3. การตรวจร่ างกายตามระบบ (Physical Examination)
BT 37.4oC PR 86 /min RR 22 /min BP 132/70 mmHg Wt. 47.9 kg. Ht. 162 cms.
GA: A Thai female, good conscious
HEENT: not pale, no icteric sclera, no nasal congestion, no oral ulcer, Lt. axillary lymph nodes
enlargement 1 cm.
CVS: normal S1S2, regular rhythm, no murmur
Peripheral Vascular system: skin color equal both arms and legs, not pale, no rash, no pitting edema, no
lesion, no inflammation and ulcer
C B R F P D
Rt. 2+ 2+ 2+ 3+ 1+ 2+
Lt. 2+ 2+ 2+ 3+ 1+ 2+
Chest: normal chest wall movement, no dullness on percussion, clear breath sound, no adventitious
sound both lung Lt..breast
Breast: ill-define mass 2 cm. at LUIQ Sx. scar
o o
Abdomen: normal contour, normal bowel sound, no tenderness and guarding, liver and spleen not palpable
Neuro: grossly intact, Full conscious, Normal plantar reflex
2+
DTR
2+ 2+ 2+
2+
2+
3+ 3+
2+ 2+
การรักษาทีได้ รับครั้งนี้
่
Treatment plan: Lt. Modified Radical Mastectomy วันที่ 2 / 5 / 54
Day/Hour Order for One Day Amount Order for Continuation
Pre-op order for Lt. MRM
1/5/54 - Set OR for Lt. MRM 2/5/54 - regular diet
- NPO AMN - record V/S
4. Day/Hour Order for One Day Amount Order for Continuation
- เตรี ยม OPD Card, Chart, Film,
Redivac D. x 2, leukostrip x 3, IV set,
Medicut No.18, Cefazolin 1 gm ไป OR
- Prep Skin ก่อนไป OR (Lt. chest)
- Fleet enema ก่อนนอน คืนก่อนไปOR
- Void ก่อนไป OR
16.30 น. - Ativan (0.5) 1 tab hs.
- MDZ (15) ½ tab 7.30 น. + นํ้า 3 cc.
Post-op order for Lt. MRM
2/5/54 - IV หมด off - ตื่นดี, กินได้
- Pethidine 25 mg IV. prn. q 4 hr. - V/S, R.Drain
- Plasil 10 mg IV. prn. q 6 hr. - Med paracet (500) 2 tab prn. q 6hr.
Tramal (50) 1 cap prn. q 8hr.
3/5/54 - Pethidine 25 mg IV. prn. q 4 hr. - soft diet
- Plasil 10 mg IV. prn. q 6 hr. - Fluimucil 1 ซอง ผสมนํ้า ½ ถ้วย tid.
- MTV 1x3 pc.
4/5/54 - Pethidine 25 mg IV. prn. q 4 hr. - Cereblex (400) 1x1 pc.
- regular diet