ressarcimento ao SUS

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SP prepara regra para cobrar planos de saúde
Cristiane Agostine e Luciano Máximo | De São Paulo
02/02/2011
Luis Ushirobira/Valor
Giovanni Cerri, secretário de Saúde de SP: "Recuperar recursos dos planos de saúde permite mais investimentos"
O governo de São Paulo prepara medidas que podem colocá-lo frente a frente com o setor privado de saúde. O novo secretário estadual de Saúde,
Giovanni Guido Cerri, está formulando projeto-piloto que deve ser implementado ainda este ano para permitir que o Estado cobre dos convênios
médicos o atendimento realizado a seus segurados em hospitais públicos - embate que vem sendo perdido em nível nacional.
Em entrevista ao Valor, Cerri revelou que a proposta prevê a identificação dos pacientes dos planos antes mesmo do atendimento, por meio de um
cartão. Além disso, as cobranças serão feitas em base contratual diretamente entre o hospital e as operadoras de planos de saúde. A princípio, o
ressarcimento será testado nas unidades hospitalares paulistas administradas por organizações sociais (OS), entidades de direito privado. "A cobrança
de uma instituição privada para outra é muito mais fácil, rápida e simples em relação à cobrança feita pelo Estado", avalia Cerri.
A política está sendo construída em parceria com a Agência Nacional de Saúde (ANS), autarquia do Ministério da Saúde responsável pelo
ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Na segunda-feira, Cerri conversou com o presidente da ANS, Maurício Ceschin, sobre a possibilidade
de estender o modelo para todo o país. Entre 2007 e 2009, as notificações de cobrança emitidas pela ANS registraram redução de 75%, enquanto a
devolução dos convênios ao SUS caiu mais de 40% no período. Um dos motivos para o desempenho ruim são as impugnações das cobranças obtidas na
Justiça pelos convênios, principalmente nas instâncias inferiores. Movimentos de saúde cobram decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) para dar
jurisprudência a esse tipo de processo.
O teste começará no Instituto do Câncer, administrado por uma OS. Segundo Cerri, 22% dos internados na unidade têm planos de saúde. "São
pacientes que contribuem todo mês com planos de saúde, e o convênio não faz nenhum ressarcimento ao Estado", diz o secretário. A implementação
do modelo pode durar até dois anos.
No projeto-piloto de São Paulo, os pacientes serão identificados ao ingressar no hospital e a cobrança será feita imediatamente. Para a ANS, o
problema atual no ressarcimento ao SUS é detectar os pacientes de planos de saúde. "Se ele fosse identificado na porta, não teria dificuldade de cobrar.
O problema é isso não acontece. Na entrada [o hospital] já se comunica com o plano de saúde para informar que o paciente será atendido", explica
Cerri. Se o plano de saúde discordar do atendimento, será o responsável pelo deslocamento do paciente até outro hospital.
A legislação atual, em vigência desde 1998, prevê que as operadoras reembolsem o SUS quando um segurado de convênio médico utiliza a rede
pública. A ANS é a responsável pela cobrança, que é feita após o tratamento. A agência cruza os dados da lista de pessoas atendidas nos hospitais
públicos com a lista dos planos de saúde.
A proposta de São Paulo prevê duas mudanças em relação à lei atual: além da identificação logo no início do tratamento, a cobrança será feita pelo
Estado, não pela ANS. Para tentar minimizar os problemas com as empresas operadoras dos planos, o governo prevê a formalização da cobrança em
contrato. "Um caminho é a contratualização. O paciente entrou [no hospital], o plano paga", diz Cerri.
O projeto ainda não foi discutido com os planos de saúde, mas deve enfrentar resistência das empresas, embora Cerri acredite no contrário: "É uma
questão de justiça social." A FenaSaúde, entidade de classe do setor, informou, por meio de sua assessoria, que prefere aguardar o amadurecimento do
projeto para se manifestar.
