Este documento describe los aspectos clave de la anestesia para el trasplante pulmonar. Define el trasplante pulmonar y describe los criterios para la selección de donantes y receptores. Explica los factores de riesgo, la preparación preoperatoria, los tipos de trasplantes pulmonares, y los detalles de la técnica anestésica y quirúrgica.

1. 30/03/2013
ANESTESIA PARA
TRASPLANTE PULMONAR.
LEONARDO AUGUSTO VELA ORIHUELA.
ANESTESIOLOGO DEL H.N.G.A.I.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
DEFINICION.
El trasplante de pulmón en cualquiera de
sus variedades, es un tratamiento
mundialmente aceptado para aquellos
pacientes portadores de afecciones
pulmonares graves, tanto parenquimatosa
como vasculares, que no tienen respuesta a
otra terapeútica y cuya evolución lleva a
una insuficiencia respiratoria irreversible y
muerte del paciente.
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2. 30/03/2013
SELECION DEL DONANTE.
 Menor de 55 años de edad,
 Ausencia de enfermedad pulmonar previa,
 Radiografía torácica normal
 PaO2 mayor de 300 mmHg con una fracción
inspirada de 02 1.0 y 5 cm. H2O de PEEP.
 El examen endoscópico de las vías aéreas debe ser
normal y no debe encontrarse secreciones
pulmonares ni evidencia de broncoaspiración
(comida, cuerpos extraños, partículas dentales).
 Compatibilidad de tamaño y grupo sanguíneo.
 VIH y hepatitis B deben ser negativas.
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SELECCION DEL RECEPTOR:
 Edad mayor de 60 años.
 Expectativa de vida menor a 24 meses.
 Ausencia de enfermedad sistémica,
especialmente renal y hepática.
 Función cardiaca adecuada, ausencia de
enfermedad coronaria y buena función
ventricular derecha.
 Baja dosis de corticoides.
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3. 30/03/2013
Criterios de selección del receptor.
 Tratamiento médico inefectivo o no
disponible
 Limitación severa de las actividades diarias
 Ambulatorio con potencial de rehabilitación.
 Perfil psicosocial adecuado.
 Buen estado nutricional.
 No contraindicaciones para la
inmunosupresión.
 Ausencia de enfermedades siquiátricas.
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FACTORES DE RIESGO.
 Deformidades toráxicas.
 Gérmenes resistentes.
 Corticoides en altas dosis.
 Cirugías previas.
 Paquipleuritis.
 Desnutrición intensa.
 Ventilación mecánica.
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4. 30/03/2013
PREPARACION PREOPERATORIA.
 Mejorar el estado nutricional.
 Control de infecciones.
 Preparación sicológica.
 Mejoramiento de la situación
funcional:
 Física.
 Respiratoria.
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TIPOS DE TRASPLANTES.
 UNIPULMONAR: toracotomía 5° espacio
intercostal.
 BIPULMONAR SECUENCIAL:
bitoracoesternotomía transversa en 4° espacio
intercostal.
 BLOCK CARDIOPULMONAR:
esternotomía.
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5. 30/03/2013
INDICACIONES DE UNIPULMONAR.
 Enfermedad pulmonar restrictiva (fibrosis pulmonar) de
múltiples etiologías, la poca distensibilidad del pulmón
nativo hace que la mayor parte de la ventilación y de la
perfusión se dirija hacia el pulmón trasplantado.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema), en
pacientes de mayor edad y en aquellos para quienes la
cirugía bilateral entraña un elevado riesgo quirúrgico.
 Está contraindicado en pacientes con enfisema buloso
por el riesgo de sobredistensión del pulmón
contralateral, desviación del mediastino y compresión
del pulmón trasplantado.
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INDICACIONES DEL BIPULMONAR.
 Enfermedad pulmonar séptica (fibrosis quística y
bronquiectasias) la remoción de ambos pulmones evita
la infección persistente e incontrolable en un paciente
inmunosuprimido.
 Los pacientes con enfisema buloso también requieren
trasplante de ambos pulmones.
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Trasplante de corazón-pulmón (TCP):
 Enfermedades vasculares: hipertensión pulmonar y
síndrome de Eisenmenger,
 Otros lo reservan para aquellos casos con daño
cardíaco irreversible asociado a la enfermedad
pulmonar terminal.
 La mayoría de autores considera que esta última
constituye la indicación fundamental del TCP.
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PRESERVACION PULMONAR:
 El nuevo pulmón debe tener una función
suficientemente buena para mantener la vida y permitir
un intercambio gaseoso adecuado.
 El tiempo de isquemia de 6-8 horas.
 El trauma isquémico y la reperfusión afectan
independientemente la función pulmonar.
