3. Reseña anatómica
Datos interesantes:
•La bilis se segrega
Hígado continuamente por el
hígado.
•Lo hace a una presión de
15 a 25 cm de agua
•Volumen secretado: 1 a 2
Hepático litros diarios.
Hepático izquierdo •La secreción se inhibe
derecho Hepático ante presiones iguales o
Común superiores a 30 cm de
Vesícula (4mm) agua.
biliar
Cístico
Colédoco Duodeno
(5mm)
7. Sindrome Coledociano
Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen
como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar
extrahepática, ya sea benigna o maligna. Por lo
tanto es una COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
Es un síndrome clínico y humoral, que pueden tener
distintas causas pero TODAS producen un
impedimento de la secreción biliar.
8. CAUSAS BENIGNAS CAUSAS MALIGNAS
• Litiasis coledociana • Ca cabeza de páncreas
• Estenosis de la vía biliar • Ca ampolla de Vater
• Colangitis esclerosante primaria • Ca de la vía biliar principal
• Tumores benignos • Ca de los hepáticos
• Quistes de colédoco • Ca de vesícula
• Disfunción del esfínter de Oddi • Compresión externa por Ca en
• Quistes de la vía intrahepática ganglios o linfomas
• Quiste hidatídico abierto a la vía biliar
• Ascaris lumbricoides
• Fasciola hepática
• Úlcera duodenal penetrante
• Pancreatitis crónica
• Síndrome de Mirizzi
• Iatrogenia sobre la vía biliar
9. CAUSAS MÁS FRECUENTES:
QUISTE HIDATÍDICO
ABIERTO A LA VÍA
FILARIASIS - ASCARIDIASIS
CÁNCER DE VÍA BILIAR
SME MIRIZZI I
ADENOPATÍAS
CÁNCER DE PÁNCREAS
DISFRUNCIÓN ODDI
LITIASIS COLEDOCIANA
19. HIPOCOLIA O ACOLIA: Falta de coloración de las heces,
tanto parcial como totalmente. Al interrogatorio el
paciente reconoce su materia fecal como de color
amarillenta o extremadamente clara. El fenómeno
es producto de la falta de pigmentos biliares que
logren llegar al intestino.
COLURIA: Coloración amarronada de la orina que
simula el color del te o de la cocacola, se debe al
filtrado de una mayor cantidad de pigmentos
biliares.
20. Sindrome coledociano:
diferencias clínicas
Origen Litiásico Origen Neoplásico
• Dolor cólico en hipocondrio • Inapetencia y/o
der y epigastrio adelgazamiento
• Ictericia • Dispepsia biliar
• Coluria • Prurito como primer síntoma,
• Hipocolia luego
• Fiebre • Ictericia, progresiva y tardía.
• Dolor y/o fiebre
21. • Cáncer de Cabeza de Páncreas
– Al inicio tiene síntomas inespecíficos: trastornos
dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso
(Síndrome general).
– La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los
casos. Síndrome Coledociano
– El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado
en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los
hipocondrios y de aparición postprandial.
– Otros síntomas inconstantes: náuseas, vómitos y diarrea.
Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la
diarrea como expresión de síndrome de mala absorción.
22. Cáncer de Cabeza de Páncreas
Al examen físico:
Ictericia de piel y mucosas
Hepatomegalia
Vesícula palpable (Signo de Courvoisier‐Terrier). Es
patognomónica del Ca de páncreas y de los
procesos malignos de la región ampular y
periampular.
Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos
avanzados indica siembra neoplásica peritoneal e
irresecabilidad.
23. Litiasis Coledociana
Definición
Es la presencia de cálculos en el colédoco como
consecuencia de su migración desde la vesicula
(Litiasis coledociana secundaria), o de su
formación en la via biliar extrahepatica o
intrahepática (Litiasis coledociana primaria).
24. Litogénesis
• La litiasis es más frecuente en países
occidentales, y su frecuencia aumenta con la
edad.
• La secreción de bilis litogénica es una respuesta
del hígado a un factor ambiental común:
CARBOHIDRATOS REFINADOS!
• La litiasis de colédoco generalmente proviene de
la vesícula, siendo por lo tanto una litiasis
coledociana secundaria.
25. Muchos pacientes permanecen sin
manifestaciones durante meses o años.
Las evidencias sugieren que la historia natural
de los cálculos coledocianos asintomáticos es menos
benigna que la de los cálculos vesiculares
asintomáticos.
28. Cólico Biliar
Dolor de inicio abrupto con mesetas y valles que
nunca llega a la acalmia, localizado en el
hipocondrio derecho, producido por la
contracción del músculo liso de la vía.
Se irradia hacia atrás, y hacia la punta de la
escápula del lado derecho.
Puede acompañarse de epigastralgia.
32. Diagnóstico: Laboratorio
– Aumento de la Fosfatasa Alcalina o FAL: recordar que no es
específica, ya que también la secreta el hueso, riñón, intestino y
placenta.
– Aumento de la bilirrubina 2 a 10 mg/dl. A expensas de la bilirrubina
conjugada o directa. Si el valor es mayor se debe pensar en una
obstrucción neoplásica.