O novo modelo de cobrança deve ser implementado em São Paulo por ser o Estado com o maior número de pessoas cobertas por planos de saúde. Nas
contas do secretário estadual, metade da população que vive na cidade de São Paulo tem plano de saúde. No interior são 40%. Giovanni Guido Cerri
discutiu o assunto na semana passada também com o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, que é favorável à criação de mecanismos mais eficientes
de identificação de pacientes de planos de saúde que utilizam a rede do SUS.
Em São Paulo, até 25% dos leitos dos hospitais públicos podem receber pacientes com planos de saúde. Segundo o secretário estadual, no Hospital das
Clínicas, os usuários de convênios representam 5% do total de atendimentos e os recursos obtidos com essa faixa representam um quarto de toda a
receita da unidade. No Instituto do Coração, o serviço a destinado a pacientes conveniados representa metade da receita. "Esses recursos permitem
investimentos em infraestrutura que possibilitam melhor atendimento a todos os pacientes", justifica Cerri. "Não tem lógica o hospital público atender
paciente de plano de saúde e não ter ressarcimento."
Para o pesquisador Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), o envolvimento das secretarias estaduais de Saúde
no processo de ressarcimento do SUS é uma boa maneira para destravar os processos. Já a "contratualização" das cobranças é considerado um risco,
por abrir espaço aos planos de saúde nos hospitais públicos. "O processo decisório na ANS é muito burocrático e demorado, os governos podem ser
importantes atores para agilizar a identificação dos procedimentos, principalmente nos Estados com grande cobertura do sistema privado. Quanto à
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ideia de São Paulo, qual a garantia de que o hospital público não será transformado em um da rede credenciada do convênio?", pondera Scheffer.
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Ressarcimento é problema pequeno, diz ANS
Paola de Moura | Do Rio
02/02/2011
Depois de duas quedas sucessivas nos ressarcimentos dos planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) espera receber mais de
R$ 20 milhões do setor em 2011. A recuperação começou em 2010 - no segundo semestre, a agência conseguiu receber das administradoras R$ 14,18
milhões, número três vezes maior do que o arrecadado no ano anterior: em 2009, foram R$ 4,66 bilhões e, em 2008, R$ 10,46 milhões
Maurício Ceschin, diretor-presidente da ANS, explica que, em 2010, foi montado um novo sistema de cobrança, com 89 servidores temporários, para
tratar do passivo de cinco anos. "Quando cheguei aqui, a equipe tinha apenas 30 pessoas", conta o diretor. Devido ao atrasado volume de pedidos, em
2009 não houve nenhuma nova notificação e foram cobrados apenas R$ 15,9 milhões. Com os temporários, o número de notificações subiu para R$
478 milhões em 2010 e o cobrado para R$ 41,61 milhões. Com isso, ele espera que o passivo, atualmente está em três anos, esteja finalizado em 2012.
Ceschin explica que o sistema do SUS é bem diferente do das empresas privadas, o que dificulta as cobranças. O sistema único tem três programas
diferentes, um que cadastra o atendimento, outro arquiva quem foi atendido e há um terceiro para o valor. "Cada atendimento tem que ser verificado
um a um. E temos 22 filtros diferentes: um, para ver se o cliente é mesmo paciente do plano, se não está em carência, se tem cobertura para o
procedimento e assim vai".
Ceschin informa que apenas os atendimentos de internação são cobrados e diz que para os ambulatoriais de alta-complexidade nunca houve um único
pedido o ressarcimento. Para o executivo da ANS, o problema do ressarcimento não é o principal do SUS. "Sou plenamente a favor do ressarcimento,
mas ele não representa 1% dos gastos com saúde no país", critica. "As operadoras gastam com sinistros R$ 60 bilhões por ano. Se o ressarcimento
chegar a R$ 100 milhões, não tem relevância na solução dos problemas da saúde pública".
Hoje, 24% da população e assistida pelos planos de saúde. Mas o diretor conta que há Estados, como o Acre, onde só 3% da população tem algum
convênio médico.
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