meningitis y encefalitis.pptx

Meningitis
 El término meningitis se refiere a la inflamación de las meninges y
del espacio subaracnoideo, mientras que la encefalitis se refiere a
la inflamación del propio parénquima cerebral. Aunque cualquiera
de los procesos puede causar síntomas infecciosos sistémicos, la
presencia de signos neurológicos focales indica afectación del
tejido cerebral y encefalitis.
Hogan AN, Brockman II CR, Santa Maria A. Emergencia departamento gestión de adultos con meningitis y
encefalitis infecciosas . emergente Medicina practica _ 2022 abril; 24 (4): 1-24. Epub 2022 2 de abril . PMID:
35315604.

 . Para el médico de urgencias, la infección por microorganismos es
la causa más común e importante de estos síndromes.
 Subtipos como la meningitis bacteriana aguda (MBA) y la
encefalitis por herpes simple causan una morbimortalidad muy
alta que puede reducirse mediante el reconocimiento temprano y
el tratamiento antimicrobiano.
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 El cráneo y la barrera hematoencefálica brindan al SNC una mayor
protección contra las infecciones, en comparación con otros
sistemas de órganos.
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 La infección se produce cuando un patógeno traspasa estas
defensas debido a factores de virulencia específicos o condiciones
ambientales y accede al espacio subaracnoideo. La invasión de los
tejidos meníngeos conduce a la liberación de citocinas y otros
mediadores inflamatorios y puede precipitar los signos clínicos
clásicos de irritación meníngea e infección sistémica.
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 Esta respuesta inflamatoria provoca un mayor compromiso de la
barrera hematoencefálica, entrada de células inmunitarias desde
la circulación sistémica, edema cerebral y aumento de la presión
intracraneal (PIC).
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 El aumento de la PIC explica síntomas como dolor de cabeza y
estado mental alterado.A medida que persiste la inflamación en el
espacio subaracnoideo, se produce daño microvascular en el tejido
cerebral, lo que conduce a déficits neurológicos.
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 En los casos de encefalitis, la PIC aumenta y la lesión vascular se
magnifica cuando el propio tejido cerebral está infectado.
 Posteriormente se desarrollan convulsiones y déficits
neurológicos focales pronunciados, algunos de los cuales son
irreversibles, incluso con tratamiento.
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La mortalidad
porABM no
tratada se
aproxima al
100%.
 La ABM ocurre con una
incidencia de
aproximadamente 0,9 casos
por 100 000 personas por año
en países industrializados
como Estados Unidos, Reino
Unido y Holanda.
 Las áreas en desarrollo, como
el África subsahariana, tienen
una mayor incidencia de
meningitis bacteriana (10-40
por 100 000), muy
probablemente como
resultado del acceso limitado
a la atención médica.
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Entodoelmundo,
Estreptococoneumoníaes
elmayoríacausacomúnde
ABM,seguidapor:
Neisseriameningitidis.
Listeriamonocytogenes,
Haemophilusinfluenzaey
Mycobacterium
tuberculosis
 En áreas en desarrollo con
tasas más altas de
compromiso inmunológico
debido alVIH, M. tuberculosis
es una etiología importante
de meningitis bacteriana.
Hogan AN, Brockman II CR, Santa Maria A. Emergencia departamento gestión de adultos con meningitis y encefalitis infecciosas . emergente
Medicina practica _ 2022 abril; 24 (4): 1-24. Epub 2022 2 de abril . PMID: 35315604.

 En inmunocomprometidos individuos , muy raramente ,
bacteriano especies como bartonella _ henselae , borrelia
burgdorferi , o micoplasma pneumoniae puede invadir el tejido
cerebral y causar encefalitis .

Infecciones
Meningitis viral

 La meningitis viral es más común que la meningitis bacteriana y
tiene una incidencia estimada en los Estados Unidos de 8 a 10
casos por cada 100 000 personas.
 El término meningitis aséptica a veces se usa en lugar de
meningitis viral y se basa en una definición de caso de la década de
1950. describiendo un síndrome de meningitis sin evidencia de
bacterias en el líquido cefalorraquídeo.

