1. República Bolivariana De Venezuela.
Ministerio Del Poder Popular Para La Educación.
Universidad Nacional Experimental Francisco De Miranda.
Medicina –ADI.
Morfofisiopatología III.
Dra. Nelly Miquilena
VI Semestre
Bachilleres:
Acosta karelis
Adames José
Alvarado Paulibeth
García Laura
Santa Ana de Coro, Octubre del 2015.
2. Introducción
La hemostasia son todos aquellos mecanismos fisiológicos que en
condiciones normales es capaz de ejecutar el organismo con la finalidad de
protegerse contra algún proceso de hemorragias esta no solo implica la causada
por perdida de la continuidad de las paredes vasculares, sino tambien para evitar
la extravasación.
Los mecanismos involucrados tambien hacen referencia a dichas
sustancias que son encargadas de la disolución de los trombos una vez de que ya
estos hayan cumplido su misión. Este gran proceso de control está dividido en tres
grandes fases la adhesión plaquetaria, la formación del coagulo y la fibrinólisis.
En esta oportunidad tomaremos especialmente en cuenta los dos últimos
procesos ya que es inmediatamente aquí donde actúan los elementos que
constituyen la cascada de coagulación, y a partir de estos conocimientos previos
conocer cómo se alteran en el desarrollo normal y pasa a transformarse en la
forma de presentación de alguna coagulopatía , hasta ahora se conoce que la
mayor cantidad de personas afectadas son debido a las alteraciones genéticas
dominantes y recesivas que aún siguen siendo un reto extraordinario en la
genética.
3. Enfermedades de la Hemostasia
(Coagulopatias)
Hemostasia:
Es el conjunto de mecanismos aptos para detener los
procesos hemorrágicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un
organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en
los vasos sanguíneos.
La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos
y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación
de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y
finalmente disolver el coágulo.
Fisiología de la hemostasis:
En la sangre y en los tejidos existen más de 50 sustancias
importantes que causan o afectan a la coagulación sanguínea: unas que la
estimulan llamadas procoagulantes y otras que inhiben el proceso llamadas
anticoagulantes. El que la sangre se coagule o no depende del equilibrio
entre estos dos grupos de sustancias.
En condiciones normales en el torrente sanguíneo predominan las
sustancias anticoagulantes lo cual evita que la sangre se coagule mientras
esta en circulación, pero cuando se rompe un vaso se activan los
procoagulantes de la zona del tejido dañado con lo cual se anula el efecto
de los anticoagulantes.
4. Estos mecanismos de coagulación entran en juego mediante la
actuación de ciertas situaciones como: traumatismos en la pared vascular,
alteraciones en la propia sangre, y daños en los tejidos adyacentes.
Este proceso es secuencial pudiendo dividirse de esta manera:
1. Adhesión plaquetaria:
El proceso de adhesión comprende el transporte por difusión de la
plaquetas hacia la superficie reactiva y la interacción de los receptores de la
membrana plaquetaria, con sus ligandos en las estructuras de la pared
lesionada.
Las plaquetas no se adhieren a las células vasculares endoteliales
normales, pero en áreas de disrupción endotelial sí lo hacen a varios
componentes del tejido conectivo subendotelial, en los segundos siguientes
a la lesión, las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágeno
subendotelial vascular a través de un receptor específico para las plaquetas
y presente en su estructura terciaria, este receptor es la glicoproteína Ia/IIa.
Esta interacción está estabilizada por el factor Von Willebrand (vW),
una glicoproteína adhesiva que permite a las plaquetas permanecer unidas
a la pared del vaso a pesar de las elevadas fuerzas tangenciales que se
generan en el interior de la luz vascular como consecuencia de altas
velocidades de cizalladura, esto es dado por un enlace unido al receptor
plaquetario situado en la glicoproteína Ib/IX y las fibrillas de colágeno
subendoteliales.
2. Activación del sistema de coagulación y formación del trombo
La lesión en la pared del vaso, como ocurre en la rotura de una placa
de aterosclerosis, conduce no sólo a la adhesión plaquetaria a la superficie
expuesta y a la consiguiente agregación plaquetaria, sino también a una
marcada activación de la coagulación tanto por la vía intrínseca como
5. extrínseca, formándose a partir de protrombina la trombina, la cual, además
de ser un potente activador plaquetario, cataliza la formación de fibrinógeno
a fibrina y promueve su polimerización. De esta forma, el crecimiento de la
masa trombótica compuesta de plaquetas, fibrina y eritrocitos puede
oponerse a la fuerza del flujo sanguíneo.
Mientras se está formando el tapón hemostásico primario, las
proteínas plasmáticas de la coagulación se activan para iniciar la
hemostasia secundaria. La vía de la coagulación puede descomponerse en
una serie de reacciones que culminan con la producción de trombina
suficiente como para convertir una pequeña porción de fibrinógeno
plasmático en fibrina.
Cada una de las reacciones requiere la formación de un complejo
unido a la superficie, y la conversión de proteínas precursoras inactivas en
proteasas activas mediante una proteolisis limitada, siendo regulada por
cofactores plasmáticos, celulares y calcio.
Existen dos vías distintas para la activación de la coagulación:
o Vía extrínseca de inicio de la coagulación
Para iniciar la formación del activador de la protrombina, empieza
con un traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares
que entran en contacto con la sangre esto nos guía por los siguientes
pasos:
Liberación del factor tisular:
El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores llamado
factor tisular o tromboplastina tisular. Este factor se compone por lo general
de fosfolípidos procedentes de las membranas del tejido más un complejo
lipoproteico que funciona principalmente como una enzima proteolítica.
6. Activación del factor X:
En este proceso se requiere de la participación del factor VII y del
factor tisular. Este complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos
con el factor VII y en presencia de los iones calcio ejerce una acción
enzimática sobre el factor X para formar el factor X activado ( Xa).
