DeClara n.º 75 Abril 2024 - O Jornal digital do Agrupamento de Escolas Clara ...
Manual leishmaniose
1. A WSPA – Sociedade Mundial de Proteção Animal
visa construir um mundo onde o bem-estar animal
importe e os maus-tratos contra os animais tenham fim
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e fóruns regionais, nacionais e internacionais.
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Europeu, a WSPA colabora também com governos
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2. Sociedade Mundial de Proteção Animal
Leishmaniose Visceral Canina
Um manual para o clínico veterinário
5. Ciclo biológico
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1
O ciclo se inicia quando durante o repasto sanguíneo no hospedeiro vertebrado
infectado, o inseto ingere as formas amastigotas de L. infantum. No trato
digestivo do vetor as amastigotas se diferenciam em promastigotas,
multiplicam intensamente e se diferenciam em promastigotas metacíclicas,
que são as formas infectantes (1).
E completa-se quando o flebótomo (L. longipalpis) infectado pica um hospedeiro
vertebrado, inoculando as formas infectantes (promastigotas metacíclicas)
na pele (2). As formas infectantes são fagocitadas por células do SFM (3). No
interior dessas células o protozoário se diferencia em amastigota (4). As formas
amastigotas se multiplicam intensamente, rompem o macrófago, infectam novas
4
6. 3
4
5
células e pela via linfática ou sanguínea atingem outros tecidos (medula óssea,
baço, fígado, linfonodos) ricos em células do SFM (5).
As amastigotas ingeridas pelos insetos transmissores levam, em média,
oito a 20 dias para se transformarem em promastigotas e se multiplicarem
no intestino, migrando depois para as probóscides e evoluírem para as
formas infectantes, promastigotas metacíclicas. Portanto, um flebotomíneo
infectado demora em média, oito a 20 dias para poder transmitir a L. infantum
para outro hospedeiro vertebrado.
Durante novo repasto sanguíneo, as promastigotas metacíclicas
são inoculadas no hospedeiro susceptível completando o ciclo biológico.
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7. Sinais clínicos nos cães
A Leishmaniose Visceral Canina Onicogrifose (crescimento anormal
é doença crônica e lentamente das unhas);
progressiva. Em alguns cães, os Emagrecimento progressivo;
sinais clínicos não aparecem até um
Anorexia, febre e apatia;
ou dois anos após a infecção, mas
podem variar de animal para animal, Atrofia muscular (principalmente
alcançando a média de três a sete músculos da cabeça);
meses. Mais de 50% dos animais Anemia, trombocitopenia e/ou
permanecem assintomáticos durante leucopenia;
este período, alguns podem nunca Alteração no proteinograma
apresentar sinais clínicos, chegando (hipoalbuminemia e
até mesmo a eliminar o parasito. hiperglobulinemia);
Em relação à manifestação de Diáteses hemorrágicas (melena,
sinais clínicos, os cães podem ser epistaxe, equimoses, sufusões e
classificados em dois grupos: hematomas);
Hepatite e hepatomegalia;
Assintomáticos
Esplenomegalia;
Ausência de sinais clínico-
patológicos sugestivos de infecção Linfadenomegalia localizada ou
por L. infantum. generalizada;
Icterícia;
Sintomáticos
Alterações oculares
Apresentam sinais clínico-
(Ceratoconjuntivite, blefarite,
patológicos comuns à doença, em
uveíte, retinopatia, hifema);
graus variados:
Insuficiência renal;
Alterações cutâneas: alopecias, Alterações gastroentéricas
úlceras, hiperqueratose crônicas: diarréias persistentes e
(especialmente no focinho, ao vômitos;
redor dos olhos, nas orelhas
Claudicação (poliartrite,
e extremidades), descamação
reabsorção ou proliferação óssea);
furfurácea, feridas de difícil
cicatrização, reação local da Alterações neurológicas: paresia
infecção após picada (“Cancro de membros, ataxia, convulsão;
de inoculação”); Pneumonite e miocardite.
