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1. Anemia Fisiopatología

2. ANEMIA es un Trastorno hemático que se da por la ↓ Los Glóbulos rojos menos de lo normal ↓ La concentración de Hemoglobina

3. HEMATOCRITO

4. • Generalmente es un síntoma de una enfermedad más que enfermedad en sí y puede producirse por: – Pérdida excesiva – Producción insuficiente GR – Destrucción excesiva – ↑ de la destrucción y ↓ de la producción

5. Desequilibrio entre: Producción (Médula ósea) Eritropoyesis ineficaz Alteración en maduración Sint. ADN Vit. B12 Ac. Fólico Sint. Hb Pérdida ↑ Requerimientos fisiológicos Hemorragias Hemólisis

6. Causas • 2 formas de dilucidar: – Modelo cinético  Velocidad de producción y destrucción de GR – Modelo morfológico  Según el tamaño de GR y reticulocitos

7. Modelo Cinético 1. ↓ Producción de Glóbulos Rojos 2. ↑ Destrucción de GR 3. Pérdidas sanguíneas

8. 1. ↓ Producción de Glóbulos Rojos • Carencia de nutrientes – Anemia ferropénica – Anemia megaloblástica • Afecciones a la médula ósea – Anemia aplásica  Médula deja de trabajar, falta de precursores – Mielodisplasia  Precursores se tornan células anormales – Supresión MO  Drogas, QT, RT

9. 1. ↓ Producción de Glóbulos Rojos • Producción disminuida de hormonas tróficas para eritropoyesis: – Eritropoyetina en IRC – Hipotiroidismo – Hipogonadismo

10. 2. ↑ Destrucción de GR • GR  120 días • Alteración fisiológica de membrana  Eritrocateresis • Anemias hemolíticas congénitas – Esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, xerocitosis – Enfermedad falciforme  Membrana  Hemoglobinopatías – Talasemia mayor

14. 2. ↑ Destrucción de GR • Anemias hemolíticas adquiridas – Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) • Fragmentación mecánica de GR – Síndrome urémico hemolítico • Anemia microangiopática – Autoinmune (Coombs positivo) – Malaria – Bartonelosis – Hiperesplenismo

15. 3. Pérdidas sanguíneas • Primera causa de deficiencia de hierro en el mundo: – Sangrado evidente – Sangrado oculto – Sangrado inducido – Sangrado “secuestrado”

16. Modelo Morfológico • Por el tamaño de los GR • Volumen Corpuscular Medio entre 80-100 femtolitros (fl). • Puede ser: 1. Anemia microcítica 2. Anemia normocítica 3. Anemia macrocítica

17. 1. Anemia Microcítica • VCM < 80 fl. Un femtolitro es una millonésima de una milmillonésima de litro • Acompañada de baja Hb y HCM bajo (hipocrómica) • ↓ Hierro • Talasemia • Anemia sideroblástica (↓ síntesis de hemo) • Anemia por intoxicación plomo, zinc • Anemia por déficit de cobre

18. 2. Anemia Normocítica • VCM = 80-100 fl • Pérdida sanguínea • Supresión de MO – Aplasia – Aplasia pura de la serie roja • Hipotiroidismo • Hipopituitarismo

19. 3. Anemia Macrocítica • • • • Abuso de etanol Mielodisplasia y leucemia mieloide aguda Déficit de Ac. Fólico y Vit. B12 Reticulocitosis en respuesta a pérdida sanguínea • Drogas: – Zidovudine – QT – Hidroxiurea

22. Interrogatorio Examen Físico Estudios de laboratorio  Establecer la presencia y magnitud de la anemia.  Conocer su causa.

24. Hematíes circulantes en 1 mm3 de sangre venosa periférica. Valores de referencia Unidades convencionales Unidades SI Hombre 4.5-5 millones/ mm3 5.5 1x 1012/l Mujer Recuento de eritrocitos: 4-4.5 millones/ mm3 4.8 1 x 1012/l • No debe medirse en forma manual, sino en contadores celulares automatizados, pues el error puede ser de 7 a 14 %, en dependencia de la experiencia del técnico. Anemia Adecuada valoración Necesario determinar Poliglobulia Concentración de Hb. Hematocrito.