Efecto de Xa sobre la formación del activador de
protrombina- participación del factor V:
El factor X activado se combina inmediatamente con los fosfolípidos
tisulares que son parte de los factores tisulares o con fosfolípidos
adicionales liberados por las plaquetas y tambien por el factor V para formar
el complejo llamado activador de la protrombina. En unos pocos segundos
en presencia de calcio, esto divide la protrombina para formar trombina y
tiene lugar el proceso de coagulación
Es importante resaltar en este paso que al principio el factor V
presente en el complejo activador de la protrombina está inactivo, pero una
vez que empieza la coagulación y empieza a formarse la trombina la acción
proteolítica lo activa y empieza a convertirse en un acelerador fuerte
adicional de la activación de protrombina.
o Vía intrínseca de inicio de la coagulación:
El segundo mecanismo para iniciar la formación del activador de la
protrombina, y por tanto para iniciar la coagulación, empieza con el
traumatismo de la sangre o la exposición de la sangre al colágeno a partir
de una pared vascular sanguínea traumatizada. Después el proceso
continúa con la serie de reacciones en cascada constituidas por lo
siguiente:
7. El traumatismo sanguíneo produce
Activación del factor XII y la liberación de fosfolípidos
plaquetarios:
El traumatismo sanguineo o la explosión de sangre al colágeno de la
pared vascular activa dos factores de la coagulación importantes en la
sangre: el factor XII y las plaquetas. Cuando se altera el factor XII por
entrar en contacto con el colágeno o con una superficie humedecible,
adquiere una configuración molecular nueva que lo convierte en una enzima
proteolítica llamada factor XII activado.
Simultáneamente el trauma sanguíneo daña tambien las plaquetas
debido a la adherencia al colágeno o a una superficie humedecible y esto
libera fosfolípidos plaquetarios que contienen la lipoproteína llamada (factor
plaquetario III), que tambien participa en las siguientes reacciones de la
coagulación.
Activación del factor XI:
El factor XII activado actua sobre el factor XI activándolo lo que
constituye el segundo paso de la via intrínseca. Esta reacción requiere
tambien cininógeno de AMP (alto peso molecular), y se acelera con
precalicreina.
Activación del factor IX mediante el factor XI activado:
El factor XI actua desues sobre el factor IX para activarlo.
8. Activación del factor X – Función del factor VIII:
El factor IX activado actuando junto al factor VIII, los fosfolípidos
plaquetarios y el factor III de las plaquetas traumatizadas activa al factor X,
esta claro que cuando el factor VIII o las plaquetas escasean, este paso es
deficiente.
Acción del factor X activado para formar el activador de la
protrombina – Función del factor V:
Este paso en la vía intrínseca es el mismo que en la vía extrínseca,
es decir el factor X activado se combina con el factor V y la plaqueta o los
fosfolípidos del tejido para formar el complejo llamado activador de la
protrombina que a su vez inicia la división de protrombina para formar
trombina.
La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia, aunque su
papel principal es la conversión de fibrinógeno en fibrina, también activa los
factores V, VIII y XIII y estimula la agregación y secreción plaquetarias. Tras
la liberación de fibrinopéptidos A y B de las cadenas alfa y beta del
fibrinógeno, la molécula modificada, ahora denominada monómero de
fibrina, se polimeriza en un gel insoluble. El polímero de fibrina es
estabilizado entonces por el enlace cruzado de cadenas individuales
mediante el factor XIII a proporcionándole estabilidad al coagulo formado.
3. Fibrinólisis
Existen factores fisiológicos para evitar la coagulación en el sistema
vascular normal son:
La lisura de la superficie celular endotelial, que evita la activación por
contacto del sistema de coagulación intrínseco.
9. Una capa de glucocáliz en el endotelio que repele los factores de
coagulación y las plaquetas y así impide la activación de la
coagulación.
Una proteína unida a la membrana endotelial, la trombomodulina,
que se une a la trombina, no solo la unión de la trombina a la
trombomodulina retrasa el proceso de coagulación sino que tambien
activa unas proteínas plasmáticas la S y C que actúan como
anticoagulantes al inactivar los factores V y VIII. Tambien existe una
α– globulina llamada antitrombina III que se une a la trombina
eliminándola.
Una vez que el proceso de coagulación se ha llevado a cabo,
solucionando el proceso hemorrágico e inclusive iniciada la secuencia de
reparación vascular, el coagulo de fibrina es lisado, debido al trauma que
han sufrido los tejidos se desencadena la acción enzimática del activador
tisular del plasminógeno, este ejerce su acción cuando se unen a los
polímeros de fibrina y transforman al plasminógeno que está unido a la
fibrina en plasmina.
La plasmina degrada entonces el polímero de fibrina en fragmentos
pequeños que son eliminados por el sistema de limpieza de los monocitos-
macrófagos, además de esto tambien produce la destrucción de otras
proteínas coagulantes como: fibrinógeno, factor V, VIII, la protrombina y el
factor XII.
Los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina tienen
propiedades antitrombinicas con lo cual se potencia el efecto
anticoagulante.
Con el fin de evitar el efecto destructivo de elementos tan
importantes en el plasma existen inhibidores de la plasmina la α-2
antiplasmina encargada de unirse a las moléculas de plasmina libre con el
fin de inactivarlas.
10. La regulación precisa es importante, ya que en un sólo mililitro de
sangre, existe el suficiente potencial coagulativo como para coagular todo el
fibrinógeno corporal en 10 a 15 segundos. La fluidez de la sangre está
mantenida por el propio flujo sanguíneo, que reduce la concentración de
reactantes, la absorción de factores de coagulación en las superficies, y la
presencia de múltiples inhibidores en el plasma, una deviación de cada uno
de estos factores normales induce a la aparición de trastornos hemostáticos
como las coagulopatías.
Concepto
o Coagulopatias
Las Coagulopatías constituyen un grupo heterogéneo de
enfermedades que cursan con diátesis hemorrágica, y que son producidas
por alteraciones de las proteínas plasmáticas de la hemostasia primaria, de
la coagulación o de la fibrinólisis.
Epidemiologia:
La hemofilia A, afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones mientras
que la hemofilia B, lo hace en uno de cada 30.000. Así la hemofilia A,
representa aproximadamente un 85% de los casos de hemofilia y la
hemofilia B, se sitúa en torno al 85%.
En chile: 42,40% de las personas con hemofilia presentan hemofilia
leve; 34%, hemofilia moderada; 23%, hemofilia grave.
