fisiolpatologia dolore; protocolli di trattamento; farmaci e vie di somministrazione

1. Il dolore
postoperatorio
Dott.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C Anestesia Terapia intensiva Analgesia

2. FISIOLOGIA DEL DOLORE
• DOLORE è una percezione cosciente
sensoriale come il tatto, l’olfatto, la vista e
l’udito.
• Il dolore non è, semplicemente, il prodotto
finale di un sistema di trasmissioni sensoriali
lineare ma è un processo DINAMICO
caratterizzato da continue interazioni delle
varie componenti sottocorticali e corticali
del SNC.

3. Anatomia e fisiologia del dolore
Sistema algico = sistema neurormonale
complesso divisibile in tre sottoinsiemi:
3. Sistema afferenziale : conduce gli impulsi
nocicettivi dalla periferia ai centri superiori.
5. Sistema di riconoscimento che decodifica ed
interpreta l’informazione valutandone la
pericolosità e predisponendo la strategia della
risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e
psicoemotiva.

4. Anatomia e fisiologia del
dolore
3. Sistema di modulazione e
controllo che provvede ad inviare
impulsi inibitori al midollo spinale
allo scopo di ridurre la potenza
degli impulsi nocicettivi afferenti.

5. Sistema nocicettivo
afferente

6. Nocicettori
• Sono terminazioni nervose
libere (istologicamente non
identificabili)
• Sono recettori ad alta
soglia, stimoli di forte
intensità li attivano
• Sono attivati da stimoli
termici, meccanici, chimici;
sostanze algogene liberate
in caso di danno tissutale
sono:
Istamina,bradichinina, ioni
H+ - K + , ATP, PG,
Leucotrieni, neuropeptidi
ed citochine.

7. Sensibilizzazione - Iperalgesia
• Esposizione dei nocicettori a stimoli ripetuti o
stimoli di lunga durata non provoca
adattamento ma induce un potenziamento
della risposte agli stimoli nocivi
(sensibilizzazione, iperalgesia ).
• Si verifica:
• Abbassamento della soglia di attivazione
• Aumento intensità risposta agli stimoli
• Sviluppo di attività spontanea
• Presenza di attività residua una volta
cessato lo stimolo

8. Sensibilizzazione periferica
Iperalgesia primaria
• Iperalgesia primaria:abbassamento della soglia
dolorifica con aumento della risposta agli stimoli
dolorifici e non.
• L’applicazione di uno stimolo anche non algogeno
è percepito come doloroso
• Aumento della frequenza di stimolazione delle fibre
nocicettive afferenti al neurone delle corna post.
del midollo spinale.

9. Sistema nocicettivo afferente

10. Sistema nocicettivo afferente
• Le fibre nocicettive
provenienti dal
neurone
somatosensoriale
primario entrano nel
midollo attraverso le
radici posteriori ed
entrano nella
sostanza grigia
terminando nelle
lamine I-II, V e X.

11. Sistema nocicettivo afferente; Midollo Spinale
Le corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra le
fibre afferenti primarie e i neuroni di II° ordine.
Contengono neuroni interessati nella trasmissione
modulazione di stimoli nocicettivi.
Il II neurone è capace di elaborare stimoli nocivi
Neuroni di II ordine sono di due tipi:
• Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondono
esclusivamente a fibre Aδ e C)
• Neuroni WDR ad ampio range dinamico
(rispondono a stimoli nocivi e non-).

12. Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-
spinotalamico
• Prende origine dalle
afferenze dei
neuroni della
lamina V che
incrociano la linea
mediana e formano
il tratto neo-
spinotalamico che
sale lungo il
quadrante laterale
del midollo spinale.

13. Sistema nocicettivo afferente – tratto
neo-spinotalamico
• È un sistema rapido con poche stazioni
intermedie, si attribuisce ad esso
l’informazione discriminativa del dolore.
• Termina a livello dei nuclei del talamo
ventrobasale (VPL – VPM).
• Dai nuclei ventrobasali del talamo partono
le afferenze che vanno alla corteccia
parietale somato sensitiva.

