1. Emergency care to
Head-Injured Patient
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

2. ผู้ป่วยชาย อายุ 23 ปี ขับ MC ชนท้ายรถบรรทุก
20 นาทีกอนมา รพ.
่
นอนสลบอยู่ที่เกิดเหตุ EMT นาส่งโรงพยาบาล
จะต้องให้การดูแลเบืองต้นผูปวยรายนี้อย่างไร
้
้ ่
1. ABC
2. GCS, V/S, O2sat
3. สารวจการบาดเจ็บอื่นๆ
4. ซักถามการช่วยเหลือที่จดเกิดเหตุ
ุ
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

3. การประเมินผูป่วยอุบตเหตุ
้
ั ิ
การจาแนก
ประเภท
(2 นาที)
การประเมิน
แรกรับ
(1 นาที)
การประเมินซา
้
ก่อนส่งต่อ
เพือการรักษา
่
(2 ชม.)
การประเมิน
อาการโดย
ละเอียดและการ
จัดการช่วยเหลือ
(30 นาที)
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
การประเมินภาวะ
ช็อกจากการบาดเจ็บ
(1 นาที)
การประเมิน
เบื้องต้นและการ
ช่วยชีวต
ิ
(4-10 นาที)

4. ค้นหาภาวะคุกคามชีวต
ิ
Initial
Assessment
Airway and
Breathing
C-spine
protection
patent
airway
and ventilation
Obstructed
airway
- RR,
- Breath
sounds,
- Chest
movement
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
Circulation
and control
bleeding
- SBP,
- SI,
- Signs of
shock

5. Traumatic shock Assessment
 Assess : ABC
 HR, V/S, LOC, Capillary refill time, O2 sat
 Evaluate mechanism of injury and other injuries
Signs of Shock
 Hypoperfusion

External bleeding
 Sign of hypovolemia

Hypovolemic Shock
หายใจลาบาก หัวใจเต้นเร็ว เสียง
หายใจลดลง ใช้กล้ามเนื้อช่วยใน
การหายใจ
 Trachea deviation,
 Unilateral chest movement
 Paradoxical movement

Cardiogenic /
Obstructive Shock
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
แขน ขา อ่อนแรง
 เคลือนไหวแขน ขาไม่ได้
่

Spinal Shock

6. ผู้ป่วยบอกชื่อ นามสกุลได้ถกต้อง จาไม่ได้วาเกิดเหตุ
ู
่
อะไร มีแผลฉีกขาด ที่หน้าผากและขมับด้านขวา เข่า
ซ้ายบวมมาก (ไม่ได้กลินแอลกอฮอล์จากลมหายใจ)
่
P 110 BP 135/84 RR 18 O2sat 100%
จะจัดการให้การดูแลผูปวยอย่างไร
้ ่
1. รับตัวผูปวยไว้สงเกตอาการ
้ ่
ั
2. เตรียมส่งตรวจ Head CT scan
3. ให้ O2 mask with reservoir bag 10 LPM
4. ห้ามเลือด ปิดแผล เตรียมเปิดเส้นให้ สารน้า
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

7. ATLS : Advance Trauma Life Support
1 survey and resuscitation
2 survey and management
Airway Maintenance
with Cervical Spine
Protection
Breathing: ventilation
and oxygenation
Circulation with
hemorrhage control
Disability: Brief
neurologic examination
Exposure/
Environmental control
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
Head to toe
examination
History:
 MIVT
(mechanism of
injury, injury
sustained, V/S,
treatment)
 AMPLE

8. Trauma Treatment for Nurses
Follow Advance Trauma Life Support (ATLS©)
Airway and
C-spine protection




ประเมินการอุดกันทางเดินหายใจ
้
เปิ ดทางเดินหายใจ
Clear airway และใส่ airway
ให้ O2 mask with reservoir
bag 10-12 L/M
 เตรียมใส่ทอชวยหายใจ
่ ่ ่
Breathing and
ventilation