25. Hemoglobina • Se realiza de forma manual o automática, por una variedad de métodos colorimétricos y técnicas espectrofotométricas, pero el más recomendado es el de la cianometahemoglobina (CMH). Valores de referencia: Niños al nacer: 13,6 - 19,6 g/dL Niños de 1 año: 11,3 - 13,0 g/dL Niños de 10 -12 años: 11,5 - 14,8 g/dL Mujeres: 12 - 16 g/dL Hombres: 14 - 18 g/dL Principio Dosaje de Hb La sangre se diluye en líquido de Drabkin, el cual hemoliza los hematíes y convierte la hemoglobina en cianometahemoglobina (cianuro de hemiglobina). La solución que se produce se lee por medio de un espectrofotómetro o fotocolorímetro. Su grado de absorbancia es proporcional a la cantidad de hemoglobina que contenga la sangre.

26. Concentración de Hb Hematíes circulantes Concentración de Hb Poliglobulia Anemia Independientemente de la cifra de eritrocitos.

27. Hematocrito (Hto) Valores normales •Proporción del volumen de una muestra de sangre que es ocupada por los eritrocitos. •Puede realizarse de forma manual (es recomendable el microhematócrito) o automatizado, a partir de cálculos matemáticos, teniendo en cuenta el número de eritrocitos y el volumen de estos. •Varón adulto: 47% •Mujer adulta: 42 % El método de referencia para la determinación del hematocrito es la centrifugación. GR circulantes Hto Tamaño alturadelacolumnadeGR altura de la columna de sangre total (glóbulos rojos más plasma) Hto Forma Puede expresarse en porcentaje o como valor decimal

29. Valores normales VCM •Índice del volumen eritrocitario. •Se mide directamente en los contadores o se calcula mediante fórmula. Valor de VCM que ofrece autoanalizador puede estar artefactado •VN: 80- 100 fl VCM Aumento de Reticulocitos Presencia de hematíes aglutinados Htox10 Re cuentodeeritrocitos( x1012 / l ) Realización de una morfología de sangre periférica tiene importante valor

30. Utilidad: Para clasificar anemias: oMicrocítica ( VCM < 83 fl) Ferropenia Talasemias oNormocítica ( 83<VCM<100) oMacrocítica ( VCM >97 fl) Def. Vit. B 12 o ácido fólico Hipotiroidismo Hepatopatías (alcohólica) Sindromes mielodispasicos

31. HCM • Es una medida del peso promedio de la hemoglobina por eritrocito. • Expresa el contenido de Hb promedio por cada hematíe. Valore normales • VN: 29 +/-2 pg HCM Hbx10 N hematíes(10 12 / l ) HCM : Hematíes hipocrómicos (ferropenia)

32. CCMH • Cantidad de Hb existente en 100 mL de eritrocitos. Valores normales CCMH Hb ( g / dl ) x100 Hematocrit o(%) • VN: 34 +/- 2 g /dl Anemias: CCMH < 32 g/dl (hipocrómicas).

33. RDW o ADE • Índice que proporcionan los autoanalizadores. • Expresa el grado de anisocitosis), lo cual tiene valor en el diagnostico temprano de las anemias. Valores normales: • VN: 13+/- 2 % Anemia ferropénica IDE elevado con un VCM disminuido Talasemia IDE normal y VCM disminuido

34. Reticulocitos Valores normales •Hematíe inmaduro, anucleado, en la que persisten organelas citoplasmáticas: mitocondriales, ribosomas y sist. reticulo endoplásmico. •Tamaño superior a un hematíe y conserva cierta basofilia - policromatofilia (tinción vital). Diferenciar en el estudio de anemia •VN: 0.5 % - 2.5% (25 000-50 000/mm3). Carácter regenerativo (aumento de reticulocitos) Anemias hemolíticas Carácter arregenerativo (disminución de reticulocitos) Anemias carenciales Sindromes mielodisplasicos

