obstetricia

1. Bachilleres: Katherine Tortoza
Patricia León
5º Año
Medicina Integral Comunitaria

3. DEFINICIÓN
Se entiende por rotura prematura
de membranas (RPM) la solución
de continuidad de las
membranas ovulares (fetales)
antes de que se inicie el trabajo
de parto.

6. EPIDEMIOLOGIA
 Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren
a término y, en un 90% de veces, van seguidos del
inicio del parto en un intervalo de tiempo inferior a 48
horas.
 La RPM pretérmino (RPMP) ocurre en un 3% de las
gestaciones y está implicada en un tercio de los partos
pretérmino.

7.  El 50-60% de las RPMP presentarán el parto
en la primera semana.
 La morbimortalidad viene derivada
principalmente del grado de prematuridad (distrés
respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia
intraventricular y sepsis nosocomial), al que debe
añadirse el riesgo de infección
perinatal (13-60%).

8.  el desprendimiento de placenta (4-12%) y de distrés
derivado de la compresión de cordón
en el anhidramnios si existe dinámica uterina
(32-76%).

9. FISIOPATOLOGIA
 Las membranas amnióticas están constituidas por la
aposición del amnios (Membrana más interna de las
que envuelven el embrión de los mamíferos, aves y
reptiles y que permite su desarrollo en un medio
líquido.) y el corion (Membrana exterior de las dos
que envuelven el embrión de los mamíferos, aves y
reptiles y que da origen a la placenta.). El epitelio
amniótico está formado por una sola capa de células
cúbicas cuyo grosor oscila, a término, entre 0.11-
0.5mm.

10. En su superficie existen
microvillis, y están unidas entre sí por desmosomas:
microvillis y desmosomas son interconexiones que proveen
una barrera frente a las células inflamatorias. Posee
además una membrana basal constituida por fibras de
colágeno tipo IV y V, anclada al epitelio mediante podocitos.
La matriz extracelular está constituida por bandas colágenas
tipo I y III, y fibroblastos

11. FISIOPATOLOGIA
En el caso de la RPMP, su causa es multifactorial. Sin
embargo, cabe destacar la infección o inflamación
coriodecidual como factor causal de la RPMP. La
invasión bacteriana del espacio coriodecidual estimula la
decidua y las membranas fetales a producir citoquinas

12. FISOPATOLOGIA
En repuesta a estas citoquinas inflamatorias, se sintetizan y
liberan prostaglandinas, lo que aumenta la quimiotaxis,
infiltración y activación de los neutrófilos.
Además, se estimula la liberación de metaloproteasas
de la matriz, que pueden degradar el tejido conectivo
de las membranas corioamnióticas produciendo su rotura.
En diferentes trabajos, se ha observado una disminución
del colágeno de las membranas con un aumento de
determinadas proteasas en líquido amniótico o disminución
tisular de los inhibidores de estas proteasas.

13. Clasificación
De acuerdo con la edad de gestación,
puede ser:
 A término 80 % y de ellas el 90% trabajo de parto
espontáneo en 48 horas.
 Pre término 10 % a 20 %. Inicio trabajo de parto: 2
semanas aproximadamente.

14. ETIOLOGÍA
Se ha observado que la zona donde se produce la rotura
de las membranas ovulares es pobre en colágeno III, está
edematizada con depósito de material fibrinoide, un
adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua.
Bajo esas circunstancias de estimulación inmune, resulta
que la elastasa de los granulocitos es específica para
digerir ese tipo de colágeno, un cuadro característico en
la corioamnitis.

15. ETIOLOGÍA
Adicionalmente, las células deciduales,
especialmente si hay bacterias, sintetizan
prostaglandinas E2 y F2-alfa, que estimulan
las contracciones uterinas, por lo que una
combinación de corioamnitis e infección
bacteriana son factores altamente
predisponentes a una RPM.

17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Pérdida a través de genitales externos de
líquido caliente, generalmente claro, que
baña miembros inferiores y que la paciente
percibe claramente.
 Puede acompañarse o no de dinámica
uterina y de signos de infección (sobre todo
si ésta ha sido la causa).

18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de RPM requiere la diferenciación con
otras causas de secreción líquida a través de genitales
por tanto se debe visualizar si el líquido fluye a
través del orificio cervical. Se debe observar el tipo
de líquido y tomar una muestra para estudios
complementarios.
Si la pérdida es evidente estos no se necesitan.

19. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 pH vaginal:
El PH vaginal normal durante la gestación es de 4,5 a 6 y
el Liquido amniotico tiene un pH mayor a 7,1 - 7,3, se
realiza con una tira reactiva. Se debe realizar con una
muestra del fondo saco vaginal posterior, en razón de
que endocérvix tiene pH alcalino. No tiene valor en
infecciones activas, contaminación con sangre, moco
cervical, meconio, semen, o antisépticos.

20. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Química del contenido vaginal:
Evaluando la creatinina presente en el líquido en fondo
de saco posterior, para lo cual verificamos la ausencia de
sangrado, luego –con una inyectadora– irrigamos 3 ml
de solución estéril, aspiramos y se procesa en el
laboratorio. Si el resultado es igual o mayor a 0,1 mg/ dl
el diagnóstico es positivo. Si ambas pruebas son
negativas, se excluye RPM. Si ambas pruebas son
positivas se concluye como RPM.

21. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Ecosonografía:
Para evaluar la cantidad de líquido amniótico no es un
método diagnóstico pero nos ayuda si observamos
oligohidramnios. Además nos permite confirmar edad
gestacional, número de fetos, malformaciones fetales,
placenta.

22. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y
PARACLÍNICOS
Historia clínica con identificación de
factores de riesgo:
 1. Antecedente de RPM (tasa de recidiva)
 2. Antecedente de parto pre término
 3. Antecedente de cirugía cérvico uterina
 4. Hemorragia vaginal en el primer trimestre
 5. Patología de la placenta: placenta previa,
desprendimiento prematuro
 de placenta
 6. Síndrome de Enhler Danlos

23. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y
PARACLÍNICOS
 7. Cervico-vaginitis
 8. Cerclajes de urgencia
 9. Tabaquismo
 10. Pruebas diagnósticas invasivas
 11. Infecciones sistémicas: urinarias, respiratorias,
periodontales
 12. Tactos repetidos.
 13. Esfuerzos físicos intensos
 14. Estrés.

24. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y
PARACLÍNICOS
Examen clínico cuidadoso:
 Constatar la pérdida de líquido amniótico con la
colocación de un espéculo estéril, utilizando la
maniobra de Tarnier (que consiste en desencajar la
presentación hacia arriba por la vía abdominal; lo que
permitirá visualizar la salida del líquido al realizar
maniobras de Valsalva). No realizar tacto vaginal a
menos que haya contracciones uterinas regulares.
Investigar signos de infección.

25. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y
PARACLÍNICOS
Tomar muestras para exámenes de
laboratorio:
 Hematología completa.
 Proteína C reactiva.
 Velocidad de sedimentación globular.
 Simple de orina.
 Ecosonografía para evaluar la cantidad de líquido
amniótico, aunque es inespecífico apoya el
antecedente de RPM.

26. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Se debe establecer con:
 Leucorrea.
 Pérdida involuntaria de orina.
 Tapón mucoso.
 Lavados vaginales.
 Hidrorrea amniótica.
 Relaciones sexuales frecuentes.

27. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
 Clasificación del riesgo:
Toda paciente con sospecha de rotura prematura de
membranas debe ser considerada de alto riesgo III.
 Nivel de atención:
Toda paciente con sospecha o diagnóstico de RPM debe
ser tratada en un centro de tercer nivel que cuente con
especialista en Obstetricia y Ginecología y Unidad de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

28. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Una vez hecho el diagnóstico de RPM:
 Se debe trasladar, a un hospital con asistencia
obstétrica y con UTIN, debe ir en ambulancia,
acompañada por personal médico, y un familiar.
 Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para
control de líquidos.
 Si el diagnóstico es RPM en embarazo no a término,
evaluar los criterios para conducta expectante.

29. CONDUCTA A SEGUIR
Plan terapéutico:
 Descartar un parto inminente: evaluar dinámica
uterina, y de acuerdo con ello, realizar tacto vaginal.
 Descartar compromiso fetal: perfil biofísico fetal.
 Descartar infección: taquicardia materna, taquicardia
fetal sensibilidad uterina, secreción vaginal fétida,
fiebre materna.
 Laboratorio: realizar cuenta y fórmula blanca, proteína
C reactiva, tinción de Gram, cultivo vaginal (si es
posible).

30. CONDUCTA A SEGUIR
 Confirmar edad gestacional
 Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se
plantea:
 Interrumpir el embarazo a cualquier edad gestacional,
si hay signos
 clínicos de infección amniótica.
Embarazos mayores de 37 semanas: interrumpir
(cualquier nivel de atención).

31. CONDUCTA A SEGUIR
 Embarazos entre 34-37 semanas:
 Nivel 1: referir a nivel 2 (centro hospitalario con UTIN)
 Nivel 2 (con UTIN): interrumpir
 Cérvix favorable (Bishop mayor de 5 puntos):
inducción y antibióticoterapia.
 Cérvix desfavorable (Bishop menor de 5 puntos):
cesárea + antibióticoterapia.
 Cesárea por indicación obstétrica.

32. CONDUCTA A SEGUIR
Embarazos entre 24 y 34 semanas:
 Ingresar a un hospital que tenga UTIN (Nivel III o
especializado).
 Conducta expectante con manejo conservador.
 Inducir madurez pulmonar fetal.
 Prevenir infección amniótica.

34. BIBLIOGRAFIA
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS
PRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE
EMERGENCIA: Marzo 2014 VENEZUELA
©Ministerio del Poder Popular para la Salud-MPPS
Publicado con la colaboración y el apoyo de:
 Oficina Sanitaria Panamericana / Organización Mundial de la
Salud
 Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF
 Fondo de Población de Naciones Unidas - UNFPA

35. GRACIAS…

36. BIBLIOGRAFIA
 Listado Protocolar del Ministerio del Poder Popular para la Salud
 DRA. ISABEL ITURRIA
 Ministra del Poder Popular para la Salud
 DRA. MIRIAM MORALES
 Viceministra de Redes de Salud Colectiva
 DRA. NURAMY JOSEFA GUTIÉRREZ GONZÁLEZ
 Viceministra de Recursos para la Salud
 DR. CARLOS ALVARADO
 Viceministro de Redes de Servicios de Salud
 DR. ALEXIS GUILARTE
 Director General de los Programas de Salud
 DR. DÁMASO CASTELLANOS
 Director de Salud Sexual y Reproductiva

37.  Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
 EDITORES:
 Bajo Arenas JM
 Melchor Marcos JC
 Mercé LT
 COORDINADORES:
 Criado Enciso F
 Presidente Sección Psicosomática
 Ferrer Barriendos FJ
 Presidente Sección Menopausia
 Iglesias Guiu J
 Presidente Sección Suelo Pélvico
 Martín Jiménez A
 Presidente Sección Endoscopia
 Troyano Luque J
 Presidente Sección Ecografía
 Xercavins Montosa J
 Presidente Sección Oncología y Pat. Mamaria