Circulation and
control bleeding
ประเมิน HR, V/S, signs of shock
ห้ามเลือด กรณีทมแผลเลือดออก
ี่ ี
เปิ ดเส้น ให้ IV อุณหภูมิ 39
ห่มผ้า
เจาะเลือด Hct., G/M
 ประเมินการหายใจ การเคลือนไหวของทรวงอก
่
เสียงหายใจ, ค่า O2 sat
 ช่วยการหายใจ โดย self inflating bag O2 100 %
 เตรียมเครืองช่วยหายใจ
่




Disability
ความรูสกตัว
้ ึ
Exposure
การบาดเจ็บ
 ตรวจร่างกายศีรษะ-ปลาย
เท้า
 ซักประวัติ MIVT,
AMPLE
 ดามส่วนทีบาดเจ็บ
่
 ล้างแผล ทาแผล เย็บแผล
 RICE
ประเมินระดับความรูสกตัว (AVPU)
้ ึ
ประเมิน GCS, pupils
เตรียมส่งตรวจวินจฉัย (X-ray, CT)
ิ
เตรียมทาหัตถการ ส่งห้องผ่าตัด
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

9. Trauma Brain Injury
 Airway management and C-spine protection
 Assess : LOC, GCS, pupils, V/S, mechanism of injury
Mild TBI
(GCS = 13-15)
Moderate TBI
(GCS = 9-12)
 Oxygen mask with reservoir
bag 10 LPM
 Monitor : V/S, N/S, O2 sat,
LOC, GCS
 Prepare for : x-ray, surgical
treatment
 Medication : headache,
nausea & vomiting
 Inform caregiver
 Nursing record
 Oxygen mask with reservoir
bag 10-12 LPM
 Prepare for : definite airway
 IV fluid
 Monitor : V/S, N/S, O2 sat,
LOC, GCS
 Prepare adjuncts : N-G tube,
Foley catheter, ECG, Cut
down
 Prepare for : x-ray, CT,
diagnostic tests, surgical
treatment
 Inform caregiver
 Nursing record
Definite care
Re-assess
Severe TBI
(GCS = 3-8)
 Hold mask with bag 10-12
LPM
 Assisted in endotracheal
tube
 IV fluid
 Monitor : V/S, N/S, O2 sat,
LOC,GCS
 Prepare adjuncts : Foley
catheter, N-G tube, ECG,
Cut down
 Prepare for : x-ray, CT,
surgical treatment,
diagnostic tests
 Inform caregiver
 Nursing record

10. การจัดการบาดเจ็บที่ศีรษะ
 Airway clearance
 Adequate gas exchange
 Adequate tissue perfusion
 Free from injury
 Clear bilateral breath sounds
 Regular rate, depth, and pattern of breathing
 O2sat  95%, GCS 14-15, V/S normal
 Normal pupil size, shape, and reactivity to light
 Absence of signs of injury
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

11. The need of Head CT scan
Canadian Head CT rules
• High risk
New Orleans criteria
• GCS < 15 ; 2 hours after
• Headache
• injury
• Vomiting
• Open/depressed skull
• Age > 60 years
fracture
• Drug/alcohol intoxication
• > 2 episodes of vomiting
• Seizure
• basilar skull fracture
• Evidence of trauma
• Age > 65 years
above the clavicles
• Medium risk
• Amnesia > 30 min prior to
injury high mechanism
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

12. หลังจากการตรวจร่างกายโดยละเอียด ไม่พบการ
บาดเจ็บบริเวณอืนๆ นอกจากที่หน้าผากและขมับขวา
่
ผู้ป่วยให้ประวัติวาไม่เคยมีอาการแพ้ยา แพ้สารอาหาร
่
และปกติไม่ดื่มเครืองดื่มที่มีแอลกอฮอล์
่
จากประวัตและการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยน่าจะมี
ิ
การบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดใดมากที่สด
ุ
1. Epidural hematoma
2. Subdural hematoma
3. Diffuse axonal injury
4. Subarachnoid hemorrhage
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