 Para el enfriamiento de los pulmones se ha utilizado la
hipotermia tópica y la perfusión de la arteria pulmonar
con una solución a 4° C.
 Se puede usar la bomba de circulación extracorpórea
para el enfriamiento del bloque pulmonar antes de su
extracción.
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EUROCOLLINS.
 Sodio ……………... 10 mmol/L
 Potasio ……………. 115 mmol/L
 Cloro ……………… 15 mmol/L
 Fosfato …………… 58 mmol/L
 Glucosa …………... 53 g/L
 Sulfato de Magnesio 1 amp por litro.
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PERFADEX
 Coloide con una solución electrolítica con bajo
contenido de Potasio.
 Produce menor lesión de preservación.
 Permite un mayor tiempo de isquemia.
 Con menor edema de reperfusión.
 Con menor edema post CEC.
 Menos días en UCI.
 Menor morbimortalidad operatoria.
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PRESERVACION PULMONAR:
 Se perfunde la arteria pulmonar con 3 litros de
solución de Euro-Collins modificada, a la cual se han
agregado 1.000 mcg de prostaglandina E1 (PGE1) y
300 mg de sulfato de magnesio.
 El bloque pulmonar es extraído en insuflación y
transportado en solución de Euro-Collins a 4° C.
 Durante la isquemia y reperfusión varios mediadores
parecen actuar, los radicales libres de O2, los
metabolitos del ácido araquidónico y el calcio. No
obstante, no ha sido posible determinar el papel de
cada uno de ellos durante la isquemia y la reperfusión.
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ELECCION DEL PULMON A
TRASPLANTAR:
 Del pulmón que se disponga.
 Contralateral al de cirugías previas.
 El de menor contribución al intercambio al
intercambio gaseoso (gammagrafía).
 El pulmón más enfisematoso.
 El pulmón izquierdo por que técnicamente es más
fácil.
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9. 30/03/2013
ESTUDIO PREOPERATORIO DEL
PACIENTE.
Visitar al paciente antes del acto anestésico.
Exploración física dar importancia a:
• Tono y desarrollo muscular.
• Movilidad costodiafragmática y frecuencia
respiratoria (FR).
• Test de Allen y observación de la red venosa
superficial.
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ESTUDIO PREOPERATORIO DEL
PACIENTE.
 Analítica general.
 GSA, GSV, EAB.
 Radiografía de tórax, EKG.
 Pruebas funcionales respiratorias.
 Gammagrafía pulmonar, la relación
ventilación/perfusión (V/Q) de cada pulmón
indica cual es el pulmón a trasplantar y por cual
se a de comenzar el trasplante bipulmonar.
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ESTUDIO PREOPERATORIO DEL
PACIENTE.
 Ecocardiografía, fracción de eyección del
ventrículo derecho e izquierdo (FEVD, FEVI),
PAP.
 PREMEDICACION: si el estado
hemodinámico y respiratorio nos permite
administrar midazolam o diazepam, control de
pulsioximetría y presión arterial.
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MONITORIZACION HEMODINAMICA.
 Frecuencia cardiaca (FC).
 Electrocardiograma (EKG)
 Presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS,
PAD, PAM).
 Presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media
(PAPS, PAPD, PAPM).
 Saturación venosa mixta (SvO2)
 Debito cardiaco (DC).
 Indice cardiaco (IC)
 Fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD).
 Presión venosa central (PVC).
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MONITORIZACION VENTILATORIA.
 Presión positiva inspiratoria (PIP), presión
meseta.
 Espirometría: volumen corriente (VC),
volumen minuto (VM), frecuencia respiratoria
(FR), relación inspiración-espiración (I/E).
 Capnografía.
 FiO2.
 Pulsioximetría.
 TEMPERATURA: rectal y esofágica.
 DIURESIS HORARIA.
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PREPARACION.
 Dos vías venosas periféricas gruesas.
 Cateterización de la arterial radial y femoral
(derecha).
 Cateterización de la arteria pulmonar con
catéter Swan-Ganz fibra óptica,
preferentemente por yugular interna.
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TECNICA ANESTESICA.
 Menor efecto sobre la ventilación.
 Menor efecto sobre la circulación.
 La menor depresión miocárdica.
 Inhibición de la vasoconstricción pulmonar
hipóxica.
 Mayor efecto broncodilatador.
 Mayor efecto vasodilatador pulmonar.
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TECNICA ANESTESICA.
 Opiáceos:
 Rigidez de la pared toráxica.
 Estabilidad hemodinámica.
 Disminución del MAC de los inhalatorios.
 Isoflurano y Sevoflurano:
 Deprimen el miocardio.
 Inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
 Pueden empeorar la injuria por repefusión.