14. Corteccia somatosensoriale – sistema di
riconoscimento

15. Tratto
paleospinotalamico
Via polisinaptica lenta, non
organizzata somatotopicamente.
Prende collegamento con l’ipotalamo,
l’amigdala, il sistema limbico e con
tutta la corteccia associativa.
Modula la risposta motoria e riflessi
vegetativi al dolore, contribuisce agli
aspetti affettivi, cognitivi ed valutativi
della sensazione dolorosa.
Via nocicettiva afferente

16. Sensibilizzazione centrale

17. Sensibilizzazione centrale
A livello delle corna post. del MS i neuroni di
II° ordine esposti a stimoli nocicettivi ad alta
frequenza veicolati dalle fibre C rispondono:
• Aumento di eccitabilità di membrana
• Riduzione della soglia di attivazione
• Aumento del numero di recettori eccitatori
(mutamenti fenotipici)
• WIND UP
• ampliamento delle lamine di Rexed e
dell’area di eccitabilità Limbica

18. Iperalgesia secondaria – sensibilizzazione
centrale
• Stimoli non algogeni applicati ad un area
esterna a quella danneggiata provocano
dolore.
• È il prodotto della sensibilizzazione centrale.
Le afferenze provenienti dai nocicettori
periferici sensibilizzati sono
necessari a mantenere l’iperalgesia
secondaria.

19. Sistema di modulazione
• Via discendente
reticolo spinale che
attiva interneuroni
inibitori a livello
delle corna
posteriori del
midollo che
bloccano sia
l’ingresso dei segnali
dolorifici sia
l’attivazione della
via spino talamica.

20. Sistema Nocicettivo

21. Sistema Nocicettivo

22. Sistema Nocicettivo

23. Sistema Nocicettivo
• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and
the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408

24. Sistema Nocicettivo
• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-
frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain
109(2004)399-408

25. Sistema Nocicettivo
• Berna C., et al;Induction of depressed Mood disrupts emotion regulation
neurocircuitry and enanches pain unpleasantness. Biol
Psych.2010;67:1083-1090.

26. Virtual Reality Pain Reduction
University of Washington Seattle and U.W.
HarborviewBurn Center

27. Virtual Reality Pain Reduction
University of Washington Seattle and U.W. Harborview Burn Center

28. Fisiologia del dolore
• Il dolore fisiologicamente è un sistema
multidimensionale, che si articola in tre
dimensioni:
• Sensoriale- discriminativa (localizzazione e
determinazione dello stimolo)
• Motivazionale – affettiva (riflessi autonomici,
motori ed tonalità affettiva)
• Cognitiva – valutativa (memorizzazione,
comparazione ed interpretazione dello
stimolo doloroso)

29. Terapia antalgica

30. Farmaci non oppiodi
Farmaci antinfiammatori non steroidei
• Analgesica
• Antinfiammatoria
• Antipiretica
Principale via di somministrazione :
Endovenosa ad orario od infusione
continua
Orale ad orario

31. Meccanismo d’azione dei FANS
PGH2
PROSTAGLANDINE PROSTACICLINE TROMBOSSANI
FANS riducono la sintesi dei prostanoidi che svolgono una
azione di sensibilizzazione a livello del nocicettore
periferico (PGE) e del secondo neurone.
L’uso nel dolore acuto post-operatorio è giustificato dal
fatto che nell’insulto chirurgico provoca una reazione simil-
infiammatoria.

32. “zuppa
proinfiammatoria”

33. Effetti collaterali dei FANS
• Azione gastrolesiva (riducono i livelli di PG
che stimola la secrezione di muco a livello
gastrico)
• Azione antiaggregante (azione inibitoria su
Cox 1 posseduto dalle piastrine)
• Alterazione della funzione renale (in pz con
lieve insuff. Renale o condizioni di
ipoperfusione le PG azione vasodilatatrice a
livello delle arteriole renali)
• Reazioni asmatiche (in soggetti atopici,
aumento dei leucotrieni)

34. FANS
• Via di somministrazione principale
ENDOVENA ad orario o infusione continua
• Notevole legame proteine plasmatiche
• Buona distribuzione nel liquido sinoviale
• Subiscono metabolismo epatico
• Vengono eliminati attraverso il rene