35. Anticoagulantes Sólidos EDTA Sal disódica, dipotásica o tripotásica del EDTA. Acción: Efecto quelante sobre Ca. Conc.: 1.5 mg/ml de sangre. Líquidos Heparina Mucopolisacárido ácido. Acción: Evita transformación de protombina en trombina. Conc: 20 u/ml sangre. Citrato trisódico Oxalato sódico Pruebas de hemostasia y VSG. Pruebas de hemostasia. Acción: Precipitación de Ca. Proporción: 1:4 Proporción: 1:9/ 1:4

36.  Paciente mujer de 30 años de edad, natural y procedente de zona urbana, de ocupación ama de casa, que presenta un tiempo de enfermedad de aproximadamente 3 meses; caracterizado por cansancio, astenia, mareos, se fatiga con facilidad, además presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.

37.  Funciones biológicas: F.U.M Hace 3 semanas;  R.C: 8/25 Apetito conservado, micción y deposiciones normales; peso conservado.  F.C: 100 por minuto.  F.R: 20 por minuto.  Antecedentes: 04 hijos vivos y sanos.

38.  Al examen clínico:  Palidez marcada de piel y mucosas  C. V: Soplo sistólico en todos los campos, resto del examen clínico sin alteraciones

39. Síndrome anémico:  Palidez  Cansancio  Palpitaciones Síndrome confusional:  Mareos

40. Disminución de O2 a los tejidos Un importante mecanismo de compensación es el incremento del GC y de la frecuencia cardiaca-estado hiperdinámico que explica las palpitaciones, zumbido de oidos (tinnitus) taquicardia hasta un límite apareciendo finalmente falta de aire (disnea) y fatiga

41. Anemia severa lleva a letargia, confusión (por hipoxia en el SNC) y a complicaciones tremendas como Insuficiencia cardiaca, arritmias o infarto (hipoxia cardiaca) Signos: al haber disminución de Hb los g.r pierden color: palidez

42. Serie Roja:  Hemograma Hemoglobina Paciente 5.0 g/dl Hematocrito Hematíes 18 2,5 millones/ mm3

43. mide la concentración del mayor transportador de oxigeno en sangre porcentaje de muestra de sangre total ocupada por glóbulos rojos intactos contenido en una especifica cantidad de sangre Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Hematies (M/uL) Recién nacidos 14 a 19 44 a 64 4,6 a 6,6 Niños < 1 año 11 a 13 36 a 44 3,6 a 5,2 Niños < 12 años 11 a 13 35 a 45 4,1 a 5,5 Varones 13 a 18 40 a 54 4,2 a 6,2 Mujeres 12 a 16 36 a 46 4,0 a 5,5 Gestantes > 11 33 a 43 3,6 a 5,2 Hemoglobina Paciente 5.0 g/dl Hematocrito Hematíes 18 2,5 millones/ mm3 Anemias y estados de hemodilución

44. Serie Blanca  Hemograma PACIENTE V.N V.N Leucocitos 8. 500 por mm3 6. 000 - 10. 000/ul Neutrófilos 59 % 55 – 65 % 3.000 – 5.000/ul Eosinófilos 2% 0.5 – 4 % 20 – 350 /ul Basófilos 0% 0.5 – 1 % 10 – 100/ul Linfocitos 30 % 25 – 35 % 1.500-4.000/ul Monocitos 3% 4–8% 100 – 500/ul

45. TROMBOCITOSIS PACIENTE V.N Plaquetas 850, 000 / ul 150 000 a 350 000/ ul Abastonados 4% Reticulocitos 1%

46. TROMBOCITOSIS TROMBOCITOSIS PRIMARIA o Síndrome mieloproliferativo: Trombocitemia esencial hemorragica TROMBOCITOSIS SECUNDARIA o Hemorragia reciente o Anemia ferropénica o Infecciones agudas o Postoperatorio de cirugías mayores o Esplenectomías o Tumores (linfoma Hodgkin) o Enfermedades inflamatorias (A.R ) o Pacientes con tto de quimioterapia y radioterapia