 Se pueden usar a dosis bajas.
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TECNICA ANESTESICA.
 Relajantes musculares:
 Evitar los que liberan histamina.
 Uso de la intubación selectiva:
 Tubo endotraqueal simple.
 Tubo de doble lumen.
 Tubo Univent.
 Los parámetros ventilatorios:
 Saturación arterial.
 Capnografía.
 Presión de la vía aérea.
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TECNICA QUIRURGICA.
 Intubación.
 Colocación en decúbito lateral.
 Colapso pulmonar.
 Clampaje de la arteria pulmonar.
 Desclampaje (ventilación/perfusión
paralelos).
 Cambio de tubo.
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14. 30/03/2013
INDICACION DE CEC.
 Para indicar CEC deben cumplirse al menos 4 de
los parámetros siguientes:
 IC < 1.5 l/min./m2
 PAM < 50 mmHg.
 SvO2 < 60%.
 Sat O2 < 80%.
 PAPM > 50 mmHg.
 FEVD < 20%.
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MANTENIMIENTO HEMODINAMICO.
 Medidas que orientan en el tratamiento de los
trastornos hemodinámicos, teniendo en cuenta
siempre la situación metabólica y respiratoria.
 Hipotensión con PVC disminuida: posición de
Trendelemburg, reposición de volumen.
 Arritmias.
 Insuficiencia ventricular izquierda (disminución DC,
IC, PAM, SvO2, PVC normal o aumentada).
Dobutamina 10-15 mcgrs./Kg./min. Dopamina 5-10
mcgrs./Kg./min.
 Insuficiencia ventricular derecha (aumento de la
PAPM, PVC, disminución FEVD)
 CEC. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
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ARRITMIAS.
 Corrección de las maniobras quirúrgicas.
 Bradicardia, atropina 1 mg.
 Bloqueo A-V: marcapaso ventricular.
 Taquicardia supraventricular: amiodarona en bolo
1.5 mg/Kg. y/o cardioversión.
 Extrasistolia ventricular frecuente: amiodarona,
lidocaina.
 Taquicardia ventricular: desfibrilación.
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Insuficiencia ventricular derecha.
 Variar los parámetros ventilatorios para disminuir la
PIP.
 Furosemida 10-12 mg. en bolo.
 Amrinona: Bolo inicial de 1.5 mg/Kg. y
mantenimiento 10-15 microgr/Kg/min.
 El anestesiólogo encargado del mantenimiento
hemodinámico valorará la administración de drogas y
la secuencia, así la conveniencia de asistencia cardio-
respiratoria.
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16. 30/03/2013
PARAMETROS VENTILATORIOS.
 FiO2 1
 ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA: VC 10 ml/Kg.,
FR: 10-14 resp/min., I/E 1/5.
 ENFERMEDAD RESTRICTIVA: VC el máximo
posible dependiendo de la PIP, FR altas para obtener
un VM adecuado, I/E = 1/2
 ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR:
Parámetros convencionales, evitar PIP elevadas para
no aumentar las resistencias vasculares pulmonares
(RVP).
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TRASLADO A LA UCI.
 Cambiar el tubo endobronquial por el endotraqueal.
 Vigilar el funcionamiento de los drenes toráxicos.
 Continuar con la administración de drogas
vasoactivas.
 Antes del traslado preveer: Respirador volumétrico
con FiO2 de 1, ambú, monitor de EKG, presión
arterial media, pulsioximetría, medicamentos de
reanimación.
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17. 30/03/2013
ESQUEMA DE INMUNOSUPRESION.
Drogas
Ciclosporina
Azatioprina
Metil-prednisolona
Prednisona
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SUPERVIVENCIA.
 Trasplante pulmonar simple:
 1 año 70%.
 2 años 59%.
 3 años 50%.
 4 años 40%.
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The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantatios
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18. 30/03/2013
SUPERVIVENCIA.
 Trasplante pulmonar bilateral
secuencial:
 1 año 66%.
 2 años 58%.
 3 años 44%.
 4 años 40%.
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The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantatios
SUPERVIVENCIA.
 Trasplante corazón pulmón:
 1 año 60%.
 5 años 38%.
 10 años 20%.
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COMPLICACIONES TEMPRANAS.
 Disfunción del pulmón trasplantado.
 Injuria de preservación.
 Rechazo agudo.
 Rechazo hiperagudo.
 Sangrado.
 Coagulopatía.
 Colaterales mediastinales.
 Embolia pulmonar.
 Infarto de miocardio.
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COMPLICACIONES TARDIAS.
 Toxicidad por drogas.
 Infecciones:
 Viral.
 Bacteriana.
 Hongos.
 Parásitos.
 Rechazo.
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20. 30/03/2013
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