35. Ketorolac
• Ottima aziona analgesica, minore azione
antinfiammatoria.
• Potenza analgesica simile a 8-10 mg di
morfina
• Onset iv 30 min,
• Massima [ Pl] 1-2 h
• Durata azione in media 6-8 ore
• Bolo 15-30 mg;
• <65 anni dose massima 90 mg/die
• > 65 anni dose massima 60 mg/die
• Controindicato l’uso sotto i 16 anni
• Terapia ev mantenuta al massimo due giorni

36. Ketoprofene
•Potere analgesico equivalente al ketorolac,
maggiore azione antinfiammatoria.
•Onset 30 min.
•Massima [Pl] : 1-2 h
•Durata d’azione 8-10 ore
•Bolo 100 mg ev
•Dose massima 200 mg/die
•Durata della terapia ev massimo due giorni

37. Paracetamolo
• Non riesce ad agire a livello dei
leucociti attivati, piastrine ed
tessuti infiammati.
• Nessuna azione a livello gastrico,
renale ed funzionalità piastrinica
• Azione a livello SNC, riduce la
sintesi PGE2.
• Interagisce con le vie discendenti
oppioidi- correlate
• Sembra attivare vie discendenti
serotoninergiche
• Interazione con i recettori per i
cannabinoidi.

38. Paracetamolo
• Somministrazione ev. in bolo rapido non più
di 15 minuti.
• Somministrazioni ad orario ogni 6 o 8 ore
• Onset 30 minuti
• Durata d’azione 4-6 ore
• Controindicato in caso di grave epatopatia,
soggetti malnutriti, alcolisti
• Induce emolisi nei soggetti con deficit
dell’enzima glucosio 6 fosfato deidrogenasi
(favismo)

39. Interazione FANS - Paracetamolo
• Azione analgesica sinergica; particolarmente
spiccato con Ketorolac, Ketoprofene, nimesulide e
diclofenac.
• Sono farmaci efficaci nel controllo del dolore
nocicettivo nella componente somatica
superficiale e profonda.
• Controllo del dolore di intensità lieve e moderato

40. Oppiacei
Sono farmaci efficaci nel controllo
del dolore nocicettivo soprattutto
nella componente viscerale e
somatica profonda.

41. Meccanismo d’azione degli oppiacei
Vie discendente reticolo spinale anteriore
(mediatori,serotonina,noradrenalina) ed laterale (endorfine) prendono origine
dal Grigio periacqueduttale, nucleo del rafe magno, nucleo giganto reticolare,
ampia distribuzione dei recettori degli oppiacei.

42. Meccanismo d’azione degli oppiacei
Via reticolo spinale modula la
trasmissione della
nocicezione attraverso due
meccanismi
2. Riduzione dell’attivazione
della via spinotalamica
(azione inibitoria sinaptica)
3. Riducendo l’ingresso
impulsi nocicettivi a livello
delle radici posteriori dove
decorrono le fibre che
trasmettono gli stimoli
algogeni (via inibitoria
presinaptica )

43. Recettori degli
oppiacei
μ1 μ2 κ δ
•Analgesia
Sopraspinale •Analgesia •Analgesia •Analgesia
•Euforia spinale Spinale Spinale
•Aumenta •Nausea/Vomito •Sedazione •Miosi
rilascio PRL •Depressione •Riduce •Stipsi
•Spasmo sfint. Respiratoria ADH
Oddi •Stipsi
•Ritenzione
urinaria

44. Effetti collaterali oppioidi
• Depressione respiratoria immediata e tardiva.
• Riduzione della frequenza resp. ma non della
profondità del respiro.
• Riduzione della risposta del centro respiratorio
midollare allo stimolo ipercapnico
• Attento monitoraggio nel paziente con BPCO,
condizioni di sleep apnea, età estreme.
• In caso di depressione respiratoria
somministrare ossigeno, allertare l’anestesista,
somministrare Naloxone (Narcan) 1 fiala
diluita a 10 ml, iniziare con un bolo da 3-5 ml.

