Recomendaciones Generales en el uso de Psicofármacos. Presentación del I Curso Psicofarmacología práctica en el paciente crónico realizado en el Hospital La Pedrera de Dénia el 22 de febrero de 2016

1. RECOM
ENDACIONES
RECOM
ENDACIONES
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ENDACIONES
RECOM
ENDACIONES
GENERALES
EN
EL USO
DE
GENERALES
EN
EL USO
DE
GENERALES
EN
EL USO
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EL USO
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ACOS
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ACOS
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ACOS
Curso Psicofarmacología práctica en el paciente crónico. 22 de Febrero de 2016
Carlos Knecht
Psiquiatra ASM Hospital Pare Jofré

2. ASPECTOS A TRATAR DURANTE LA
SESIÓN
Recomendaciones generales en el tratamiento
psicofarmacológico
Reglas básicas para las indicaciones habituales en nuestro
entorno
Efectos secundarios con utilidad clínica
Interacciones e indicaciones con riesgo clínico grave

3. Psicofármacos y sociedad

4. Psicofármacos y sociedad

5. ¿Por qué hay tanta variabilidad en la prescripción de
psicofármacos?
Numerosas opciones de tratamiento.
Diferentes mecanismos de acción para un mismo efecto clínico.
Comorbilidad frecuente con otros trastornos psiquiátricos.
Solapamiento de síntomas entre los diferentes trastornos.
Diferencias entre guías clínicas y algoritmos de tratamiento.
Ausencia de concreción de las guías de actuación (no son un recetario).
Ante la falta de evidencia clara, muchos profesionales recurren a la
medicina basada en la experiencia

6. Elementos clave del tratamiento farmacológico
EFECTO
DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TOLERANCIA
AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ADHERENCIA
DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

7. Tratamiento farmacológico: efecto
¿Cuál es el objetivo?
• No curativo.
• Control de síntomas. Control de conductas:
• IDEAL: remisión.
• PERO EN MUCHOS CASOS: reducción o cierta estabilización.
¿Cuánto tiempo hay que esperar?
• Depende del efecto deseado
• Control de inquietud, agitación: horas, días.
• Depresión, psicosis: semanas.
¿Cómo podemos medir la eficacia del tratamiento?
• Instrumentos (escalas) de gravedad clínica y respuesta al tto.
ENTREVISTA CLÍNICA

8. Tratamiento farmacológico: efectos secundarios
Efectos secundarios:
• Un efecto secundario es, desde un punto de vista práctico,
cualquier efecto que describe el paciente asociado a un
tratamiento.
Cómo medirlos:
• Relato del paciente.
• Escalas de efectos adversos.
Cómo tratarlos:
• Reducir dosis (lo ideal)
• Cambiar fármaco
• Asociar un fármaco corrector (última opción)

9. Recomendaciones generales
La indicación la puede dar un diagnóstico (no siempre), pero la
elección del tratamiento específico la da generalmente el
síntoma.
No todos los síntomas que presentan los pacientes son
patológicos
Cambio respecto a una situación previa
Congruencia con situación vital
Intensidad
Aislado o como parte de un síndrome
Repercusión funcional

10. Recomendaciones generales
El tratamiento debe ser eficaz en el paciente.
El tratamiento debe ser útil para el paciente.
El tratamiento debe tener los mínimos efectos secundarios
posibles.
La pauta de tratamiento debe ser lo más simple posible:
Fármacos con más de una utilidad. “Mejor uno que tres”
Posología cómoda para el paciente.

11. Recomendaciones generales
Tratamos personas,
no enfermedades.

12. Herramientas para elegir un tratamiento
La herramienta principal es LA HISTORIA CLÍNICA, que debe
contar con una buena anamnesis.
Aspectos a tener en cuenta:
Edad, sexo.
Peso, altura, IMC.
Enfermedades somáticas
Antecedentes psiquiátricos
Alergias medicamentosas
Consumo de tóxicos, incluyendo alcohol y tabaco
Historia de tratamientos previos: contexto, dosis, vía de
administración, respuesta, efectos secundarios, adherencia.