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10. do material e a leitura da lâmina e da Os testes sorológicos hoje
experiência e tempo despendido para empregados no Brasil não são 100%
o exame pelo profissional que lê a sensíveis e específicos. Portanto,
lâmina. ocorrem muitos falsos positivos
e negativos quando se usam
Métodos imunológicos de pesquisa
estes testes como única forma de
parasitária têm sido empregados
diagnóstico. Falsos positivos podem
com o objetivo de diagnóstico e
ocorrer por reação cruzada oriunda
acompanhamento da terapia. O
de anticorpos produzidos por outras
uso de anticorpos marcados nos
infecções comumente causadas por
mais variados tecidos, como por
Erhlichia sp, Babesia sp, Neospora
exemplo pele, linfonodo, baço entre
sp, Trypanosoma cruzi, T. caninum e
outros, aumentam a sensibilidade da
espécies de Leishmania Tegumentar.
pesquisa parasitária nestes tecidos
Apesar de serem exames relevantes
ou células (imunohostoquímica).
para inquéritos epidemiológicos,
Sugere-se que a imunohistoquímica
alguns tipos de testes utilizam
de fragmento de pele (face interna
antígenos que não possibilitam a
do pavilhão auricular) possa
diferenciação entre Leishmaniose
acompanhar o parasitismo cutâneo,
Visceral e Tegumentar. Resultados
pré e pós tratamento, com intuito de
falsos negativos podem ocorrer, pois
se correlacionar a infectividade do
a janela imunológica para a produção
hospedeiro para o vetor.
de anticorpos é muito ampla na LVC
Diagnóstico sorológico e, portanto, no momento do teste
(ELISA e RIFI) o animal pode ainda não ter soro
Esses dois métodos são os utilizados convertido. Alguns animais nunca
atualmente pelo Ministério da Saúde produzirão anticorpos detectáveis.
(MS) nos inquéritos epidemiológicos e
Alguns cuidados devem ser
são testes que detectam anticorpos
tomados na colheita: o sangue deve
anti-Leishmania circulantes.
ser acondicionado em tubo sem
A simples detecção de anticorpos
anticoagulante (tampa vermelha),
não significa que o animal esteja
devendo-se em seguida separar o
doente, mas que apenas teve
soro, que será utilizado para os testes.
contato com o parasita em algum
Lembre-se que a hemólise é mais um
momento de sua vida e que
fator de interferência nos resultados.
produziu anticorpos contra ele.
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11. Diagnóstico
ELISA (Enzyme-Linked igual ou superior a 1:40 e, portanto,
Immunoabsorbent Assay) passível de eutanásia. Contudo,
É um teste imunoenzimático que a literatura científica mundial
permite a detecção de anticorpos estabelece que apenas títulos
específicos no soro sanguíneo. Possuiui iguais ou superiores a 1:160 sejam
71% a 100% de sensibilidade e 85% a confirmatórios. No diagnóstico
100% de especificidade dependendo humano, o MS redefiniu a titulação
do antígeno utilizado. É muito útil de 1:40 para 1:80, considerando
para rastreamento dos animais doentes apenas os indivíduos que
soropositivos. Se o teste ELISA der apresentarem sintomas da doença.
positivo deve-se invariavelmente fazer
Portanto, cães deveriam ser
contraprova com exame parasitológico
considerados suspeitos quando
de medula óssea, ou outros órgãos
as amostras fossem reagentes
linfóides como linfonodo ou baço.
com titulações superiores a 1:80. E
RIFI (Reação de mesmo com tal sorologia, sempre
Imunofluorescência Indireta) deve-se correlacionar o quadro
É considerado, no Brasil, como clínico patológico e epidemiológico
confirmatório para o resultado do e, preferencialmente, confirmar a
teste ELISA. Apresenta algumas infecção com o exame parasitológico.
características como fácil execução,
o
Obs.: Atualmente há duas vacinas
rapidez, baixo custo, mas possui
licenciadas pelo Ministério da
sensibilidade (68% a 100%) e
Agricultura, Pecuária e Abastecimento
especificidade (74% a 100% – 80%
(MAPA), a Leishmune® (Fort Dodge),
teste Bio-Manguinhos). Também
que é produzida a partir de uma
devemos ter cuidado com sua
glicoproteína, o FML (Fucose Manose
interpretação, pois é um teste
Ligante), sendo considerada como
subjetivo que depende da experiência
vacina de subunidade e a Leishtec®
do observador e não é confirmatório
(Hertape-Calier) que é produzida
para a titulação/diluição preconizada
com tecnologia recombinante, tendo
no Brasil (1:40).