En la enfermedad de Von Willebrand, la prevalencia es de 1 en
1.000. En mujeres es aproximadamente el doble de la documentada en
varones, probablemente debido al potencial único de menorragia entre
mujeres.
11. Fisiopatología
El mecanismo fitopatológico tiende a variar de acuerdo a cada afección
y al factor de coagulación o de la fibrinólisis que esté afectando, pero hasta
ahora se conocen ciertos procedimientos que podrían inducir al desarrollo de
estas patologías como lo son las alteraciones genéticas o adquiridas.
Las de causa genética pueden deberse a deleciones o mutaciones que
ocurren a nivel de los cromosomas que codifican para la formación de cada
uno de estos factores actualmente se conoce con una mayor especificidad a
aquellos que alteran la conformación del cromosoma x como la hemofilia,
tambien podemos encontrar alteraciones de causa adquirida que pueden
ponerse en manifiesto debido a déficits nutricionales que impidan la absorción
de la Vit K necesaria para la síntesis de los factores de coagulación,
alteraciones en el metabolismo del paciente o en su defecto de la estructura
de sus órganos.
La deficiencia de alguno de estos componentes conlleva a la aparición
de alteraciones sistémicas en el organismo, que de una u otra forma impiden
el correcto funcionamiento de cada uno de los órganos ya que el sistema
afectado es el tejido sanguíneo.
Todos los procedimientos que alteran la coagulación o inducen a la
hemorragia o formación de trombos serán explicados posteriormente en cada
uno de los mecanismos que la causan.
Etiologías:
Las etiologías que pueden favorecer a la aparición de trastornos de la
coagulación son muy diversas, las mismas pueden inducir a estados de
hipocoagulabilidad así como de hipercoagulabilidad, dentro las cuales
podemos citar las siguientes:
12. 1. Alteraciones plaquetarias: Descenso en número de plaquetas y
alteraciones funcionales en las plaquetas.
Síndromes Mieloproliferativos
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Trombocitopenia inducida por heparina
Purpura trombotica Trombocitopenica
2. Alteraciones de los factores plasmáticos de la coagulación:
o Déficit de factores de coagulación:
Hereditarias o congénitas :
Déficit aislado de factores de coagulación:
Herencias ligada al sexo: Hemofilia A ( Factor VIII)
Hemofilia B (Factor IX)
Herencia autosómicas recesivas:
Factor VII
Factor II
Factor X
Factor XI
Factor I
Factor XIII
Déficit familiares múltiples de factores de coagulación:
Tipo I: Factor V y VIII
Tipo II: Factor VIII y IX
Tipo III: Factor II, V, VII, X
Tipo IV: Factor VII y VIII
13. Tipo V: Factor VIII, IX, XI
Tipo VI: Factor IX, XI
Adquiridas:
o Déficit de múltiples factores de coagulación:
Déficit de Vit K
Nutrición parenteral total no suplementada, terapéutica
antibiótica con o sin ingesta deficiente, síndrome de
malabsorción, iatrogénico por aplicación de
anticoagulantes, enfermedades gastrointestinales
inflamatorias, síndrome nefrótico, administración de
anticoagulantes orales.
Enfermedades Hepáticas
Por consumo de factores: coagulación intravascular
diseminada, fibrinólisis primaria, purpura
trombocitopenica o Síndrome de Moschowitz.
o Por disminución de un factor aislado de la coagulación
Por absorción del factor X al amieloide
Síndrome Nefrótico
Defecto de inhibidores de los factores de coagulación
VIII, IX, XI, V entre otros.
o Alteraciones de origen diverso:
Aumento de la fibrinólisis:
Iatrogénica: Posterapéutica fibrinolitica
Post bypass cardiopulmonar
14. Insuficiencia Hepática por disminución de clearence de
plasmina
Tumores
Déficit de inhibidores de la fibrinólisis:
Déficit de α- 2 antiplasmina
Déficit de proteína C
Déficit de proteína S
Déficit de Antitrombina III
Déficit de plasminógeno
Déficit de T- PA
Alteraciones de la pared vascular:
Enfermedad localizada o difusa de la pared vascular
Por alteración estructural
Por inflamación: Infecciosa, autoinmune, aloinmune,
tumoral, crioglobulinemia.
Hiperhomocisteinemia
Aumento de viscosidad sanguínea:
Discrasias de celulas plasmática
Criofibrinogenemia
Policitemia
Drepanocitosis
Hiperleucocitosis
15. Clasificación :
Las coagulopatías parten de la clasificación de las alteraciones de los
factores plasmáticos de la coagulación y de esta manera se logran identificar las
siguientes:
o Déficit de factores de coagulación:
Estas enfermedades pueden ser clasificadas en congénitas y adquiridas
de las cuales se dividen las siguientes:
Coagulopatias Congénitas:
Déficit aislado de factores de coagulación
Herencias ligadas al sexo:
Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad de origen genético, recesiva y ligada
al cromosoma X, en el cual se encuentran los genes que codifican los
factores hemostáticos VIII y IX .
Epidemiologia
La prevalencia mundial aproximada es de 1 caso/10,000 varones
para la HA y de 1/50,000 para la HB. De acuerdo con estas cifras, se
calcula que en el mundo hay cerca de 400,000 personas con hemofilia, y su
mayor prevalencia afecta a los hombres.
Etiología
16. Las alteraciones cromosómicas son, generalmente, mutaciones
puntuales en 46% de los casos, rearreglos (inversiones) en 42%,
deleciones en 8%, y mutaciones no identificadas en 4%.
El 70% de los casos tienen claramente el fenotipo de la enfermedad
en sus ascendientes varones, de ahí la importancia de la anamnesis
dirigida en este sentido.
Clasificación
o Hemofilia A (Factor VIII) - hemofilia clásica:
Es la forma más frecuente de enfermedad hereditaria que
principalmente causa hemorragias graves ocurre por el déficit de actividad
del factor VIII.
Esta proteína actúa como un cofactor que activa al factor X en la
cascada de la coagulación.
La hemofilia A se hereda como un rasgo recesivo ligado al
cromosoma X, y por tanto aparece en los varones y en las mujeres
homocigotas.
o Hemofilia B (Factor IX) - enfermedad de Christmas:
Es un trastorno hemorrágico hereditario causado por una falta del
factor IX de coagulación de la sangre, es un proceso indistinguible
clínicamente de la hemofilia A, a excepto la inversión del ADN, este defecto
también se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X.