13. ¿Son útiles las exploraciones complementarias
antes de iniciar un tratamiento?
Sí, de hecho se recomienda disponer al menos de una analítica
general básica a todo paciente antes de iniciar un tratamiento
psicofarmacológico.
Exploraciones con utilidad potencial para decidir tratamiento
psicofarmacológico:
ECG
Analítica completa:
- Hemograma - Función renal
- Función hepática - Perfil lipídico
- Iones - Perfil tiroideo
EEG

14. Recomendaciones específicas por
grupo de psicofármacos

15. TIPICOS
Levomepromacina
(Sinogan)
Clorpromacina
(Largactil)
Zuclopentixol
(Clopixol)
Haloperidol
(Haloperidol)
Flufenacina
(Modecate)
Pimocide
(Orap)
…
ATIPICOS
Amisulpiride
(Solian)
Risperidona
Paliperidona
(Invega)
Olanzapina
(Zyprexa)
Quetiapina
(Seroquel)
Ziprasidona
(Zeldox)
Aripiprazol
(Abilify)
…
ATÍPICO DE INTERÉS
ESPECIAL
Clozapina
(Leponex/Nemea)
ANTIPSICÓTICOS (AP)

16. AP: indicaciones
INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA:
• Esquizofrenia paranoide
• Trastorno delirante
• Trastorno bipolar (algunos atípicos)
• Trastorno depresivo resistente (Quetiapina)
OTRAS INDICACIONES OFF-LABEL:
• Insomnio resistente
• Ansiedad resistente
• TOC
• TEPT
• Cuadros conversivos y disociativos
• Trastornos de personalidad
• Problemas de impulsividad
• Agitaciones orgánicas

17. AP: pautas
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
• Oral
• Intramuscular depot: acción de 2-4 semanas. Modecate, Clopixol, Risperdal
Consta, Xeplión, Zypadhera.
EFICACIA:
• Los típicos son eficaces en el 70% de las esquizofrenias.
• Los atípicos NO han demostrado ser más eficaces, pero SÍ mejor tolerados.
• Se ha propuesto una posible mayor eficacia de los atípicos sobre los
síntomas negativos de la esquizofrenia (CONTROVERSIA).
• La eficacia de los antipsicóticos (típicos o atípicos) sobre los síntomas
cognitivos de la esquizofrenia no está clara.
• Todos los antipsicóticos son eficaces en las fases maníacas del TB.
• Sin embargo, algunos parecen tener un efecto depresógeno y únicamente
unos pocos parecen tener un efecto activador o antidepresógeno.

18. AP: ¿cómo elegir uno?
TÍPICOS: incisivos vs sedativos
• Incisivos: haloperidol, zuclopentixol..
• Sedativos: clorpromacina (largactil), levomepromacina (sinogan)…
• El tratamiento que hoy por hoy sigue contando con un mayor nivel de
evidencia en la mayoría de estados confusionales (delirium) es el haloperidol.
ATÍPICOS:
• Hoy en día, todas las guías recomiendan empezar por atípicos en cuadros
psicóticos, afectivos con síntomas psicóticos y en muchas agitaciones.
• “Donas” vs “Pinas”.
MONOTERAPIA vs POLITERAPIA
• Intentar SIEMPRE monoterapia. Las guías clínicas defienden incluso el
tratamiento con clozapina ANTES que la politerapia.

19. AP: efectos secundarios
SOMNOLENCIA / SEDACIÓN:
• Puede parecer un síntoma menor, pero MUY importante para el paciente. Es
una de las causas más frecuentes de abandono.
• En cuadros psicóticos agudos o episodios de agitación puede ser un efecto
buscado, pero NO LO ES en fases de cierta estabilización.
• Puede corregirse cambiando la hora de la toma, reduciendo dosis o
cambiando el AP por otro de perfil menos sedativo: amisulpiride, aripiprazol,
haloperidol, risperidona o paliperidona.
GANANCIA DE PESO:
• Aunque en algunos casos de carácter leve, hay pacientes que pueden ganar
>10% de peso.
• Aumenta el riesgo de síndrome metabólico (diabetes, dislipemia).
• Además del riesgo físico que conlleva, puede afectar a la autoestima del
paciente, limitar su funcionamiento (ejercicio físico) o llevar al abandono.
• Si la ganancia es importante, cambiar.

