1. LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LALA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA
RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LARESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA
DM TIPO 2DM TIPO 2
INFLUENCIAS GENÉTICASINFLUENCIAS GENÉTICAS
NORMOGLUCEMIANORMOGLUCEMIA
HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA
INTOLERANCIAINTOLERANCIA
A LA GLUCOSAA LA GLUCOSA
HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA
MÁXIMAMÁXIMA
DM T2DM T2INFLUENCIAS AMBIENTALESINFLUENCIAS AMBIENTALES
RESISTENCIARESISTENCIA
TISULARTISULAR
A LA INSULINAA LA INSULINA
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
CÉLULA
BETA
FALLAFALLA
PANCREÁTICAPANCREÁTICA
AA

2. OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
 Mejoría sintomática. Prevención de
complicaciones agudas.
 Permitir una buena calidad de vida
 Mantener glucemias “normales”. Evitar
complicaciones crónicas.
 Tratamiento de las enfermedades
metabólicas concomitantes (HTA,
dislipemias, obesidad, etc.).

3. PLAN ALIMEN EJERCICIO EDUCACIÓN FARMACOS
BASES DEL TRATAMIENTO

4. Mecanismos de acción
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas
y las meglitinidas aumentan la producción de
insulina
Las biguanidas y las tiazolidinedionas
reducen la producción de glucosa
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen
la resistencia a la insulina
Los inhibidores de la
alfa-glucosidasa
enlentecen la absorción
de almidón
Inhibidores de la DPP-
4, GLP-1 (incretinas)
mejoran la respuesta
ante el nivel de
glucosaHígado
Intestino
delgado Músculo
esqueleticol Tejido
adiposo

5. Mejoran la secrecion de insulina…
¿son un tipo nuevo de sulfodrogas?
“son enterohormonas
segregadas en intestino…como
influyen en la glucosa?
Se inactivan por la DPP-IV
¿que son
las
incretinas?

6. Las Incretinas Tienen Funciones
Fisiológicas Importantes
 Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino
 Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones
múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la
supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico
 Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía
oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se
alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa
 Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina”
 El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego
de una comida

7. AMILINA
polipeptido amiloide del islote constituido
por 37 aminoacidos.
es cosecretado junto con la insulina desde
las cel B de los islotes
sus niveles plasmaticos aumentan en
respuesta al estimulo nutricional
su secrecion tambien es estimulada por
glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos.
es inhibida por somatostatina e insulina.

8. GIP:
es un peptido de 42 aminoacidos.
producido en las cel K enteroendocrinas del
duodeno.
es inactivado por la DPP-IV.
el GIP es secretado despues de la ingestion
de nutrientes, funciona con efecto incretina y
mejora la secrecion de insulina dependiente de
glucosa.

9. GLP 1:
es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por
las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon.
Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y
es controlada a traves de una combinacion de mecanismos
neurales y endocrinos.
es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su
clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta
(minutos).
GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente
estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion
de glucagon y el vaciamiento gastrico.
Tambien activa regiones en el SNC importantes para la
saciedad.
promueve la expansion de la masa de celula B por
estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.

10. Incretinas: Actividad que se superponen en
la homeostasis de la glucosa
Nauck MA,
Ante la
ingesta de
alimentos
a
Células beta
Mejora la secreción
de insulina
dependiente de
glucosa
Células beta
Preservación y
expansión de la masa
b-celulara
GIPGLP-1

11. Efectos del GLP-1: Actividad en el
metabolismo de la glucosa
Promueve la saciedad y
reduce el apetito
Células beta
Potencian la secreción de
insulina dependiente de
glucosa
Nauck MA
Hígado
Por ↓ Glucagón se
reduce la producción
hepática de glucosa
Células alfa
↓ Secreción prandial de
glucagón
Estómago
Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
Disminuye el
excesivo
trabajo de
célula β
Aumenta la
respuesta de
la célula β
GLP-1 que se segrega
ante la ingesta de
alimentos