Fisiopatología
17. En cada célula humana existen 46 cromosomas la mitad la
recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los
cromosomas contienen genes o ADN los cuales se traducen como
instrucciones necesarias para ordenar a las células cómo fabricar las
proteínas que requieren para su funcionamiento.
Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de
todos nuestros genes; si hay algún defecto o daño en el gen o de un
cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podrá
cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepción, los
cromosomas sexuales: X e Y.
El sexo femenino está determinado por dos cromosomas X (XX), y el
sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y (XY). El cromosoma X
contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes
para la producción del factor VIII y el factor IX, relacionados con la
coagulación sanguínea.
La mujer tiene dos copias de esos genes específicos mientras que
los varones sólo uno. Si el varón hereda un cromosoma con un gen dañado
del factor VIII o IX , es el único gen que recibe y no tiene información de
respaldo, por lo que no podrá producir ese factor de coagulación.
Esta anomalía hereditaria se manifiesta en las mujeres, pero en muy
bajo porcentaje, ya que las mujeres normalmente son portadoras del gen,
igualmente están expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la
enfermedad necesitarían dos copias defectuosas, lo cual es muy poco
probable.
Herencia autosómicas recesivas
Un trastorno autosómico recesivo ocurre cuando ambos padres son
portadores del gen defectuoso a fin de que pueden transmitirse a sus hijos,
18. también implica que el trastorno puede afectar tanto a varones como a
mujeres.
o Deficiencias de fibrinógeno factor I:
Se caracteriza por hemorragias neonatales, sensibilidad a lesiones
cutáneas, infecciones en el embarazo, tumores hemorrágicos y nefrosis.
Este trastorno genético suele estar dado por la perdida completa del
fibrinógeno, la presencia de fibrinógeno reducido y la formación de una
estructura anormal afuncional.
o Deficiencia de protrombina factor II:
Se presenta generalmente en pacientes con alteraciones genéticas
para la absorción de la vitamina k con lo cual se desarrolla una avitaminosis
grave y por consiguiente la falta de este factor lo cual inhibe la cascada de
coagulación.
En este trastorno se desarrollan epistaxis, hemorragias moderadas
de superficies mucosas, hemorragia umbilical en recién nacidos.
o Deficiencia de proconvertina factor VII:
Esta proteína tiene la capacidad de formar el factor VIIa en la vía
extrínseca de la coagulación sanguínea, cuando existe la falta de formación
del mismo por alteraciones genéticas se inhibe la activación del factor X
con lo cual se paraliza el proceso de coagulación.
o Deficiencia del factor X:
19. El gen que codifica para este factor se encuentra en el brazo largo
del cromosoma 13 en la proximidad al gen del factor VII, esta proteína
actúa con superficies de membrana en presencia de calcio
desencadenando la fase final del proceso de coagulación, cuando el mismo
no se produce no se lleva a cabo la formación del coagulo.
o Deficiencia del factor XI:
La deficiencia de factor XI es un trastorno hemorrágico hereditario
provocado por un problema con el factor XI, esto es debido a que el cuerpo
produce menos factor XI del normal o debido a que el factor XI no funciona
adecuadamente, la reacción de coagulación se interrumpe prematuramente
y el coágulo sanguíneo no se forma.
La deficiencia de factor XI también se conoce como hemofilia C y
esta difiere de la hemofilia A y B por el hecho de que no hay hemorragias
en articulaciones y músculos.
o Deficiencias del factor XIII:
La deficiencia autosómica recesiva de este factor es muy poco
común pero se encuentra con mayor frecuencia en regiones del mundo
donde los matrimonios entre parientes cercanos son comunes. La mayoría
de las personas que padecen de este transtorno presentan síntomas desde
el nacimiento a menudo con hemorragia en el cordón umbilical y en otras
regiones que se vuelven más graves con el pasar de los años.
Déficit familiares múltiples de factores de coagulación
Las deficiencias hereditarias combinadas de factores de la
coagulación se clasifican en dos tipos en función de su causa genética:
20. Deficiencias coincidentes, en las cuales cada deficiencia está
asociada a un defecto genético.
Deficiencias múltiples debidas a una única alteración genética,
este último tipo se asocia a la existencia de consanguinidad.
Estos síndromes se clasifican, asimismo, en varios tipos en función
de los déficits factoriales asociados, hasta ahora se conocen más de 16
clasificaciones. Su patogénesis, en general, es desconocida, a excepción
hecha del tipo III en el que se evidencia un defecto en la γ-carboxilación de
los residuos de ácido glutámico de los factores vitamina K dependientes (II,
V, VII y X).
Es importante resaltar que una alteración en alguno de estos factores
induce a deficiencias en la coagulación que conlleva a procesos
hemorrágicos.
o Déficit del complejo factor VIII-vWF
(Enfermedad de Von Willebrand)
Presenta una frecuencia del 1%, se supone que la enfermedad de
von Willebrand es uno de los procesos hemorrágicos hereditarios más
frecuentes en el ser humano.
Clínicamente se caracteriza por hemorragias espontaneas de las
mucosas, sangrado excesivo de las heridas, menorragias y un tiempo de
hemorragias prolongado junto con un recuento de plaquetas normal. Se
transmite casi siempre con carácter autosómico dominante constituyendo el
70% de los casos, pero existen algunas variedades raras que son
autosómicas recesivas.
21. Los pacientes afectados por la enfermedad von Willebrand tienen un
tiempo de hemorragia prolongado junto a un recuento de plaquetas normal.
Como el vWF estabiliza al factor VIII uniéndose a él, el déficit del vWF
provoca un descenso secundario de los niveles del factor VIII.
Esto puede causar prolongación del TTP, los pacientes con la
enfermedad de von Willebrand tienen un defecto mixto, que afecta a la
función plaquetaria y a la vía de la coagulación.
Manifestaciones clínicas:
Hemartromas en las extremidades de carga
Hematomas musculares profundos
Hemorragias en cerebro, ojo, lengua, garganta, riñones,
tracto digestivo, genitales, nasales, cordon umbilical, las
mismas van a variar de acuerdo a la gravedad de la
enfermedad.