20. AP: efectos secundarios
SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES:
• Suelen asociarse a los antipsicóticos de primera generación, pero también
aparece en algunos de segunda: amisulpiride, risperidona, paliperidona.
• Distonía: espasmo muscular doloroso en cualquier zona del cuerpo aunque
es frecuente en cuello (tortícolis) y ojos (crisis oculogiras). Se trata con
Biperideno IM (Akineton).
• Pseudoparkinsonismo: temblor, rigidez, bradicinesia, hipersalivación,
dificultades en deglución… Se trata y previene reduciendo la dosis de
antipsicótico. Se puede usar también Biperideno VO.
• Acatisia: sensación incómoda de inquietud, con necesidad imperiosa de
levantarse o de moverse. Se trata y previene reduciendo la dosis de
antipsicótico. Se puede usar también Propanolol, Clonazepan, Trazodona.
• Discinesia tardía: movimientos involuntarios de diversos grupos
musculares. Es un efecto que aparece con el tiempo de tratamiento,
especialmente con AP de primera generación. Cuando aparece conviene
reducir la dosis, o cambiar a otro antipsicótico (clozapina).

21. AP: efectos secundarios
HIPERPROLACTINEMIA:
• Es un efecto muy común con antipsicóticos típicos y muchos atípicos,
excepto clozapina, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona.
• Muchas veces es asintomático, pero cuando aparecen síntomas pueden ser
molestos y el paciente no relatarlos (disfunción sexual, ginecomastia o
galactorrea), llevando al abandono.
• Se corrige cambiando el antipsicótico. En paciente donde no es posible el
cambio y la hiperprolactinemia es sintomática, puede darse un agonista de la
dopamina (amantadina, cabergolina y bromocriptina).

22. ESTABILIZADORES (EST)
LITIO VALPROATO CARBAMACEPINA
LAMOTRIGINA TOPIRAMATO OXCARBACEPINA
GABAPENTINA PREGABALINA ZONISAMIDA

23. EST: indicaciones
INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA:
• Epilepsia
• Trastorno Bipolar
OTRAS INDICACIONES OFF-LABEL:
• Trastorno esquizoafectivo
• Esquizofrenia resistente
• Depresión resistente
• Dependencia de sustancias
• Trastornos de la personalidad
• Trastornos de la impulsividad

24. EST: litio
CONTROLES DE LITIO
Instaurar y ajustes de dosis bajos (200 - 400mg/d).
Determinar litemia al 5º día después de un ajuste.
Evaluar Función renal cada 2 o 3 meses los primeros 6 meses de tto.
Evaluar TSH 1 o 2 veces durante los 6 primeros meses.
Controles posteriores de Función renal y tiroidea cada 6 meses o 1 año en
pacientes estables.
Niveles de litio plasmáticos cada 6 meses.
Hemograma, BQ y orina anual.
PLENUR®
(Comprimidos recubiertos
400 mg)

25. EST: litio
CIRCUNSTANCIAS que aumentan los NIVELES DE LITIO
Pacientes en riesgo de deshidratación: fiebre, vómitos, diarrea, sudoración
excesiva…
Ayuno, dietas bajas en sal.
Interacción con medicamentos:
AINES: diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno, naproxeno, indametacina. El
único que no modifica es el sulindaco. Como alternativas son seguras
aspirina y paracetamol.
Diuréticos: tienen alto riesgo de intoxicación por litio, sobre todo las
tiazidas y en menor medida los IECAS. Alternativas más seguras:
diuréticos de asa (furosemida), antagonistas de la aldosterona
(espironolactona) o amiloride en algunos casos.
Antihipertensivos: riesgo con diuréticos, IECAs y calcio-antagonistas.
Mayor seguridad con betabloqueantes.
Broncodilatadores: aumentan la excreción de litio y por lo tanto
DISMINUYEN los niveles.
Otras interacciones potenciales: anticonvulsivantes, antidepresivos,
antipsicóticos, antibióticos…

26. EST: litio
INTOXICACIÓN POR LITIO:
Potencialmente letal y con riesgo de dejar secuelas neurológicas.
Mayor riesgo en personas de edad avanzada.
Intoxicación leve: Litemia 1,5-2
Ataxia, debilidad muscular, disartria, dolor abdominal, inquietud
psicomotriz, temblor intenso, nistagmo vertical…
Si ingesta reciente: inducción de emesis, lavado gástrico, polietilenglicol.
Si ingesta >4 horas: perfusión glucosalina, diuréticos osmóticos,
acetazolamida i.v, bicarbonato sódico iv…
Intoxicación moderada: litemia 2-2,5
Cambios EEG, estupor, fasciculaciones musculares, hiperreflexia
tendinosa profunda, vómitos persistentes, arritmias, hipotensión arterial…
Mismas medidas que anterior y valorar hemodiálisis.
Intoxicación grave: litemia >2,5
Convulsiones generalizadas, coma, oliguria, insuficiencia renal aguda,
muerte.