como antígeno a proteína A2. Ambas
Obs.: Atualmente o Ministério da utilizam o adjuvante de imunidade
Saúde (MS) estabelece oficialmente saponina, importante na produção
que um animal é considerado da resposta imune do tipo celular,
reagente quando apresenta titulação indutora de proteção e ambas não
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12. interferem com os testes sorológicos Um único resultado negativo do PCR
licenciados (ELISA e RIFI), tanto os de um animal clinicamente suspeito
utilizados atualmente nos inquéritos não é suficiente para descartar a
epidemiológicos, quanto os utilizados infecção, pois podem ocorrer falsos
em laboratórios particulares. negativos, já que, dependendo da
carga parasitária do animal, não será
Em pesquisa com 5.860 cães
obviamente encontrado o DNA dos
vacinados, apenas 1,3% apresentaram
parasitos no tecido utilizado.
sorologia positiva no teste oficial
ELISA (kit Bio-Manguinhos – MS), O PCR possui 38% a 76% de
provavelmente por reação cruzada ou sensibilidade (depende do tipo de
erro durante a colheita das amostras, amostra coletada para o exame)
ou ainda por estarem realmente e 100% de especificidade. Não
doentes, o que pode acontecer por é utilizado normalmente como
erros de diagnóstico. exame de rotina ou de triagem
epidemiológica por ser oneroso e
Obs.: No presente momento está sendo
exigir laboratórios bem equipados e
utilizado de forma experimental, um
técnicos preparados. Mas pode ser
kit diagnóstico imunocromatográfico,
usado como teste confirmatório.
de fácil e rápida leitura (produzido pelo
Instituto Bio-Manguinhos), que deverá Outro fator que corrobora para
substituir a RIFI em breve. interferir na especificidade dos
métodos laboratoriais tradicionalmente
Diagnóstico molecular (PCR – empregados (os que não utilizam
Reação em Cadeia da Polimerase) antígenos recombinantes de
Permite a identificação do DNA da L.
Leishmania) é a diversidade endêmica
infantum, e o prévio contato do animal
encontrada nas regiões brasileiras.
com este, mas não confirma presença
Algumas regiões podem ser endêmicas
de parasita viável ou doença. Pode ser
também para L. braziliensis, o agente
feito com amostra de sangue, biópsia
causador da Leishmaniose Tegumentar
de medula óssea, pele superficial (ex.
Americana (LTA).
ponta de pavilhão auricular), aspirados
de linfonodos ou swab de conjuntiva. Nesse caso, o diagnóstico
laboratorial deve contemplar também
Não se indica fazer o PCR de
a determinação da espécie de
amostra de sangue por apresentar
Leishmania.
baixa sensibilidade.
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13. Fluxograma de atendimento e diagnóstico
de Leishmaniose Visceral Canina
Cão sintomático
ou assintomático
Exame sorológico
ELISA e RIFI
diluição plena
Não reagente para Reagente em pelo
RIFI > 1:640
ambos menos um teste
Assintomático Sintomático
Exames parasitológicos:
citologia de medula
Métodos preventivos óssea, linfonodo e/ou
imunohistoquímica
Negativo Positivo
Diagnóstico de
infecção
• Acompanhar o animal e • Considerar sinais
repetir exames em um mês; clínico-patológicos
e sorológicos
• Reconsiderar diagnósticos (estadiamento);
diferenciais;
• Tratamento e
• Métodos preventivos métodos preventivos
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14. Tabela: tipos de exames e métodos de colheita
Exame Coleta Prazo Sensibilidade Especificidade
ELISA • Soro em tubo coletor de tampa 4 dias ELISA: ELISA:
RIFI vermelha (mínimo 0,5 ml). 71% a 100% 85 a 100%
• Refrigerar entre 2° e 8° Celsius
por no máximo 24h ou congelar. RIFI: RIFI:
• Tempo máximo entre coleta e 68% a 100% 74 a 100%
entrega no laboratório: 7 dias.