 Desde entonces, se han identificado causas no infecciosas de
meningitis aséptica ( p. ej ., toxicidad por fármacos, enfermedad
autoinmune), por lo que en esta revisión se utiliza el término más
preciso, meningitis viral.
 Entre los casos en los Estados Unidos con un patógeno causal
identificado, los enterovirus distintos de la poliomielitis
representan del 23 % al 61 % de los casos de meningitis viral
esporádica.
 El virus del herpes simple 2 (HSV-2) es una causa menos común
pero notable en los países desarrollados.

 Virus transmitidos por artrópodos , como el virus del Nilo
Occidental enAmérica del Norte , Japón virus de la encefalitis en
Asia y Chikungunya enAmérica del Sur conducen con frecuencia a
epidemias regionales .
 La meningitis viral generalmente tiene un curso clínico menos
severo, tasas más bajas de mortalidad y menos complicaciones a
largo plazo en comparación con los casos causados por patógenos
bacterianos.

Encefalitis
 A diferencia de la meningitis
viral, la encefalitis viral provoca
un síndrome clínico mucho
más grave y conduce a una
morbilidad y mortalidad
mucho más altas.
 La encefalitis por herpes
simplex es causada por el virus
herpes simplex 1 (HSV-1), y es
la causa endémica más
importante de encefalitis viral
en el mundo occidental, y
representa la mayoría de los
casos esporádicos en los que se
identifica un patógeno.
 Antes del advenimiento de los
agentes antivirales efectivos, la
mortalidad por encefalitis por
herpes simplex era tan alta
como 70%.
 Los datos contemporáneos
muestran que la mortalidad
por encefalitis por herpes
simplex ahora es de alrededor
del 9% cuando se trata
adecuadamente con terapia
antiviral y cuidados intensivos.

Infecciónporelvirusdela
varicelazóster(VZV)ocurre
conmásfrecuenciaentre
inmunodeprimidopacientes
_Transmitidospor
artrópodosyemergentes
viruscuentaparamuchos
brotesfocalesdeencefalitis
alrededorelmundo,
aunqueloscasosocurrena
menortasaquela
meningitisviral.

COVID-19
 se han reportado varios casos de meningitis por SARS-CoV-2
 este agente (junto con otros coronavirus) no se considera una
fuente significativa de infecciones del SNC.

hongos
Infecciones
 principalmente una enfermedad de poblaciones
inmunocomprometidas e inmunosuprimidas
 La mayoría de los casos se presentan de forma subaguda , con
semanas de síntomas que evolucionan lentamente, aunque es
posible que se presenten síndromes de meningitis aguda.
 ElVIH/SIDA, el trasplante de órganos sólidos y los trastornos
autoinmunes son factores de riesgo destacados.
 criptococo neoformans causa aproximadamente 1 millón de casos
de meningitis en todo el mundo entre pacientes conVIH/SIDA
cada año.
 Histoplasma capsulatum , Coccidioides especies y Candida
especies puede también causan meningitis fúngica .

Diagnóstico
diferencial
Una tríada clásica ;
 Fiebre
 Cuello rigidez ,
 Estado mental alterado
 Dolor de cabeza
 Encefalitis
 convulsiones o presentan
deficiencias neurológicas
focales .
 ** Inadecuadamente sensible para
diagnosticando basado en clínico
evaluación sola.
 una variedad de las etiologías
vasculares, neoplásicas e
inflamatorias pueden causar
síntomas similares a la infección
del SNC

Atención
Prehospitalaria
 llamar a los servicios médicos de emergencia (EMS)
 muchos de los agentes causales detrás de estos síndromes son
contagiosos,... protección personal equipo -
 El nivel de glucosa en el punto de atención es esencial para
descartar hipoglucemia en pacientes con alteración del estado
mental o anomalías neurológicas focales.
 evidencia de sepsis ; Está indicado el acceso venoso periférico y la
reanimación con líquidos isotónicos por vía intravenosa (IV) y se ha
demostrado que reduce la mortalidad.
 Reflejos protectores de las vías respiratorias: manejo avanzado de
las vías respiratorias.
 protocolos de sepsis prehospitalaria que incluyen la
administración de antibióticos empíricos de amplio espectro.
 Sin embargo, el beneficio de los antibióticos tempranos para
pacientes sépticos o aquellos que enfrentan tiempos de transporte
prolongados puede superar el riesgo de compromiso.