Menstruaciones muy prolongadas y abundantes en las
mujeres.
Coagulopatias Adquiridas
Se clasifican en:
Déficit de Vit K:
(Síntesis disminuida de los factores de vitamina k – dependientes)
Los factores que son dependientes de la Vitamina K como: factor XI,
X, VII, II o Protrombina, Proteína C, Proteína S, pueden estar alterados en
su síntesis siempre y cuando las reservas de esta vitamina en el organismo
estén disminuidas por problemas de metabolismo u otras causas que
22. conllevan a una baja de estos factores y como consecuencia a
hemorragias. Dentro de las mismas podemos considerar:
o Ingesta inadecuada – enfermedad hemorrágica del
recién nacido: Se debe a las deficiencias de consumo
de vegetales verdes que mantienen altos contenidos de
Vit K, que luego es sintetizada por las bacterias del tubo
gastrointestinal. Las hemorragias en los recién nacidos se
deben a la incapacidad para metabolizar Vit K por las
bacterias de la flora intestinal, además de que la leche
materna es pobre en la misma, las hemorragias suelen
corregirse con la administración por vía intramuscular de
1mgr de Vit K.
o Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas
especialmente por vía oral: Cuando existe
administración prolongada de antibacterianos de amplio
espectro por vía oral o parenteral estos indudablemente
comprometen la flora normal gastrointestinal que en
condiciones normales sintetizan Vit K.
o Síndromes de mala absorción – esteatorreas: El
síndrome de mala absorción suele asociarse a un cuadro
con tendencia hemorrágica ya sea por los tipos de
trauma, enfermedades celiacas, Sprue tropical, Colitis
ulcerativas y pancreatitis crónica. La esteatorrea suele
ocurrir por alteraciones marcadas en el intestino delgado
desarrolladas por desnutriciones proteicas graves que
inducen a la perdida de la proteína liposoluble en las
heces.
23. o Obstrucción biliar: La deficiencia de la excreción de
sales biliares al aparato gastrointestinal provoca la
incapacidad de absorción de los nutrientes siendo uno de
ellos la Vit K, es por esto que luego de una obstrucción
biliar se generan hemorragias ya que existe incapacidad
para la formación de factores de coagulación por lo tanto
los tiempos de coagulación se prolongan.
o Anticoagulantes orales: La administración prolongada
de anticoagulantes orales como la warfarina provoca a la
largo plazo resistencia a la anticoagulación
desencadenando procesos hemorrágicos,
comprometiendo la absorción de la Vit K y por lo tanto la
síntesis de sus factores.
Enfermedades Hepáticas:
El hígado sintetiza la mayoría de los factores de coagulación del plasma
como: XI, XII, XIII, V, fibrinógeno o factor I, II, VII, IX y X, al igual que el
plasminógeno y los inhibidores α 2 antiplasmina y antitrombina III. Esto sugiere
que en enfermedades hepáticas agudas o crónicas, puede presentarse un déficit
severo de estos compuestos que puede tener como consecuencia una tendencia
hemorrágica.
Por otra parte el hígado es el órgano encargado principalmente de la
depuración de factores de la coagulación activados circulantes a través del
sistema reticuloendotelial y especialmente activador de plasminógeno cuya
depuración esta disminuida y por lo tanto aumenta la fibrinólisis que puede
desencadenar en un proceso de coagulación intravascular diseminada por déficit
de los factores de coagulación.
24. Consumo de factores
o Coagulación intravascular diseminada:
Es una alteración patológica inducida por la
activación intravascular del sistema homeostático en
respuesta a un trauma. Esta activación del sistema de
coagulación lleva a la produccion de trombina y
enzimas proteolíticas que convierten el fibrinógeno en el
coagulo de fibrina intravascularmente y las plaquetas
contribuyen a formar el trombo con una activación
secundaria del sistema fibrinolítico.
El mayor problema de este síndrome es la
hemorragia en vez de ocurrir una microtrombosis,
puesto que el síndrome se acompaña del consumo
intravascular de los factores de coagulación que lleva a
múltiples deficiencias, hay un agotamiento del
fibrinógeno, de las plaquetas y gran produccion de
productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina los
cuales son anticoagulantes y empeoran la situación.
Como muchos de los factores de la coagulación,
al igual que las plaquetas son utilizados en el proceso
de coagulación, el uso acelerado de estos mecanismos
provocara un consumo rápido de algunos factores de
coagulación que suelen consumirse en el proceso tales
como: factor VIII, V, protombina, fibrinógeno, factor XIII
y plaquetas, induciendo mayor tendencia hemorrágica
puesto que hay deficiencia forzada de ellos.
25. o Epidemiologia:
Por tratarse de un fenómeno secundario, la
epidemiología y las características sociodemográficas
de los individuos con CID son las mismas de los
trastornos patológicos de base que favorecen su
aparición.
Por ejemplo, se calcula que en los Estados
Unidos hay cada año aproximadamente 300 casos de
sepsis por cada 100.000 habitantes, un tercio de los
cuales desarrollarán CID.
Todavía no se conocen datos exactos sobre la
incidencia de sepsis en Colombia, pero a partir de un
estudio efectuado en el Hospital Universitario San
Vicente de Paúl, de Medellín, se sabe que 7% de los
pacientes que consultan por urgencias tienen
bacteriemia. Extrapolando a partir de lo mencionado
previamente se podría asumir que 2% de estos
pacientes tendrían CID. Por otro lado, si se evalúan los
pacientes con síndrome de Osler Weber Rendu, el cual
tiene una prevalencia de 1 por cada 8.000 habitantes,
se encontrará que el 50% de ellos cumplen con los
criterios para diagnosticar CID.
En un interesante estudio publicado recientemente
se describen las causas de sangrado en un hospital de
referencia en la India. Aproximadamente 80% de los
casos fueron secundarios a coagulopatías adquiridas, la
más frecuente de las cuales fue la CID: se la evidenció
en un tercio de los pacientes.
26. o Etiología:
Infecciones y sepsis: son la principal causa
mundial de CID; se sabe que entre 25 y 50% de
los pacientes sépticos desarrollan esta condición.