45. Effetti collaterali degli oppiacei
• Nausea e vomito, utili farmaci che
velocizzano lo svuotamento gastrico ed gli
antiemetici ad azione centrale come lo
zofran ed il droperidolo.
• Prurito
• Stipsi
• Ritenzione Urinaria

46. Oppiacei
• Morfina: somministrata ev, intratecale , peridurale
ed sottocutanea.
• Sufentanil: somministarto ev, intratecale e
peridurale
• Fentanyl: somministrato per via ev, intratecale,
peridurale, transmucosale, transdermica.
• Sono agonisti puri per i recettori degli oppiacei,
interazione con il recettore produrrà il massimo
effetto possibile.

47. Tramadolo
• Debole agonista recettori μ ed inibizione del
reuptake della noradrenalina e facilita il
rilascio della serotonina a livello della via
reticolo spinale (modulazione impulsi
nocicettivi)
• 1/10 meno potente della morfina
• Miscela di due enantiomeri
• Metabolita attivo sui recettori μ
• Efficace nel dolore nocicettivo ed
neuropatico
• Somministrazione ev e per os

48. VIA INTRATECALE
• Iniezione del farmaco nello spazio subaracnoideo
compreso tra l’aracnoide e la pia madre in cui
circola il liquor (vol.tot=90-150 ml).
• Diffusione attraverso il liquor azione sulle radici
nervose ed a livello del corno posteriore
• Diffusione attraverso la dura, assorbimento vasi
peridurale e passaggio nel circolo sistemico

49. Modalità di somministrazione endovenosa
• Si esegue una titolazione del farmaco attraverso
una dose di carico (bolo).
• Mantenimento:
infusioni ad orario fisso (NO AL BISOGNO)
infusione endovenosa continua
infusione continua + boli gestiti dal paziente (PCA)
Patient Controlled Analgesia

50. Presidi per la
somministrazioni dei
farmaci analgesici

51. Elastomero; a velocità variabile

52. Elastomero; velocità di infusione
variabile

53. Pompa elettronica

55. Patient controlled analgesia
• La dose di farmaci da somministrare non è
fissata arbitrariamente dal medico ma dal
paziente che è il miglior giudice del proprio
dolore.
• Viene impostata una dose bolo ossia la
quantità di farmaco da erogare ad ogni
richiesta.
• Tempo di lock out: T. che deve intercorrere tra
due boli successivi
• Dose massima oraria

56. Terapia antalgica Multimodale
• FANS in associazione con oppiacei risparmio
dell’oppioide di circa il 30%
• Paracetamolo in associazione con oppiacei
risparmio dell’oppiaceo del 24%

57. Anestetici locali
• Bloccano in maniera reversibile e prevedibile la
generazione dell’impulso elettrico a livello della
fibra nervosa senza la compromissione dello stato di
coscienza.
• Inattivano i canali del Sodio voltaggio dipendenti,
responsabile della generazione dell’impulso
elettrico

58. Se il catetere peridurale
non è mediale può
verificarsi una condizione
di ipoestesia e/o
riduzione della forza ad
uno dei due arti inferiori.
3.Sospendere l’infusione
peridurale per circa 2-3
ore.
4.Ritirare il catetere di 1 – 2
cm.
5.Riconfezionare la
medicazione.

59. VIA PERIDURALE
• Vol. totale che varia da 50 a 100 ml. Spazio
potenziale.
• Costituito da vasi sanguigni e linfatici, radici nervose
post. ed ant. e tessuto grasso.
• Azione dei farmaci: radici spinali, gangli spinali,
nervi spinali ed corna dorsali (diffusione verso lo
spazio subaracnoideo).

60. CANALE PERIDURALE

61. MANDRINO LIQUIDO

62. POSIZIONAMENTO CATETERE

63. FISSAGGIO CATETERE PERIDURALE

64. Via peridurale-Azione Anestetici locali
• Blocco delle radici nervose che
percorrono lo spazio peridurale per
raggiungere i forami intervertebrali.
• Volume iniettato regola l’estensione
del blocco
• Concentrazione del farmaco regola la
selettività del blocco (sensitivo,
motorio).

65. Peridurale continua-posizionamento catetere
Alto addome T7-T9
Basso addome T10-T12
T10
Chir. Arti inferiori, parto
analgesia L2-L4

66. Dermatomeri sensitivi

67. Modalità di somministrazione per via
peridurale e perinervosa
• Infusione continua
• infusione continua + boli gestiti dal paziente
(PCA)
• Patient Controlled Analgesia
• Anestetici locali azione sinergica con gli
oppiacei.

