3. EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrágicos.
Más frecuente es HSA espontánea:
Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales
10-20 casos c/100 000 año
En personas de 55 a 60 años:
Más en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
10-15% Fallecen inmediatamente
10% 1ra semana
25% 2da y 4ta semana
Alcohol, tabaquismo, HTA aumentan riesgo
6. Pared adelgazada, de tejido fibroso
Capa intima y adventicia sin muscular,
Disgregación y rotura de capas de fibras elásticas.
Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm
- < 5mm
- gigantes
HSA
< tendencia a romperse
10. › Cefalea brusca
› Náuseas y vómitos
› Rigidez de nuca
› Pérdida transitoria de la conciencia
› Alteraciones cardio - respiratorias
11. Parálisis del III par
Parálisis uni o bilateral del ventrículo izquierdo por HIC
Obnubilación y confusión
Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado
izquierdo
Paresia de las piernas: A. comunicante anterior
Hemorragias subhialoideas extensas
Edema de papila si hay HIC
Sangre pasa al humor vítreo- ceguera- pupilas se dilatan.
12. A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolíticas
Hiponatremia con síndrome de secreción indecuada
de ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalias del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocárdica
13. - Es la técnica diagnóstica de elección
inicial (95 - 98%)
- Primero sin contraste para detectar la
HSA
- Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo
de hematoma
- Después con contraste para intentar
definir la etiología
DIAGNÓSTICO
TAC
19. DIAGNÓSTICO
PUNCIÓN LUMBAR
-Sólo si la TC es negativa y persiste
sospecha clínica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas
-Es diagnóstica al “100%” entre las 12
horas y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocromía por
espectrofotometría
21. • Indicada cuando la TAC es
negativa
• En estadios tardios de la HSA
• Detección de malformaciones de
tronco
• Diagnóstico de hemosiderosis tras
HSA repetidas
• Detección de aneurismas
trombosados
• Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas
DIAGNÓSTICO
RMN
22. - Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA
- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo
DOPPLER TRANSCRANEAL
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral
25. › Mortalidad 45%
› 10% llegan muertos o moribundos, fallecen
antes de 24 hs
› 40% resangrado o vasoespasmo
› 15% con secuelas graves
› 35% recuperación completa.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
26. Estado neurologico al ingreso. (Escala de HUNT Y
HESS)
Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
Localización de aneurisma en arteria cerebral media
> 70 años
Hematoma o inundación ventricular en TC
Aneurisma de arteria cerebral anterior
Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III
27. ESCALA DE HUNT Y HESS
Grado I ECG: 15 - Cefalea
- Leves signos meníngeos
Grado II ECG: 13-14 - Cefalea
- Signos meníngeos intensos
- Pares craneales
Grado III ECG: 9-12 - Ligera obnubilación
- Leves signos focales
Grado IV ECG: 8 - Estupor o coma
- Signos focales intensos
Grado V ECG: < 8 - Coma profundo
- Moribundo
29. CLASIFICACIÓN DE FISHER
Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin
capa gruesa en el espacio subaracnoideo
31. RESANGRADO
Incidencia máx. 1ras 24 hrs. (4-16%)
Luego aprox. 1% por día durante el 1º
mes
6 meses: 50%
Luego 3% por año
50 – 80% de mortalidad a los 3 meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminución del nivel de conciencia
Edad avanzada
32. VASOESPASMO
Causa principal de morbi-mortalidad retardada
Aparece: 1ª y 2ª semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el
30%
El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del
7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada
33. Espesor del coágulo subaracnoideo
Sangre en los ventrículos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el día 5º
GCS < 14
C.N. VASOESPASMO
34. C.N. VASOESPASMO
Especies reactivas del
oxígeno
Productos de la
peroxidación lipídica
Eicosanoides
Endotelinas
Déficit de óxido nítrico
FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO
Clínica
Doppler transcraneano
Arteriografía
Descartar otras complicaciones
35. HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos de
hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontáneamente
- La hidrocefalia es de carácter
obstructivo
La hidrocefalia en la fase crónica es de
naturaleza comunicante
Diagnóstico mediante la TAC
36. El 25% de los pacientes desarrollan crisis
convulsivas
La mayoría de las crisis se presentan en el
primer día
Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor
resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma
CRISIS CONVULSIVAS
37. COMPLICACIONES- Según
tiempo
TIEMPO COMPLICACIONES
0-3 días Edema cerebral
Resangraddo
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfuncion respiratoria
Edema pulmonar
4-14 días Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumonía
>15 días Hidrocefalia crónica
Neumonía
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE
39. • Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control TA, pulso, temperatura
• Dieta absoluta 24-36 horas
• Enemas / laxantes cada 48 horas
• Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
• Control alteraciones ECG: betabloqueantes
• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas
• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
40. • Grado I-III; cirugía precoz (antes 72 hs)
• Grado IV – V: cirugía tardía (después 2 semanas)
• Tto endovascular; aneurisma de la bifurcación basilar,
pacientes críticos y en estadio IV
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTA INDICADO
41. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
• Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral
- Precaución: hipotensión y bradicardia
- Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana
- Mejora el pronóstico funcional y vital.
• Expansión de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc
42. Terapia Triple H
- Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial (hiperdinamia)
- Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
• Angioplastia transluminal supraselectiva
• Nimodipino intra-arterial;
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional
TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
43. H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación
5 – 15% de estado veg. y muerte
H y H III: 55 – 75% de buena recuperación
15 – 30% de estado veg. y muerte
H y H IV: 30 – 50% buena recuperación
35 – 45% de estado veg. y muerte
H y H V: 5 – 15% de buena recuperación
75 – 90% de estado veg. y muerte
PRONOSTICO A LOS 6 MESES