El estrecho vínculo entre sepsis y CID se
relaciona con la activación secundaria de la
cascada de la coagulación y con la merma de
anticoagulantes endógenos que se presenta en
las infecciones graves. En este grupo de
individuos el desarrollo de CID se asocia con
mayor disfunción orgánica y peor pronóstico.
Daño orgánico: el ejemplo clásico son los
pacientes con pancreatitis aguda grave, en
quienes la necrosis pancreática favorece la
presentación de CID. De forma similar a lo visto
en individuos con sepsis, los pacientes con
pancreatitis aguda que desarrollan CID tienen un
aumento significativo del riesgo de morir. Otro
grupo incluido en esta categoría son los
individuos con grandes quemaduras.
Eventos obstétricos: el tejido placentario es una
rica fuente de tromboplastina tisular, que puede
activar la cascada de la coagulación. La mayoría
de los casos de CID obstétrica se asocian a
enfermedades que hacen parte del espectro de
los trastornos hipertensivos del embarazo y al
abrupto de placenta. Sin embargo, hay otras
situaciones que, aunque más raras, se
acompañan con mayor frecuencia de CID, como
la embolia de líquido amniótico y la retención de
un feto muerto; en la primera de ellas, hasta 80%
27. de las pacientes afectadas desarrollan CID; en la
segunda, la incidencia de CID es directamente
proporcional al tiempo de evolución del cuadro.
Trauma: los pacientes con traumatismos graves y
choque hipovolémico pueden desarrollar un
coagulopatía multifactorial temprana, que se
diferencia de la CID porque en ella se activa la
proteína C y se inhibe la función normal de los
factores V y VIII de la coagulación. Sin embargo,
algunos de estos individuos finalmente
desarrollan CID, posiblemente por la gran
necrosis tisular que pueden presentar.
Alteraciones vasculares: los grandes aneurismas
y las malformaciones vasculares son sitios en los
que el flujo sanguíneo no es lineal y puede
activarse en forma subaguda la coagulación
llevando a CID. Se incluyen en esta categoría los
pacientes con el síndrome de Kasabach Merrit,
que se caracteriza por la presencia de grandes
hemangiomas y los enfermos con síndrome de
Osler Weber Rendu.
Inmunes y tóxicos: hasta 10% de los casos de
reacción transfusional aguda por incompatibilidad
de grupo ABO pueden presentar CID. En un
número pequeño de individuos se puede
desencadenar la CID tras las picaduras de
animales ponzoñosos y por el consumo de
anfetaminas. Neoplasias: las malignidades
hematológicas se pueden acompañar
frecuentemente de CID. La coagulopatía es
especialmente frecuente en los pacientes con
28. leucemia promielocítica aguda: hasta 30% de los
afectados por ella pueden presentar sangrado
mayor. La CID puede ocurrir hasta en 7% de los
enfermos con cáncer de órganos sólidos; los
carcinomas de próstata y páncreas sobresalen
como causas importantes de CID.
Enfermedad hepática: el 30% de los pacientes
con cirrosis hepática cumplen con los criterios
diagnósticos de CID26 pero, en contraste con
otros estados patológicos, las implicaciones
clínicas del desarrollo de CID en este grupo de
individuos son inciertas, pues aún no está claro si
tienen un pronóstico peor que los sujetos sin
coagulopatía. La importancia relativa de cada una
de las entidades mencionadas como causa de
CID es muy variable; en una serie que incluyó a
346 individuos con esta complicación evaluados
en un hospital universitario la causa más
frecuente fueron los procesos infecciosos.
o Fisiopatología: Pese a la gran cantidad de posibles
causas de CID, todas tienen en común un esquema
similar de patogénesis con cuatro puntos principales:
1. Activación de la cascada de la coagulación: la
CID siempre se inicia tras la activación de la vía
extrínseca de la coagulación; el factor tisular
producido por las células lesionadas, los
macrófagos o las células neoplásicas estimula la
activación del factor VII, y esto conduce
finalmente a la producción de trombina.
2. Generación de trombina: se produce
secundaria a la activación de la cascada de la
29. coagulación; la trombina induce agregación de
las plaquetas y convierte el fibrinógeno en fibrina.
Es, por lo tanto, responsable directa de la
aparición de trombos difusos en la circulación.
3. Estímulo de la fibrinólisis: cada vez que se
activa la cascada de la coagulación empiezan a
operar, en forma simultánea, los mecanismos
encaminados a hacer fibrinólisis. La plasmina,
que es el efector principal de la fibrinólisis
endógena, tiene la capacidad de destruir los
complejos de fibrina que se depositan en la
circulación. Tras la interacción plasmina-fibrina,
se liberan sustancias que normalmente no están
presentes en el torrente sanguíneo, las cuales se
comportan como neoantígenos que
secundariamente estimulan la respuesta
inflamatoria del individuo. El más importante de
estos productos de degradación de la fibrina es el
dímero D, que es fácil de medir y fiel reflejo de la
activación fibrinolítica.
4. Activación de respuesta inflamatoria: como ya
se mencionó, la inflamación que inicialmente se
presenta asociada al proceso patológico
subyacente se ve favorecida por la estimulación
secundaria del sistema del complemento y de las
quininas que se produce tras la aparición en la
sangre de neoantígenos como el dímero D.
Además de lo anterior, hay una lesión difusa del
endotelio que le hace perder sus propiedades
antitrombóticas y facilita la aparición de
trombosis.
30. o Manifestaciones Clínicas: el comienzo puede ser
fulminante, como en el shock endotoxico o en la embolia
de líquido amniótico, o puede ser insidioso y crónico,
como en los casos de carcinomatosis o de retención de
un feto muerto. En total alrededor del 50% de las
personas con CID son pacientes obstétricas que tienen
complicaciones del embarazo. En estos casos el
proceso tiende a ser reversible una vez alumbrado el
feto. Casi el 33% de los pacientes tienen
carcinomatosis, y los demás casos se deben a las
diversas entidades citadas anteriormente.