68. Prevenzione complicanze emorragiche
• Monitoraggio del paziente per tutta la
permanenza del catetere ed dopo la
sua rimozione
• Monitoraggio della sensibilità e della
funzione motoria almeno ogni 4 ore nel
immediato post-operatorio prime 48-72
ore
• Alla rimozione del catetere
monitoraggio della sensibilità e della
funzione motoria per almeno 12 ore

69. Prevenzione e trattamento delle complicanze
emorragiche
• Protocollo per la gestione dell'ematoma
spinale
• Sintomi di allarme sono :alterazioni della
sensibilità,blocco motorio anormale, dolore
lombare, alterazioni della funzione della
vescica o sfintere anale, paresi.
• Allertato Anestesista o Acute Pain Service
• Sospensione immediata dell'infusione
peridurale e rivalutazione a distanza di due
ore.
• Esecuzione RMN in caso di persistenza dei
sintomi (possibilità di esecuzione h 24 )

70. Prevenzione e trattamento delle complicanze
emorragiche
• Valutazione neurologica e neurochirurgia
• Eventuale laminectomia
• Fondamentale la diagnosi precoce poichè
se la decompressione chirurgica avviene
entro le 8 ore migliori probabilità di recupero
completo.

71. Gestione perioperatoria del pz che riceve
anestesia perimidollare
• Prima somministrazione di EBPM dopo 8 ore
dalla puntura perimidollare. La seconda dose
dopo 24 ore dalla prima.
• Eventuale ritardo di 24 ore per la
somministrazione della prima dose su decisione
medica.

72. Gestione perioperatoria catetere
peridurale
• Rimozione del catetere perimidollare almeno 12
ore dopo la somministrazione di Clexane.
• Prima della rimozione controllo del profilo
emocoagulativo.
• Somministrazione della successiva dose di
Clexane dopo 12 ore dalla rimozione del
catetere.

73. Gestione perioperatoria catetere peridurale
• In caso di utilizzo di Fondaparinux (Arixtra) l’esecuzione
della puntura perimidollare deve avvenire dopo 36-42
ore dall’ultima somministrazione.
• La successiva dopo 12 ore dalla puntura.
• Rimozione del catetere perimidollare dopo 42 ore
dall’ultima somministrazione di Fondaparinux.
• Prima della rimozione effettuare un controllo del profilo
coagulativo ematico .

74. Complicanze da inadeguato
trattamento dolore post
operatorio
RESPIRATORIE

76. Complicanze da inadeguato
trattamento dolore post
operatorio
CARDIACHE

78. Complicanze da inadeguato
trattamento dolore post
operatorio
ENDOCRINO-METABOLICHE
GASTRONTERICHE
GENITOURINARIE

80. DISPOSIZIONI PER GARANTIRE
L’ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE
E ALLA TERAPIA DEL DOLORE

81.  Legge 15 marzo 2010, n. 38 Art. 7 (obbligo di
riportare la rilevazione del dolore nella cartella
clinica)
 1) All’interno della cartella clinica, nelle sezioni
medica ed infermieristica, devono essere
riportati:
 Le caratteristiche del dolore rilevato e della sua
evoluzione nel corso del ricovero;
 La tecnica antalgica e i farmaci utilizzati;
 I relativi dosaggi e il risultato antalgico
conseguito.

82. Misurazione del dolore
 In ottemperanza alle linee guida del progetto
“Ospedale senza dolore”, data 24 maggio
2001, Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno
2001,
 le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere
gli strumenti più adeguati, tra quelli validati,
per la valutazione e la rilevazione del dolore da
riportare all’interno della cartella clinica ai
sensi del comma 1

83. Scala numerica verbale (VNS)
 La scala numerica verbale è una
semplice scala di valutazione del
dolore.
 E' lineare.
 La VNS viene facilmente compresa
dal paziente che sceglie
semplicemente un numero fra 0 e 10
per rappresentare il livello di dolore.