47. PACIENTE V.N 850, 000 / ul 150 000 a 350 000/ ul Abastonados 4% 1-4 % Reticulocitos 1% 1.60 +/- 0.5 % 1.4 +/-0.5 % Plaquetas

49. PACIENTE V.N Plaquetas 850, 000 / ul 150 000 a 350 000/ ul Abastonados 4% 1-4 % Reticulocitos 1% 1.60 +/- 0.5 % 1.4 +/-0.5 %

50. V.N 0.5 a 1.5 % 25,000 a 75,000/mm3 Hematíes INMADUROS: *Anucleados *Con mitocondrias y RES *Basofiliapòlicromatofilia Hematíes ADULTOS

52.  índice de producción medular IPM= %reticulocitos x Htco del paciente ________________________________ Htco. Ideal x factor de corrección

54. I.P.M = Hto. paciente x Reticulocitos Hto ideal x factor Varones : Mujeres : Niños : 45 % 40 % 35 % 1 1 1 Hematocrito ideal Hematocrito Paciente Reticulocitos 18 1% 36 a 46 % Factor X

55. Hematocrito 40 39 38 37 35 30 25 20 18 Factor 1.00 1.05 1.10 1.15 1.25 1.50 1.75 2.00 2.10

56. I.P.M = Hto. paciente x Reticulocitos Hto ideal x factor Hematocrito Paciente Reticulocitos 18 1% Hematocrito ideal 36 a 46 % Factor 2.10 I.P.M = 18 x 1 = 0.21 40 x 2.10 V.N: 1 Escasa regeneración medular

57.  V.S.G: 80 mm/h  Acido fólico: 7 ng/ml  Ferritina sérica: 6 ng/ml  Hierro sérico: 10 ug/dl  Capacidad total de captación de Hierro: 450 ug/dl

58. V.S.G Hombres: hasta 15 mm/h. Mujeres: hasta 20 mm/h. Niños: hasta 10 mm/h. Recien nacidos: 0-2 mm/h. •Causas Fisiológicas - Embarazo - Envejecimiento - Crecimiento normal Causas Patológicas •Anemias intensas (especialmente microciticas y ferropénicas) • Procesos Inflamatorios Crónicos •IAM (Infarto Agudo de Miocardio) • Insuficiencia Renal • Neoplasias, tumores y hemopatías •Gammapatías Monoclonales( en Mielomas por ejemplo) •Aumento de la fracción de las globulinas

59.  V.S.G: 80 mm/h  Acido fólico: 7 ng/ml  Ferritina sérica: 6 ng/ml  Hierro sérico: 10 ug/dl  Capacidad total de captacion de Hierro: 450 ug/dl

60. Acido fólico 3.3 a 20 nanogramos por mililitro (ng/mL). o Dieta inadecuada o Síndrome de malabsorción o Desnutrición

62. Ferritina sérica: 6 ng/ml Hombres: 12-300 ng/mL Mujeres: 12-150 ng/mL oSangrado menstrual profuso oAfecciones intestinales que causan absorción deficiente de hierro oAnemia ferropénica oSangrado prolongado del tubo digestivo

64. Hierro: 10 ug/dl Hombres: 80 - 150 ug/dl Mujeres: 64 - 127 ug/dl oSangrado gastrointestinal crónico oAbsorción insuficiente de hierro oHierro insuficiente en la dieta oEmbarazo oPérdida de sangre crónica oDesnutrición oCáncer oHematuria oHipermenorrea crónica oHemocromatosis oHemólisis oAnemias hemolíticas oHemosiderosis oMuerte del tejido hepático (necrosis hepática) oHepatitis oDeficiencia de vitamina B12 y de vitamina B6 oIntoxicación con hierro oMúltiples transfusiones de sangre

66. Hierro – capacidad de fijación: 450 ug/dl V.N: 250 – 410 ug/ 100 ml Cuando hay una falta de hierro aparecerá elevada la CTCH. La Transferrina es una proteína del grupo de las globulinas que capta el hierro de la dieta, lo acumula y transporta, constituyendo la principal proteína fijadora de hierro circulante.