Recomendaciones
de profilaxis
posterior a la
exposición para
médicos
prehospitalarios
 Las personas expuestas a N.
meningitidis deben recibir
como quimioprofilaxis una
dosis única de ceftriaxona
intramuscular o una dosis
única de ciprofloxacina oral o
rifampicina oral durante 2
días.
 Los adultos expuestos a H.
influenzae deben recibir
profilaxis posterior a la
exposición a rifampicina si
viven en un hogar con niños
de edad avanzada que no han
recibido las vacunas
completas.

Clínico Historia
 Dolor de cabeza – 74-87%
 Fevner , 78 años rigidez 73% y
estado mental alterado 83%
 Escala de puntuación de coma
de Glasgow 14 80%
 Náuseas,Vómitos ang mialgias
– no específico
 combinaciones de los síntomas
son más útiles
 El tríada clásica de la
meningitis: fiebre , cuello
rigidez amd estado mental
alterado 44% a 66% con
meningitis bacteriana .
 Cuando dolor de cabeza es
añadido , 2 de los 4 sintomas
tener estado encontró estar
presente en el 95% de los casos
 Al menos q de allá los síntomas
tienen una sensibilidad del
99% al 100%.
 ausencia de los 4 de estos
síntomas descarta
efectivamente meningitis o _
encefalitis

Clínico Historia
 VIH mal controlado : uso de
inmunosupresor
medicamentos y reciente
neuroquirúrgico
procedimientos puede
predisponer a conseguir
encefalitis o meinigitis _
 Historia de reciente otitis
media, sinusitis o reciente
contacto con otro persona
mostrando síntomas del
síndrome viral.
 anterior o infección reciente
por herpes oral o genital
puede aumentar sospecha
para la meningitis por HSV-2
o la encefalitis por HSV-1 .
 Geográfico ubicación , viaje
historia , ocupacional
exposición historia , contacto
con animales o insectos _

Físico Examen
 Signos de Kernig y Brudzinski
 La prueba de Kerning y
extender pasivamente la
rodilla de un paciente en
decúbito supino con la
cadera flexionada a 90°
positivo cuando provoca
dolor en la zona lumbar o
posterior del muslo.
 estudio de 2014,
sensibilidad de solo 2%,
especificidad del 97%
 Signo
 (positivo) cuando la flexión
pasiva del cuello en un
paciente en decúbito
supino provoca la flexión
espontánea de las rodillas y
las caderas
 sensibilidad del 2%
especificidad del 98%.

sacudida
acentuación de
dolor de
cabeza ,
 sensibilidad del 65% al 97% y especificidad del 60% al 70% para
identificar meningitis.
 una posición sentada girando activamente la cabeza de lado a lado
a una velocidad de 2 a 3 rotaciones por segundo.
 La acentuación de la sacudida se considera presente si la maniobra
hace que el dolor de cabeza inicial del paciente empeore

Neurológico
hallazgos :
 Las parálisis de los nervios craneales pueden ocurrir en la
meningitis bacteriana debido al aumento de la PIC y la inflamación
meníngea sin compromiso del tejido cerebral.
 Sin embargo, los déficits neurológicos focales más avanzados
indican compromiso del parénquima cerebral y la presencia de
encefalitis.
 debilidad motora ( incluyendo hemiparesia ),
 afasia ,
 neurosiquiátrico síntomas ( p. ej. , personalidad cambios ,
alucinaciones o _ psicosis ),
 o disautonomía .
 Síntomas generalmente correlación con el específico territorio
cerebral afectado .

Los hallazgos
del examen
físico de otros
sistemas del
cuerpo pueden
proporcionar
evidencia:
 - n. Erupción petequial difusa que afecta las palmas de las manos y
las plantas de los pies – Nmeningitidis
 - Erupción vesicular dermatomal reciente –VHZV
 - Glándulas parótidas inflamadas: en personas que no recibieron
las vacunas infantiles comunes, sugiere paperas