12. Efectos del GIP: Actividad en el
metabolismo de glucosa, lípidos y Ca
Nauck MA
Tejido adiposo
Estimula la
lipoproteina lipasa
GIP que se segrega ante
la ingesta de alimentos
Tejido Adiposo
Captación de glucosa
dependiente de insulina

13. Exenatida (Exendina-4)
• Versión sintética de la proteína
salival presente en el monstruo de
Gila
• Aproximadamente un 50% de
identidad con el GLP-1 humano
− Se une a los receptores
conocidos del GLP-1 humano
en las células β in vitro
− Resistente a la inactivación de
la DPP-IV
Desarrollo de la Exenatida:
Un Mimético de la Incretina

14. GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas
Insulares Humanas In Vitro
Día 1
Células tratadas con
GLP-1
Controles
Día 3
Día 5
Los Islotes en cultivo
tratados con GLP-1
fueron capaces de
mantener su
intergridad por un
período de tiempo
mayor.

15. Exenatida:
 Los eventos adversos más comunes asociados con
exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al
comienzo del tratamiento
 El tratamiento con exenatida está asociado con índices de
hipoglucemia bajos
 Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida
no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia
 Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue
asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en
comparación con SU sola
 Generalmente manejable mediante la reducción de la
dosis de SU

16. INHIBIDORES DE LA DPP-4
♣ Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales.
♣ Favorecen y prolongan la acción de las incretinas
al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y
GIP.
♣ Disminuye las concentraciones de glucagon.
♣ Se administra por vía oral, una vez al día,
♣ Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.
♣ Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.
♣ Conocido como Sitagliptin.

17. UKPDS: ↓ 0,9 HbA1c a través de 12 años promedio
logró reducir:
 25% Eventos microvasculares (p<0.009)
 21% Retinopatía (p<0.015)
 34% Microalbuminuría (p<0.00005)
 16% IAM (p<0.052)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Lancet
1998;352:837-53

18. DCCT
RESULTADOS
TRATAMIENTO INTENSIVO
(Múltiples dosis o bombas de infusión)
↓ 76% RETINOPATIA
↓ 39% MICROALBUMINURIA
↓ 60 %NEUROPATIA
↓ 54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA

19. Indicaciónes de Insulinoterapia en
diabetes tipo 2
 Hiperglucemia sintomática
 Emergencia o estrés agudo que agrava la
diabetes
 Diabéticos desnutridos
 IAM
 Respuesta insuficiente a dosis adecuadas
de hipoglucemiantes orales
Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004

20. Insulinoterapia en diabetes tipo 2
 No aumenta riesgo cardiovascular
UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53
 Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza
automonitoreo y esquemas adecuados
 Menor rechazo del paciente con una
buena educación diabetológica y
aceptación del médico

21. Acción de las Insulinas
0 1 2 4 24166 8
Horas
Glargina
NPH
Aspártica
Corriente
Lispro
Detemir
3

22. Insulinas disponibles
 Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica
 Corriente
 NPH
 Mixta: Aspártica bifásica(30/70)
 Mixta: Lispro + Protamina (25/75)
 Mixta: Lispro + Protamina (50/50)
 Glargina
 Detemir

23. Insulinoterapia Intensificada
 Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico
 Forma de reemplazo más fisiológica
 Múltuples dosis de insulina
- Acción prolongada
- Acción rápida
 Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI)
 Esquema de tratamiento más flexible
 Flexibiliza el plan de alimentación
 Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de
control
 Mejora el estilo de vida
 Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas

24. Consenso ADA-
EASD
Diabetología 2006
Algoritmo de tratamiento
Agregar Sulfonilurea
Modificaciones en el estilo
de vida + Metformina
No
Si
Insulina Sulfonilurea Glitazona
Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%
No No NoSi Si Si
Intensificar con
Insulina + Glitazona + Insulina
Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%
No
No
Si Si
Agregar Insulina o intensificar la
terapia con insulinaIntensificar la terapia con insulina +
Metformina con o sin Glitazona
Hemoglobina Glicosilada ≥ 7%
Agregar
INCRETINAS?
DIAGNOSTICO
Modificación en el estilo de
vida + INCRETINAS?