27. EST: valproato
EFICAZ EN TODOS LOS TB, PERO ESPECIALMENTE:
• Manía del ciclador rápido
• Ausencia de rasgos psicóticos
• Manía disfórica
• La frecuencia estable o decreciente de los episodios maníacos
• El episodio mixto
• La ausencia de respuesta al litio o carbamacepina
• Las formas menos graves del episodio maníaco
DEPAKINE CRONO®
(Comprimidos recubiertos
300 y de 500 mg)

28. EST: valproato
EFECTOS SECUNDARIOS:
DEPAKINE CRONO®
(Comprimidos recubiertos
300 y de 500 mg)
FRECUENTES
Molestias GI
Náuseas
Sedación
Temblor
Aumento de peso
Caída del cabello
INFRECUENTES
Vómitos
Diarrea
Ataxia
Disartria
Aumento persistente de las
transaminasas
MUY INFRECUENTES
Hepatotoxicidad
Trombocitopenia.
Disfunción plaquetaria
Alteraciones de coagulación
Edema
Pancreatitis
Agranulocitosis
Encefalopatìa y coma

29. EST: valproato
CONTROLES DE LABORATORIO:
• Iniciar con dosis bajas (Ej: 400-600 mg/día) y en 2-3 tomas.
• La dosis eficaz habitual se sitúa entre 500 y 2500 mg/día.
• Concentraciones plasmáticas muy variables de unos pacientes a otros.
• Niveles plasmáticos eficaces 50-125 ug/ml.
• Medir niveles por la mañana antes de la primera toma.
DEPAKINE CRONO®
(Comprimidos recubiertos
300 y de 500 mg)

30. EST: carbamacepina
EFICAZ EN TODOS LOS TB, PERO ESPECIALMENTE:
• Manía secundaria (debida a farmacoterapia, trastorno cerebral o
traumatismos
• Manía disfórica, episodio mixto, cicladores rápidos.
• Trastorno comórbido por abuso de sustancias.
• Buena respuesta previa a CBZ
• Ausencia de rasgos psicóticos
• Episodio de manía aguda que forma parte del trastorno
esquizoafectivo.
TEGRETOL®
(Comprimidos de 200 y de
400 mg)

31. EST: carbamacepina
EFECTOS SECUNDARIOS:
TEGRETOL®
(Comprimidos de 200 y de
400 mg)
EA relacionados con la dosis
Vértigo
Sedación
Visión doble o borrosa
Alteraciones GI
Deterioro de la realización de tareas
Efectos hematológicos: leucopenia
SSIADH
EA idiosincràsicos
Agranulocitosis
Sme. de Stevens-Johnson
Anemia aplàsica
Insuficiencia hepàtica
Pancreatitis

32. EST: carbamacepina
CONTROLES DE LABORATORIO:
• Después de iniciado el tratamiento repetir hematimetría completa, enzimas
hepáticas, función renal y electrolitos (3-6-9-12 meses)
• Niveles plasmáticos a los 5 días de administrar dosis estables.
• Controles ECG y ocular periódicamente.
PRECAUCIONES:
• Potente inductor metabólico (Numerosas interacciones)
• Puede disminuir efecto anticonceptivos orales.
• Riesgo de hiponatremia al combinarlo con diuréticos.
• Puede aumentar CPK y glucemia
TEGRETOL®
(Comprimidos de 200 y de
400 mg)

33. ANTIDEPRESIVOS (AD)
ISRSs
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
IRSNs, NASSAs
IRNAs, otros
Venlafaxina
Duloxetina
Mirtazapina
Trazodona
Mianserina
Reboxetina
Bupropion
Agomelatina
ADT e IMAOs
Clomipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
Imipramina
Tranilcipromina