Diagnóstico
Estudios
 Análisis del líquido cefalorraquídeo :
 Punción lumbar con análisis de LCR: se debe realizar con el paciente
en decúbito lateral si se desea medir la presión de apertura, pero para
algunos pacientes, se puede realizar más fácilmente en posición
vertical.
 Se deben recolectar cuatro tubos de LCR. Los tubos 1 y 4 se utilizan
para recuentos de glóbulos rojos (RBC) y glóbulos blancos (WBC).
 Esto permite diferenciar la punción traumática de la hemorragia
subaracnoidea.
 Las concentraciones de proteína, glucosa y ácido láctico, así como las
pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se realizan en el
líquido del tubo.
 El tubo 3 se usa para tinción de Gram, pruebas de antígenos
específicos y cultivos. El tubo 3 también se puede utilizar para pruebas
de PCR adicionales.
 El LCR se produce a una velocidad de 22 ml/ h y se pueden tomar con
seguridad 15 ml o más.38

Hallazgos
 Normal
 cero glóbulos rojos , 0,67,
proteína concentración
 Hallazgos anormales en LCR
en el 88% de los casos de
meningitis bacteriana por
todas las causas, pero
también puede parecer
engañosamente normal.
normales o casi normal 25% con L monocytogenes y 2% de
otro casos de adultos

Recuento
 La ABM generalmente se
presenta con un recuento
elevado de glóbulos blancos
en el LCR, a menudo en el
rango de 10 a 10 000 células/
mcL , por lo general >100.
 El diferencial celular suele
mostrar un predominio de
neutrófilos, en particular después
de las primeras 24 h de la
infección, pero puede ser normal
en las primeras etapas de la
enfermedad o en estados de
inmunodeficiencia.
 Los linfocitos pueden predominar
en infecciones parcialmente
tratadas con antibióticos y en
casos causados por L.
monocytogenes
cultivo - probado ABM no tener recuentos elevados de
glóbulos blancos en el LCR y el 10 % tiene linfocito -
´redominante _ diferenciales _
En la meningitis viral, el recuento de leucocitos generalmente
<250 células / mcL y típicamente rangos entre 5 células / mcL y
1000 células / mcL , con grande proporción de minfocitos .

Tradicionalmente, los
recuentos de células
corregidos se obtienen
restandoWBC por cada
500 a 1500 RBC en la
muestra.
WBC del LCR pronosticados = RBC del LCR × ( sangre glóbulos
blancos / sangre glóbulos rojos

Proteína del
líquido
cefalorraquíde
o Nivel
 Normal 45 a 50 mg/ dL .
 bacteriana – proteína del LCR
elevada nivel 135 mg/ dL –
Normal a levemente elevado
los niveles se ven en la
menigitis viral , con una
media de 56 mg/ dL
 Líquido cefalorraquídeo a
Suero Proporción de glucosa
 La proporción normal de LCR
a glucosa sérica es >0,67. En
la meningitis bacteriana, este
valor varía de normal a
significativamente
disminuido, según el tipo de
patógeno, el tiempo
transcurrido desde el inicio
de la infección y la presencia
de dextrosa en los líquidos
administrados por vía
intravenosa (IV).

Lactato de líquido
cefalorraquídeo
Concentración
Útil en el
diagnóstico de
meningitis
bacteriana .
- esteproductofinaldel
metabolismoanaeróbico
celularaumentadebidoala
producciónbacteriana,
edemacerebral,
inflamaciónvasculare
isquemiacerebral
 Tinción
 una sensibilidad del 60 % al
99 % para la meningitis
bacteriana, con una
especificidad del 97 % al
100 %.6,43 La sensibilidad
se ve afectada
negativamente si se realiza
una punción lumbar
después de la
administración de
antibióticos. Por lo tanto,
una tinción de Gram
negativa no se puede
utilizar para excluir la
meningitis bacteriana.
 Cultivo de líquido
cefalorraquídeo
 s diagnóstico definitivo y
sensibilidades a los
antibióticos
 umbar se realiza >4 horas
después del inicio del
antibiótico, la sensibilidad del
cultivo se reduce >30%
 Los s pueden ser estériles
dentro de las 2 horas
posteriores a la
administración de
antibióticos en infecciones
causadas por N. meningitidis
.
el lactato cruza la barrera hematoencefálica lentamente. El
nivel normal de lactato en LCR es <35 mg/dL Un nivel >35,1
mg/dL ha demostrado una sensibilidad del 93 % y una
especificidad del 97 % para la meningitis bacteriana.
Hogan AN, Brockman II CR, Santa Maria A.
Emergencia departamento gestión de adultos con
meningitis y encefalitis infecciosas . emergente
Medicina practica _ 2022 abril; 24 (4): 1-24. Epub
2022 2 de abril . PMID: 35315604.