• Nunca enviar hemolizado!
Exame • Punção de medula óssea, 1 dia útil / 30% a 60% 100%
parasitológico linfonodo ou lesão cutânea. 10 minutos
direto • Confeccionar mínimo 2 lâminas no caso do
(imprints de biópsia de pele Panótico
(exame ou esfregaços de aspirado de rápido
citológico) linfonodo ou medula óssea). realizado
• Secar as lâminas ao ar, depois na clinica
Colorações imergir em metanol P.A. por 5 a 10
Giemsa minutos e secar novamente ao ar.
ou Panótico • Identificar as lâminas antes
de enviar ao laboratório para
coloração Giemsa e observação.
• Panótico rápido e observar em
microscópio
Histopatólógico • Fragmento de pele 15 dias 70% a 80% 100%
/ Imuno- (recomendado a coleta da região úteis
histoquímica auricular ou plano nasal).
• Enviar fragmentos em formol
tamponado a 10% na proporção de
um (fragmento) para vinte (formol).
• Lavar o material com solução
salina ou soro fisiológico para
eliminar excesso de sangue.
• Tamanho fragmentos: 1 a 2 cm³.
• O fragmento pode ser mantido
indefinidamente nesse fixador, à
temperatura ambiente.
• Vedar e identificar
cuidadosamente o frasco
PCR Biópsia de linfonodo, medula 8 dias 38% a 76% 100%
óssea, baço, evitar uso de sangue úteis
periférico (baixa sensibilidade)
Perfil hepático Realizar todo perfil hematológico
e renal, e bioquímico antes de iniciar
hemograma qualquer terapia, obter parâmetros
completo, iniciais e a cada 3 meses para
proteinograma controle
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15. Diagnóstico Tratamento
Diagnóstico diferencial Como outras doenças causadas
Várias doenças podem mimetizar por protozoários, não existe até
os sinais clínicos da Leishmaniose, o momento, cura parasitológica,
como as doenças imunomediadas mas sim clínica com remissão dos
(Lúpus eritematoso sistêmico, sinais, manutenção da qualidade
Pênfigos, Anemia Hemolítica auto- de vida do animal e diminuição da
imune) enfermidades cutâneas carga parasitária, com consequente
(demodiciose, escabiose, seborréias diminuição ou supressão da
crônicas, atopias, adenites sebáceas, capacidade de transmissão.
dermatofitoses, micoses profundas),
No Brasil, o tratamento de
enfermidades endócrinas, neoplasias
cães com a utilização de drogas
(linfomas), etc. Portanto, nunca
da terapêutica humana ou drogas
deve-se concluir um diagnóstico
não registradas no Ministério
baseado apenas nos sinais clínicos
da Agricultura, Pecuária e
do animal, por mais característicos
Abastecimento (MAPA) está
que estes possam parecer.
proibido através da Portaria
Co-infecções com erliquiose e/ou Interministerial nº 1.426, de 11 de
babesiose podem ocorrer causando julho de 2008, do Ministério da
reação cruzada com a Leishmania Saúde (MS) e MAPA.
nos principais exames sorológicos,
Os tratamentos para Leishmaniose
por esta razão uma investigação
Visceral Canina são bem
mais aprofundada destas doenças
variados e utilizam protocolos
infecciosas se faz necessária.
que combinam drogas
leishmanicidas, leishmaniostáticas
e imunomoduladoras. Por se
tratar de doença que depende da
resposta imunitária, estudos têm
demonstrado importante papel dos
imunomoduladores no controle da
Leishmaniose canina. Drogas como
levamizol, domperidona, cimetidina
e a própria vacina Leishmune®
em doses duplas, em combinação
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16. ou não com leishmaniostáticos, O tratamento depende da adesão
como o alopurinol, tem demonstrado e responsabilidade do proprietário
excelentes resultados no controle que deve ser informado
desta enfermidade. Outros estudos detalhadamente sobre a doença
apontam efeitos leishmanicidas em todos os seus aspectos:
do metronidazol, enrofloxacina, gravidade, potencial zoonótico,
cetoconazol, flouconazol, levamizol cronicidade, improbabilidade de
e marbofloxacina. Portanto, existem cura parasitológica, custo variável do
várias opções terapêuticas com tratamento, manutenção e controle
drogas que não são utilizadas por toda vida do animal.