67. oAnticonceptivos orales oEmbarazo oPolicitemias oAnemia ferropénica oFalta de proteínas oEnfermedades inflamatorias oCirrosis hepática oAnemia hemolítica o perniciosa oDrepanocitosis.

69. Saturación de transferrina Hierro sérico total %ST = ----------------------CTCH x 100 10 ug/dl x 100 = 2. 22 450 ug/dl V.N: 15-50% Anemia ferropénica

71.  Volumen corpuscular medio hematocrito G.R. (millones) X 10 80 - 96 fentolitros  Hemoglobina corpuscular media hemoglobina X 10 G.R. (millones) 27 - 31 pg  Concentración de hemoglobina corpuscular media hemoglobina X 100 hematocrito 32 - 36 %

72. Volumen corpuscular medio  hematocrito G.R. (millones) volumen de cada eritrocito X 10 80 - 96 fentolitros Afectado por: VOLUMEN Para clasificar el tipo de anemia en: o Microcitica o Normocitica o Macrocitica oElevado numero de reticulocitos oElevado por hematies aglutinados PRUEBA DE MORFOLOGIA DE SANGRE PERIFERICA

73. hematocrito X 10 G.R. (millones) Hemoglobina Paciente 5.0 g/dl 18 X 10 2.5 (millones) V.N: 80 - 96 fl Hematocrito Hematíes 18 2,5 millones/ mm3 = 72 ANEMIA MICROCITICA

74.  Alteraciones del tamaño  Alteraciones de la forma  Alteraciones de la coloración  Inclusiones eritrocitarias

75. Observaciones:  Anisocitosis +++  Poiquilocitosis +++  Hipocromía +++  Microcitosis ++ Desigualdad en el tamaño de los hematíes Desigualdad de la forma de los hematíes Hematíes pálidos

76. Hemoglobina corpuscular media hemoglobina X G.R. (millones) Indica la hemoglobina promedio contenida en un hematíe 10 Hemoglobina Paciente 5.0 g/dl 5 x 10 2.5 = 20 27 - 31 pg Hematocrito Hematíes 18 2,5 millones/ mm3 ANEMIA HIPOCROMICA

77. Concentración de hemoglobina corpuscular media hemoglobina hematocrito X 100 Hemoglobina Paciente 5.0 g/dl 5 X 100 18 = 27.7 concentración media de hemoglobina por litro de una masa de hematíes V.N: 32 - 36 % Hematocrito Hematíes 18 2,5 millones/ mm3 ANEMIA HIPOCROMICA

78. Estudio de la medula ósea:  Hemosiderina: Ausente  Celularidad: Presente (++++)  Relación mielo/eritroide: 1/1

79. Estudio de la medula ósea:  Hemosiderina: Ausente  Celularidad: Presente (++++)  Relación mielo/eritroide: 1/1

80. Estudio de la medula ósea:  Hemosiderina: Ausente  Celularidad: Presente (++++)  Relación mielo/eritroide: 1/1 V.N: 3/1

81. Hiperplasia medular: Procesos hipergenerativos por exigencias periféricas aumentadas y en transtornos de maduración o movilización  Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular  Serie mieloide dentro de limites normales  Serie megacariocitica: Levemente hiperplasiada

83. Hb VCM HCM Anemia microcítica hipocroma Anemia normocítica normocroma Anemia macrocítica m.s.p B12 Acido fólico Fe CTFF Ferritina Fe CTFF Ferritina Fe CTFF Ferritina N Alterada Hemolisis Anemia ferropenica Enf cronicas Alteración primaria Anemia megaloblástica Hepatopatias

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