lactato de LCR
puede estar
elevado en
meningitis
fúngica o
encefalitis viral
, convulsiones ,
isquemia y
hemorragia .
 Pruebas de amplificación de
ácido nucleico del líquido
cefalorraquídeo
 Detectar ADN y ARN viral o
bacteriano en LCR (PCR) Las
pruebas pueden detectar
ADN bacteriano incluso
varios días después de haber
comenzado la terapia con
antibióticos, con una
sensibilidad del 87% al 100%
y una especificidad del 98% al
100%.
 Identificación de específico
etiologías de meningitis viral.
 PSC se ha convertido el
estándar de oro aunque the4
info es no básico para gestión
de casos más vitales.

cultivo para
sensibilidad a
tuberculosis al
50%, requiere de 10
días a 8 semanas
para dar resultado
 Xpert ® MTB/RIF detecta M
tuberculosis con mucha
mayor velocidad y
sensibilidad.
 El ensayo Xpert ® MTB/RIF
tiene un tiempo de respuesta
de 2 horas útil en Eds,

Recuento
 El recuento medio de glóbulos blancos en adultos con ABM es de
17 500 células/ mcL y de 11 096 células/ mcL en la meningitis viral.
La neutrofilia puede verse en la meningitis bacteriana con
manifestaciones sistémicas, pero este hallazgo es inespecífico.
 Bajo poder predictivo.

Panel de
enzimas
hepáticas y
coagulación
intravascular
diseminada
 útil para diferenciar una posible erupción meningocócica de
etiologías hematológicas no infecciosas, como la púrpura
trombocitopénica trombótica, que también puede presentarse
con fiebre o signos neurológicos focales. Estas pruebas no brindan
ningún beneficio adicional en el diagnóstico.

La Proteína
C Reactiva
sesintetizaen presencia
deinfecciones yotros
procesosinflamatorios.
valor comounadjunto
f37mg/L, sensibilidad
del 85% y
especificidad del 84%
paradistinguir la
meningitis bacteriana
de laviral
Suero procalcitonina
 . Su producción aumenta
considerablemente en muchos
tejidos en respuesta a las
citocinas inflamatorias.
 M, se ha demostrado que los
niveles de PCT aumentan
después de 4 horas, alcanzan
su punto máximo a las 6 horas
y permanecen elevados
durante más de 24 horas
 no aumenta significativamente
en las infecciones virales.
 s >0,25-0,5 ng/ml produce una
sensibilidad del 90 % al 95 % y
una especificidad del 98 % al
100 %
Cultivos de sangre
 Los hemocultivos tienen un
rendimiento de hasta el 66%
en la meningitis bacteriana.
 muestras debería ser recogidos
en urgencias _

SueropolimerasaCadena
ReacciónPruebas
LaspruebasdePCRen
suero-mayorsensibilidad
queloshemocultivos,
especialmentecuandolos
pacienteshanrecibido
terapiaantibióticaempírica
antesdelatomade
muestrasdesangre.
laPCRestálimitadaporla
disponibilidadyel
momento.
Sangre lactato Pruebas
 Los valores de lactato en
sangre pueden estar elevados
en infecciones del SNC tanto
virales como bacterianas; sin
embargo, los niveles también
aumentan en muchas otras
afecciones inflamatorias
sistémicas infecciosas y no
infecciosas. Por lo tanto, las
elevaciones son inespecíficas
y mínimamente útiles en la
evaluación temprana de
meningitis y encefalitis.
Suero criptococo Antígeno
Pruebas
 La prueba de antígeno
criptocócico sérico tiene una
sensibilidad del 99,7 % y una
especificidad del 94,1 % en el
contexto específico de la
meningitis criptocócica.