no tratamento humano ou
O paciente antes de iniciar qualquer
exclusivamente utilizadas parta
tentativa terapêutica deve passar
animais.
por avaliação clínica completa, que
O tratamento clínico, dada inclui hemograma, perfil bioquímico
sua complexidade, deve ser completo, proteinograma, bem como
criterioso e sua indicação a confirmação diagnóstica sorológica
avaliada individualmente, e parasitológica.
dependendo de fatores como:
Deve-se sempre enfatizar a adoção
Quadro clínico do animal no de medidas profiláticas no cão
momento do diagnóstico; portador, bem como análises
Status hematológico; periódicas do parasitismo cutâneo.
Perfil renal e hepático;
Avaliação de co-morbidades;
Responsabilidade do proprietário
e do veterinário na manutenção do
tratamento e/ou controle por toda
a vida do animal;
Compromisso do proprietário em
adotar as medidas preventivas
(uso constante de coleiras e/ou
soluções repelentes, telas, manejo
ambiental, etc.).
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17. Prevenção e controle
A prevenção e controle da de fezes e acúmulo de restos de
Leishmaniose Visceral Canina envolve alimentos, frutas e folhagens;
o manejo do ambiente, vetor e animal. Manter a grama e o mato sempre
cortados, com retirada de
O controle da Leishmaniose Visceral
entulhos, lixo e fezes animais,
tem como objetivo, interromper a
evitando a formação de fonte de
cadeia de transmissão entre o cão
umidade e de matéria orgânica
e o homem no ambiente urbano.
em decomposição;
Por isso é importante estabelecer
medidas de controle do flebótomo Como forma repelente ao inseto,
e medidas que evitem o contato do utilizar spray de saneantes
inseto com os cães e o homem. desinfetantes (inseticidas) ou
cultivar plantas repelentes como a
Medidas de controle ao vetor Citronela ou Neem.
O flebótomo costuma se reproduzir
em locais com muita umidade e Medidas para proteger o cão
matéria orgânica em decomposição. Recomendar o uso de coleiras
Portanto, como medidas de impregnadas com deltametrina a
controle do vetor, o veterinário pode 4% (trocar a cada seis meses)
recomendar aos proprietários: ou produtos repelentes do tipo
pour-on de ação prolongada
Evitar acúmulos de lixo de casa (reaplicar a cada 21 dias), nos
e destinar o lixo adequadamente:
q animais, inclusive ao transportar os
é uma maneira de contribuir para animais para outras regiões, para
a saúde do meio ambiente e ao evitar que ele se infecte ou que
mesmo tempo evitar a proliferação transmita para um flebótomo caso
dos insetos; esteja infectado;
Manter o ambiente do cão, quintal Aconselhar os proprietários a
ou varanda, sempre limpos, livre evitar passeios com o seu cão no
final da tarde e início da noite;
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18. Recomendar o proprietário Entre os fatores que levam à baixa
a vacinar o seu cão anualmente, eficiência da medida de sacrifício de
contra a Leishmaniose, como cães infectados estão a dificuldade
medida preventiva segura e eficaz. de realização de um teste que
identifique o cão transmissor, o
Sabe-se que há um grande número grande espaço de tempo entre o
de cães assintomáticos infectados, diagnóstico e a eliminação do cão
o que é um dos fatores que dificulta no programa oficial, alta incidência
o controle da LVC, pois os animais de infecção e infectividade dos cães,
assintomáticos também são alto índice de reposição de cães,
reservatórios dos protozoários e são que às vezes já estão infectados,
capazes de infectar flebotomíneos. presença de outros hospedeiros
Por isso é importante que, como como gambás, gatos e até o homem,
veterinário, você esteja atento e a manutenção do ciclo de infecção
às possíveis alterações clínico- do inseto e do homem, devido
patológicas de seus pacientes, na ao pouco controle sobre o vetor,
tentativa de diagnosticar a doença resistência da população em efetivar
precocemente. esta política de eliminação, fuga
A eliminação do cão soropositivo é dos pacientes para outras áreas,
medida duvidosa enquanto estratégia endêmicas ou não.
de controle da Leishmaniose Visceral, O combate ao vetor é considerado,
pois não há evidências científicas pela Fundação Nacional de Saúde
que comprovem que essa ação e pela Organização Mundial de
tenha, realmente, eficácia sobre o Saúde, a melhor opção na luta contra
controle da doença. a Leishmaniose Visceral, sendo
por isso recomendada como
estratégia importante de controle
dessa doença.
