Hemorragia de vias digestivas bajas

1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS
JAVIER MAURICIO MORENO PÉREZ.
ESCUELA DE MEDICINA UPTC.
X SEMESTRE - CIRGUGÍA GENERAL

2. EPIDEMIOLOGÍA
 Casi el 20 % de los sangrados digestivos
 Se estima una incidencia de 20 a 27 casos por
100.000 habitantes al año
 La inestabilidad hemodinámica se da
principalmente en ancianos
 Mayores de 65 años con una mortalidad de
21%
 80 % de los casos son de origen colorectal
Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63

3. DEFINICIÓN
 “Hemorragia digestiva que se produce distal al ángulo de Treitz o su
origen es a nivel del colon recto o ano y produce hematoquezia”
• Ángulo descrito por el anatomista Checoslovaco
Václav Treitz en 1853
• Es un repliegue de Peritoneo que envuelve el tercio
distal del musculo Suspensor del Duodeno
• Donde la cuarta porción retroperitoneal del Duodeno
termina y COMIENZA EL PRIMER ASA YA
INTRAPERITONEAL DEL YEYUNO
• Transición Duodeno- Yeyunal
Ghassemi, Kevin A., and Dennis M. Jensen. “Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management.” Current gastroenterology reports 15.7 (2013): 10.1007/s11894–013–0333–
5. PMC. Web. 13 May 2016.

4. HISTOLOGÍA
 Cuatro capas musculares
del intestino grueso:
 Mucosa: epitelio cilíndrico
simple y criptas de
Lieberkühn
 Submucosa: vasos
sanguíneos
 Muscular: circular externa y
longitudinal
 Serosa

5. ANATOMÍA
 Intestino Medio: Duodeno distal
 Yeyuno
 Íleon
 Colon ascendente
 Primera porción del colon
transverso
 Irrigación Arterial: Mesentérica
superior
 Drenaje Venoso: por el sistema
Porta

6. ANATOMÍA
 Intestino posterior:
 Tercio distal del Colon Transverso
 La Flexura esplénica
 Colon descendente
 Colon Sigmoide
 Recto
 Irrigación arterial: Mesentérica
inferior y arterias rectales
 Drenaje Venoso: Recto a la
circulación general y el resto a la
portal

7. CAUSAS MAS FRECUENTES DE SANGRADO INTESTINAL BAJO
Enfermedad
diverticular (30%)
Patología ano
rectal (14-20%)
Isquemia (9%) Neoplasias (6%)
Malformaciones
arterio-venosas
(3%)
Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63

8. CAUSAS POR EDAD
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3 edición. Barcelona. 2011

9. DIVERTÍCULOS
 Cuando los vasos
perforantes
penetran la
musculatura
circular
 La mucosa se
separa de los vasos
 50% adultos
mayores de 60
años
 20% desarrollan
sangrado

10. PATOLOGÍA ANORECTAL
Causas
hemorroides
Internos sangrado
rectal rápido
Externos
Fisura anal
Comienza como
un desgarro.
Crónicas generan
sangrado

11. ISQUEMIA MESENTÉRICA
 Alteración en el aporte de
oxigeno y sangre a nivel del
intestino delgado
 Embolismo
 Tromboembolismo arterial y
venoso
 No oclusiva (vasopresores)
 2 o mas vasos deben verse
afectados

12. COLITIS ISQUÉMICA
 Pobre perfusión al colon
 Insuficiencia metabólica del segmento del colon
 Puede ser gangrenosa o no gangrenosa
 Aguda, transitoria o crónica
 El colon izquierdo suele ser mas afectado
1. La mucosa se necrosa
2. Luego se desprende
3. luego sangra

13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad de
Crohn
Il2 y TNF –
granulomas son
patognomónicos
Inflamación focal
de las criptas y
ulcera la mucosa
Colitis ulcerosa
IgG e IgE criptas
de Lieberkuhn
inflamadas
Abscesos y
pólipos. Es
continua

14. NEOPLASIAS
 Sigue un progreso de Pólipos a
Cáncer
 Gen APC, Kras, DCC, y el p53
asociados a adenocarcinoma
 Tienden a sangrar lentamente
 Los pacientes pueden presentar
Hemocultivo en heces positivos
 Deben pensarse cuando no hay
un Origen bien identificado

15. ALTERACIONES ATERIO-VENOSAS
 Suelen presentarse en la
submucosa del Colon
 La falta de capilares de base,
hace que se generen grandes
presiones
 Flujo venoso directo
 Ruptura de estos pequeños
vasos

16. ANGIODISPLASIA
 Degenera miento de los vasos
del colon ascendente
 75% son del colon derecho
 Principal causa de sangrado en
el intestino delgado en
ancianos
 Una causa importante de
hemorragia obscura

17. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 La hemorragia de vías digestivas bajas puede presentarse como un sangrado
oculto hasta un sangrado masivo teniendo un compromiso vital.
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Paraclínicos
• Hemorragias
leves son
ambulatorias
• Hemorragias
severas hay que
hospitalizar