Magnético
Resonancia
Imágenes
 Aunque no es útil para detectar
meningitis, la resonancia
magnética nuclear (RMN)
demuestra hallazgos
radiográficos únicos en el
contexto de la encefalitis.
 La resonancia magnética
también puede distinguir entre
varios subtipos de encefalitis.

el retraso en el
inicio de los
antibióticos en el
servicio de
urgencias se
correlacionó con la
progresión de la
gravedad de la
enfermedad clínica
y el aumento de la
mortalidad de los
pacientes.
Hogan AN, Brockman II CR, Santa Maria A.
Emergencia departamento gestión de adultos con
meningitis y encefalitis infecciosas . emergente

Individuos
inmunocompe
tentes con
meningitis
bacteriana
 S. pneumoniae y N. meningitidis son los 2 patógenos más
comunes que causan meningitis bacteriana en adultos
inmunocompetentes, seguidos H. influenzae y la flora cutánea. El
régimen antibiótico empírico de elección - cefalosporina de
tercera generación ( p. ej ., ceftriaxona o cefotaxima) en dosis más
altas que para otras indicaciones para lograr una penetración
constante en el SNC.
 excepción de L. monocytogenes y algunas cepas resistentes de S.
pneumoniae.
 Por resistencias - vancomicina debe administrarse en lugares
donde la tasa de resistencia a la ceftriaxona es >1 %,
 Meropenem también puede usarse en casos de meningitis
bacteriana resistente a las cefalosporinas,
 datos mínimos sobre la eficacia de la rifampicina en pacientes con
meningitis neumocócica

Individuos
inmunocompr
ometidos con
meningitis
bacteriana
 Las personas con condiciones inmunocomprometidas ( p . ej .,
infección porVIH o SIDA, que reciben terapia inmunosupresora o
después de un trasplante) tienen un mayor riesgo de patógenos
oportunistas. Para estos pacientes, la cobertura antibacteriana debe
ampliarse con un agente dirigido contra L. monocytogenes. La
ampicilina está ampliamente disponible y es efectiva para este
propósito – contra P. aeruginosa en pacientes
inmunocomprometidos. La cefepima, una cefalosporina de cuarta
generación, o un carbapenem antipseudomonas, como el
meropenem, pueden reemplazar a la ceftriaxona para este fin.
 Meropenem también tiene actividad contra L. monocytogenes; por lo
tanto, no se requiere agregar ampicilina si se usa este agente.
 Las personas mayores de 50 años y las mujeres embarazadas tienen
un mayor riesgo de contraer meningitis causada por L.
monocytogenes, debido a la inmunosupresión relativa.
 La mortalidad por meningitis por listeria es relativamente alta, al
mismo nivel que la neumocócica. y varía entre 17% y 30%.69 La
infección por este patógeno durante el embarazo suele ser
devastadora para el feto.

Corticosteroides
 Los corticosteroides se han estudiado ampliamente como
complemento del tratamiento de la meningitis y la encefalitis.
Estos medicamentos son la única terapia adyuvante que ha
demostrado afectar los resultados, como la mortalidad y la
pérdida de la audición, en pacientes con meningitis bacteriana.
 El régimen de tratamiento más común recomendado por las guías
es la administración de 0,15 mg/kg de dexametasona IV cada 6
horas 2 a 4 días.
 Los antibióticos bactericidas, incluidas las cefalosporinas y la
vancomicina, son fundamentales para tratar la meningitis
bacteriana, pero provocan una respuesta inflamatoria vigorosa en
el espacio subaracnoideo que puede provocar secuelas
neurológicas negativas.

Resumen
 El manejo de la meningitis y la encefalitis agudas depende de la
consideración temprana de la infección del SNC en el diagnóstico
diferencial, seguido de la administración rápida de
antimicrobianos empíricos adaptados a los factores de riesgo del
paciente y la recolección inmediata de LCR para la identificación
de los patógenos causantes.
 Reconocer que los antibióticos no deben retrasarse para la
punción lumbar o la tomografía computarizada, y que la punción
lumbar debe realizarse lo antes posible para maximizar la
sensibilidad de los estudios de diagnóstico.
 La interpretación de los patrones del LCR, así como con los
biomarcadores útiles más nuevos, como el lactato del LCR y la PCT
sérica.
 Los corticosteroides representan un tratamiento adyuvante
importante, y se debe de iniciar esta terapia en urgencias
 Determinar cuáles pacientes requieren hospitalización o ingreso
en cuidados intensivos.
35315604.

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