34. AD: indicaciones
PRINCIPIO ACTIVO
T. DE
ANGUSTIA
FOBIA SOCIAL TEPT TOC TAG DEPRESIÓN
SERTRALINA + + + + - +
FLUOXETINA - - - + - +
ESCITALOPRAM + + - + + +
PAROXETINA + + + + + +
FLUVOXAMINA - - - + - +
VENLAFAXINA + + - - + +
DULOXETINA - - - - + +
MIRTAZAPINA - - - - - +
BUPROPION - - - - - +
AGOMELATINA - - - - - +

35. AD: ¿cómo elegir uno?
Buena respuesta previa.
Efectos secundarios e interacciones
Tratamientos específicos
Necesidad de rapidez en la acción

36. AD: elección según el perfil de la
depresión
SÍNTOMAS APATÍA, ANERGIA:
Perfil más activador:
▪ Fluoxetina
▪ Citalopram
▪ Venlafaxina
▪ Duloxetina
▪ Reboxetina
▪ Bupropion
▪ Agomelatina
SÍNTOMAS ANSIEDAD, INQUIETUD:
Perfil más ansiolítico:
▪ Paroxetina
▪ Sertralina
▪ Mirtazapina
▪ Trazodona, Mianserina

37. AD: elección según el perfil de efectos
adversos
PÉRDIDA DE APETITO:
• Mirtazapina
• Paroxetina
• Citalopram
AUMENTO APETITO / PREOCUPACIÓN PESO:
• Fluoxetina
• Venlafaxina
• Bupropion
• Agomelatina
INSOMNIO:
• Mirtazapina
• Paroxetina
• Trazodona
• Mianserina
• Agomelatina

38. AD: elección según la comorbilidad somática
ENFERMEDAD RENAL:
• Sertralina ☼☼☼
• Fluoxetina ☼☼
• Trazodona ☼
• (Es)Citalopram ☼
ENFERMEDAD HEPÁTICA:
• (Es)Citalopram ☼ ☼
• Mirtazapina ☼ ☼
• Otros ISRSs ☼
DIABETES:
• Sertralina y (Es)citalopram ☼☼☼
• Fluoxetina ☼☼
• Paroxetina, venlafaxina, mirtazapina ☼
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (HTA, antecedentes CI):
• Sertralina y (Es)citalopram ☼☼☼

39. AD: elección según la comorbilidad somática
DEMENCIA:
• (Es)Citalopram ☼ ☼
• Duloxetina ☼ ☼
• Trazodona ☼ ☼
• Otros ISRS e IRSN ☼
DISFUNCIÓN SEXUAL:
• ISRS y venlafaxina Ø(especialmente la paroxetina).
• A valorar:
• Reducción de dosis
• ISRS vida corta, dejar de tomar en fin de semana. Riesgo de síndrome de
discontinuación.
• Cambio a otro antidepresivo
• Mirtazapina ☼☼
• Reboxetina ☼☼
• Bupropion ☼☼☼
• Agomelatina ☼☼☼

40. ANSIOLÍTICOS: Benzodiacepinas (BZD)
Acción Larga
Cloracepato
(Tranxilium)
Clordiacepóxido
(Huberplex)
Diazepam
(Valium)
Flurazepam
(Dormodor)
…
Acción Media
Clonazepam
(Rivotril)
Flunitrazepam
(Rohipnol)
Lorazepam
(Orfidal)
…
Acción Corta
Alprazolam
(Trankimazin)
Ketazolam
(Sedotime)
Lormetazepam
(Noctamid)
Midazolam
(Dormicum)
…

41. BZD: indicaciones
INDICACIONES:
• Cuadros de ansiedad agudos (efecto ansiolítico)
• Insomnio agudo (efecto hipnótico)
• Estados de inquietud o agitación agudos (efecto ansiolítico-hipnótico)
• Estados de contracción muscular agudos (efecto relajante muscular)
NO ESTAN INDICADOS (NO HAY EVIDENCIA):
• Estados de ansiedad o inquietud sostenidos
• Como potenciación del tratamiento antidepresivo en DEPRESIÓN
• Como potenciación del tratamiento antipsicótico en ESQUIZOFRENIA