Es casi imposible detallar todas las
manifestaciones clínicas posibles, pero se pueden citar
algunos cuadros habituales. A veces existe anemia
hemolítica microangiopática. En otros casos
predominan los síntomas respiratorios, como disnea,
cianosis y gran dificultad respiratoria. Las
manifestaciones neurológicas, con convulsiones y
coma, constituyen otra modalidad clínica. Las
alteraciones renales pueden dominar el cuadro clínico
con oliguria e insuficiencia renal aguda. A veces hay
insuficiencia respiratoria y shock que pueden aparecer
bruscamente o de forma progresiva.
o Diagnóstico y pruebas de Laboratorio:
El diagnóstico de CID debe tomar en cuenta los
aspectos clínicos (sangrado, falla orgánica múltiple) y
evidencia de una enfermedad de fondo que puede
desencadenar en coagulación intravascular diseminada.
A continuación se citan las pruebas que son de utilidad
en el diagnóstico de CID, sin embargo se debe tomar en
31. cuenta que según la fase puede que no todas se alteren
como se esperaría.
• Plaquetas: es de esperarse encontrar una
trombocitopenia moderada a grave, con presencia de
activación plaquetaria.
• Frotis sanguíneo: encontrar
fragmentocitos, es compatible con microangiopatía. Hay
ruptura de los eritrocitos al pasar por los trombos.
• Tiempos de coagulación: su utilidad es
para evaluar la hemostasia secundaria. La medición de
tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina
parcial activa (TTPa) va a estar prolongada,
principalmente en la CID aguda. En la presentación
subaguda o crónica, en que los signos clínicos son
mínimos o casi inaparentes, puede que la alteración no
sea tan marcada en estas pruebas, incluso podrían
estar disminuidos.
• Fibrinógeno: esta prueba busca determinar
concentraciones disminuidas de fibrinógeno
(hipofibrinogenemia), el método de precipitación con
calor que se utiliza para detectar aumentos en procesos
inflamatorios, por lo tanto para determinar una
disminución en el fibrinógeno se debe utilizar trombina
agregada al plasma citratado para formar un coágulo, la
velocidad de formación de dicho coágulo es
proporcional a la concentración del fibrinógeno.
• Antitrombina III: la concentración de
antitrombina disminuye en más de un 60% en
desórdenes de hipercoagulabilidad. También puede
disminuir en insuficiencias hepáticas graves o en casos
de nefropatías o enteropatías con pérdida de proteínas.
32. o Fibrinólisis primaria (Hiperplasminemia): La
presencia de fibrina soluble en la circulación produce su
propia disolución fibrinolitica, pues el activador tisular
del plasminógeno se une a la fibrina y así puede activar
la plasmina sin ser neutralizada por la antiplasmina
circulante.
o Púrpura trombocitopénica trombótica o Síndrome de
Moschowitz: Es un trastorno de la sangre que provoca
la formación de coágulos de sangre en pequeños vasos
sanguíneos, esto es debido a alteraciones en los
factores de coagulación y plaquetas que inducen a la
formación de trombos que posteriormente
desencadenan hemorragias.
Por disminución de un factor aislado de la coagulación
Se han descrito en algunas situaciones clínicas la pérdida de factores de
coagulación, pero los mecanismos no están del todo aclarados. En algunos
posiblemente se trata de la formación de complejos con tejidos anormales, y en
otros se asocia a la perdida de los mecanismos de excreción.
o Amiloidosis: En esta enfermedad existe una
disminución de los factores IX, X y protombina
desencadenando procesos hemorrágicos.
o Síndrome Nefrótico: Esta enfermedad puede inducir
al déficit de los factores IX y X, estos pacientes suelen
eliminar dichos factores a través de la orina.
33. o Anticuerpos contra factores de la coagulación:
Anticuerpos dirigidos contra factores VIII, IX, V, XII, XI,
XIII. Estas reacciones son comunes en pacientes que
presentan otras patologías como: sífilis, esclerodermia,
lupus artritis reumatoidea, hipersensibilidad a la
penicilina.
o Inhibidor del lupus eritematoso sistémico
(Anticoagulante del Lupus): Los pacientes con lupus
eritematoso sistémico u otras enfermedades
autoinmunes pueden desarrollar anticoagulantes que
parece que actúan contra los fosfolípidos que proveen el
sitio de reacción para el factor X y V causando una
prolongación del tiempo de TTP.
Alteraciones de origen diverso
Aumento de la fibrinólisis:
o Insuficiencia Hepática por disminución de clearence
de plasmina: La plasmina en condiciones normales
favorece a la degradación de fibrina, cualquier
perturbación de este equilibrio puede resultar en
hiperfibrinólisis, aumentando el riesgo de hemorragia o
hipofibrinólisis, lo que aumenta el riesgo de trombosis.
o Tumores: Las anomalías de la hemostasia son
frecuentes en pacientes oncológicos, esto generalmente
se debe a la interacción de complejos antigénicos de los
tumores con el propio organismo, además de que las
celulas malignas inducen a la proliferación de los
34. depósitos de fibrina. Dependiendo de la cantidad y
velocidad de producción de estas sustancias.
procoagulantes, se desarrollará un estado hemostático
descompensado, compensado o sobrecompensado.
o Embarazo: existe una estado típico de
hipercoagulabilidad, con elevación de todos los factores
procoagulantes excepto el Factor XIII y posiblemente el
XI. En el último trimestre del embarazo el cambio es
más pronunciado, con incrementos de los Factores XII,
X, IX, VIII, VII; y V.
Déficit de inhibidores de la fibrinólisis:
La fibrinólisis se encuentra regulada por múltiples
factores como lo son: la α-2 antiplasmina, proteína C y
S, antitrombina III, plasminógeno, tromboplastina los
cuales tienen como objetivo principal la digestión de las
fibras de fibrina para eliminar el coagulo y evitar la
formación de trombos.
Este proceso se encuentra alterado de esta
forma:
Cuando hay déficit se produce una
hipercoagulabilidad y por consiguiente
trombosis.
En el caso de exceso de estos factores
inhibitorios produciendo una
hipocoagulabilidad y por consiguiente
hemorragias.
35. Alteraciones de la pared vascular
o Infecciosas: en estos procesos ocurre un aumento
en el espesor de la sangre la cual tiende a formar
trombos más rápidamente, producto del aumento de
la cantidad de las sustancias supuradas luego de una
respuesta inflamatoria, además estos mismos
mecanismos alteran la pared vascular con lo que se
facilita la adhesión.
