1. Tratamiento Quirúrgico de Nervios Periféricos Paulo Flores Kruuse

2. Introducción

3. Clasificación de Las Lesiones

4. Clasificación de Lesiones Ayudan al medico tratante a determinar objetivamente el grado de lesión Predecir el pronostico clínico Decidir el mejor tratamiento Método objetivo para el seguimiento del proceso de recuperación Clasificación de Seddon y de Sunderland

5. Clasificación de Seddon Creada en 1943 3 tipos de lesión Correlacionan el daño con los componentes específicos del nervio periférico Sirve para predecir el pronostico y decidir tratamiento Neuropraxia – Axonotmesis - Neurotmesis

6. Neuropraxia Lesión mas leve Perdida de la vaina de mielina, con indemnidad del axón y de su tejido conectivo circundante Alteración de la propagación de potenciales de acción a través del sitio de lesión Re-mielinización casi siempre ocurre después el trauma o tratando la causa subyacente Tienen alta tasa de recuperación, dentro de días o semanas Posibles causas son compresión mecánica, desordenes metabólicos, enfermedades desmielinizantes e isquemia

7. Neuropraxia

8. Axonotmesis Lesión intermedia Disrupción de la vaina de mielina y del axón, pero se conserva el tejido conectivo circundante Degeneración Walleriana distal al sitio de lesión No existe propagación de potenciales de acción distal al sitio de lesión La recuperación puede ocurrir, si el axón puede regenerar a través el trayecto el axón previo La tasa de recuperación es típicamente 1 a 1,5 mm por día La recuperación generalmente tarda meses y las lesiones más proximales demoran más en recuperarse Signo de Tinel

9. Axonotmesis Factores que influyen en la recuperación: Nervios anatómicamente complejos, con muchas ramas Nervios Funcionalmente complejos, por ejemplo motores y sensitivos a la vez La necesidad de inervación precisa para preservar la función, ej: Nervio Tibial Anterior v/s Nervio Ulnar

10. Neurotmesis Grado de lesión más grave Ocurre disrupción de la vaina de mielina, del axón y del tejido conectivo circundante Este tejido conectivo se puede analogar a una “carretera” que siguen los axones en regeneración para llegar hacia el destino apropiado Recuperación es pobre o ausente Además frecuentemente se complican con fibrosis Extra y/o Intraneural, que posteriormente dificultan la recuperación, al bloquear la regeneración axonal

11. Neurotmesis

14. Manejo de Las Lesiones

15. Manejo El manejo depende en gran medida de la comprensión de los mecanismos y grados de lesión Además se debe evaluar el grado de laceración acompañante Lo crucial es diferenciar entre Neuropraxicas/Axonotmeticas de lesiones Neurotmeticas

16. Manejo La diferenciación se realiza mediante evaluaciones electrodiagnosticas y neurológicas seriadas. Las lesiones neuropraxicas se tratan medicamente y tienen buen pronostico Las lesiones Axonotmeticas-Neurotmeticas no pueden ser diferenciadas por estudio electrodiagnosticos. Si no hay evidencia de recuperación dentro de 3 a 4 meses, es mas probable una Neurotmesis y se recomienda una exploración quirúrgica.

17. Manejo Los músculos que no son reinervados dentro de 2 años tienen peor pronostico Después de 2 años ocurre atrofia muscular, con reemplazo por tejido adiposo Recordando que la recuperación avanza aprox. 2,5 cm por mes El tipo de herida también influye Las heridas traumáticas sin sección evidente del nervio se manejan con cuidado de la herida y estudios seriados En las lesiones con sección del nervio, si es un corte fino se practica sutura termino-terminal sin tensión Si la herida es compleja se esperan 2 a 3 semanas, para evaluar mejor la viabilidad del nervio, y se suturan los extremos con o sin injerto nervioso dependiendo de la separación de los extremos

18. Reparación Quirúrgica

19. Reparación Quirúrgica Es de suma importancia que la intervención quirúrgica sea realizada con monitoreo electrofisiológico. Si existe transmisión nerviosa significa que estamos frente a lesiones neuropraxicas o axonotmeticas (implica conservación de varios miles de fibras) Si la lesión es axonotmetica se cierra la incisión y se trata medicamente

20. Reparación Neurotmetica Grandes avances en las 3 ultimas décadas Primer avance, desarrollo de técnicas de microcirugía, magnificación intraoperatoria, microinstrumentos y material de sutura finos. Segundo, el uso de injertos, que permiten a los neurocirujanos hacer reparaciones nerviosas libres de tensión Tercero, mejor conocimiento del “Timing” para la cirugía y de la anatomía y fisiología nerviosa

21. Reparación Neurotmetica El concepto de reparación libre de tensión es clave Porque la tensión disminuye la irrigación sanguínea del nervio, lo cual compromete el “outcome” de la reparación. Se prefiere la reparación primaria, pero se indica el uso de injertos nerviosos, cuando la reparación no puede realizarse libre de tensión Cuidando que el nervio se mantenga libre de tensión durante los movimientos de flexión y de extensión en un amplio rango de movimientos. No existe consenso para determinar cuando se deben usar injertos, depende de la localización anatómica, entre otros. Se prefieren injertos de pequeño calibre que injertos gruesos La elección más popular es el injerto de Nervio Sural.

25. Injerto Nervioso Perdida de la sensibilidad lateral del pie, que se recupera con el tiempo, y permite lograr injertos de 30 a 40 cm Nervio Cutáneo lateral antebraquial División anterior del nervio cutáneo medial antebraquial

26. Reparación Neurotmetica Reparación Epidural v/s Reparación Fascícular Estudios no demuestran superioridad entre ellas Se estima que la reparación epidural es mejor en lesiones nerviosas distales, porque nervios tienen menor numero de fascículos y en lesiones nerviosas agudas Se prefiere reparación fascicular en lesiones mas proximales, y se suturan fascículos agrupados para reducir el número de suturas Existen pegamentos de fibrina, reducen el número de suturas

27. Reparación Neurotmetica

28. Reparación Neurotmetica

29. Reparación Neurotmetica

30. Reparación Neurotmetica

31. Resonancia Magnética

32. Resonancia Magnética La MRI detecta un incremento de la intensidad de la señal en los grupos de músculos desnervados, y en los nervios lesionados. Es más prominente en las secuencias T2-weighted y STIR Este incremento de la intensidad de la señal se correlaciona tanto con los hallazgos electromiograficos, como con la debilidad muscular observada en el examen físico. El incremento de la intensidad es mayor mas cercano al sitio de lesión Esto ya se encuentradentro de 4 días después de la lesión nerviosa, en contraste con las 2 o 3 semanas, que demoran en aparecer los hallazgos EMG indicativos de denervación. Estos cambios mejoran con la reinervación y también se correlaciona con los hallazgos clínicos y de EMG.

33. Resonancia Magnética

34. Nuevas Técnicas

35. Tubos Nerviosos Tubos sintéticos construidos de materiales biodegradables como acido poliglicoico, laminina, y polilactido-captrolona Los tubos de PGA tienen una eficacia comparable a los injertos nerviosos en lesiones separadas por menos de 3 cm Se recomienda su uso en lesiones distales y menores de 3 cm

36. Tubos Nerviosos

37. Muchas Gracias