42. BZD: indicaciones
TOLERANCIA Y ABSTINENCIA:
• TOLERANCIA: necesidad progresiva de emplear dosis superiores para conseguir el
mismo efecto.
• ABSTINENCIA: su retirada brusca o una reducción significativa de dosis en un
paciente que lleva tiempo tomándolas puede dar lugar a un síndrome clínico (de
abstinencia) característico: ansiedad e inquietud psíquica, sudoración, palpitaciones,
taquipnea, aumento de tensión arterial y de temperatura, insomnio. Los cuadros
GRAVES pueden asociar disminución del nivel de conciencia, confusión, episodios de
agitación y agresividad, sintomatología psicótica, convulsiones, coma y muerte.
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS:

43. EMPLEO EN REHABILITACIÓN / USO CRÓNICO:
• La tendencia será siempre que sea posible a RETIRAR
• En los casos donde no sea posible, intentaremos REDUCIR DOSIS para que
los efectos interfieran lo mínimo posible en las AVD.
• En aquellos pacientes que llevan más de un ansiolítico pautado,
intentaremos SIMPLIFICAR LA PAUTA, dejando únicamente uno (y
ajustando la dosis de forma equivalente para que no aparezca abstinencia).
• Si hay que iniciar tratamiento con ansiolítico o a la hora de simplificar una
pauta y dejar uno solo, intentaremos emplear aquellos de VIDA MEDIA MÁS
LARGA, dado que suelen tener un menor potencial de abuso y dependencia
(aunque también lo tienen).
• Si aparecen síntomas de abstinencia asociados a la reducción de ansiolíticos
intentaremos realizar una reducción más lenta o recurrir a otros fármacos
que el paciente pueda llevar pautados y que ayuden también a controlar los
síntomas (p.e aumentar un poco los AP para controlar la ansiedad o el
insomnio).
BZD: indicaciones

44. Recomendaciones específicas por
situaciones específicas

45. El paciente polimedicado:
interacciones farmacológicas

46. El paciente anciano
• Recomendaciones generales:
• Emplear dosis más bajas cuando sea necesario, pero NO
infratratar.
• Tiempos de ajuste de dosis más largos.
• Vigilar riesgo de interacciones farmacológicas (suelen tener
más fármacos prescritos).
• Evitar fármacos con acción anticolinérgica.
• Los tiempos de respuesta al tratamiento pueden estar
alargados por lo que se debe esperar más tiempo del habitual
para evaluar eficacia.
• Existe un mayor riesgo de efectos secundarios.

47. El paciente anciano
• AP:
• Evitar antipsicóticos muy sedativos o con mayor riesgo de hipotensión ortostática.
• Vigilar efectos secundarios aparentemente “leves” como somnolencia,
estreñimiento o enuresis nocturna.
• Si aparecen efectos secundarios extrapiramidales (más frecuente que en personas
jóvenes) evitar anticolinérgicos.
• AD:
• Se ha descrito una respuesta subóptima a AD.
• Los ISRS se toleran mejor que los tricíclicos.
• Más frecuencia de efectos GI, de hipotensión ortostática y de hiponatremia con
los ISRS.
• Riesgo de sedación con paroxetina y fluvoxamina. También con trazodona,
mirtazapina y mianserina.
• Benzodiacepinas:
• Mayor riesgo de desinhibición / agitación paradójica.
• Las de acción corta pueden dar más confusión, pero tienen más riesgo las de
acción larga.

48. El paciente con enfermedad renal
• En insuficiencia renal (moderada o severa):
• Evitar fármacos nefrotóxicos.
• Dosis iniciales bajas y ajustes lentos.
• Evitar fármacos de larga duración (depot)
• Prescribir el menor número de fármacos posible
• Monitorizar la aparición de efectos secundarios, ya que son
más frecuentes en personas con insuficiencia renal.
• Vigilar la ganancia de peso, ya que puede favorecer la diabetes
y la rabdomiolisis, que a su vez puede empeorar la
insuficiencia renal.
• Evitar fármacos con acción anticolinérgica ya que pueden
causar retención urinaria.
• Evitar fármacos que puedan alargar el intervalo QT.

