1. ใบสมัครเข้าหอพักสวัสดิการนักศึกษา
Application Form
มหาวิทยาลัยขอนแก่น
(หอพัก KKU - WORARESIDENCE )
รูปถ่าย / Photo
หมายเลขห้องที�สมัคร
Room No.
ปีการศึกษา (Academic year)........................
หอพักที�(Dormitory No.)..................... ห้อง(Room)………….…...........
ย้ายจากหอ................/หมายเลขห้อง............
ประวัติส่วนตัว (Resume)
ชื�อ □ นาย □ นาง □ นางสาว..... …………………………….................................................................................................................................................
สกุล ….............………………………………….….........................................................ชื�อเล่น………..................................................................................
Name □ Mr.□ Mrs. □ Miss ..........................................................................Surname …………….........…….........................Nickname...........................
รหัสนักศึกษา/ Student ID No....................................................ระดับ/Level □ ป.ตรี / Bachelor's degree □ ป.โท / Master's degree □ ป.เอก / Doctor's degree
ชั�นปี/Grade ................................คณะ/ Facalty....................................................................................................สาขาวิชา /Major...........................................
นักศึกษามีผลการเรียนปีการศึกษาที�ผ่านมาคะแนนเฉลี�ยสะสมคือ / GPA ...............ชื�ออาจารย์ที�ปรึกษาคณะ/ Teacher Name............................................
เบอร์โทร/ Mobile.................................................................................. E-mail..........................................................................................................................
เลขที�บัตรประชาชน/ ID No………………..…………....................................วัน/เดือน/ปีเกิด /D/M/Y of birth day.............................................................
สัญชาติ/ Nationality...........................................................................................เชื�อชาติ /Race...................................................................................................
ที�อยู่บ้านที�ติดต่อได้......................................................................................................................................................เบอร์โทรศัพท์ ........................................
Address...................................................................................................................................................Phone No....................................................................
มีความประสงค์เลือกการชําระ
( Type of Settlement )
แบบที� 1 ¨ □ ชําระครั�งเดียวตลอดปีการศึกษาพร้อมลงทะเบียนเทอมต้น ( 12 เดือน )
/ Paid in full at start of first term ( 12 month )
แบบที� 2 ¨ □ ชําระ 2 ครั�ง พร้อมลงทะเบียนเทอมต้นและพร้อมลงทะเบียนเทอมปลาย (6 เดือน)month left)
/Paid 2 time at first sector (first 6 month) and second sector ( 6 month left)
ชื�อ - สกุลบิดา/ (Father's Name)..............................................................อาชีพ/Ocupation ..........................เบอร์มือถือ/Mobile No.......................................
ชื�อ - สกุลมารดา/ (Mother's Name)...........................................................อาชีพ/Ocupation ............................เบอร์มือถือ/Mobile No......................................
ที�อยู่ /Address ............................................................................................................................เบอร์โทรศัพท์บ้าน / Tel...........................................................
นักศึกษามีพี�น้องรวม/Number of Brother or Siste................................. คน/person
นักศึกษาเป็นบุตรคนที�/You are ....................................................
พี�น้องอยู่ระหว่างการศึกษาจํานวน/Brother or Sister that studying............................................คน/person
ยานพาหนะที�นํามาใช้ในหอพักคือ / Vehicle Used ............................................................................ยี�ห้อ / Brand...................................................................
เลขทะเบียน / Vehicle registration No…………............................................................................................................

2. ข้อมูลด้านการเข้าร่วมกิจกรรมและความสามารถพิเศษ/ Information, activities and special abilities
-กิจกรรมของหอพัก/ Activities of the dormitory.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
-กิจกรรมของคณะ/กองกิจการนักศึกษา/มหาวิทยาลัย Activities of the faculty / Division of Student Affairs / University.
……………………………………………………………………………………………………………………………………….............
-ความสามารถพิเศษ/ talents
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
ข้อมูลด้านสุขภาพ / Health Informatio
- นักศึกษามีกรุ๊ปเลือดคือ/ Blood group...........................
- นักศึกษามีโรคประจําตัวหรือไม่ / Congenital Diseases □ มี คือ / Yes is……………………………................. □ ไม่มี / No
- อาการของโรค / Symptoms of the disease……………………………………………………........................................................................................
(พร้อมแนบใบรับรองแพทย์ ) / (And attach a medical certificate)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นนี�เป็นความจริงทุกประการ และได้รับทราบระเบียบมหาวิทยาลัยขอนแก่นว่าด้วยหอพักนักศึกษา
พ.ศ. 2547 และกฎของหอพัก นักศึกษามหาวิทยาลัยขอนแก่นอย่างเคร่งครัดรวมทั�งยินดีย้ายออกจากหอพัก หากมหาวิทยาลัยต้องใช้หอพักนักศึกษา
เพื�อรับรองการจัดกิจกรรมของมหาวิทยาลัย ตลอดจนกิจกรรมของจังหวัดองค์กร หน่วยงานภายในภายนอก กิจกรรมของจังหวัด ที�มหาวิทยาลัย
อนุญาตให้ใช้หอพักนักศึกษา
I hereby certify that the above statement is true and correct.Get to know the rules of the Khon Kaen university
dormitory and will strictly comply with the regulations of the university. And willing to move out of dormitory halls require
the university to ensure the activities of the university, organization, departments within the university And activities
of the province , organization and external agencies that university halls of residence permit.
ข้าพเจ้ายินยอมทําสัญญาเช่า 1 ปีการศึกษาตามระเบียบของหอพักและจะปฎิบัติตามกฎระเบียบของหอพักอย่างเคร่งครัด
I agree to do 1 year lease and I accept to follow the dormitory's regulations strictly
ลงชื�อ / (Sign)....................................................................ผู้สมัคร / (Student)
(
)
ว / ด / ป (D/M/Y)................./……………….................../..................
หมายเหตุ ในการยกเลิกการจองห้องพัก จะต้องทําการยกเลิกภายใน 15 วัน นับจากวันประกาศรายชื�อโดยจะไม่คืนเงินค่ามัดจําการจองไม่ว่ากรณีใดๆทั�งสิ�น
To cancel a reservation must be within 15 days from the date of payment and will not refund regardless of any case .
*****
ไม่อนุญาตให้นักศึกษาทีพักในหอพัก นํารถยนต์มาใช้ภายในมหาวิทยาลัย
Note Do not allow your car to dormitory student accommodation on campus.