– 5‐ nucleotidasa.
– gamma‐GT: su actividad está aumentada en enfermedades
hepáticas, pancreáticas y biliares, es más sensible que la FAL.
– Transaminasas ligeramente aumentadas
– Ácidos biliares totales pueden aumentar hasta 100 veces, es más
sensible que la bilirrubina
COLESTASIS
34. Diagnóstico por Imágenes
• Ecografía
hepatobiliopancreática:
sensibilidad del 50% y
aumenta cuando existe
dilatación de la vía. No
permite la visualización
del sector
retropancreático, aún así
es de primera elección
para el inicio del estudio
del paciente.
35. Diagnóstico por Imágenes
• Ecografía endoscópica:
permite diferenciar si la
vía esta dilatada en forma
uniforme o sectorial, y las
características de la
vesícula. Inclusive
permite detectar la
presencia de litiasis
36. Diagnóstico por Imágenes
• TAC abdominal
mayor sensibilidad
que la Ecografía pero
no se usa por razones
de costo beneficio. Se
indica ante sospecha
de obstrucción de tipo La T.A.C.de la vesícula biliar unanivel del de
bacinete
abdominal confirma a
imagen
neoplásica. tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un
engrosamiento parietal de la vesícula
asociado a otra imagen hipodensa en el
segmento IV del hígado.
37. Diagnóstico por Imágenes
CPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
• Es una técnica invasiva que permite realizar
diagnóstico y tratamiento de litiasis coledociana.
• A través del endoscopio se llega hasta el duodeno,
una vez allí se penetra la ampolla de Vater y se
ingresa a la vía biliar.
• Se visualizan los cálculos, se puede extraerlos,
aunque no en todos los casos.
• Tiene mayor seguridad cuando la vía biliar está
dilatada, ya que hay menos riesgo de perforación.
40. Diagnóstico por Imágenes
• Colangio‐Resonancia
Magnética
permite diagnosticar la
causa de la obstrucción de
la vía biliar distal, en
combinación con las
clásicas en sus planos axial
y coronal, en T1, T2 y con
contraste.
41. Diagnóstico
Debido a la cantidad de exámenes complementarios…
el diagnóstico se realiza siguiendo los siguientes
pasos…
1.Ecografía hepatobiliopancreática, si se arriba al
diagnóstico entonces se procede al tratamiento, si
no es concluyente…
2.Colangio RNM, que permite de manera no cruenta la
observación de la región retropancreática, y
establecer el diagnóstico definitivo.
3.CPRE o cirugía.
42. Tratamiento
El tratamiento se debe realizar tanto en
sintomáticos como en asintomáticos para evitar
las complicaciones (pancreatitis, colangitis y
obstrucción).
• CPRE
• Cirugía
• Drenaje percutáneo de la vía biliar.
44. Opciones quirúrjicas
Si el paciente presenta:
Litiasis vesicular y Litiasis Coledociana
TRATAMIENTO EN SIMULTÁNEO
Colesistectomía +
Colangiografía intraoperatoria transcística +
Coledocotomía con extracción de cálculos +
Tubo de Kehr
47. Manejo del Tubo de Kehr
1. Realizar una incisión del colédoco de forma longitudinal (coledocotomía), de
unos 10mm
2. Realizar una inspección instrumental, verificar la anatomía, y la
permeabilidad de la vía biliar.
3. Realizar la extracción de cálculos.
4. Introducir el tubo en el colédoco y verificar su movilidad en la vía, ajustar el
calibre que se desea.
5. Suturar del colédoco y la rama larga del tubo se exterioriza a la pared
abdominal, a la cual se fija mediante una canastilla, que es de un
material irreabsorbible
6. Aproximadamente a los 10 días de realizada la cirugía convencional se puede
visulizar la formación de un trayecto fistuloso no epitelizado alrededor del
tubo (esta favorecido por el material del tubo; el latex azufrado).
51. Algoritmo de tratamiento
Litiasis de la vía biliar principal
Clínica/Laboratorio/Ecografía
Con Vesícula Sin Vesícula
1°CPRE
Vía biliar dilatada Vía biliar no dilatada 2° Extracción
instrumental y colocación de tubo
1° CPRE 1° CPRE de Kehr.
2° Colecistectomía 2° Colecistectomía
o
Extracción instrumental
de cálculos con coledocotomía.
o
Extracción transcística
52. Caso clínico
• María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad
marcada, multípara y con antecedentes familiares de
litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en
hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza
tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere
disminución de la coloración de las heces, de consistencia
pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además
comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de
dolor similares desde hace 2 años. Al examen físico
presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación
superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin
signos de irritación peritoneal.
53. Resolución caso clínico
• Diagnóstico: SINDROME COLEDOCIANO
• Laboratorio: Colestasis
• Diagnóstico etiológico probable: migración de litiasis
desde la vesícula a vía biliar principal. LITIASIS
COLEDOCIANA
• Ecografía: dilatación de la vía biliar, sin observación de
litos
• ColangioRM: Litos en el sector retropancreático de la vía
biliar
• CPRE: tratamiento de la litiasis coledociana.
• Colescistectomía.