84. Monitoraggio dolore

86. Analgesia multimodale
• In base al paziente
• In base al tipo di procedura chirurgica
• In base al sistema di assistenza
perioperatoria
Controllo ottimale del dolore permette una
diminuzione del numero degli effetti avversi
dei farmaci ed favorisce un rapido recupero
con riduzione della morbilità e mortalità

87. Ottimizzare la terapia
• Invio del paziente in reparto con parametri vitali
stabili ed SN (scala numerica )< 3.
• Monitoraggio postoperatorio dei parametri vitali,
dello stato di sedazione ed del grado di dolore.
• Se dolore SN > 3 , prescrizione ed
somministrazione di un farmaco di salvataggio
(rescue dose) .
• Valutazione degli effetti avversi
• Durata della terapia per gli interventi di
chirurgia media o maggiore pari 48-72 ore.

88. Chirurgia minore con dolore lieve
o Chirurgia generale: asportazione noduli mammari,
quadrantectomia, ernia inguinale-ombelicale.
o Chir. Toracica: Mediastinoscopie.
o Chir. Ostretica-ginecologica: RCU, isteroscopia, cerchiaggio
uterino.
o Chir. Urologica: varicocele, idrocele,uretrotomia,biopsia
vescicale.
o Chir. Ortopedica: artroscopia diagnostica, tunnel carpale, dito
a scatto, rimozione mezzi di sintesi.
o Chir ORL: adenoidectomia, rimozione polipi nasali,
miscrolaringoscopie.

89. Protocollo endovenoso ad orari fissi
Dolore lieve
Somministrazione ogni 8 ore
A1 Ketorolac 30 mg ev.
per 24 ore in 100 ml di S.F.
Somministrare ogni 12 ore
A2 Ketoprofene 100 mg
per 24 ore in 100 ml di S.F.
Somministrare ogni 6 o 8
A3 Paracetamolo 1 gr
ore al massimo 4 gr / die
Somministrare in 100 ml di
Farmaco di
S.F. In 20 minuti ripetibile a Tramadolo 100 mg
salvataggio
distanza di 8 -12 h.

90. Chirurgia di media gravità con dolore
moderato
• Chir. Generale: ernioplastica bilaterale, emorroidi,
mastectomia, colecistectomia VLS,
appendicectomia.
• Chir. Urologica: TURP, circoncisione, orchidopessi.
• Chir. Ostetrica e ginecologica: laparoscopie
operative, TVT, taglio cesareo, miomectomia.
• Chir. Ortopedica: riduzione e sintesi di arti, alluce
valgo, artroscopia operativa, endoprotesi per frattura
femore.
• Chir. ORL : tonsillectomia, settoplastica.

91. Protocolli ev dolore moderato
Dolore Farmaco di
moderato salvataggio
Tramadolo 300
S.F. 500 ml a 20 Paracetamolo 1
B1 mg + ketorolac 60
ml/ h (durata 24 h) gr.
mg
Tramadolo 400 Morfina 1-3 mg ev.
S.F. 500 ml a 20
B2 mg + ogni 8 h Ripetibili dopo 4
ml/ h (durata 24 h)
paracetamolo 1 gr ore
Ketorolac 60 - 90
Tramadolo 100
S.F. 500 ml a 20 mg + ogni 8 ore
B3 mg ripetibile
ml/ h (durata 24 h) paracetamolo 1 gr
dopo 6-8 ore
ev.

92. Chirurgia maggiore con dolore elevato
• Chir generale: gastrectomia, resezioni intestnali
allargate, resezioni addomino-perineali,
esofagectomia, ,pancreatectomia, epatectomia,
colecistectomia laparotomica.
• Chir. Urologica :nefro- ureterectomia,
surrenelectomia, prostatectomiaradicale con
linfoadenectomia,cistectomia.
• Chir. Ostetrica- ginecologica : colpoisterectomia +
plastica, isteroannessectomia + linfoadenectomia x
K.ovarico o endometrio, vulvectomia, isterectomia
laparotomica.

93. Chirurgia maggiore con dolore elevato
• Chirurgia laparoscopica per interventi urologici
maggiori: dolore più contenuto in termini di durata
ed intensità , tecniche antalgiche invasive vanno
scelte in base alle caratteristiche del paziente.
• Chirurgia laparoscopica per interventi ginecologici
maggiori : interventi meno dolorosi rispetto alla via
addominale laparotomica, di solito non necessarie
tecniche antalgiche invasive.