49. El paciente con enfermedad renal
• AP:
• Precaución o evitar (IR severa) amisulpiride y paliperidona, de
excreción renal.
• Reducir dosis con olanzapina, quetiapina y Risperidona.
• Haloperidol y Aripiprazol parecen los más seguros.
• AD:
• Sertralina es el AD más seguro en IR.
• Precaución con ADT por efectos anticolinérgicos.
• EST:
• El litio es nefrotóxico y está contraindicado en IR grave.
• Valproato parece la alternativa más segura, aunque requiere ajuste
de dosis en IR grave.
• BZD:
• Benzodiacepinas de acción corta parecen ser la opción más segura.

50. El paciente con enfermedad hepática
• Recomendaciones generales:
• Prescribir el menor número de fármacos posible
• Empezar con dosis bajas.
• Precaución con fármacos de importante metabolización
hepática (la mayoría de psicofármacos, por otra parte).
• Periodos más largos de tiempo antes de ajustar las dosis.
• Monitorizar efectos secundarios.
• Evitar fármacos muy sedativos.
• Evitar fármacos que asocien frecuentemente estreñimiento,
ya que pueden dar lugar a encefalopatía hepática.
• Evitar fármacos que sean hepatotóxicos per se.
• Elegir fármacos de bajo riesgo y aún así, control de función
hepática semanalmente al principio del tratamiento. Si
aparece un empeoramiento, cambiar de fármaco.

51. El paciente con enfermedad hepática
• AP:
• Los más seguros son Haloperidol a dosis bajas y amisulpiride y
sulpiride (de eliminación renal).
• AD:
• Empezar con dosis bajas de imipramina (25 mg/día),
paroxetina (10 mg/día) o citalopram (10 mg/día).
• EST:
• Mayor seguridad con Litio, de eliminación renal. Monitorizar
con mayor frecuencia los niveles plasmáticos.
• BZD:
• Lorazepam, Oxacepam, Temacepam: seguros, aunque usar
también a dosis bajas por el mayor riesgo de encefalopatía
asociado a fármacos sedativos.

52. El paciente diabético
• AP:
• Algunos antipsicóticos se han asociado a un mayor riesgo de
diabetes o un peor control de ésta: Fenotiazinas, Olanzapina,
Quetiapina, Clozapina.
• Muchos de los casos aparecen en los primeros 6 meses de
tratamiento. Pero algunos pueden tardar años.
• No necesariamente se asocia a la obesidad.
• AD:
• La DM se asocia a un mayor riesgo de depresión (OR=2)
• Se recomiendan ISRS, especialmente fluoxetina, setralina y
citalopram
• Se desaconsejan AD tricíclicos (peor control diabetes).
• Pocos datos con el resto de AD.

53. El paciente con daño cerebral adquirido

54. El paciente con daño cerebral adquirido

55. El paciente con demencia
• Manejo de síntomas conductuales de la demencia:
• Durante muchos años se han utilizado los AP de primera generación,
que son eficaces, pero tienen elevado riesgo de efectos secundarios
extrapiramidales.
• Los AP de segunda generación son igualmente eficaces. Una
reciente revisión Cochrane encontró evidencias de que olanzapina y
risperidona son eficaces para reducir agresividad, y que la
risperidona es eficaz para reducir cuadros psicóticos.
• TODOS los antipsicóticos (de 1ª y de 2ª generación) tienen un riesgo
mayor de muerte por ACV al de población general, especialmente
durante las primeras semanas de tratamiento, igualándose a partir
de los 3 meses de tratamiento.
• Las Benzodiacepinas, los ISRS y la Trazodona, aunque empleados
frecuentemente, tienen POCA evidencia para su uso en esta
indicación. Los fármacos sedativos pueden, además, empeorar
cognitivamente al paciente y asociarse a un mayor riesgo de caídas.

56. El paciente con epilepsia
• Mayor prevalencia de depresión y psicosis en personas con epilepsia.
• Muchos antiepilépticos pueden presentar efectos secundarios
psiquiátricos (aunque poco frecuente).
• AD: evitar tricíclicos y bupropion, ya que reducen el umbral convulsivo.
Los ISRS son seguros.
• Litio: manejar con precaución, ya que puede reducir el umbral convulsivo.
• La carbamacepina dismuye los niveles de casi todos los antiepilépticos,
excepto de la fenitoína, que los aumenta.
• AP: haloperidol, sulpiride, risperidona, parecen ser seguros en personas
epiléptivas. La olanzapina y la quetiapina se asocian a cambios EEG y se
han descrito casos de convulsiones (raros). La clozapina y la
clorpromacina son los AP atípico y tipico más epileptogénicos y deben
evitarse.