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19. Recomendações finais
Diante de animais com suspeita transmissão para outros indivíduos
de Leishmaniose Visceral Canina, susceptíveis;
orientamos como medidas É importante lembrar que
profiláticas e terapêuticas: existe um período de janela
imunológica que pode durar de
Cães aparentemente saudáveis
um a quatro meses, portanto, em
Os cães que parecem saudáveis
áreas endêmicas deve repetir o
e sorologicamente não reagentes
teste após este período e/ou se
(ELISA e RIFI) devem ser
suspeito, associar outros métodos
vacinados com Vacina contra
de diagnóstico.
a LVC (licenciadas pelo MAPA)
e deve-se recomendar o uso Cães clinicamente doentes
contínuo de colar repelente à base com comprometimento renal
de deltametrina 4% (que evita até e/ou hepático
95% das picadas) ou aplicações Se o cão está mostrando
periódicas de produto pour-on sinais graves decorrentes da
com ação repelente ao flebótomo Leishmaniose e o bem-estar
(trocar o colar a cada seis meses do animal está seriamente
e reaplicar o pour-on a cada comprometido, deve-se realizar
21 dias); uma análise individualizada
Os cães infectados (assintomáticos e criteriosa do caso e decidir
ou sintomáticos), que estão sob conjuntamente com o tutor
tratamento, também devem usar o ou responsável pelo animal
colar ou pour-on durante toda vida, pela tentativa de tratamento ou
reduzindo assim as chances de eutanásia. Sempre levar em conta
18
20. que muitos animais apresentam que o tratamento e o controle são
uma melhora significativa por toda a vida do animal. Deve-se
após início do tratamento, utilizar protocolos já testados
surpreendendo o prognóstico em doses corretas, evitando-se
previamente estabelecido. Portanto assim a possibilidade do
deve-se sempre priorizar a desenvolvimento de parasitos
tentativa de tratamento e a análise resistentes, e deve-se acompanhar
da resposta individual do animal, sua eficácia com repetidos testes
antes de optar pela eutanásia. diagnósticos;
Se o tratamento completo e/ou
Cães clinicamente doentes
a realização de testes periódicos
sem comprometimento renal
não for possível devido às
e/ou hepático
condições socioeconômicas do
Se o tratamento for possível, os
tutor, o cão deve ser eutanasiado
proprietários devem receber todas
para evitar a progressão da
as informações sobre a doença
doença, sofrimento animal e
(capacidade de transmissão
risco de transmissão da LVC para
aos seres humanos através do
outros animais e pessoas;
vetor; gravidade e complexidade
do tratamento; custos – Informar o proprietário que nunca
medicação, serviços veterinários; se deve interromper o tratamento
responsabilidade em adotar ou viajar com o animal sem
medidas profiláticas no animal para informar ao médico veterinário
o resto da vida, proibição do uso responsável e nunca viajar com o
de medicamentos humanos, etc.). animal sem as devidas precauções.
E este deve assinar um termo de Os proprietários e/ou tutores
compromisso; informados devem assinar um termo
de responsabilidade se optarem
O veterinário que optar em tratar
por tratar seus animais, visto que a
deve estar familiarizado com o
LVC é uma doença vetorial grave e o
tratamento e ser atualizado com os
cão deve receber acompanhamento
protocolos seguros e efetivos. Tanto
para o resto da vida.
o proprietário quanto o veterinário
devem ter em mente que este
tratamento é de responsabilidade Referências e Bibliografia complementar –
de ambos, devendo ter consciência acesse o site www.wspabrasil.org
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