13. Epidural hematoma (EDH)
 Laceration over the
temple
 Middle meningeal
artery lacerates
 Lucid interval

14. Subdural hematoma (SDH)
 Result of the countercoup
injuries
 Result of venous bleeding,
stretching of bridging veins

15. Subarachnoid hemorrhage
 Bleeding between the
arachnoid and pia mater

16. Diffuse Axonal Injury
 Loss of consciousness at the time of injury that
continues beyond 6 hours
 Damage to conducting white matter
 Disconnects the cerebral hemispheres from
the brainstem

17. 20 นาทีตอมา พบว่า GCS = 8
่
จะให้การช่วยเหลือผูปวยอย่างไร เป็นลาดับแรก
้ ่
1. เตรียมเปิดเส้นให้สารน้า
2. เตรียมส่ง CT scan ทันที
3. เตรียมส่งเลือดตรวจสารพิษ
4. เตรียมช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

18. Glasgow Coma Score

19. Blantyre coma scale for children
• range from 0-5
•  2 = unrousable coma

20. CPP
CPP = 50-150 mmHg
CPP = MAP – ICP
• Low MAP or increased ICP affect CPP
• Neuronal viability is depend on oxygen delivery
• Intubation and mechanical ventilation with 100% O2
increases pulmonary oxygen delivery and neuronal
survival
MAP = 1/3 (S-D) + D

21. ICP = 25 mmHg
Blood pressure 135/84 mmHg
CPP = ?
CPP = MAP – ICP
MAP = Systolic BP + (2 x diastolic BP)
3
CPP = 135 + (2 x 84) = 101 – 25 = 76 mmHg
3
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

22. Immediate Management
• Early intubation
• Prompt fluid resuscitation
• CT scanning
• Definitive care ; Immediate evacuation
• ICP monitoring
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

23. Secondary injury
Primary injury
• Directly by the
external force
• Injury evident
on P/E and CT
scan
• Occurs in the hours
to days following the
primary injury
• Cellular damage;
• Lack of oxygen
delivery
• Increased ICP
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

24. Secondary injuries
• Hypoxia
• Hypercapnia
• Hypotension
• Intracranial hypertension
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

25. Deterioration signs
Signs of herniation
• Ipsilation dilation of the
Other signs and symptoms
pupil
• Headache
• Ptosis
• Irritability
• Deviation of the eye
• Restlessness
• outward
• Nausea and vomiting
• Ipsilation hemiparesis
• Decerebrate rigidity
• Respiratory difficulties

26. Nursing management
• Adequate oxygenation, perfusion, CPP
• Osmotherapy
• Prepare for surgical intervention
• Pharmacologic agent ;  ICP,  cerebral
edema
• Close monitoring
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

27. Factors predictive of outcome
• Patient age
• Admission motor score
• Admission papillary response
• Findings on CT scan
• Presence of hypotension
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

28. Categories of traumatic brain injury
Focal brain
Diffuse brain
injury
injury
• Cerebral
contusion,
epidural,
• concussion,
• Diffuse
axonal injury
subdural,
Skull fractures
• Linear,
depressed,
comminuted,
basilar
intracerebral
hematoma
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

29. Severity of injuries
Mild
Moderate
Severe
head injury
head injury
head injury
• GCS = 13-15
• GCS = 9-12
• associated with
• associated with
• GCS less than
or equal to 8
loss of
a loss of
consciousness
consciousness
loss of
or amnesia for
for up to a day
consciousness
less
• associated with
for more than
24 hours
• than 1 hour
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

30. Indications for Hospital Admission
• Deteriorating GCS
• Abnormalities on imaging
• GCS <15 after imaging
• Focal or abnormal neurological signs
• Early post-traumatic seizure
• Mild head injuries with symptoms; headache,
photophobia, nausea and vomiting, amnesia
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

31. Closed monitoring
GCS
• Pupil size and reactivity
• Limb movements
• RR, HR, BP, Temp.
•
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

32. Definitive care
“The safe transfer”

33. Information
to accompany the patient
 Demographic information
 Injury events
 Pre-hospital care
 Summary of evaluation & care
 Referring doctor
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

34. Assessment & interventions
in the safe transfer
 Ineffective airway clearance
 Ineffective breathing patterns
 Gas exchange
 Decrease cardiac output
 Altered cerebral tissue perfusion
 High risk for injury
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต