acima do MIC
Qual a melhor via de administração?

39. – Infusão intravenosa contínua versus bolus
intermitente – assunto controvertido
– INTERMITENTE
Vantagens:
Controles mais fáceis
Aminoglicosídeos e
fluoroquinolonas
tem melhor
efeito bactericida concentração-
dependente
Desvantagens:
Mais flebite e irritação
Base para indicar
aminoglicosídeos
de 24/24 h
Sem confirmação
clínica
Qual a melhor via de administração?

40. Qual a melhor via de administração?
Oral
– Básica na seqüência de terapia
abreviar tempo de hospitalização e
reduzir custos e desconforto para o
paciente
– De escolha em geral para pacientes
ambulatoriais-faringites, infecções
cutâneas, ITU etc
– Situações especiais
• Enterocolites ,
• Terapia prolongada – TBC osteomielite
etc
“A grande contribuição do milênio foi a constatação
que a antibioticoterapia oral pode ser equivalente a venosa em
termos de eficácia e níveis terapêuticos”BA Cunha 2000
Grande impacto
farmacoeconômico
“terapia sequencial-switch
programs’
clindamicina, metronidazol,
levofloxacina, cloranfenicol,
TMP-SMX, e linezolida.

41. Qual a dose adequada?
• Objetivo: usar a menor dose capaz de ser eficaz- com vistas
a reduzir toxidez, superinfecção, e custo
• Considerar:
– Dose em neonatos
– Dose em crianças
– Dose em adultos
– Antagonismos, interações e absorção alterada
8

42. Qual a duração ótima
da terapia?
• Bem estabelecida
• Relativamente empírica
• Não estabelecida
Diagnóstico Duração Concordância
Meningite meningocócica 5-10 d Sim
Meningite pneumocócica 10-14 d Sim
Meningite por Haemophilus influenzae B 10-14d Sim
Faringite estreptocócica 10 d Sim
Otite media 7-10d Sim
Sinusite bacteriana 10-18 d Sim
Pneumonia pneumocócica 12 d Não
Pneumonia por BGN 21 d Não
Pneumonia por Mycoplasma 14 d Sim
Pneumonia por Legionella 21 d Sim
Endocardite não protética Strep viridans 28 d Alta
Endocardite não protética Staphylococcus 28-42 d Sim
Peritonite 10-14 d Sim
Artrite séptica 14-21 d +/-
Osteomielite 28 Não
9
Sequenciamento
de terapia
(parenteral-oral),
quer durante a
hospitalização
quer após a alta

43. Há necessidade de modificar a terapia após o
resultado da cultura?
• Questão complexa em nosso meio – Se mexemos em time que está
perdendo, mexeremos no que está ganhando?
– A) Após antibiograma, preferir espectro estreito ( < risco de
colonização e superinfecção com germes resistentes)
– B) Se S. aureus é susceptível a penicilina, preferi-la pois é mais
eficaz(?)
– C) Se há suspeita de infecção por BGN em geral associa-se um
aminoglicosídeo a outro antibiótico (geralmente betalactâmico- se mais
a tarde e cultura revela susceptibilidade a um ou outro , excluir um
deles)
– D) Diferenciar nova colonização de nova infecção- a primeira é
esperada no curso da antibióticoterapia- o curso clínico de melhora
progressiva direciona para colonização em face de nova cultura positiva
para germe diferente
– E) Múltiplas culturas negativas iniciais , se apropriadamente colhidas,
podem indicar germes específicos, ou mesmos entidades não
infecciosas
10

44. Você está inserido num contexto
institucional?
• Políticas de controle de uso de antibióticos são frequentes
nos Hospitais modernos
• Objetivos
• Melhor controle da resistência microbiana e infecções nosocomiais por
germes multi-R
• Estimular aprimoramento continuo sobre este assunto
• Manter a eficácia do arsenal terapêutico
• Eliminar gastos desnecessários
• Indicar:consultoria; giro de drogas;protocolos de pesquisa
• 74 pacientes –100.000 dólares poupados mudança
venoso-oral Julio Ramirez, Sunket Ahkee Switching to Oral Antibiotics: A Cost-Savings
Strategy in the Hospitalized Patient Drug Benefit Trends 8(10):20-22,28,34, 1996
11

45. Causas de fracasso na antibioticoterapia
• Fracasso relacionado ao
microorganismo
– Patógeno errado
– Resistência adquirida ao
longo da terapia
– Atividade bactericida
insuficiente
– Efeito inoculo
Fracasso relacionado ao
paciente
– Falta de adesão
– Via inapropriada
– imunocomprometidos
• Falso fracasso
– Erro de diagnóstico
– Doença de base
desencadeada por
antibióticos
– Injustificada falta de
paciência
– Inativação do antibiótico
• Fracasso farmacológico
– Quantidade insuficiente
ou , excessiva ou droga
inapropriadamente
administrada
– Falta de atenção a
parâmetros
farmacodinâmicos
– Inativação in situ ou falta
de drenagem

46. Causas de fracasso na antibioticoterapia
• Fator hospitais do 3º mundo
– Falhas na administração do fármaco
– Erro na identificação do medicamento prescrito – letra de médico
– Erro no preparo
– Erro na administração
– Erro de tempo
– Erro de paciente
– Erro de farmácia
– Medicamento vencido
– Medicamento falso
– Medicamento mal-conservado
– Medicamento com infra-dose
– Bioinequivalencia
– Medicamento manipulado
– Falhas geradas pelo paciente
– Auto-medicação com antibióticos
– Má adesão a terapia
– Falha laboratorial
– Erro de identificação bacteriana
– Erro de antibiograma
I N. Okeke et al Factors Leading to Acquired Bacterial Resistance to Antibiotics
in Developing CountriesEmerging Infectious Diseases 5(1), 1999.

47. Há probabilidade de haver desenvolvimento de
resistência durante terapia prolongada?
• A resistência microbiana,
desenvolvida através de diferentes
mecanismos é um problema
mundial crescente
• Certos microorganismos não apresentam (para
nós) problemas de resistência: (Legionella,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, febre Q , tularemia,
psitacose,rickettsias e espiroquetas).
– Bacteróides fragilis e anaeróbios em
geral, não tem mostrado problemas de
resistência.

48. Resistência Bacteriana
Staphylococcus aureus (MRSA) resistente a meticilina já vem
sendo constatado a anos assim como (VRE) enterococo resistente
a vancomicina. Aumentou a prevalência de E. faecium (VRE)
resistente a vanco mas não houve aumento na prevalência de E.
faecalis resistente a vanco.
– A questão do pneumocoo pode ser encarada sobre 2 prismas –
considerando - se cepas parcialmente resistentes, como tal, há
o problema de forma expressiva; se, ao contrario, considera -
se parcialmente sensível, o problema não existe O uso de
antibióticos de alta concentração intra - celular tem resolvido
este problema
• Entre os BGN , particular preocupação com Stenotrophomonas
maltophilia e Burkholderia, Enterobacter, , Pseudomonas
aeruginosa e Klebsiella (ESBL). O Acinetobacter, que sempre foi
multi-r, se tornou mais prevalente.

49. • A questão do possível desenvolvimento de resistência durante a
terapia é objeto de debate inconclusivo até hoje
• Conceito de recrescimento –relacionado a questões
farmacocinéticas/farmacodinâmicas (baixo índice AUC/MIC) ao
invés de resistência verdadeira, parece melhor explicar eventuais
perdas de eficácia terapêutica durante a terapia
• Falência de antibioticoterapia e resistência é mais provável quando
existe problema de penetração tissular adequada do antibiótico. Ex
rins com pielonefrite crônica, próstata inflamada , osso, abscessos
costumam ter concentrações sub-ótimas. Nestes sítios, use
antibióticos com baixo potencial de resistência.
População
susceptível

50. Indução de resistência por antibióticos
Alta probabilidade Baixa probabilidade
Ceftazidima Outras cefalosporinas de 3ª
Imipenem meropenem
Ciprofloxacina Outras quinolonas
Tetraciclina Minociclina e doxiciclina
Carbenecilina piperacilina
Ampicilina cefepime
Gentamicina amicacina
• Situações emergentes
– S. aureus – SCV *
(“small colonies
variants”) infecções
mais recorrentes e
difíceis de tratar a
despeito de padrão
de sensibilidade
– C difficile multi R
* Carter W et al 40th Interscience Conference on Antimicrobial & Chemotherapy
September 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics

51. Referências
• PK/PD
• www.boomer.org (links)
• Pharm PK list Continuous infusion of beta lactam antibiotics a potential
strategy to improve parenteral antimicrobial therapy
• www.md.ucl.ac.be (P. Tulkins aula)
• Bacteriologia
• www.bact.wisc.edu/bact330 (livro texto on line Baron medical
microbiology)
• Resistência a antimicrobianos
• www.cdc.gov/drugresistence
• www.earss.rivm.nl/ EARSS (European antimicrobial resistence
survellance system)

52. Referências
1. Principles of antibiotic use cahpter 28 In Richard E Reese & RobertF Betts
2. Cunha BAANTIBIOTIC THERAPY ANTIBIOTIC RESISTANCE Medical Clinics of North America 84 (6)•
November 2000 Medical Medical Clinics of North America
3. Cunha BA ANTIBIOTIC SIDE EFFECTvolume 85(1 ) January 2001
4. Perry DickinsonAmerican Academy of Family Physicians 52nd Annual Scientific Assembly
Family Medicine Conference Summaries 2000 Management and Avoidance of Antibiotic Resistance
5. Iruka N. Okeke, Adebayo Lamikanra, Robert Edelman Factors Leading to Acquired Bacterial Resistance
to Antibiotics in Developing CountriesEmerging Infectious Diseases 5(1), 1999.
6. N. Stephen Antibiotics for Adult Respiratory Infections Clinical Considerations and Management Pitfalls
7. Drug Benefits Trends10(5):10-16, 1998.
8. Sunket Ahkee, MD, Marco Barzallo, MD, Julio Ramirez Empiric Antibiotic Therapy in Patients Without
Documented Infections Infect Med13(9):800-802,823, 1996
9. Kenny J. Cole, MD; Jeffrey P. Nadler, MD From Broad- to Narrow-Spectrum Antibiotics The Potential
Value of Narrow-Spectrum Antibiotics 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and
Chemotherapy
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