57. El paciente post-ACV
• Depresión vascular:
• Elevada prevalencia: 30-40%
• La depresión puede afectar a la recuperación funcional.
• ¿Profilaxis antidepresiva?
• Tratamiento: recomendaciones: ISRS (sobre todo citalopram,
especialmente si el paciente toma warfarina), Mirtazapina,
Nortriptilina.

58. El paciente quirúrgico
• En general, la mayoría de psicofármacos deben continuarse
durante el periodo quirúrgico (pre y post) debido a:
• Riesgo de recaída en su patología psiquiátrica
• Riesgo suicida ante retirada abrupta de AD o de litio.
• Síntomas de discontinuación del tratamiento.
• Delirium parece más frecuente en pacientes a los que
previamente se les ha retirado la medicación psiquiátrica.
• Por otra parte, continuar con el tratamiento
psicofarmacológico no está exento de riesgos:
• Potencial de interacciones.
• Aumento de riesgo de sangrado (p.e con ISRS)
• Mayor riesgo de hipotensión.
• Mayor riesgo de somnolencia e inmovilismo postquirúrgico.

59. El paciente con VIH
• Psicosis en el VIH:
• Los pacientes VIH tiene más riesgo de efectos secundarios
extrapiramidales.
• Emplear AP atípicos, siendo la risperidona el AP con más estudios de
eficacia en esa población (aunque puede interaccionar con el
ritonavir).
• Delirium en el VIH:
• Se recomiendan AP de 2ª generación a dosis bajas para el control de
síntomas: risperidona, olanzapina, quetiapina o ziprasidona.
• Uso concomitante de BZDs de acción corta a dosis bajas (como
Lorazepam) puede ser de ayuda.
• Depresión en el VIH:
• Se recomienda ISRS, especialmente citalopram.
• Mayor riesgo de síndrome serotoninérgico.

60. El paciente consumidor
• Alcohol:
• Evitar, en general, fármacos sedativos.
• Riesgo de aumentar niveles de Litio.
• BZDs: Riesgo de sedación y depresión respiratoria en abuso de
alcohol.
• Tabaco y cannabis:
• Reducen los niveles de clozapina y olanzapina. Ojo con la abstinencia
tabáquica completa en pacientes que tomen estos fármacos.
• Se han descrito taquicardias en pacientes con AD tricíclicos.
• Metadona:
• Algunos ISRS pueden aumentar los niveles de metadona. Es de
elección el citalopram.
• La Carbamacepina puede disminuir los niveles de metadona.
• Riesgo de sedación y depresión respiratoria con BZDs.

61. Conclusiones

62. Conclusiones
La prescripción de psicofármacos es un proceso
complejo, en el que intervienen una multitud de
variables.
La imposibilidad para establecer algoritmos de
decisión sencillos hacen que la variabilidad de
psicofármacos entre prescriptores sea elevada, pero
no deja de ser un proceso médico y como tal se
debe intentar realizar siempre una prescripción
basada en la evidencia y no directamente en la
experiencia.
Realizar una buena anamnesis puede ser la clave a
la hora de elegir el mejor tratamiento específico para
un paciente concreto.

63. Conclusiones
Es recomendable disponer de algunas exploraciones
complementarias básicas antes de proceder a la
prescripción de psicofármacos. Asimismo, la
prescripción de psicofármacos no exime de realizar
los controles de salud física pertinentes a los
pacientes, incluyendo analíticas sanguíneas
periódicas.
Es conveniente conocer, al menos, varias
alternativas dentro de un mismo grupo de
psicofármacos, ya que si únicamente nos
manejamos con uno pueden darse circunstancias
donde éste sea el menos recomendado.
La habilidad en el manejo de psicofármacos
consiste, en definitiva, de diseñar un traje a medida
para tratar a un paciente concreto, no únicamente su
enfermedad.

64. Carlos Knecht
Knecht_kar@gva.es