Clase UTIA

1. VIH/SIDA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Eduardo Aceves RMI

2. Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2

3. • Descenso en incidencia de infecciones oportunistas
• Aumento en incidencia de linfomas B no SNC,
enfermedad cardiovascular, hepática y renal
• Carcinoma broncogénico, melanoma, ca células
renales
• Tumores asociados a HHV-8
• Disminución
en hospitalizaciones por
enfermedades respiratorias
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4. ENFERMEDAD PULMONAR

5. • Falla
respiratoria es la causa más comun para
admisión a UTIA
• PCP, neumonía bacteriana y TB las más comunes
• Aumento de incidencia en asma, enfisema, ICC
• Síndrome de reconstitución inmune*
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6. • S. pneumoniae continúa siendo la causa más común
• Riesgo
incrementado de infecciones bacterianas
con cualquier cuenta de CD4
• TB con presentaciones típicas y atípicas
• Incidencia de 10% por año
• Interacciones con TARAA
• Efectos adversos + TARAA
• Síndrome de reconstitución
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7. • M. avium
causa mayor morbilidad con cuentas CD4
menores a 50-75
• Puede
ser colonizante, rara vez causa disfunción
pulmonar
• PCP en pacientes que no reciben TARAA o
profilaxis
• CDs menor a 200
• 10-15% en mayores de 200
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8. • PCP
• Enfermedad subaguda en semanas
• Radiografía típica
• PCP extrapulmonar
• Hígado
• Bazo
• Riñones, cerebro, ojo y ganglios
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9. • PCP
• Tratamiento con TMP-SMX +- prednisona
• Alternativa con pentamidina
• Toxicidad: falla renal, disglucemias, pancreatitis
• Fúngicas
• Cryptococo
• Histoplasma
• Coccidioides
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10. • Fúngicas
• Enfermedad focal con CD4 mayores
• Difusa con cuentas menores
• Con cuentas menores a 200 se recomienda
terapia de por vida
• Aumento de frecuencia de Aspergilus
• CD4 bajos + neutropenia
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11. • Virales
• CMV es común en secreciones con CD4 bajos
• Incidencia inversamente proporcional
• CMV es causa rara de disfunción pulmonar
• Para diagnóstico, se deben descartar otras causas
• HSV cuando enfermedad diseminada con lesiones
cutáneas
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12. • Enpacientes con daño pumonar agudo se deben
seguir las guías de la ARDS Network
• P. aeruginosa
y S. aureus también son las causas
predominantes de NIH
• Lapresencia de SAMR es factor de riesgo
independiente para mortalidad
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13. • Enfermedades oncológicas con repercusión
pulmonar
• Linfoma B
• Sarcoma de Kaposi
• Enfermedad de Castleman difusa
• Carcinoma broncogénico
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14. *SÍNDROME DE
RECONSTITUCIÓN INMUNE
• Empeoramiento paradójico de la enfermedad respiratoria de
base
• Días a semanas después de la iniciación de TARAA
• Respuestainflamatoria a antígenos de pneumocystis o
micobacterias
• Tratamiento con esteroides
• Se puede continuar el tratamiento con TARAA
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15. ENFERMEDAD CARDÍACA

16. • Factores de riesgo tradicionales son los dominantes
• Complicaciones de TARAA
• Dislipidemia
• Resistencia a la insulina
• Diabetes
• Ateroesclerosis
• Reestenosis es más comun en pacientes con VIH
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17. • Sedebe incluír en los DDX en pacientes con
insuficiencia respiratoria
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18. ENFERMEDAD HEPÁTICA

19. • Retrovirales activos contra hep B
• Lamivudina
• Emtricitabina
• Tenofovir
• Considerar la combinación
• En UTIA se debe continuar terapia contra hep B
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20. • Pacientesrecibiendo anti-hep C deben continuar
recibiéndola
• Losinhibidores de la transcriptasa reversa se
asocian a (mortalidad 50%):
• Acidosis láctica
• Esteatosis hepática
• Falla hepática aguda
• Se deben suspender si se presentan
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21. ENFERMEDAD RENAL

22. • Tratamiento de enfermedad renal terminal como
en cualquier paciente
• Nefropatía
asociada a VIH se debe tratar con
TARAA + esteroides si refractaria
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23. DIAGNÓSTICO DE VIH EN
UTIA

24. • Consultar a comité de ética
• CD4 normales van en contra de enfermedades
oportunistas
• CD4 bajos pueden ser encontrados en pacientes
críticamente enfermos sin VIH
• No se puede dar información a familiares mientras
no sean los que toman decisiones
• Profilaxis post-exposición
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25. • CD4 excelente indicador para riesgo de
oportunistas
• TARAA no ha alterado esta relación
• Nadir de CD4 sin importancia clínica
• Cargaviral también correlaciona con enfermedades
oportunistas
• Carga viral de CMV correlación similar
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26. • CD4 menor a 200 + candidiasis orofaríngea ó PCP
tiene riesgo más alto que misma cuenta sin estas
enfermedades
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27. TARAA EN UTIA

28. • Al iniciar TARAA se debe tomar en cuenta:
• Disminución de peristálsis
• Nutrición continua
• Succión nasogástrica
• Alcalinización de pH gástrico
• Edema de mucosa
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29. • Aunque han disminuído la incidencia de
enfermedades relacionadas a SIDA, aumentaron la
tasa de efectos tóxicos
• Reacciones de hipersensibilidad
• Stevens-Johnson
• Necrosis hepática
• Pancreatitis
• Acidosis láctica
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30. SÍNDROME DE
HIPERSENSIBILIDAD
• Ocurre dentro de las primeras 6 semanas
• Fiebre alta, rash difuso, náusea, cefalea, disnea
• Se resuelve generalmente a las 48hrs de descontinuación
• Si
se continúa el medicamento puede llegar a dificultad
respiratoria e hipotensión
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32. ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO

33. • No hay estudios en UTIA que demuestren el
efecto de la cantidad de CD4 y cuenta viral en
mortalidad
• El
uso de TARAA para mejorar la función inmune
puede ser benéfico
• En enfermos crónicos, se disminuye la incidencia de
infecciones oportunistas y cáncer
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34. • En pacientes que ya reciben TARAA, el
descontinuarla puede resultar en la selección de
virus resistentes
• En especial con efavirenz o nevirapina
• Si
hay evidencia de supresión vírica antes de la
admición, se debe continuar TARAA
• Para pacientes con virus detectable, individualizar
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35. • Enpacientes con enfermedades definitorias de
SIDA, deben recibir TARAA por mal pronóstico
• Esperaren pacientes con enfermedadas no
asociadas con SIDA
• Considerar TARAA con CD4 menor a 200 por
riesgo de oportunistas
• Agregar profilaxis
• Considerar TARAA en pacientes que no mejoran
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36. • Suspender TARAA hasta consultar a experto en
farmacocinética
• CD4 pueden bajar pero baja tasa de resistencia a
menos que análogos no nucleósidos de
transcriptasa reversa
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