94. Protocollo dolore severo: infusione ev. continua
Farmaco di
Dolore elevato
salvataggio
Elastomero 1-2-3 Ketorolac 60-90
Paracetamolo 1
C1 ml/h ( vol. Tot. 100 mg + morfina
gr.
ml) 0,5-1 mg/h
Elastomero 1-2-3 Morfina 0,5 - 1 Morfina 1-3 mg ev
C2 ml/h ( vol. Tot. 100 mg/ h + ogni 8 h ripetibili dopo 2
ml) paracetamolo 1 gr ore
Elastomero 1-2-3 Sufentanil 1,5 - 3γ/
Paracetamolo 1
C3 ml/h ( vol. Tot. 100 h + ketorolac
gr.
ml) 60-90 mg
Elastomero 1-2-3 Sufentanil 1,5 - 3 Morfina 1-3 mg ev
C4 ml/h ( vol. Tot. 100 γ/ h + ogni 8 h ripetibili dopo 2
ml) paracetamolo 1 gr ore

95. Dolore severo: peridurale lombare continua
Farmaco di
salvataggio
Elastomero 5-7-12 ml Ropivacaina 2 Paracetamolo 1
D1 vel.media 5 ml o mg/ ml (600 mg/ gr o ketorolac
pompa elettronica 300 ml) 15/30 mg
Elastomero 5-7-12 ml Levobupivacaina Paracetamolo 1
D2 vel. Media 5 ml o 1,25 mg/ ml (375 gr o ketorolac
pompa elettronica mg/300 ml) 15/30 mg
Ropivacaina 1,5
Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1
mg/ml (450 mg/
D3 vel. Media 5 ml o gr o ketorolac
300ml) + morfina
pompa elettronica 15/30 mg
6-10 mg/48h
Levobupivacaina
Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1
1 mg/ml (300 mg/
D4 vel. Media 5 ml o gr o ketorolac
300 ml) + morfina
pompa elettronica 15/30 mg
6-10 mg / 48

96. Dolore severo: peridurale toracica continua
Farmaco di
salvataggio
Ropivacaina 1,5
Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 gr
mg/ml + sufentanil
D5 vel.media 5 ml o pompa o ketorolac 15/30
0,2-0,4γ/ml
elettronica mg
(60-120γ/48 h)
Levobupi 1 mg/ml
Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 gr
sufentanil
D6 vel.media 5 ml o pompa o ketorolac 15/30
0,2-0,4γ/ml
elettronica mg
(60-120γ/48 h)
Ropivacaina 1,5
Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 gr
mg/ml + fentanil
D7 vel.media 5 ml o pompa o ketorolac 15/30
0,5-1γ/ml
elettronica mg
(150-300γ/48h)
Elastomero 5-7-12 ml Levobupi 1 mg/ Paracetamolo 1 gr
D8 vel.media 5 ml o pompa ml fentanil 0,5-1γ/ o ketorolac 15/30
elettronica ml (150-300γ/48h) mg

97. Protocollo dolore severo:PCA
Lock Dose max Analgesico
Soluzione Bolo
out ora ad orario
Morfina 0,5 mg/ml =
2 ml = Ogni 8 Max 6 boli Ketorolac
F1 morfina 50 mg/ 100 ml
1 mg min ora=6 mg/h 15/30 mg /8 h
s.f.
Morfina 0,5 mg/ml = Paracetamolo 1
2 ml = Ogni 8 Max 6 boli
F2 morfina 50 mg/ 100 ml gr ev ogni 6 o
1 mg min ora=6 mg/h
s.f. 8 ore

98. Dolore acuto post operatorio
• Il problema del trattamento del dolore acuto post
operatorio non può essere risolto applicando
semplicemente le indicazoni scritte su di un “cook
book” che elenchi farmaci o tecniche ma da una
procedura che consideri:
• Il Paziente
• La tecnica chirurgica – anestesiologica
• Il controllo assistenziale post operatorio.

99. Grazie per l’attenzione