18. CLÍNICA DIVERTÍCULOS
Historia clínica
Edemas y calambres
Asintomática y
afebril
Examen físico
Hematoquecia
(colon izquierdo)
Melenas (colon
derecho)
Paraclínicos
Caída de
Hemoglobina
Anemia microcitica

19. CLÍNICA ENFERMEDAD DE CROHN
Historia clínica
Dolor abdominal cólico
Diarrea, fatiga, perdida de
peso, artritis, trastornos
cutaneos
Examen físico
Abdomen distendido
Sangre oculta en heces
Paraclínicos
Leucopenia, proteína C reactiva
Anemia microcitica

20. CLÍNICA COLITIS ULCEROSA
Historiaclínica
Dolor abdominal
cólico
Tenesmo
Incontinencia
Diarrea
Examenfísico
Sangre
abundante en el
examen rectal
Edema periferico
Paraclínicos
Aumento de la
lactoferrina en
heces
Anemia

21. CLÍNICA ISQUEMIA MESENTERICA
Historia clínica
• Vomito
• Diarrea con sangre
• Perdida de peso
Examen físico
• No muchos hallazgos
• Guayaco positivo
Paraclínicos
• Lactato aumentado
• Leucositosis

22. CLÍNICA COLITIS ISQUÉMICA
Historia clínica
• Diarrea
sanguinolenta
Examen físico
• Sangre oculta
en heces
Paraclínicos
• Lactato
aumentado

23. CLÍNICA HEMORROIDES
Historia clínica
• Sangrado doloroso
• Prurito
• Antecedente de
cirrosis
• Incontinencia
Examen físico
• Prolapso
hemorroidal
• Sangre evidente
en el examen
rectal
Paraclínicos
• Anemia
ferropénica
• Enzimas
hepáticas
alteradas

24. CLÍNICA FISURA ANAL
Historia
clínica
Dolor tipo desgarro en la defecación
Prurito
Examen
físico
Dolor severo al examen rectal
Sangre brillante evidente en el examen rectal
Paraclínico
s
Usualmente normales

25. CLÍNICA NEOPLASIAS
Historia clínica
• Dolor abdominal
• Disminución del diámetro de las heces
• Perdida de pesoExamen físico
• Masa palpable
• Dolor a la palpación del abdomen
Paraclínicos
• Antígeno carcinoembriogenico

26. CLÍNICA ANGIODISPLASIAS
Historia
clínica
• Sangrado rectal
no doloroso
Examen
físico
Asintomatico
Melena o
hematoquecia
Paraclínicos
• Anemia

27. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO INICIAL
• Se debe descartar una hemorragia
digestiva superior
• La sonda Nasogástrica debe devolver
fluido biliar sin sangre

28. LOCALIZACIÓN Y ABORDAJE DEL SANGRADO
 Se pueden usar muchas técnicas
combinadas
 Edad
 Historia clínica
 Cantidad de sangrado
 Estabilidad hemodinámica

29. COLONOSCOPIA
 EXPLORACIÓN GENERAL
 En hemorragias de vías digestivas
bajas puede detectar el origen de un
74% al 82%
 Está indicada luego de la
estabilización del paciente
 Permite tratamiento con Clips,
epinefrina o termorregulación o
fotoregulación

30. GAMMAGRAFÍA NUCLEAR:
 Detecta sangrados de 0.1 a 0.5
ml/min
 10 veces más sensible que la
angiografía mesentérica
 86% sensibilidad 50% de
especificidad
 VVP: 75% si el sangrado se ve
en 2 minutos
 Sangrados recientes
 Desventajas

31. ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA
 Hemorragia mayor a 0.5 ml/min
 Hallazgos patológicos en un 70%
 Puede haber lesión vascular 11%
 Puede hacer embolismo
terapéutico
 Baja sensibilidad
 Una buena opción terapéutica en
caso de emergencia y cuando la
colonoscopia falla
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3 edición. Barcelona. 2011

32. CAPSULA ENTÉRICA
 Cuando ni la colonoscopia ni la
gastroscopia dan resultado
 Buena sensibilidad
 No puede ubicar puntualmente
el lugar de sangrado
 No es terapéutica

33. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA
 10% a 25% para el control de la hemorragia
 Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo
 Sangrado recurrente
 Uso de mas de 6 unidades de glóbulos rojos en 24 con sangrado activo
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34. HEMORRAGIA OBSCURA
 Hemorragias difíciles de
encontrar o ver
 En parte del tracto
gastrointestinal
 Principalmente intestino
delgado
 Capsula endoscópica
 Endoscopia doble balón
 La cirugía está indicada
 Endoscopia intraoperatoria

35. Historia de cirrosis,
melenas, hematemesis,
ulceras, AINES o
lavados nasogastricos
Historia de
hemorroides o
radiación pélvica
Historia negativa de
hematoquecia sin dolor
Esofagogastroduodenosc
opia y/o una enteroscopia
por pulsión
Anoscopia +
sigmoidoscopia flexible
colonoscopia
Enteroscopia por pulsión
Capsula endoscópica,
Glóbulos rojos marcados o
angiografía
Enteroscopia profunda
o cirugía
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
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