Aumento de la viscosidad sanguínea
Las policitemias: Se deben a factores intrínsecos de los
precursores de los glóbulos rojos, se produce cuando el
exceso de glóbulos rojos es resultado de una anomalía
en la médula ósea. A menudo, también existe un exceso
de glóbulos blancos, rojos y plaquetas. Los síntomas
incluyen dolores de cabeza y vértigos, y los signos en el
examen físico incluirán una forma anormal del bazo y/o
del hígado. En algunos casos, los individuos afectados
pueden tener condiciones asociadas como hipertensión o
la formación de coágulos de sangre con el consiguiente
aumento de los factores de coagulación o deficiencia de
los factores de fibrinólisis.
Diagnostico
o Historia clínica
36. Se realiza con la finalidad de obtener los antecedentes personales y
familiares en la que se pueden encontrar alteraciones metabólicas,
cardiovasculares, enfermedades hematológicas como la diátesis
hemorrágica.
Se debe sospechar un estado de hipercoagulabilidad en individuos
con episodios recurrentes de trombosis venosas pro fundas, embolismo
pulmonar, historia familiar de eventos trombóticos, sitios inusuales de
trombosis arteriales y venosa y en niños, adolescentes o adultos jóvenes
con eventos trombóticos en general.
o Pruebas de laboratorio:
Se deberá evaluar ambos test de coagulación TP y TTP.
Al existir una prolongación de los tiempos de coagulación
indica que el paciente esta propenso a sufrir hemorragias
de igual modo si estos se encuentran disminuidos se
suele asociar al posterior desarrollo de trombosis.
Se debe estar al pendiente en la disminución de la
concentración plasmática de antitrombina III.
Debemos tener presente que pueden existir alteraciones
de la hemostasia en ausencia de grandes anormalidades
en los test rutinarios.
Actualmente existe la posibilidad de realizar un
diagnóstico prenatal para la hemofilia mediante el
análisis del líquido amniótico extraído por punción
(amniocentesis).
o Exámenes Específicos de laboratorio:
37. Nota: búscate los niveles de cómo se encuentran las patologías en
exámenes de laboratorio por lo menos las más básicas: hemofilia,
coagulación intravascular diseminada, alteraciones hepáticas, hemorragias,
enfermedades hepáticas.
APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada)
(Vía Intrínseca):
Normal 25-34 seg.
F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Vía
extrínseca).
En déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI,
XII),
Déficit Vit K, anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.
Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de
Tromboplastina) (Vía extrínseca)
Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)
F II, V, VII, IX, X
Para prueba del sistema extrínseco y del
Tratamiento anticoagulante.
En déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K,
anticoagulantes
Dicumarínicos, hepatopatias, CID.
ACT (Tiempo Coagulación Activado):
Normal 120-150 Seg, rango terapéutico: 350 seg.
Para chequeo de la terapia con heparina.
Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangría):
38. IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min)
Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria)
Patológico > 10 minutos.
Trombocitopenia, CID, púrpura, enf. de von
Willebrand, tratamiento. Con aspirina.
TT (Tiempo trombina):
Normal 13-18'',
Para chequeo de la terapia con heparina.
Heparinización. CID, afibrinogemia.
Fibrinógeno:
Normal 1.5 - 4.5 g/l, 150 - 450 mg %
Afibrinogenemia, CID, infecciones.
Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF)
Normal < 10 mg/l
Tiempo de Reptilase (vía común)
Normal < 22 seg.
En la CID en la heparinización.
Plaquetas
150.000 - 400.000/mm3
Parámetros de Coagulación
Antitrombina III 80-120%
39. Factor II 60-100%
Factor V 60-100%
Factor VI 60-100%
Factor IX 60-100%
Factor XI 60-100%
Factor XII 60-100%
Factor XIII 60-100%
Fibrinógeno 200-400 mg/100 ml
Plasminógeno 2.4-4.4 CTA U/ml
Proteína C (mediante ensayo antigénico) 58-148%
Proteína S (mediante ensayo antigénico 58-148%
Antigeno de von Willebrand 60-150%
40. Conclusión
Cada uno de los mecanismos implicados en la alteración de los factores de
coagulación bien sea de causa genética o adquirida favorecen principalmente a un estado
de hipocoagulabilidad o hipercoagulabilidad que conducen inmediatamente a la aparición
de hemorragias graves en el paciente o en su defecto a la formación de trombosis
vasculares.
Es necesario resaltar que cada uno de los factores de coagulación funcionan como
mecanismos protectores ante el individuo y la perdida de uno de ellos va a provocar la
aparición de múltiples afecciones sistémicas, que a medida que se agravan podrían
inducir a la muerte del paciente.
Las Coagulopatias son un grupo amplio de entidades etiológicas es debido a esto
que fue necesario clasificarlas en dos grandes grupos las provocadas por herencia y las
enfermedades adquiridas desarrolladas a partir de alguna deficiencia o patología de base
que esté afectando al individuo.
De esta manera podemos precisar lo siguiente: las alteraciones genéticas están
constituidas por afecciones ligadas al sexo especificamente al cromosoma X el cual se
caracterizan por enfermedades que presenta la mujer pero que no son desarrolladas por
ellas y en su defecto afecta con un mayor porcentaje a los hombres, tambien existe la
deficiencia de los factores de coagulación y la aparición de enfermedades múltiples que
alteran la conformación de varios factores.
Así mismo tambien existen las enfermedades adquiridas basadas básicamente en
la trasformación de los factores de coagulación o en controversia su pérdida parcial o
total, estos ocurren como resultado al déficit de ciertos componentes como : la falta de
vitamina K necesaria para la formación de estas sustancias hematológicas, la deficiencia
nutricional asociada a propiedades inflamatorias gastrointestinales, alteraciones hepáticas
en la que se inhibe inmediatamente la formación de los factores, mecanismos que
favorezcan a la aparición de coágulos o que inhiban al complejo que se encarga de
retirarlos denominado proceso de fibrinólisis actualmente constituido por múltiples
enzimas que provocan la degradación.
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